Top

2021 | Boek

Diagnostiek van alledaagse klachten

Bouwstenen voor klinisch redeneren

Redacteuren: Drs. T.O.H. de Jongh, Prof. Dr. H. de Vries, B.J. Knottnerus, Drs. P.A.J. Keurlings, Dr. J. Damen, Dr. M.E. Reinders

Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum

Over dit boek

Diagnostiek is een van de moeilijkste aspecten van de medische praktijk; moeilijk om te doen en nog moeilijker om te leren. De afgelopen decennia is er in het medisch curriculum dan ook in toenemende mate aandacht gekomen voor het onderwijs in klinisch redeneren. Daarbij speelt dit boek Diagnostiek van alledaagse klachten een belangrijke rol.

De meeste leerboeken gaan uit van aandoeningen en ziekten, maar mensen komen met klachten en symptomen naar de arts. Daarom geeft dit boek de logische en wetenschappelijke onderbouwing voor de diagnostiek van bijna 70 veelvoorkomende klachten.

Elk hoofdstuk in dit boek behandelt de diagnostiek van een klacht volgens een vaste structuur: de incidentie van de klacht, hoe patiënten de klacht ervaren, redenen om ermee naar de arts te gaan, de mogelijke oorzaken en de differentiële diagnose. Vervolgens licht het boek de waarde toe van de gegevens uit anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek met betrekking tot de mogelijke diagnosen. De hoofdstukken zijn geschreven door huisartsen en vakspecialisten samen, allen met veel onderwijs- en praktijkervaring.

Bij dit boek hoort een website, die kosteloos toegankelijk is voor de lezer. Daar is de gehele boekinhoud geplaatst, waardoor Diagnostiek van alledaagse klachten snel te doorzoeken en overal online te raadplegen is. Daarnaast staat er van iedere klacht een instructief consultfilmpje of een casus op de website, met bijbehorende verdiepingsvragen.

Voor deze vijfde druk is de inhoud aangevuld en geactualiseerd en het boek is uitgebreid met een nieuw klacht: scrotale klachten en enkele algemene hoofdstukken.

Diagnostiek van alledaagse klachten is bestemd voor studenten in het basiscurriculum, artsen in opleiding en praktiserende artsen. Daarnaast is het ook belangrijk voor docenten, paramedisch beroepsbeoefenaren en alle artsen die de rationaliteit van hun diagnostisch handelen kritisch willen beoordelen.

Inhoudsopgave

Voorwerk

Algemene hoofdstukken

Voorwerk

1. Verantwoording

Samenvatting

In dit boek is ernaar gestreefd de gegevens die beschikbaar zijn voor de diagnostiek van alledaagse klachten, systematisch te verzamelen en op een wetenschappelijk verantwoorde manier te beschrijven. In dit hoofdstuk wordt verantwoording afgelegd over de manier waarop deze gegevens verzameld zijn en worden de problemen besproken die daarbij zijn ervaren. Belangrijke onderwerpen die worden belicht zijn klinisch redeneren, evidence-based diagnostisch handelen, consensusafspraken, richtlijnen en standaarden, en de waarde van de anamnese en het lichamelijk en aanvullend onderzoek. Voor de incidentiegegevens is gebruikgemaakt van de recente gegevens uit de FaMe-net-registratie.

T. O. H. de Jongh, H. de Vries, B. J. Knottnerus, P. A. J. Keurlings, J. Damen, M. E. Reinders

2. Hoe kom je tot een diagnose?

Samenvatting

Dit hoofdstuk gaat over de structuur van het diagnostisch consult. In dit hoofdstuk worden alle mogelijke methodieken beschreven die een huisarts (meestal onbewust) in de praktijk toepast om tot een (differentiaal)diagnose te komen. Hypothesegestuurde diagnostiek wordt in de praktijk het meest toegepast en wordt toegelicht.

T. O. H. de Jongh

3. De waarde van diagnostische bevindingen

Samenvatting

Wetenschappelijk onderzoek met betrekking tot diagnostiek is niet eenvoudig. Er zijn daardoor relatief weinig gegevens over de waarde ervan bekend. Het onderzoek dat gedaan is, laat vaak een grote intra- en interbeoordelaarsovereenkomst zien. Elk deel van de diagnostiek, anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek is te beschouwen als een test. Elke test, of combinatie van tests, levert een getal op (bijv. kappa of LR). Dit getal wordt de puntschatting genoemd. De (on)zekerheid van deze puntschatting is uit te drukken met een p-waarde of een betrouwbaarheidsinterval. Sensitiviteit en specificiteit zijn testeigenschappen die aangeven hoe goed een test differentieert tussen zieken en mensen zonder die ziekte. Deze testeigenschappen worden mede bepaald door de mate van ziek zijn. De likelihood ratio (LR) combineert sensitiviteit en specificiteit en is een belangrijke maat voor een test of onderzoek. Het geeft aan in welke mate de odds (en daarmee de kans) op een aandoening verandert door de uitkomst van die test. De voorspellende waarde van een test is, naast de kwaliteit van de test, afhankelijk van de voorafkans op de aandoening. Het kan lastig zijn deze voorafkans in te schatten.

T. O. H. de Jongh, A. J. Kooter

Algemene klachten

Voorwerk

4. Moeheid

Samenvatting

Moeheid is, zowel in de vorm van ‘moe zijn’ als het ‘snel moe worden’, een veelvoorkomende klacht. Ook al blijft het meestal bij een of enkele consulten in de huisartsenpraktijk, de helft van deze patiënten heeft er na een jaar nog of opnieuw last van. De mogelijke oorzaken zijn zeer divers. Depressie is de meest gestelde diagnose. Verder blijft naast een groot aantal somatische, psychische en sociale oorzaken een belangrijk deel onverklaard. In het diagnostisch beleid dient de arts zo veel mogelijk ruimte te geven voor overleg over specifieke hulpvragen van de zijde van de patiënt. Voorgeschiedenis en anamnese leveren de belangrijkste diagnostische informatie op bij moeheid als hoofdklacht. Gezien de lage a-priorikansen op ernstige aandoeningen indien de anamnese geen aanknopingspunten oplevert, is over het algemeen een terughoudende opstelling ten aanzien van laboratoriumonderzoek en specialistische verwijzingen gewettigd. Bij patiënten ouder dan 50 jaar en bij langer dan een maand bestaande klachten kan men overwegen om een volledig lichamelijk onderzoek en een beperkt pakket eenvoudig laboratoriumonderzoek uit te voeren.

H. de Vries, A. Thijs

5. Koorts bij kinderen

Samenvatting

Koorts bij kinderen komt vaak voor. Doorgaans is de oorzaak een viraal infect dat in het overgrote deel van de gevallen een mild beloop heeft. Ernstiger infecties of specifieke complicaties kunnen fulminant verlopen of tot blijvende schade leiden. Vooral kinderen met een belaste voorgeschiedenis, prematuren en pasgeborenen met koorts hebben een groot risico op een ernstige infectie. De ervaren arts kan al aan de hand van een eerste indruk van het kind en de anamnese een goede inschatting maken over de ernst en oorzaak. Een jong kind met koorts dient altijd volledig lichamelijk onderzocht te worden. Bij het lichamelijk onderzoek zijn mate van alertheid, de vochttoestand, prikkelbaarheid, ontroostbaar huilen, ernstig ziekzijn, ernstige problemen met de ademhaling en een bedreigde circulatie omineuze tekenen en zal de arts snel moeten handelen. Aanvullende diagnostiek in de vorm van urineonderzoek wordt in de eerste lijn vooral verricht bij koorts zonder focus. Bloedonderzoek in de eerste lijn vindt alleen in specifieke omstandigheden plaats, met name bij een niet-acuut ziek kind met aanhoudende koorts.

J. M. B. van Warmerdam, M. E. Reinders, A. M. Tutu van Furth

6. Koorts bij volwassenen

Samenvatting

Koorts wordt bij niet-immuungecompromitteerde volwassenen in de eerste lijn meestal veroorzaakt door een luchtweginfectie. Bij ouderen vormen urineweginfecties een relatief frequente oorzaak. Bij ontbreken van richtinggevende voorgeschiedenis, klachten of verschijnselen volstaat men in eerste instantie met lichamelijk onderzoek van het KNO-gebied en de longen. Bij negatieve bevindingen volgt urineonderzoek. Wanneer geen afwijkingen gevonden worden, gaat men uit van een, vaak onschuldige, virale oorzaak. Tijdens een epidemische verheffing (influenza, COVID-19) is de kans op een virale infectie groter. Bij een ernstig zieke indruk of verminderd bewustzijn is het lichamelijk onderzoek allereerst gericht op stoornissen in de vitale functies. Als de koorts een week aanhoudt of eerder bij verandering van het beeld, dient een uitgebreide anamnese en algemeen lichamelijk onderzoek plaats te vinden. Ook kan de arts dan aanvullend onderzoek laten verrichten: bloed-, urine- en fecesonderzoek en een X-thorax. Bij nieuw gestarte medicatie moet geneesmiddelenkoorts worden overwogen. Twee weken onbegrepen koorts is reden voor verdere (poli)klinische evaluatie. Bij patiënten ouder dan 55 jaar met koorts en een verhoogde bezinking is een biopsie van de arteria temporalis zinvol.

H. de Vries, M. A. van Agtmael, J. F. Bastiaans

7. Vergrote lymfeklieren

Samenvatting

Vergrote lymfeklieren zijn geen zeldzame klacht. Vaak is de verklaring een (banale) infectie of wond in het drainagegebied van de lymfeklier, zelden een tumor. Bij kinderen is een voorafgaande bovensteluchtweginfectie veelal de oorzaak van voelbare lymfeklieren, vooral in de hals. Wees vanwege de sterk verhoogde kans op een maligniteit alert bij een supraclaviculaire klier en bij een solitaire klier in de hals van een volwassene. Naast de lokalisatie kunnen de grootte, de consistentie en de gevoeligheid van de klier en de leeftijd van de patiënt een indicatie geven over de diagnose. Bij kinderen met een lymfeklier < 2 cm en aanwezigheid van een bovensteluchtweginfectie is een afwachtend beleid gerechtvaardigd. Bij mensen ouder dan 40 jaar is het meest verdacht: grootte > 1 cm, vaste consistentie van de klier, het ontbreken van pijn, supraclaviculaire of laagcervicale lokalisatie en de aanwezigheid van gegeneraliseerde jeuk. Aanvullend laboratoriumonderzoek kan helpen bij het vaststellen van een infectieuze oorzaak, maar kan niet differentiëren tussen een kwaadaardige aandoening en een infectie.

G. G. Baaten, A. D. Samson

8. Gewichtsverlies

Samenvatting

Onbedoeld gewichtsverlies wordt veelal als pathologisch beschouwd indien het meer dan 5 % van het uitgangsgewicht betreft, ontstaan in 6 maanden of kortere tijd. De oorzaken variëren van ernstige organische aandoeningen tot psychiatrische stoornissen. Depressie wordt het vaakst gevonden als oorzaak bij ouderen in de huisartsenpraktijk. Soms wordt een anorexia nervosa vastgesteld. Een systematische anamnese gericht op de factoren die van invloed zijn op het lichaamsgewicht (inname, opname, verbruik, verlies) levert de belangrijkste bijdrage aan de diagnostiek. Er zijn aanwijzingen dat een algeheel lichamelijk onderzoek zinvol is. De meeste auteurs bevelen verder screenend bloed- en urineonderzoek aan. Wat aanvullend onderzoek betreft, zijn er argumenten om bij ouderen een X-thorax aan te vragen. Als de anamnese en het lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen geven, kan er een afwachtend beleid worden gevoerd. Daarbij is herbeoordeling na 3–6 maanden aangewezen. Aan specifieke oorzaken van gewichtsverlies bij ouderen (o.a. onvoldoende zorg, dementie, slikproblemen, maligniteiten, ernstige orgaandisfunctie en medicatie/polyfarmacie) dient aandacht besteed te worden.

H. de Vries, J. F. Bastiaans, F. J. van Ittersum

9. Gewichtstoename

Samenvatting

Gewichtstoename is in tegenstelling tot overgewicht een klacht waarvoor geen objectieve criteria bestaan. Vooral vrouwen van middelbare leeftijd komen met deze klacht bij de huisarts. Het doel van de diagnostiek is afhankelijk van de hulpvraag. Bij de diagnostiek is het zinvol onderscheid te maken tussen gewichtstoename door vet of andere oorzaken, zoals coronaire hartziekten, hypertensie, diabetes mellitus, galblaasaandoeningen of metabool syndroom. In overgrote meerderheid worden bij de klacht gewichtstoename door vet echter geen lichamelijke oorzakelijke afwijkingen gevonden. Indien anamnestisch hiervoor geen aanwijzingen zijn, kan het onderzoek zich verder richten op de energiebalans: de intake en het verbruik van calorieën. Omdat de meeste mensen met gewichtstoename ook lijden aan overgewicht, is het zinvol ook aandacht te besteden aan de risico’s van het overgewicht, vooral het risico op hart- en vaatziekten. Voorbeelden van andere aandoeningen die door adipositas worden bevorderd zijn diabetes mellitus, maligniteiten, cholelithiasis en pancreatitis, leverafwijkingen, refluxoesofagitis, fertiliteitsproblematiek, incontinentie, respiratoire problemen, artrose, veneuze insufficiëntie en varices.

T. O. H. de Jongh, E. M. H. Mathus-Vliegen

10. Wegraking

Samenvatting

Een wegraking is een tijdelijke, acuut beginnende, kortdurende, spontaan overgaande bewusteloosheid. Het begrip syncope wordt gebruikt wanneer er sprake is van cerebrale hypoperfusie als oorzaak voor het wegraken. Er zijn verschillende oorzaken voor syncope, variërend van ernstige cardiale ritmestoornissen tot vasovagale syncope (flauwvallen). Vasovagale syncope komt zeer frequent voor, vooral onder jongere vrouwen. Het doel van de diagnostiek van wegrakingen is vooral om ernstige oorzaken uit te sluiten, met name een cardiale oorzaak en epileptische aanvallen. Een zorgvuldige (hetero)anamnese is daarbij het belangrijkste, met aandacht voor de mogelijke alarmsymptomen. Bij syncope kan het zinvol zijn om onderzoek te doen naar de uitlokkende factoren. Uitgebreid aanvullend onderzoek bij een wegraking van onbekende oorsprong is zelden zinvol.

T. O. H. de Jongh, I. A. van Rossum, R. D. Thijs

11. Duizeligheid

Samenvatting

Uitgangspunt bij de diagnostiek zijn de karakteristieken van de duizeligheid, zoals aard, beloop en uitlokkende factoren. Bij draaiduizeligheid is het evenwichtsorgaan meestal de bron van de klacht. Acute, heftige en langer durende draaiduizeligheid kan wijzen op neuritis vestibularis, de ziekte van Ménière of – zelden – een CVA. Bij herhaalde, korte aanvallen gaat het dikwijls om benigne paroxismale positieduizeligheid. Vaak vormt het uitlokkend moment de sleutel voor de diagnose: provocatie van klachten door opstaan (orthostatische hypotensie), bij opstaan en gaan lopen (desequilibrium), bij schrik of pijn (vasovagale syncope) of bij inspanning (cardiovasculaire aandoening). Een licht gevoel in het hoofd kan ook continu aanwezig zijn (angststoornis, medicatiegebruik). Bij draaiduizeligheid wordt vaak de kiepproef van Dix-Hallpike aanbevolen. Een nuttige aanvulling hierop bij acute, continue draaiduizeligheid is de Head Impulse Test. Alarmsignalen zijn langdurige duizeligheid met eenzijdig gehoorverlies (acusticusneurinoom), acute doofheid (ischemie evenwichtsorgaan of hersenstam), nieuwe hoofdpijn (subarachnoïdale bloeding of dissectie arteria vertebralis) en neurologische symptomen zoals diplopie, dysartrie, ataxie of parese (aandoeningen cerebellum of hersenstam).

O. R. Maarsingh, H. Stam, V. A. van Vugt

12. Vallen bij ouderen

Samenvatting

Vallen komt frequent voor en kent zowel lichamelijke als psychische gevolgen. De huisarts is slechts van 20–30 % van alle valincidenten op de hoogte. De belangrijkste valrisicofactoren zijn een doorgemaakte val in het afgelopen jaar (valangst) en de aanwezigheid van een mobiliteitsstoornis (loopstoornis). Goede kennis van de valrisicofactoren en een systematische aanpak van de diagnostiek zijn nodig voor het opstellen van een multifactorieel behandelplan. De diagnostiek bestaat uit een uitgebreide valanamnese en een uitvoerig mobiliteitsonderzoek, gecombineerd met een algemeen lichamelijk onderzoek. Bij de diagnostiek zijn naast de huisarts meestal meerdere disciplines zoals fysiotherapie en ergotherapie betrokken. Gezien de multifactoriële etiologie, complexiteit, en de beperkte betekenis van aanvullende diagnostiek kan het wenselijk zijn een patiënt met recidiverend ‘onverklaard’ vallen te verwijzen naar een klinisch geriater (valpoli).

Y. Schoon, C. J. M. Hensens-Wijnen

Hoofd

Voorwerk

13. Hoofdpijn

Samenvatting

Hoofdpijn is een veelvoorkomende klacht met voor de patiënt vaak hinderlijke consequenties. Aandacht voor de reden van de komst, bijvoorbeeld angst voor een ernstige aandoening, en de verwachtingen van de patiënt is van groot belang. Primaire hoofdpijnvormen zijn: spanningshoofdpijn, migraine en clusterhoofdpijn. Daarnaast is het van belang om alert te zijn op mogelijke ernstige oorzaken van (secundaire) hoofdpijn, hoewel deze zeldzaam zijn. Bij de diagnostiek is een zorgvuldig afgenomen anamnese het belangrijkste. De bijdrage van het lichamelijk onderzoek is meestal zeer beperkt. Aanvullend onderzoek of verwijzing is alleen zinvol als bij secundaire hoofdpijn aan een ernstige oorzaak wordt gedacht. Het indelen van hoofdpijn in een diagnostische classificatie is bij kortdurende klachten niet altijd mogelijk. Bij langer durende hoofdpijn is het belangrijk attent te zijn op de mogelijkheid dat verschillende vormen tegelijkertijd kunnen voorkomen.

F. Dekker, A. F. H. Smelt

14. Rood oog

Samenvatting

Voorgeschiedenis, anamnese en gericht lichamelijk onderzoek zijn belangrijke hulpmiddelen bij de diagnostiek van een rood oog. Conjunctivitiden komen verreweg het meest voor. Iritis en scleritis zijn geassocieerd met systeemziekten. Een ernstig trauma van de oogkas kan leiden tot een orbitabodemfractuur met inklemming van oogspieren en een contusie of perforatie van de oogbol. Pijn, lichtschuwheid, misselijkheid/braken, verminderde visus en pupilafwijkingen wijzen op een ernstige oogaandoening, bijvoorbeeld een virale of bacteriële conjunctivitis. Jeuk is het belangrijkste kenmerk van allergische conjunctivitis. Pathologie van de cornea, zoals keratitis en het cornea-ulcus, gaat gepaard met pericorneale roodheid en een vermindering van het gezichtsvermogen. Kenmerkende bevindingen bij iridocyclitis zijn pericorneale of gemengde roodheid, een eenzijdig nauwe of vervormde pupil, een pijnlijke consensuele lichtreactie en visusvermindering. Ernstige pijn, braken, een middelwijde, lichtstijve pupil en een verhoogde oogboldruk wijzen op acuut glaucoom. Met fluoresceïne kan men erosies en ulcera van de cornea aankleuren. Spleetlamponderzoek kan kleine corpora aliena, lokale ontstekingsprocessen en afwijkingen aan het licht brengen, bijvoorbeeld een microperforatie.

H. de Vries, M. J. W. Zaal, A. H. Blankenstein

15. Ooglidklachten

Samenvatting

Ooglidafwijkingen zijn eenvoudig à vue te diagnosticeren. Zij zijn meestal niet bedreigend voor de patiënt en er is vooral sprake van lokale irritatie en/of cosmetisch ongemak. Van de ooglidklachten betreft ongeveer 40 % de diagnosen blefaritis (chronische ontsteking van de talgkliertjes), hordeolum (strontje) of chalazion (niet-pijnlijk knobbeltje). De huisarts beperkt zich meestal tot gericht lichamelijk onderzoek, geeft voorlichting en schrijft in ongeveer 50 % van de gevallen medicatie voor (zoals lokale antibiotica). Van de patiënten wordt 14 % verwezen. Obligate verwijzingen betreffen vooral de verdenking op retroseptale cellulitis, verworven ptosis (hangend ooglid met vaak een opgetrokken wenkbrauw), met als mogelijke oorzaak het syndroom van Horner, en huidaandoeningen die een maligne aspect hebben. Andere klachten die worden besproken zijn Bell-parese (perifere parese van de nervus facialis waardoor het ooglid niet gesloten kan worden), de standsafwijkingen ectropion (hangend onderooglid) en entropion (naar binnen gekanteld onderooglid), blefarospasme (focale dystonie waarbij het ooglid onwillekeurig sluit) en dermatochalasis (huidoverschot).

P. H. J. Giesen, C. A. Eggink

16. Acute visusdaling

Samenvatting

De klacht acute visusdaling zonder een pijnlijk rood oog komt zelden voor, maar kan zodanig bedreigend zijn dat de arts in staat moet zijn snel te onderkennen wat er aan de hand is. Iemand met een acute ernstige visusdaling en/of gezichtsveldverlies moet binnen 24 uur beoordeeld zijn door de oogarts. In geval van een arteriële afsluiting is snelle diagnostiek vereist om een eventueel onderliggende arteriitis temporalis te behandelen. Bij een netvliesloslating ofwel ablatio retinae, glasvochtbloeding en veneuze trombose is vaak een spoedbehandeling vereist. Andere aandoeningen die worden toegelicht zijn amaurosis fugax, ischemische opticusneuropathie, neuritis van de n. opticus (o.a. papillitis en neuritis retrobulbaris), hemianopsie door een CVA en aandoeningen van de macula. Met behulp van kennis over ziekteduur en onderzoek van visus, fundusreflex en pupilreacties is diagnostiek van deze aandoeningen goed mogelijk.

S. E. Loudon, A. M. Arends-Tjiam

17. Geleidelijke visusdaling

Samenvatting

Bij klachten van geleidelijke visusdaling zal de huisarts op grond van leeftijd, goede anamnese, meten van de visus en eenvoudig oogheelkundig onderzoek tot een waarschijnlijkheidsdiagnose komen. Op grond hiervan kan vastgesteld worden of een verwijzing naar een opticien of oogarts nodig is. Refractieafwijkingen bij kinderen jonger dan 12 jaar dienen altijd door een oogarts en orthoptist beoordeeld te worden. Klachten van dubbelbeelden met twee ogen (binoculaire diplopie), beeldvervormingen (metamorfopsie), gezichtsvelduitval (centraal of perifeer), pijn bij oogbewegingen die niet weggaan bij instillatie van een topicaal anestheticum, of visusdaling in combinatie met hoofd- of kaakpijn en/of oorsuizen, zijn redenen voor een snelle verwijzing naar de oogarts. In verband met een verhoogd risico op ernstige oogpathologie is alertheid geboden bij mensen met diabetes, hoge myopie of hypermetropie, maculadegeneratie, familiaire slechtziend- of blindheid, en met een cataractoperatie in de voorgeschiedenis. Besproken worden aandoeningen van de cornea (o.a. cornea maculae, keratoconus, corneale dystrofieën), van de voorste oogkamer (o.a. glaucoom) van de uvea (uveïtis), van de lens (o.a. cataract), van de retina (o.a. diabetische retinopathie, (leeftijdgebonden) maculadegeneratie, retinitis pigmentosa), van de choroidea (o.a. ontstekingen en melanoom) en van de nervus opticus (o.a. oculaire hypertensie).

A. M. Arends-Tjiam, S. E. Loudon

18. Oorpijn

Samenvatting

Oorpijn is meestal een self-limiting probleem, wat betekent dat de klachten zonder interventie verdwijnen. De meest gestelde diagnose bij oorpijn bij kinderen is otitis media acuta. Deze diagnose wordt gesteld op basis van de symptomen oorpijn, bovensteluchtweginfectie en koorts; inspectie van het trommelvlies maakt de diagnose definitief of sluit deze uit. Bij volwassenen is de meest gestelde diagnose otitis externa. De bevindingen bij het lichamelijk onderzoek bij een acute middenoorontsteking bij kinderen en volwassenen verschillen niet. Ook de verwekkers en hun resistentiepatronen verschillen niet tot nauwelijks. Andere aandoeningen van het middenoor die worden belicht, zijn otitis media met effusie (slijmoor), myringitis bullosa (griepoor), lawaaitrauma. Wat betreft problemen met de gehoorgang passeren otitis externa, furunkel en een corpus alienum de revue. In de oorschelp gaat het vaak om perichondritis, herpes zoster of erysipelas. Daarnaast worden nog trommelvliesperforatie/loopoor, cholesteatoom, mastoïditis, barotrauma en referred pain, met vooral aandacht voor temporomandibulaire disfunctie (TMD), besproken.

C. A. L. van der Kluit-Dijken, M. J. Slettenhaar, J. W. M. Bok

19. Jeuk/afscheiding oor

Samenvatting

Klachten van jeuk en uitvloed van het oor berusten meestal op een ontsteking. Het is van belang te kunnen differentiëren of deze ontsteking van het middenoor of de gehoorgang uitgaat. Ligt de oorzaak in een ontsteking van het middenoor, dan bestaat er een perforatie van het trommelvlies. Een ontsteking van de gehoorgang is in wezen een dermatologische aandoening, waartoe ook seborroïsch eczeem en psoriasis behoren. In ongeveer 5 % van de gevallen is er een gecombineerd probleem. Een otitis media zal vaker tot complicaties leiden. Met behulp van een goede anamnese en zorgvuldig lichamelijk onderzoek is in de meeste gevallen de diagnose te stellen. Hierbij staat de beoordeling van het trommelvlies met otoscopie centraal. Aanvullend of specialistisch onderzoek is soms nodig. Dit komt vaker voor bij een middenoorontsteking. Speciale aandacht is er verder voor otitis externa op basis van een bacteriële infectie of schimmelinfectie, gehoorgangproblemen, cholesteatoom, overmatig cerumen (oorsmeer).

E. Rooyackers-Lemmens, S. J. de Vries

20. Oorsuizen

Samenvatting

Oorsuizen is bijna altijd een subjectieve klacht die voor de huisarts moeilijk objectiveerbaar is. De huisarts kan het suizen slechts zelden horen. De beleving van de klacht is zeer divers en wordt door allerlei omgevingsfactoren maar ook door de gemoedstoestand van de patiënt bepaald. In het merendeel van de gevallen heeft oorsuizen weinig invloed op de kwaliteit van leven en is het voornamelijk een hinderlijk verschijnsel waarvoor geen uitgebreid diagnostisch onderzoek nodig is. Oorsuizen doet zich vooral op middelbare en oudere leeftijd voor. Veroudering van het oto-akoestische, het vasculaire en het neurosensorische systeem zijn meestal de oorzaak; minder vaak spelen specifieke en behandelbare ziekten een rol, zoals tubadisfunctie, cerumenimpactie en middenoorontsteking. De opdracht voor de huisarts is vooral gericht op het uitsluiten van specifieke en behandelbare aandoeningen en op bijkomende problemen zoals gehoorstoornissen. Anamnese, otoscopie en gehooronderzoek vormen daarbij de hoeksteen. Alleen bij het vermoeden van otologische, neurologische of vasculaire pathologie wordt verder aanvullend onderzoek verricht.

H. J. Schers, F. J. A. van den Hoogen

21. Slechter horen

Samenvatting

Slechter horen is een zeer veelvoorkomende klacht, die voor alle leeftijdsgroepen grote gevolgen kan hebben. Bij jonge kinderen is otitis media met effusie en bij ouderen presbyacusis (ouderdomsslechthorendheid) de meest waarschijnlijke oorzaak. Omdat men niet snel vanwege ‘slechter horen’ naar de huisarts gaat, is het van belang dat de huisarts bij deze klacht adequaat handelt. Aan de hand van voorgeschiedenis, anamnese en lichamelijk onderzoek kan over het algemeen goed een diagnose worden gesteld. Bij de neonatale gehoorscreeningstest worden kinderen met een afwijkend gehoor direct naar een Audiologisch Centrum verwezen. Wanneer kinderen op latere leeftijd bij de huisarts komen, wordt in eerste instantie de diagnose otitis media met effusie waarschijnlijk gemaakt. Wanneer daarvoor met anamnese en lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen worden gevonden, wordt verder onderzoek verricht. Indien bij een kind ouder dan 7 jaar met de fluisterspraaktest of met screeningsaudiometrie een gehoorverlies van meer dan 30 dB is vastgesteld, wordt verder onderzoek verricht. Bij adolescenten en volwassenen zijn de klachten van de patiënt en de ervaren beperkingen bepalend welke diagnostiek moet worden uitgevoerd.

J. A. H. Eekhof, J. A. P. M. de Laat

22. Neusverstopping

Samenvatting

Neusverstopping is een gevoel van onvoldoende luchtstroom door de neus. Meestal is het geen geïsoleerd symptoom, maar treedt zij gecombineerd op met andere klachten van de neus, de keel en/of de bijholten. Acute neusverstopping is een frequente aandoening. In verreweg de meeste gevallen is de oorzaak een virale infectie die vanzelf overgaat en heeft verdere diagnostiek geen consequenties voor de therapie. Daarnaast kunnen ook een rinosinusitis, poliepen, anatomische afwijkingen of een corpus alienum de oorzaak zijn. Ook bij chronische klachten, die zeer hinderlijk kunnen zijn, is verdere diagnostiek wel zinvol; een allergie of hyperreactiviteit is het meest waarschijnlijk. Bij chronische neusverstopping is aandacht voor chronisch gebruik van decongestieve neusdruppels van belang. Persisterende eenzijdige neusverstopping, zeker wanneer dit gepaard gaat met bloederige afscheiding, is een alarmsymptoom voor bijvoorbeeld een (zeldzame) maligne nasofaryngeale tumor.

T. O. H. de Jongh, D. R. Hoven

23. Mondklachten

Samenvatting

De huisarts wordt regelmatig voor mondklachten geconsulteerd. Het grootste deel van de klachten wordt veroorzaakt door slechts enkele aandoeningen, zoals aften, candidose en herpes simplex. Andere mogelijke oorzaken van de klachten zijn een ontwikkelingsstoornis (o.a. torus palatinus), infectie (o.a. spruw, gingivitis, parodontitis), tandtrauma of een benigne tumor (fibroom), premaligne afwijking (leukoplakie) of maligniteit (plaveiselcelcarcinoom). Ook auto-immuunziekten (o.a. lichen planus, syndroom van Sjögren, cysten) en tand-, tandvlees- of gebitsproblemen kunnen mondklachten veroorzaken. De meeste aandoeningen gaan snel over. Met behulp van kennis over voorgeschiedenis, de anamnese en inspectie kunnen verreweg de meeste aandoeningen eenvoudig worden gediagnosticeerd. Palpatie kan belangrijke informatie geven bij een zwelling of zweer. Induratie geeft verdenking op maligniteit. Bestaat een dergelijke laesie langer dan 3 weken, dan moet men bedacht zijn op een maligniteit. Bij twijfel over de exacte aard van de aandoeningen kan worden verwezen naar een tandarts of mond-, kaak- en aangezichtschirurg (MKA-chirurg) en soms naar een keel-neus-oorarts (KNO-arts).

A. J. P. Boeke, I. van der Waal

24. Keelpijn

Samenvatting

Ongeveer 10 % van de mensen met keelpijn raadpleegt een arts. Acute keelpijn ( < 14 dagen) wordt meestal veroorzaakt door een virus – denk met name aan rino-, adeno- en coronavirussen en mononucleosis infectiosa – en gaat veelal gepaard met neusverkoudheid en hoesten. Een keelontsteking door een virus, maar ook één van bacteriële oorsprong, bijvoorbeeld door groep A-streptokokken, heeft meestal een mild natuurlijk beloop en duurt niet langer dan een week. Soms blijft de infectie niet beperkt tot tonsillen en slijmvliezen, maar breidt deze zich achter en rond de tonsil uit tot een peritonsillair infiltraat of peritonsillair abces. Langer bestaande keelpijn ( > 14 dagen) heeft vaak een niet-infectieuze oorzaak, zoals inademing van droge lucht of rook, verkeerd stemgebruik of keelschrapen en – zelden – een maligniteit. Bij risicopatiënten of een langer durend beloop kan nadere diagnostiek zinvol zijn. Bloedonderzoek is slechts geïndiceerd als aan een ernstige aandoening (maligniteit) wordt gedacht of als het vaststellen van een eventuele mononucleosis-infectie van belang wordt geacht.

S. Zwart, C. F. Dagnelie

25. Stemklachten

Samenvatting

Stemstoornissen kunnen het functioneren ernstig belemmeren, vooral bij mensen die voor hun beroep afhankelijk zijn van hun stem. De overkoepelende medische benaming voor stemklachten is dysfonie. Wanneer helemaal geen klank meer mogelijk is, wordt van afonie gesproken. De oorzaken van stemstoornissen kunnen variëren van verkeerd gebruik van de stembanden, virale infecties, tot goedaardige en kwaadaardige nieuwvormingen. Veelvoorkomende of alarmerende oorzaken van stemklachten zijn: laryngitis/tracheïtis, bovensteluchtweginfectie, gastro-oesofageale reflux, bronchitis/bronchiolitis, sinusitis, Reinke-oedeem, stembandafwijkingen, stembandpoliepen/-cysten, granulomen en larynxcarcinomen. Bij het gelijktijdig optreden van verkoudheid en koorts is een infectieuze oorzaak waarschijnlijker. Bij 85 % van de patiënten die de huisarts bezoeken met klachten over hun stem, is sprake van een virale of functionele oorzaak. Bij heesheid die langer dan 3 weken bestaat en bij patiënten ouder dan 50 jaar, moet een larynxcarcinoom worden overwogen en is laryngoscopie geïndiceerd. Stemveranderingen kunnen een uiting zijn van een lokale oorzaak, maar ook van een onderliggende systemische aandoening.

D. J. de Boer, R. N. P. M. Rinkel

Borst

Voorwerk

26. Knobbel in de borst

Samenvatting

Indien een vrouw met de klacht knobbel in de borst bij de arts komt, kan het zowel om een goedaardige als kwaadaardige afwijking gaan. De meest voorkomende zijn: mastopathie, mammacyste, fibroadenoom, mammacarcinoom, lipoom, atheroomcyste en de ziekte van Paget. De huisarts zal een risico-inschatting maken op borstkanker en het beleid daarop afstemmen. Van belang daarbij zijn de leeftijd van patiënt, de (familiaire) voorgeschiedenis, de anamnese, het lichamelijk onderzoek en ten slotte het aanvullend beeldvormend onderzoek. Bij de diagnostiek is een belangrijke rol weggelegd voor mammografie en palpatie. Bij 7 % van alle vrouwen met een knobbel in de borst betreft het een maligniteit.

M. E. Reinders, G. J. den Heeten

27. Pijn op de borst

Samenvatting

Pijn op de borst komt vaak voor en in driekwart van de gevallen gaat het om relatief onschuldige aandoeningen. Niettemin is uitsluiten van een ernstige aandoening – zoals acuut coronair syndroom (ACS), longembolie, aortadissectie of pneumothorax – van groot belang. Bij pijn op de borst met een stabiel en voorspelbaar karakter ligt het accent vooral op het aantonen of uitsluiten van onderliggend stabiel coronairlijden. De anamnese is bij de beoordeling van pijn op de borst het belangrijkste instrument. Denk hierbij aan de aard van de pijn en de bijkomende symptomen, het ‘niet-pluis gevoel’, de aanwezigheid van risicofactoren en de medische en familiaire voorgeschiedenis. Lichamelijk onderzoek is van aanvullende waarde bij bevindingen die passen bij een tendomyogene of pulmonale oorzaak. Het maken van een elektrocardiogram is geïndiceerd bij een verdenking op een ritmestoornis of hartfalen. De Wells-beslisregel in combinatie met een D-dimeer wordt gebruikt voor het uitsluiten van een longembolie. Bij een verdenking op een ACS blijft spoedverwijzing de enige optie.

R. E. Harskamp, W. E. M. Kok, R. T. A. Willemsen

28. Hoesten

Samenvatting

Hoewel hoesten op zichzelf een nuttig en zelfs noodzakelijk verschijnsel is, kan het door de frequentie of ernst zo hinderlijk worden dat hiervoor medische hulp wordt gezocht. Het is onjuist te veronderstellen dat alle hoestklachten op een infectie berusten. Vooral bij langer durende klachten is het zinvol de diagnostiek verder uit te breiden en aandacht te besteden aan de aanwezigheid van astma, hyperreactiviteit, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), hartfalen of allergische rinitis. Bij ouderen en forse rokers is het van belang een longcarcinoom in de differentiële diagnose op te nemen. Andere aandoeningen die het hoesten kunnen veroorzaken zijn luchtweginfecties, (acute/chronische) bronchitis, bronchiolitis, pneumonie, gastro-oesofageale reflux, longfibrose en cystische fibrose (mucoviscidose). De diagnose bij chronisch hoesten kan in een groot aantal gevallen worden gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Longfunctieonderzoek kan zinvol zijn omdat het inzicht geeft in de ernst van de obstructie en de prognose. Complex aanvullend onderzoek is zelden noodzakelijk en alleen zinvol bij verdenking op een ernstige infectie, interstitiële longafwijkingen, hartfalen of een maligniteit als oorzaak van het hoesten.

A. P. E. Sachs, B. D. L. Broekhuizen, F. H. Rutten

29. Kortademigheid

Samenvatting

De diagnostiek bij kortademigheid is ten eerste gericht op het in kaart brengen van de ernst van de klacht, waarbij onderscheid dient te worden gemaakt in acute en chronische kortademigheid. Het tweede doel is de oorzaak van de dyspneu vast te stellen. De differentiaaldiagnose is breed en omvat respiratoire, cardiale, neurologische en psychische oorzaken. Bij ventilatiestoornissen gaat het om obstructieve longaandoeningen (astma, COPD), restrictieve longaandoeningen (atelectase, pneumothorax) en obstructie van de hogere luchtwegen. Bij circulatiestoornissen betreft het hartfalen, longembolie en anemie. Denk ook aan een paniekstoornis. De huisarts kan vaak in de eigen praktijk aanvullend onderzoek verrichten, zoals spirometrie of het maken van een ECG. Spirometrie is behulpzaam bij het uitsluiten van restrictieve longaandoeningen zoals longfibrose, het bevestigen van de chronisch obstructieve longaandoening COPD of het aannemelijk maken van de intermitterend obstructieve longaandoening astma. Een ECG geeft aanvullende informatie bij een vermoeden op hartfalen. Bij circa een kwart van de presentaties met dyspneu kan uiteindelijk geen duidelijke diagnose worden gesteld. Hartfalen en COPD komen regelmatig samen voor.

E. W. M. A. Bischoff, B. H. M. van Bremen

30. Hartkloppingen

Samenvatting

Hartkloppingen komen vaak voor, maar lang niet iedereen gaat ervoor naar de dokter. Bij bijna de helft van de spreekuurbezoekers bestaat er geen aandoening van het hart, maar is er een andere oorzaak. Hartkloppingen treden vaak aanvalsgewijs op en zijn zelden aanwezig in de spreekkamer. Met behulp van anamnese en lichamelijk onderzoek kunnen boezemfibrilleren en extrasystolie met grote waarschijnlijkheid worden vastgesteld. Een ECG-registratie tijdens een aanval is echter noodzakelijk om tot een definitieve diagnose te komen. Als het om ritme- of geleidingsstoornissen gaat, komen supraventriculaire tachycardieën het meest voor. Boezemfibrilleren is daarvan klinisch de belangrijkste omdat het, na extrasystolie, de meest voorkomende ritmestoornis is en kan leiden tot ernstige complicaties, in het bijzonder tot een ischemisch CVA. Ventriculaire ritmestoornissen komen voornamelijk voor bij structurele hartziekten. Ongeveer 10 % van de patiënten heeft een extracardiale aandoening, waarbij met name anemie, de schildklier en bijwerkingen van medicatie van belang zijn. Ongeveer 30 % van de patiënten met een aritmie heeft tevens last van paniekaanvallen of depressie.

W. A. M. Lucassen, J. C. L. Himmelreich, R. E. Harskamp, ir. J. L. Selder

Buik

Voorwerk

31. Misselijkheid en braken

Samenvatting

Misselijkheid en braken zijn veelvoorkomende problemen in de bevolking. Er zijn vele oorzaken mogelijk, waarbij het meestal gaat om aandoeningen die niet ernstig zijn en vanzelf weer overgaan. Daarnaast zijn er ernstige aandoeningen waarbij het wel van belang is ze tijdig te herkennen, zoals een hersenafwijking of een maagtumor en mogelijke complicaties van het spugen zoals uitdroging. De meeste oorzaken van misselijkheid en braken, zoals een bovensteluchtweginfectie bij een kind of een gastro-enteritis, kan de arts diagnosticeren met anamnese en lichamelijk onderzoek. Aanvullend onderzoek zal alleen nodig zijn bij alarmtekenen, als de arts bij chronische klachten geen verklaring kan vinden en wanneer de aandoening niet vanzelf verdwijnt.

N. Th. van den Broek, J. H. Kleibeuker

32. Niet-acute bovenbuikklachten

Samenvatting

In de algemene populatie zijn niet-acute bovenbuikklachten een veelvoorkomend verschijnsel. Ongeveer een kwart van de mensen met deze klachten wendt zich ermee tot een arts. De klachten die in dit hoofdstuk ter sprake komen, worden in het algemeen veroorzaakt door aandoeningen zoals gastro-oesofageale refluxziekte, dyspepsie, peptisch ulcuslijden, maligniteit in oesofagus of maag en afwijkingen aan lever, galblaas en pancreas. Ernstige aandoeningen liggen zelden aan deze klachten ten grondslag, maar zijn wel het eerste waarop de arts zich door middel van alarmsymptomen (o.a. haematemesis, dysfagie, melaena, zuurbranden) oriënteert. De prognose van een maligniteit in slokdarm en maag blijft matig tot slecht. Bij afwezigheid van alarmsymptomen is een gedetailleerde anamnese het belangrijkste instrument voor bepaling van een adequaat differentiaaldiagnostisch beleid. Het natuurlijk beloop van de meeste klachten is gunstig, maar er zijn enkele aandoeningen waarvoor interventie nodig en nuttig is. Een door H. pylori veroorzaakt peptisch ulcus in maag of duodenum moet bijvoorbeeld, gezien de therapeutische consequenties, als zodanig worden gediagnosticeerd. Derhalve zal bij persisteren van de klachten worden overgegaan tot nadere diagnostiek, gericht op het aantonen of uitsluiten van aandoeningen met specifieke consequenties.

M. E. Numans, N. Th. van den Broek

33. Acute buikpijn

Samenvatting

Het begrip acute buik verwijst naar de noodzaak om met spoed een medische beslissing te nemen over operatie of een andere vorm van behandeling in het ziekenhuis. Bij de diagnostiek van acute buikpijn staan anamnese en lichamelijk onderzoek centraal. In de huisartsenpraktijk verklaren de zogenoemde niet-specifieke oorzaken (prikkelbaredarmsyndroom, maagklachten, gastro-enteritis, obstipatie, buikwandpijn, urineweginfecties) een groot deel van de gevallen van acute buikpijn. Gal- of nierstenen manifesteren zich dikwijls, maar niet altijd, met kenmerkende koliekpijn met specifieke lokalisatie en uitstraling. Bij het onderscheiden van ernstige oorzaken, zoals acute appendicitis, gecompliceerde diverticulitis en cholecystitis, is het zoeken naar tekenen van peritoneale prikkeling essentieel. Eenvoudig aanvullend onderzoek behelst in elk geval urineonderzoek, bij twijfel over peritoneale prikkeling: CRP (of BSE) en het leukocytenaantal en bij vrouwen in de fertiele fase een zwangerschapsreactie. Met eenvoudig beeldvormend onderzoek (echografie) kan veel informatie over eventueel gal- of niersteenlijden en over mogelijke darmobstructie worden verkregen. Het gebruik van de CT-scan is de afgelopen jaren toegenomen.

S. Visser, D. L. van der Peet

34. Chronische buikpijn

Samenvatting

Veel mensen hebben last van chronische buikpijn, waarvoor bij een aanzienlijke groep patiënten geen organische verklaring wordt gevonden. Veel patiënten hebben tevens defecatieklachten. In dat geval is er meestal sprake van het prikkelbaredarmsyndroom. Andere aandoeningen zijn onder andere inflammatoire darmziekten (ziekte van Crohn en colitis ulcerosa), inflammatory bowel disease (IBD), pelvic inflammatory disease (PID), angina abdominalis, coeliakie, lactose-intolerantie en endometriose. Bij het voortduren van buikpijn zonder organische verklaring voor de klachten spelen ongerustheid, emoties en ziektegedrag een rol. De diagnostiek van organisch verklaarbare buikklachten is lastig omdat buikpijn van veel orgaansystemen, maar ook van de buikwand, afkomstig kan zijn. Een grondige anamnese en een buikonderzoek dienen altijd plaats te vinden. Aanvullende diagnostiek hoeft alleen plaats te vinden als er op grond van anamnese en onderzoek aanwijzingen zijn voor (een verhoogd risico op) een organische aandoening als oorzaak van de klachten die consequenties heeft voor het beleid. Een verandering in het defecatiepatroon dient, in het bijzonder op oudere leeftijd, te leiden tot nadere diagnostiek.

H. E. van der Horst, J. W. M. Muris, A. A. M. Masclee

35. Obstipatie

Samenvatting

Obstipatie is een redelijk frequent voorkomende klacht in de populatie. De klachtpresentatie is een subjectieve aangelegenheid, vooral afhankelijk van wat de patiënt verstaat onder een normale stoelgang. Obstipatie kan worden ingedeeld in obstipatie van het functionele en het organische/iatrogene type. In de huisartsenpraktijk heeft obstipatie in meer dan 90 % van de gevallen géén organische oorzaak. Tot de oorzaken die wél worden gevonden behoren geneesmiddelenbijwerking, onvoldoende vezel- en vochtinname, immobiliteit, prikkelbaredarmsyndroom, bekkenbodemdisfunctie, obstructie, mucosale afwijkingen, metabole aandoeningen, psychische factoren. De anamnese kan gebruikt worden om te verhelderen wat de patiënt onder obstipatie verstaat, om na te gaan of er aanwijzingen zijn voor een organische/iatrogene of een functionele oorzaak van de obstipatie en om de inbreuk die de obstipatie op het dagelijks leven van de patiënt heeft, te evalueren. Lichamelijk onderzoek is zinvol bij een nieuw ontstane of verergerende obstipatie en bij verdenking op een organische oorzaak ervan. Het doen van aanvullend onderzoek is in eerste instantie niet noodzakelijk als anamnese en eventueel lichamelijk onderzoek daartoe geen aanleiding geven.

J. W. M. Muris, E. M. H. Mathus-Vliegen

36. Diarree

Samenvatting

Acute diarree is een zeer frequent voorkomend probleem en kent meestal een kortdurend en goedaardig beloop. Patiënten blijken zich vooral bij persisteren van de klachten, bij ernstig ziekzijn of bij bloed en/of slijm bij de ontlasting tot de arts te wenden. Is er sprake van een ernstig ziektebeeld met koorts, dan is een fecestest naar bacteriën en parasieten aangewezen. De invloed van diagnostiek op het beleid blijft echter in verreweg de meeste gevallen beperkt. Bij chronische diarreeklachten ( > 4 weken) kan aan de hand van de anamnese een aantal oorzaken worden uitgesloten. Aanvullend onderzoek richt zich op het uitsluiten van een inflammatoire oorzaak, van een lokaal proces of van veranderingen in de vlokstructuur van de darm. Reizigersdiarree heeft meestal een infectieuze oorzaak.

J. W. M. Muris, D. Keszthelyi

37. Rectaal bloedverlies

Samenvatting

Rectaal bloedverlies is in de Nederlandse bevolking een veelvoorkomend probleem. Bij acuut rectaal bloedverlies kan een patiënt door het vele bloedverlies in een hemodynamische shock raken. Deze patiënten dienen dus met spoed ingestuurd te worden. De patiënten met chronisch bloedverlies hoeven meestal niet doorverwezen te worden. Een aantal minder ernstige oorzaken, zoals hemorroïden, kan de huisarts in veel gevallen zelf behandelen. Een valkuil is dat een hemorroïd te snel als de (enige) verklaring wordt beschouwd: blijf alert op de mogelijkheid van een tweede oorzaak, vooral een rectumcarcinoom. Veelvoorkomende oorzaken van acuut rectaal bloedverlies zijn gastro-enteritis, divertikels, angiodysplasieën, acute hemorroïdale bloeding en geneesmiddelen. Bij chronisch of intermitterend rectaal bloedverlies gaat het om hemorroïden en fissurae ani. Bij sommige patiënten wordt geen oorzaak gevonden en dus geen diagnose gesteld. Bij voor een maligniteit verdachte symptomen is nader onderzoek gewenst. Alle patiënten die in een van de risicogroepen vallen voor colorectaal kanker dienen naar een maag-darm-leverarts verwezen te worden voor aanvullend onderzoek.

B. J. Knottnerus, J. H. Kleibeuker

38. Anale klachten

Samenvatting

Anale klachten komen in de algemene bevolking vaak voor. Slechts een minderheid van degenen die er last van hebben, zoekt medische hulp. De meest voorkomende afwijkingen zijn hemorroïden (aambeien) en de fissurae ani. Andere veelvoorkomende oorzaken zijn anale jeuk (pruritus ani), perianaal eczeem, perianaal abces, perianale fistels, condylomata acuminata, oxyuriasis en proctalgia fugax. Zelden worden anale klachten veroorzaakt door een ernstige aandoening zoals een rectumcarcinoom. Met behulp van een zorgvuldige anamnese, adequate inspectie en rectaal toucher, en eventueel aanvullende proctoscopie, kan in vrijwel alle gevallen een diagnose gesteld worden. In uitzonderlijke gevallen is specialistisch onderzoek geïndiceerd, vooral bij persisterende klachten of om onderliggend lijden uit te sluiten.

H. J. Schers, A. J. A. Bremers

39. Pijnlijke mictie

Samenvatting

Pijnlijke mictie is een veelvoorkomende klacht. De kans op een urineweginfectie hierbij is groot. Bij vrouwen is de meest voorkomende oorzaak een cystitis, bij mannen een urethritis, cystitis of prostatitis. Koorts en flankpijn kunnen op een hoge urineweginfectie (pyelonefritis) wijzen of op een acute prostatitis bij de man. Bij recidiverende urineweginfecties is het zinvol te vragen naar risicofactoren. Bij de man met urethritisklachten is het van belang aandacht te besteden aan de mogelijkheid van een geslachtsziekte en te vragen of daarmee gepaard gaande verschijnselen aanwezig zijn. Lichamelijk onderzoek is geïndiceerd bij frequent recidiverende urineweginfecties en bij patiënten die een verhoogd risico hebben op een gecompliceerd beloop. Dit betreft vrijwel altijd onderzoek van de urine. Bij verdenking op een urineweginfectie is een nitriet- en leukotest, eventueel in combinatie met een dipslide of sediment geïndiceerd. PCR-onderzoek naar een soa is aangewezen bij verdenking daarop. In specifieke gevallen is soms bloedonderzoek (o.a. nierfunctie) wenselijk, met name bij obstructieve klachten in combinatie met urineweginfecties. Radiodiagnostiek kan een waardevolle aanvulling zijn bij verdenking op bijvoorbeeld urinesteenlijden, obstructie van de urinewegen of congenitale afwijkingen.

T. N. Platteel, Th. M. de Reijke

40. Moeilijke mictie

Samenvatting

Wanneer een patiënt met de klacht moeilijk plassen komt, zal de diagnostiek sterk afhankelijk zijn van leeftijd, geslacht en voorgeschiedenis van deze patiënt. Met behulp van de anamnese en eigen onderzoek kan de arts met redelijke zekerheid diagnosen stellen zoals urineweginfectie, prostatitis en phimosis. Voor andere diagnosen, zoals blaasstenen, benigne prostaathyperplasie (BPH) en urethravernauwing, zal specialistisch onderzoek vaak noodzakelijk zijn, evenals voor prostaatkanker. Het gevolg van de beperkte diagnostiek is dat een vrij omvangrijke groep patiënten met de klacht moeilijk plassen een symptoomdiagnose krijgt. De arts zal het inzetten van de diagnostische hulpmiddelen dan in sterke mate moeten baseren op de ernst van de klachten en de beleving ervan door de patiënt in relatie tot de voor- en nadelen van mogelijke therapie. Herhaalde contacten om het beloop van de klachten te vervolgen, kunnen extra informatie verschaffen.

R. J. C. Norg

41. Urine-incontinentie

Samenvatting

Bij alle patiënten met urine-incontinentie is het belangrijk om zorgvuldige diagnostiek te bedrijven, omdat de indeling consequenties kan hebben voor het beleid. In eerste instantie moet onderscheid gemaakt worden tussen ‘functionele incontinentie’, dat is ongewild urineverlies op basis van cognitieve of mobiliteitsstoornissen, en ‘echte’ urine-incontinentie op basis van urineweg- en bekkenbodemafwijkingen. Vervolgens is het onderscheid tussen stressincontinentie (inspanningsincontinentie) en urgency-incontinentie van belang. Daarnaast dient men inzicht te krijgen in de ernst en de gevolgen voor de patiënt. Het lichamelijk onderzoek is vooral bedoeld om de bekkenbodem te beoordelen en zeldzame oorzaken van urine-incontinentie uit te sluiten. Bij ernstige vormen van urgency- of stressincontinentie die niet reageren op conservatieve behandeling is verder onderzoek nodig. Bij reflex- en overloopincontinentie bij vrouwen en bij alle vormen van urine-incontinentie zonder duidelijke oorzaak bij mannen is het zinvol aanvullend onderzoek te verrichten naar een achterliggende oorzaak, zoals een neurologische aandoening, obstructie door prolaps of een vergrote prostaat.

N. J. Wessels, J. H. Dekker

42. Vaginale klachten

Samenvatting

De diagnostiek bij een vrouw met vaginale klachten is typisch huisartsenwerk. In de praktijk kan vaak nauwkeurig worden vastgesteld wat de oorzaak van de klacht is en het beleid kan erop worden afgestemd. Een kernpunt is het onderscheid tussen pathologie en fysiologie. Een derde van de vrouwen die de huisarts met een vaginale klacht bezoeken, heeft geen microbiologisch bepaalde aandoening. Candidavaginitis en bacteriële vaginose zijn de meest voorkomende pathologische condities. Bij het stellen van een diagnose is het relevant na te gaan of sprake kan zijn van een seksueel overdraagbare aandoening (soa). In anamnese en onderzoek kunnen daarvoor genoeg aanwijzingen worden gevonden en in voorkomende gevallen moet daarnaar dan ook diagnostiek worden gedaan. Daartoe zullen monsters moeten worden opgestuurd, bijvoorbeeld voor onderzoek naar Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis en gonorroe. Een belangrijk element van de diagnostiek zit hem in pH-meting en de aminetest die in de praktijk gemakkelijk kunnen worden uitgevoerd. Microscopie kan een accurate diagnose completeren.

A. J. P. Boeke, J. H. Dekker, B-S. M. Verbruggen

43. Amenorroe/oligomenorroe

Samenvatting

Het komt er bij de diagnostiek op aan de minder ernstige oorzaken van amenorroe te onderscheiden van de relatief frequente fysiologische en functionele oorzaken. De levensfase van de vrouw is van belang voor de betekenis die het wegblijven van de menstruatie heeft. Zo moet bij pubers vooral gedacht worden aan het constitutionele uitstel van groei en puberteit en bij vrouwen rond of na het 40^e jaar aan primaire ovariële insufficiëntie (POI). Mogelijke oorzaken van primaire amenorroe zijn chromosoomafwijkingen (o.a. syndroom van Turner) en congenitale afwijkingen (o.a. hymen imperforatus, adrenogenitaal syndroom). Veelvoorkomende oorzaken van secundaire amenorroe zijn stress, gewichtsverlies en intensief sporten. Bij alle patiënten met secundaire amenorroe moet zwangerschap worden uitgesloten. Een vrij frequente oorzaak is het polycysteus ovariumsyndroom (PCOS). Voor het stellen van de diagnose is een stapsgewijze anamnese het belangrijkst. Het lichamelijk onderzoek omvat lichaamslengte, gewicht, bloeddruk, lichaamsbouw, mammaontwikkeling, beharingspatroon, confrontatief gezichtsveldonderzoek, speculumonderzoek en vaginaal toucher. Aanvullend onderzoek geschiedt op indicatie en betreft bloedonderzoek op FSH, LH, oestradiol, androgenen, TSH, prolactine en een vaginale echo. Bij aanwijzingen voor een tumor in het hypothalamus-hypofysegebied worden gericht hormonaal onderzoek, perimetrie en MRI toegepast.

H. de Vries, C. B. Lambalk

44. Abnormaal vaginaal bloedverlies

Samenvatting

De betekenis van abnormaal vaginaal bloedverlies is sterk afhankelijk van de levensfase van de vrouw. De eerste vijf jaar na de menarche is onregelmatig en hevig menstrueren meestal fysiologisch. Daarom is bij deze groep na een grondige anamnese nadere diagnostiek meestal niet noodzakelijk, tenzij zwangerschap of een soa anamnestisch niet uit te sluiten zijn. Bij postmenopauzaal bloedverlies is de kans op ernstige organische afwijkingen sterk verhoogd. Bij de anamnese is vooral van belang om te vragen naar de betekenis van de klachten voor de vrouw, het patroon van bloedverlies en eventueel tijdstip van de menopauze, hoeveelheid en beloop van het bloedverlies, kans op (onbekende) zwangerschap en risico van een soa. Het lichamelijk onderzoek behelst in elk geval inspectie van de vulva en perineum en vaginaal toucher. Bij intermenstrueel of onregelmatig bloedverlies is ook speculumonderzoek noodzakelijk. De arts probeert hiermee organische afwijkingen zoals vaginitis, cervicitis, poliepen en myomen op te sporen. Indien men geen aanwijzingen vindt voor organische oorzaken, wordt abnormaal vaginaal bloedverlies in de fertiele levensfase meestal toegeschreven aan hormonale disfunctie, waaronder het normale climacterium. Het aanvullend onderzoek geschiedt op indicatie en is onder meer bedoeld om een eventuele anemie op te sporen of zwangerschap uit te sluiten.

H. de Vries, V. Mijatovic, A. H. Blankenstein

45. Verzakkingsgevoel

Samenvatting

Verzakkingsgevoel wordt meestal verklaard door een verzakking ofwel prolaps. Daarbij kan het gaan om verschillende defecten in de bekkenbodem: een verzakking van de uterus (descensus uteri), van de vaginavoorwand (cystokèle), van de vagina-achterwand (rectokèle, enterokèle) dan wel van de vaginatop. Incidenteel wordt een gynaecologische maligniteit gevonden. Verzakkingen komen veel voor, vooral bij vrouwen ouder dan 45 jaar die een aantal kinderen hebben gekregen, of een zware bevalling of een kunstverlossing hebben gehad. Klachten zijn bijvoorbeeld problemen met de seksualiteit, dyspareunie en mictie- en defecatieklachten. Bij de anamnese is het belangrijk met de vrouw te praten over haar klachten, de impact ervan op haar dagelijks functioneren, haar psychisch welbevinden en de kwaliteit van leven. Bij het lichamelijk onderzoek, en dan vooral het gynaecologisch onderzoek, kan men een onderscheid maken naar type verzakking, en nagaan of er abnormale zwellingen in het kleine bekken zijn. Het aanvullend onderzoek is van belang om andere pathologie uit te sluiten en voor de keuze van therapie. Internationaal is het POPQ-systeem een objectieve methode om verzakkingen te beschrijven.

H. H. C. C. M. van der Waart, M. M. IJland, Th. H. A. M. van der Waart

46. Dyspareunie (pijn bij de coïtus)

Samenvatting

Dyspareunie is een hinderlijke, schaamtevolle klacht waarbij het niet eenvoudig is een diagnose te stellen. Het is vaak een multifactoriële aandoening. De meeste patiënten zijn jonge vrouwen. Ernstige oorzaken, waar de dokter alert op moet zijn bij diepe dyspareunie, zijn tumoren in het kleine bekken en soa’s. De meest gestelde diagnose bij oppervlakkige dyspareunie is bij jonge vrouwen provoked vestibulodynie (PVD) en bij postmenopauzale vrouwen urogenitale atrofie. Andere mogelijk oorzaken bij de vrouw zijn: vulvovaginitis, bartholinitis, anatomische, traumatische en gynaecologische afwijkingen, opwindingsstoornis, vaginisme, bekkenbodemoveractiviteit en het geven van borstvoeding. Bij mannen kan het gaan om balanitis, phimosis, een te kort frenulum, de ziekte van Peyronie of het bekkenpijnsyndroom. De oorzaken van dyspareunie zijn meestal niet levensbedreigend. Dyspareunie is wel belastend voor de patiënt, omdat het een negatieve invloed heeft op het welbevinden en op de relatie met de partner. Een zorgvuldige anamnese waarbij wordt gevraagd naar het eerste moment waarop de pijn ontstond, het beloop en de precieze locatie van de pijn levert voor het stellen van de diagnose belangrijke informatie op.

M. B. R. Buurman, P. Leusink

47. Scrotale klachten

Samenvatting

Scrotale klachten komen vaak voor. Anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek als urineonderzoek of een echo van het scrotum zijn essentieel voor de diagnostiek bij deze klachten. In een eerste consult is het nodig om onderscheid te maken tussen pathologie die snel behandeld moet worden, zoals een torsio testis en een testistumor, en ziektebeelden met een niet-acuut beloop zoals een varicokèle. Bij een verdenking op torsio testis is altijd direct overleg nodig met een uroloog. Aandoeningen die scrotale klachten kunnen veroorzaken, zijn epididymitis, hydrokèle, varicokèle, spermatokèle, hernia inguinalis (liesbreuk), prostatitis, uretersteen, Fournier-gangreen. Als er geen oorzaak wordt gevonden, spreekt met van idiopathische scrotalgie.

J. Damen, N. J. van Casteren

48. Erectieklachten

Samenvatting

De belangrijkste klacht van mannen over hun erectie is dat deze als onvoldoende wordt ervaren, en dan met name onvoldoende voor penetratie (erectiele disfunctie). Erectiele disfunctie (ED) komt vaak voor en veroorzaakt veel verlies van levenskwaliteit. Toch komt de patiënt vaak niet zelf met deze klacht. Daar de oorzaak van ED vaak multifactorieel is, zal er altijd op basis van een biopsychosociaal model een (korte) inventarisatie moeten plaatsvinden van deze verschillende determinanten. Een hulpmiddel hierbij is de seksuele responscurve. In ongeveer de helft van de gevallen is de oorzaak vooral somatogeen. Hierbij kunnen cardiovasculaire, neurologische of endocriene (m.n. diabetus mellitus) oorzaken en roken een rol spelen. Denk ook aan pijn door een (relatieve) phimosis, een te kort frenulum, de ziekte van Peyronie of een ontsteking. In de andere helft betreft het psychogene oorzaken als surmenage, prestatiedrang, faalangst, depressie, life-events of rouw. Om dit boven tafel te krijgen, is de (seksuologische) anamnese het belangrijkste instrument. Lichamelijk en aanvullend onderzoek dragen slechts in een minderheid van de gevallen bij aan het stellen van de diagnose.

P. C. Barnhoorn

Nek, rug en extremiteiten

Voorwerk

49. Gewrichtsklachten

Samenvatting

Wanneer een patiënt met algemene gewrichtsklachten voor de eerste keer bij de arts komt, is het zinvol zo snel mogelijk een diagnose te stellen, omdat vroege behandeling belangrijk is bij reumatoïde artritis en septische (ofwel bacteriële) artritis teneinde ernstige schade te voorkomen. Bij verdenking op deze aandoeningen is een acute verwijzing voor verder onderzoek dan ook noodzakelijk. Het is belangrijk onderscheid te maken tussen inflammatoire aandoeningen (artritis) en niet-inflammatoire gewrichtsaandoeningen (artrose). Bij inflammatoire aandoeningen gaat het meestal om niet-bacteriële aandoeningen zoals om systeemziekten (systemische lupus erythematodes, polymyositis, syndroom van Sjögren, sclerodermie), spondyloartritis (o.a. ziekte van Bechterew, reactieve artritis), jicht en pseudojicht, en acuut reuma. Bij een eerste bezoek aan de arts van een patiënt met gewrichtsklachten leveren de voorgeschiedenis, anamnese en het lichamelijk onderzoek de belangrijkste bijdragen aan de diagnostiek. De voorspellende waarde van laboratoriumonderzoek bij onduidelijke gewrichtsklachten is zeer beperkt. Acuut optredende gewrichtspijn met koorts is een alarmsymptoom dat kan wijzen op een septische artritis.

J. Damen, J. W. J. Bijlsma

50. Nekpijn

Samenvatting

Nekklachten komen veel voor. Meestal betreft het aspecifieke nekpijn. Als eenmaal helder is waarom juist deze patiënt de moeite neemt om hem hiervoor te consulteren, is het voor de arts een stuk eenvoudiger bij aspecifieke nekpijn uit te leggen dat verder onderzoek vaak niet nodig is. Oorzaken van specifieke nekklachten zijn bijvoorbeeld nekhernia (discusprotrusie), whiplash, spondylolisthesis en cervicale artrose. De grote lijn in de diagnostiek van nekpijn is het uitsluiten van specifieke oorzaken middels een goede anamnese. Wees alert op maligniteiten (botmetastase), subarachnoïdale bloeding, meningitis (bij kinderen met een plotseling begin van een stijve nek), reumatoïde artritis en torticollis. Vervolgens volstaat een gericht lichamelijk onderzoek. Daarbij wordt vooral gekeken naar beperkingen van de mobiliteit. Aanvullende diagnostiek is nauwelijks nodig. Verder is het zinvol op basis van bekende prognostische factoren alert te zijn op dreigende chroniciteit en hieraan in het onderzoek apart aandacht te besteden.

C. J. Vos, A. P. Verhagen

51. Schouderklachten

Samenvatting

Schouderklachten komen veel voor in de huisartsenpraktijk. De klachten worden meestal veroorzaakt door structuren in de subacromiale ruimte en minder vaak door het schoudergewricht zelf of de structuren van de schoudergordel. Soms zijn ze een gevolg van ernstig trauma (fracturen, luxaties, rotatorcuffruptuur), aandoeningen buiten de schouderregio (pijn door longtoptumor of gerefereerde pijn door hartinfarct, longembolie of acute buikproblemen) of systemische reumatische aandoeningen. Op basis van het klinisch beeld zijn de niet-traumatische schouderklachten onder te verdelen in het subacromiaal pijnsyndroom (SAPS; pijn en/of bewegingsbeperking van het abductietraject), glenohumerale gewrichtsklachten (pijn en bewegingsbeperking bij zowel abductie als exorotatie die zich uit in bijvoorbeeld artrose of een frozen shoulder) en overige schouderklachten (o.a. klachten van de cervicale wervelkolom of het AC-/SC-gewricht). Beeldvormend onderzoek in de vorm van echografie, röntgenfoto of MRI kan van toegevoegde waarde zijn bij langdurige klachten, waarbij de gebruikelijke conservatieve behandelingen geen effect hebben gehad.

J. M. Schellingerhout, R. Onstenk

52. Elleboogklachten

Samenvatting

De huisarts wordt vaak geconfronteerd met klachten van de elleboog. Over het algemeen gaat het om benigne aandoeningen met een gunstig beloop. Bij pijn rond de pezen of peesaanhechtingen kan het gaan om een tendinitis (tendinopathie) en bij een zwelling om tendovaginitis. Mogelijke aandoeningen zijn epicondylitis lateralis ofwel tenniselleboog, epicondylitis medialis ofwel golferselleboog, het radiaal tunnelsyndroom, bursitis olecrani, complaints arm, neck shoulder (CANS) of artrose van de elleboog. In de meeste gevallen gaat het om een syndroom, zodat de arts is aangewezen op anamnese en lichamelijk onderzoek. Aanvullend of specialistisch onderzoek is zelden aangewezen.

J. Damen, V. S. Wennemers

53. Hand- en polsklachten

Samenvatting

De huisarts zal vaak geconfronteerd worden met klachten van pols en hand. Over het algemeen worden deze klachten veroorzaakt door aandoeningen met een gunstig natuurlijk beloop. Bij klachten van de hand en/of pols kan het gaan om de volgende aandoeningen: syndroom van Raynaud, pees(schede)aandoening (o.a. M. De Quervain, triggervinger), fibromatose (M. Dupuytren), artritis (o.a. reumatoïde artritis, andere artritiden), carpaletunnelsyndroom, ganglion, handartrose, andere artrose (SLAC/SNAC), fractuur in pols (scafoïdfractuur) of TFCC-letsel. De aandoeningen betreffen vaak syndromen, zodat de arts op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek de meeste aandoeningen hiermee goed kan diagnosticeren. In de meeste gevallen is aanvullend of specialistisch onderzoek niet noodzakelijk.

P. Krastman, G. A. Kraan

54. Lage rugpijn

Samenvatting

Lage rugpijn komt in de algemene bevolking zeer veel voor, heeft meestal ( > 90 %) geen specifieke oorzaak en herstelt vaak weer binnen enkele weken. Een klein aantal mensen heeft chronische pijnklachten (meer dan 3 maanden), ervaart frequent recidieven en heeft langdurig functionele beperkingen. Deze relatief kleine groep genereert hoge maatschappelijke kosten, vooral door langdurig ziekteverzuim en blijvende arbeidsongeschiktheid. Mogelijk specifieke oorzaken zijn lumbosacraal radiculair syndroom (o.a. hernia nuclei pulposi ofwel ischias, wortelkanaalstenose/laterale stenose, caudasyndroom), anatomische afwijkingen (osteoporotische inzakkingsfractuur, maligniteit, spondylolysis/spondylolisthesis) en de ziekte van Bechterew ofwel spondylitis ankylopoetica. Bij de diagnostiek van lage rugpijn moet de arts enerzijds specifieke oorzaken detecteren, anderzijds moet hij bij aspecifieke lage rugpijn alert zijn op dreigende chroniciteit en disfunctioneren. Meestal volstaan een goede anamnese en zorgvuldig lichamelijk onderzoek. Het doen van aanvullend of specialistisch onderzoek is voornamelijk aangewezen wanneer er aanwijzingen zijn voor een specifieke oorzaak van de rugpijn.

H. J. Schers, P. C. Willems

55. Pijn in het been

Samenvatting

De etiologie van pijn in het been kan velerlei zijn, zowel vasculair, neurogeen, orthopedisch als infectieus. Dikwijls is er een meer of minder trauma in het spel. Als er geen trauma als oorzaak is, richt de diagnostiek zich op neurologische (o.a. lumbosacraal radiculair syndroom, wervelkanaalstenose, neuropathie, ischias, restless legs syndrome) of vasculaire afwijkingen (o.a. veneuze insufficiëntie/varices, diepe veneuze trombose (DVT) en perifeer arterieel vaatlijden, claudicatio intermittens) of aandoeningen van het bewegingsapparaat (o.a. artrose, artritis, zweepslag). Bij kinderen met pijn aan het been denkt men aan groeipijn, ziekte van Osgood-Schlatter, ziekte van Perthes, epifysiolyse of een bottumor. Gedegen anamnestisch en lichamelijk onderzoek is de basis van diagnostiek van pijn in het been, waarna een besluit kan worden genomen over aanvullende diagnostiek zoals bloedonderzoek, waaronder D-dimeer, radiologisch onderzoek of het bepalen van de enkel-armindex. Situaties die met spoed ingrijpen vereisen, zijn neurologische uitval of een caudasyndroom bij een lumbosacraal radiculair syndroom, een acute arteriële afsluiting en DVT met longembolie, erysipelas of cellulitis met sepsis.

J. M. B. van Warmerdam, J. G. Becher

56. Knieklachten

Samenvatting

Knieklachten betreffen vaak een combinatie van klachten waarbij de pijn op de voorgrond staat. De meest voorkomende traumatische oorzaken van knieklachten zijn: distorsie/contusie, collateralebandletsel, meniscusletsel, patellaluxatie en kruisbandletsel. Bij niet-traumatische oorzaken gaat het om gonartrose, artritis (reuma, jicht), patellofemoraal pijnsyndroom, iliotibiaal frictiesyndroom, Baker-cyste, ziekte van Osgood-Schlatter, bursitis prepatellaris, springersknie. Om te komen tot een goede diagnose is voldoende basiskennis van de anatomie en de pathofysiologie van wezenlijk belang. Een zorgvuldige anamnese is de basis van een correcte diagnose: welke klachten heeft de patiënt precies, wat is er gebeurd, was er sprake van een knievoorgeschiedenis? Gericht onderzoek daarna helpt om tot de diagnose te komen. Bij traumatische letsels van de knie is het mogelijk om in 95 % van de gevallen door middel van een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek tot een correcte diagnose te komen, vooral gericht op het uitsluiten of aantonen van ernstige intra-articulaire beschadigingen.

F. Baarveld, J. Zwerver

57. Open been

Samenvatting

Het open been, of ulcus aan het been, is een veelvoorkomende aandoening die meer bij vrouwen dan bij mannen voorkomt. Er zijn drie veelvoorkomende oorzaken: in afnemende incidentie zijn dit chronisch veneuze insufficiëntie (CVI), perifeer arterieel vaatlijden (PAV) en diabetes mellitus (DM). Een vierde, wat minder vaak voorkomende, oorzaak is decubitus. Dikwijls is er sprake van een combinatie van deze oorzaken; vooral de combinatie PAV en CVI komt veel voor. Minder vaak voorkomende andere oorzaken zijn infecties (primair en secundair), vasculitis en andere zeldzame oorzaken zoals carcinomen. De belangrijkste diagnostische gegevens zijn de voorgeschiedenis en begeleidende symptomen, en wanneer deze gecombineerd worden met inspectie, palpatie en een enkel-armindex, kunnen de meeste oorzaken van elkaar onderscheiden worden. Bij een aspecifiek ulcus, zoals bij voorkomen onder de leeftijd van 45 jaar, moet aan zeldzamere oorzaken gedacht worden en kan een biopt worden genomen.

S. W. M. Corssmit

58. Enkelklachten

Samenvatting

Enkelklachten komen frequent voor. De meest gemelde klachten zijn enkelcontusie en enkeldistorsie. Verder ziet de huisarts patiënten met enkelklachten door vasculaire aandoeningen, tendinitis, tendinopathieën (o.a. achillepees), impingement, ganglion, bursitis retrocalcanea, sinus-tarsi-syndroom, osteochondritis dissecans, neurologische aandoeningen (o.a. tarsaletunnelsyndroom, Charcot-voet), osteosarcoom en impingementsyndroom. Uiteraard kunnen zich in de enkel ook bandletsel en fracturen voordoen, zoals avulsiefractuur en Maisonneuve-fractuur, en kunnen zich er ook ziekten als artrose en artritis (o.a. septische artritis, jicht) presenteren. Over het algemeen zijn het benigne aandoeningen met een gunstig natuurlijk beloop. Door een goede kennis van de anatomie en een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek kan men onnodige diagnostiek voorkomen en wordt reeds een groot deel van de enkelklachten gediagnosticeerd. Indien twijfel over de diagnose blijft bestaan, is meestal eenvoudig aanvullend onderzoek in de vorm van een röntgenfoto voldoende om een werkdiagnose te stellen.

B. Veldman

59. Enkeloedeem

Samenvatting

Enkeloedeem wordt vooral veroorzaakt door drukverhoging in het veneuze systeem van het been. Hierdoor ontstaat pitting oedeem: door druk ontstaat een putje in het verdikte been. De belangrijkste oorzaken zijn lokaal ten gevolge van veneuze insufficiëntie of systemisch, ten gevolge van hartfalen. Bij tweezijdig oedeem met tekenen van veneuze insufficiëntie zonder verdere cardovasculaire afwijkingen in de anamnese en de voorgeschiedenis kan de diagnose in de huisartsenpraktijk snel gesteld worden. Vaak kan echter niet direct een onderliggende oorzaak worden vastgesteld bij patiënten met oedeem, omdat kenmerkende symptomen in anamnese of bij lichamelijk onderzoek ontbreken. Aanvullend onderzoek is dan nodig, omdat de aanwezige pathologie vaak onderschat wordt. Vooral bij patiënten met cardiovasculaire klachten of risicofactoren, die oedeem hebben, is de kans op hartfalen groot. De fysische diagnostiek is bemoeilijkt bij adipeuze patiënten, terwijl bij hen de kans op afwijkingen groter is. Veel minder vaak is er sprake van non-pitting oedeem, dat meestal wordt veroorzaakt door problemen in de lymfeafvoer (lymfoedeem).

S. O. Hobma, E. J. P. Lamfers, I. F. Nagtzaam, M. M. J. Schuurmans

60. Voetklachten

Samenvatting

Voetklachten, meestal pijn, komen veel voor en bestaan meestal langere tijd. Ze komen meer voor bij vrouwen dan bij mannen. Ongeveer de helft van de mensen met voetklachten zoekt hiervoor hulp in het (para)medische circuit. Anamnese en lichamelijk onderzoek bepalen het beleid. Mensen met voetklachten hebben gemiddeld ruim drie voetafwijkingen tegenover één klinisch probleem, waardoor overdiagnostiek dreigt. Er zijn tal van oorzaken van voetklachten, waarvan het meest voorkomen: allerlei vormen van hielpijn (o.a. calcaneodynie, fasciitis plantaris, (peri)tendinitis van de achillespees), bursitis, fractuur van het os naviculare, teenafwijkingen (hallux valgus, hamerteen, klauwteen) en clavi ofwel eksterogen. Op basis van de anamnese en een gericht en systematisch uitgevoerd lichamelijk onderzoek is meestal een waarschijnlijkheidsdiagnose op te stellen. Kennis van anatomie van de voet en inzicht in de interactie tussen de voet en de schoen is daarbij noodzakelijk. Ook is aandacht voor comorbiditeit nodig. Comorbiditeit kan een directe oorzaak zijn van voetklachten, zoals bij reumatoïde artritis en jicht, en omgekeerd kunnen voetafwijkingen bij diabetes een verhoogd risico op ulcera geven. De waarde van aanvullend onderzoek aangevraagd door de huisarts is zeer beperkt.

J. F. Hoekstra, K. J. Gorter

Huid

Voorwerk

61. Rode huid

Samenvatting

Erythemateuze aandoeningen hebben heel verschillende verschijningsvormen en zeer diverse oorzaken. Het kan zich voordoen als kleine rode vlekjes of als gegeneraliseerde roodheid. De meeste aandoeningen verlopen mild en zijn self-limiting. Erytheem kan ook een uiting zijn van een systemische aandoening als systemische lupus erythematodes (SLE) of een potentieel gevaarlijker beloop hebben, bijvoorbeeld erysipelas (wondroos) of erythema migrans (ziekte van Lyme). Andere huidaandoeningen die erytheem als belangrijke verschijningsvorm hebben, zijn erythema palmare, dermatomyositis, livedo reticularis, secundaire syfilis (lues) of fixed drug eruption ten gevolge van geneesmiddelengebruik. Bij lokaal erytheem kan het bijvoorbeeld gaan om een allergische reactie, geneesmiddelengebruik of eczeem. Erythemateuze kinderziekten zijn rodehond (rubella), mazelen, vijfde ziekte (erythema infectiosum), zesde ziekte (exanthema subitum) en roodvonk. Het maken van onderscheid tussen lokaal en gegeneraliseerd erytheem is belangrijk voor de diagnostiek. Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn vaak voldoende voor een diagnose, alleen bij een vermoeden van een onderliggende oorzaak kan aanvullende diagnostiek zinvol zijn.

J. Damen, P. K. Dikrama

62. Jeuk

Samenvatting

Jeuk is een veelvoorkomende klacht, die meestal veroorzaakt wordt door een huidziekte. Gegeneraliseerde jeuk zonder huidafwijkingen, pruritus sine materia, wordt vooral gezien bij ouderen. Meestal is dan een droge huid, xerosis senilis, de oorzaak. Een droge huid als oorzaak voor de jeuk moet ook worden overwogen bij patiënten die bekend zijn met een atopie, of bij wie atopie in de familie voorkomt. Hygiënische gewoonten zoals frequent wassen, vooral met zeep, drogen de huid uit en kunnen daardoor jeuk veroorzaken. Geneesmiddelen kunnen soms jeuk veroorzaken. In zeer zeldzame gevallen is jeuk een vroeg symptoom van een onderliggende systemische ziekte. Als bij de anamnese geen andere klachten voorkomen en er bij het lichamelijk onderzoek geen andere symptomen zijn, is de kans daarop zeer klein. Bij patiënten die bekend zijn met een ziekte als terminale nierinsufficiëntie, cholestase of polycythaemia vera, komt jeuk frequent voor. Aanvullend diagnostisch onderzoek is van beperkte waarde. Bloedonderzoek wordt verricht als daar anamnestisch aanleiding voor is of bij aanhoudende, onverklaarde jeuk. Overweeg bij langdurige jeuk met ernstige krabeffecten een psychiatrische diagnose.

L. van der Zee, H. B. Thio

63. Eczeem

Samenvatting

Eczeem komt bij ongeveer 5 % van de volwassenen in Nederland voor en is daarmee de meest voorkomende huidaandoening. Eczeem wordt omschreven als een jeukende, polymorfe huidaandoening met roodheid, oedeem, papels, blaasjes, korstjes, schilfers en/of lichenificatie als gevolg van een niet-infectieuze ontstekingsreactie van de huid. De meest voorkomende eczeemsoorten zijn constitutioneel eczeem, seborroïsch eczeem, nummulair eczeem, hypostatisch eczeem, allergisch contacteczeem, ortho-ergisch contacteczeem, dyshidrotisch eczeem, intertrigineus eczeem, tylotisch eczeem, asteatotisch eczeem, lichen simplex, juveniele plantaire dermatose, pityriasis alba. De eczeemvorm en het stadium (acuut, subacuut, chronisch) of, zoals bij constitutioneel eczeem, de ernst van dit eczeem (mild, matig, ernstig, volgens de TIS-score), bepalen welk behandelplan het best gevolgd kan worden. De diagnostiek is klinisch en berust op de voorgeschiedenis van de patiënt, de anamnese, alsmede het beeld en de lokalisatie van het eczeem. Door het combineren van deze gegevens is het meestal goed mogelijk een diagnose te stellen, maar de verschillende eczeemsoorten zijn niet altijd scherp van elkaar te onderscheiden.

N. Snoeren, P. C. Dirven-Meijer, L. M. de Jong-Tieben, T. O. H. de Jongh

64. Pustels en vesikels

Samenvatting

Aan pustels/puisten en vesikels kunnen zeer uiteenlopende ziektebeelden ten grondslag liggen. In dit hoofdstuk worden de tien meest voorkomende besproken. Dat zijn: acne vulgaris (jeugdpuistjes), rosacea, folliculitis, impetigo vulgaris (krentenbaard), sycosis barbae (folliculitis barbae), psoriasis pustulosa, pustulosis palmaris et plantaris, herpes simplex, varicella (waterpokken), herpes zoster (gordelroos). Hoewel pustels van oudsher worden geassocieerd met infecties, zijn lang niet alle pustuleuze huidziekten het gevolg van een infectie, laat staan besmettelijk. Door rekening te houden met de voorgeschiedenis van de patiënt, de lokalisatie van de pustels of vesikels, andere huidafwijkingen, ervaren symptomen en het ziektebeloop, kan men in de regel de diagnose op het klinisch beeld stellen.

I. M. Wichers, M. V. Starink

65. Lokale zwelling huid

Samenvatting

De belangrijkste taak van de arts die wordt geconfronteerd met een zwelling van de huid is in te schatten of er maligne of premaligne kenmerken zijn. Bij een benigne neaplasma van de huid kan het gaan om een naevus (o.a. moedervlek), fibroom, lipoom, atheroomcyste, bloedvatgezwel, granuloom, verruca seborrhoica (ouderdomswrat), keratoacanthoom of keloïd. Een premaligne neoplasma van de huid kan een congenitale naevus of dysplastische naevus zijn. Een maligne neoplasma betreft basaalcelcarcinoom, plaveiselcelcarcinoom of melanoom. Andere vormen van zwelling die in dit hoofdstuk worden belicht zijn een verruca vulgaris (wrat), condylomata acuminata, miliumcyste, mucoïdcyste, xanthoom, molluscum contagiosum, en insectenbeet. Wanneer voorgeschiedenis, anamnese, lichamelijk onderzoek of dermatoscopie aanwijzingen opleveren voor huidkanker, is verder onderzoek noodzakelijk. Bij biopsie of excisie is voorzichtigheid geboden, omdat dit bij bepaalde typen maligniteiten de kans op uitzaaiing vergroot. Wanneer de arts sterke aanwijzingen heeft dat het gaat om een benigne neoplasma of andere zwelling, is differentiatie daarvan zinvol met het oog op het specifieke beleid.

B. S. P. Boode

Psyche

Voorwerk

66. Slaapklachten

Samenvatting

Indien iemand met slaapklachten bij de arts komt, is het belangrijk eerst vast te stellen wat de slaapklachten precies zijn, zodat onderscheid kan worden gemaakt naar slapeloosheid (insomnia), hypersomnie, circadiane slaapklachten, parasomnia en slaapmisperceptie. Bij de diagnostiek van slapeloosheid is het belangrijk oorzakelijke somatische en psychische stoornissen te onderkennen, omdat deze belangrijke therapeutische consequenties kunnen hebben. Bij psychische stoornissen kan het moeilijk zijn oorzaak en gevolg te onderscheiden. Ook bij een verstoring van het dag-nachtritme kan slapeloosheid een belangrijke rol spelen. Bij langerdurende slapeloosheid is het van belang de cognities te onderkennen die mogelijk tot conditionering leiden. De beschrijving van de slapeloosheidsklachten heeft een geringe voorspellende waarde voor de mogelijke oorzaken. De klachten zullen gericht moeten worden uitgevraagd. Complex aanvullend onderzoek in een slaaplaboratorium is vooral zinvol bij verdenking op specifieke slaapstoornissen, zoals slaapapneu en narcolepsie. Aandacht voor (de preventie van) chronisch slaapmiddelengebruik is bij alle mensen met slapeloosheid van groot belang.

A. Knuistingh Neven, T. O. H. de Jongh, R. J. Schimsheimer

67. Angstig voelen

Samenvatting

Indien iemand met een angstig gevoel bij de huisarts komt, is het in eerste instantie van belang onderscheid te maken tussen (1) reële angstklachten waarbij de angst invoelbaar gerelateerd is aan (subjectief) bedreigende omstandigheden en/of gebeurtenissen, (2) angst door een somatische oorzaak, (3) angst bij een psychische stoornis, bijvoorbeeld een depressie, en (4) pathologische angst als onderdeel van een angststoornis. Onder angststoornissen verstaan we een groep aandoeningen (bijvoorbeeld paniekstoornis, een fobie, obsessief-compulsieve stoornis (OCS), posttraumatische stressstoornis (PTSS), acute stressstoornis of hypochondrie), waarbij buitensporige angst, bezorgdheid, gespannenheid of prikkelbaarheid, meestal gepaard gaande met vegetatieve verschijnselen, aanleiding zijn voor een duidelijke lijdensdruk of beperking in het dagelijks (sociaal) functioneren. Het is belangrijk om bij een patiënt met een pathologische angst een exacte diagnose te stellen, zodat een specifiek behandelplan kan worden opgesteld.

L. J. A. Hassink-Franke, T. W. D. P. van Os

68. Sombere stemming

Samenvatting

Bij klachten van een sombere stemming is het van belang om een onderscheid te maken tussen enerzijds een somber gevoel als invoelbare reactie op een psychosociaal probleem of overspanning en anderzijds een pathologische somberheid die niet in verhouding staat tot de uitlokkende factor qua ernst en duur van de klachten. De diagnose depressie wordt gesteld als aan specifieke criteria wordt voldaan. Een afzonderlijke categorie vormen de patiënten met een (meestal mildere) chronische vorm van somberheid: de persisterende depressieve stemmingsstoornis of dysthymie. Als er naast de depressie ook manische periodes voorkomen spreekt men van een bipolaire stemmingsstoornis. Ook een aantal somatische aandoeningen kan tot een sombere stemming leiden, evenals medicatie, en beginnende dementie. Het belangrijkste diagnosticum van de arts is de anamnese en het psychiatrisch onderzoek. De arts gaat hierbij altijd met behulp van gerichte vragen na of er een risico op suïcide aanwezig is. Specifieke klinische vragenlijsten, zoals de 4DKL-vragenlijst kunnen niet alleen de arts helpen bij het herkennen en diagnosticeren van een depressie, maar kunnen ook patiënten inzicht geven in de ernst van hun klachten en de resultaten van behandeling. Depressie, stress, angst en alcohol- of middelenmisbruik zijn vaak met elkaar verweven.

J. J. B. de Groot, F. A. W. van Raalten, M. van der Plas, A. T. F. Beekman

69. Verwardheid

Samenvatting

Verwardheid is een toestandsbeeld, waarbij iemand een veranderd bewustzijn heeft en vaak niet adequaat is in het contact met anderen. Verwardheid is een indrukwekkend symptoom waarachter een groot aantal aandoeningen kan schuilgaan. Bij ouderen moet de arts denken aan gedragsproblemen bij dementie en is het van groot belang een delier uit te sluiten. Bij jongeren en volwassenen gaat het vooral om psychotische stoornissen, middelenintoxicaties en -onttrekking. Bij een delier is er sprake van verwardheid met een wisselend bewustzijn waar een somatische aandoening aan ten grondslag ligt. Kenmerkend voor een psychose is dat de realiteit anders beleefd wordt, wat kan leiden tot onder andere gedesorganiseerd gedrag. Een psychotisch toestandsbeeld kan kortdurend zijn, bijvoorbeeld geluxeerd door alcohol- en/of drugsgebruik. Risicofactoren voor een psychose zijn genetische aanleg, sociale omgevingsfactoren en de interactie van beide. In het beloop van stemmingsstoornissen of persoonlijkheidsstoornissen kunnen psychotische symptomen ontstaan. Bij alle patiënten met verwardheid is het erg belangrijk om anamnestisch en heteroanamnestisch goed uit te vragen wat er aan de verwardheid voorafging.

E. de Lange, A. M. D. N. van Lammeren

70. Vergeetachtigheid

Samenvatting

De grote lijn van de diagnostiek bij de klacht ‘vergeetachtigheid’ en andere klachten rond cognitie of gedrag bestaat uit: (1) vaststellen of er sprake is van dementie en nagaan welk type; (2) onderzoeken of er sprake is van andere oorzaken voor vergeetachtigheid zoals psychiatrische of somatische aandoeningen; (3) onderzoeken of er aanwijzingen zijn voor bijzondere vormen van dementie; (4) het vaststellen van de zorgbehoefte bij patiënt en mantelzorger, onder andere aan de hand van eenvoudige cognitieve functietests, zoals de MMSE en kloktekentest of MoCA. Lichamelijk onderzoek dient om mogelijke somatische oorzaken op te sporen. Neurologisch onderzoek kan focale uitval onthullen als gevolg van een doorgemaakt CVA of een hersentumor, of bewegingsstoornissen als symptomen van een bijzondere vorm van dementie (Lewy-body-dementie, Parkinson). Laboratoriumonderzoek kan worden uitgevoerd op indicatie als er aanwijzingen zijn voor een somatische oorzaak van de vergeetachtigheid of om relevante comorbiditeit op te sporen. Om de diagnose dementie te stellen is beeldvormend of ander aanvullend onderzoek lang niet altijd noodzakelijk.

M. Perry, A.J. M. Dieleman, J. A. H. R. Claassen, M. G. M. Olde Rikkert

Nawerk

Titel: Diagnostiek van alledaagse klachten
Redacteuren: Drs. T.O.H. de Jongh
Prof. Dr. H. de Vries
B.J. Knottnerus
Drs. P.A.J. Keurlings
Dr. J. Damen
Dr. M.E. Reinders
Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum
Elektronisch ISBN: 978-90-368-2620-4
Print ISBN: 978-90-368-2619-8
DOI: https://doi.org/10.1007/978-90-368-2620-4