Skip to main content
main-content

Over dit boek

Dit boek geeft praktiserende artsen, artsen in opleiding en studenten geneeskunde handvatten voor het bieden van therapie bij alledaagse klachten, waarvoor alleen symptomatische therapie mogelijk is. Bijvoorbeeld chronisch hoesten, duizeligheid of slechte adem, zonder aanwijsbare oorzaak.

Therapie van alledaagse klachten is een vervolg op Diagnostiek van alledaagse klachten en is opgebouwd uit acht delen. Deel I beschrijft de factoren die een rol kunnen spelen bij het besluit om een bepaalde therapie wel of niet toe te passen. In de volgende delen leest u per hoofdstuk evidence-based therapeutische adviezen voor zo’n veertig symptoomdiagnosen. Dit gebeurt volgens een vaste structuur: van klacht naar symptoomdiagnose, alarmsignalen, therapieadvies weergegeven in een overzichtelijk schema en verantwoording daarvan.

Bij deze uitgave is een handige app ontwikkeld die gratis te downloaden is voor Android (Google Play) of iOS (App Store). Hiermee kunt u overal snel nazoeken wat de betekenis is van de verschillende therapeutische opties voor het probleem waarmee u wordt geconfronteerd. Ga naar http://tvak.bsl.nl voor meer informatie. 

Therapie van alledaagse klachten is geschreven door huisartsen uit de praktijk, ondersteund door vele vakspecialisten. De redactie bestaat uit Tjeerd de Jongh, ex-huisarts/docent, en Henk de Vries, hoogleraar huisartsgeneeskunde.

Inhoudsopgave

Voorwerk

Theorie van het therapeutisch handelen

Voorwerk

1. Symptoom- en syndroomdiagnosen en symptomatische therapie

Bij de in dit boek beschreven klachten stelt de arts meestal een symptoom- of syndroomdiagnose. In dit hoofdstuk leggen we deze begrippen uit. Daarbij presenteren we een model dat het ontstaan en blijven bestaan van deze klachten beschrijft. Hierbij staat het concept van verstoorde functie als verklaring voor symptoom- en syndroomdiagnosen centraal. Met behulp van hetzelfde model brengen we de aangrijpingspunten van therapie bij symptoom- en syndroomdiagnosen in kaart. In de laatste paragraaf van dit hoofdstuk specificeren we de situaties waarin de arts symptomatische therapie overweegt.

H. de Vries, J. F. Bastiaans, M. A. van Agtmael

2. Diagnostiek van symptoom- en syndroomdiagnosen

Bij de diagnostiek van symptoom- en syndroomdiagnosen gaat het om (a) het uitsluiten van somatische ziekten en psychische stoornissen, en (b) het waarschijnlijk maken van een specifieke symptoom- of syndroomdiagnose. Eerst gaan we in op de noodzaak om bij de diagnostiek in de spreekkamer systematisch te werk te gaan. Bij het uitsluiten van ziekten gaat het om: systematisch informatie verzamelen met behulp van contextinformatie, anamnese en lichamelijk onderzoek, bij de interpretatie gebruikmaken van differentieeldiagnostische ‘rijtjes’, inzicht in testkenmerken bij aanvullend onderzoek, rationeel rekening houden met de wensen van patiënten en een bewuste afweging hoe ver te gaan met diagnostiek. We eindigen met het bespreken van enkele diagnostische dilemma’s: totaal onbegrepen klachten en persisterende klachten.

H. de Vries, J. F. Bastiaans, T. O. H. de Jongh

3. Therapeutische mogelijkheden

In dit hoofdstuk wordt een aantal therapeutische mogelijkheden besproken, waarbij de nadruk ligt op behandelingen die worden toegepast bij symptoom-/syndroomdiagnosen. De meest uitgevoerde behandelingen hierbij zijn: uitleg geven, afwachten en geruststellen; adviseren (met name leefstijladviezen); medicatie; paramedische behandelingen; psychologische behandelingen; uitwendige hulpmiddelen en aanpassingen; en alternatieve therapieën (complementaire geneeskunde).

T. O. H. de Jongh, H. de Vries, J. F. Bastiaans

4. Kiezen en uitvoeren van een behandeling

In dit hoofdstuk wordt de aanpak bij het kiezen, uitvoeren en evalueren van een behandeling beschreven. Uitgaande van een patiënt die komt met een nieuwe klacht worden de stappen besproken die de huisarts dient te volgen nadat de diagnose is gesteld. De informatie is toegespitst op de symptomatische therapie. Speciale aandacht wordt besteed aan de communicatie met de patiënt en aan het beleid bij persisterende klachten. Valkuilen bij het kiezen en uitvoeren van een behandeling worden aan het slot van dit hoofdstuk in een kader beschreven.

H. de Vries, T. O. H. de Jongh, J. F. Bastiaans, M. A. van Agtmael

5. Verantwoording hoofdstukken 6 t/m 46

In de hoofdstukken 6 t/m 46 wordt van een aantal alledaagse klachten beschreven hoe de symptoom- of syndroomdiagnose wordt gesteld en welke therapieën bij die diagnose werkzaam kunnen zijn. In dit hoofdstuk wordt verantwoording afgelegd van de keuzen die gemaakt zijn bij de selectie van de klachten en de diagnosen. Ook wordt het diagnostisch proces dat leidt van de klacht tot de symptoom- of syndroomdiagnose kort toegelicht. Van de therapeutische mogelijkheden wordt besproken hoe de beoordeling van het effect van de behandeling en de beoordeling van het bewijs daarvoor tot stand is gekomen. Vermeld wordt welke bronnen in ieder geval voor elk hoofdstuk zijn gebruikt.

T. O. H. de Jongh, H. de Vries

Algemeen

Voorwerk

6. Duizeligheid (vertigo)

Indien iemand met de klacht duizeligheid bij de arts komt, is het zinvol eerst onderscheid te maken tussen draaiduizeligheid (vertigo), een licht gevoel en bewegingsonzekerheid. Indien draaiduizeligheid aanwezig is, moeten door anamnese en lichamelijke onderzoek eerst een centrale oorzaak en (behandelbare) middenoorafwijkingen worden uitgesloten. Op basis van de klachtenpresentatie kan onderscheid worden gemaakt tussen benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD), neuritis vestibularis, reisziekte en de ziekte van Ménière en aangepaste voorlichting worden gegeven. De meest effectieve behandeling bij BPPD is de manoeuvre van Epley, als de arts daar ervaring mee heeft. Deze kan eventueel enkele keren worden herhaald of door de patiënt zelf thuis worden geoefend. Indien deze geen effect heeft en bij andere vormen van draaiduizeligheid, is het zinvol de patiënt thuis gewenningsoefeningen te laten doen. Medicatie is niet zinvol bij alle vormen van draaiduizeligheid. In therapieresistente gevallen en ernstige hinder kan bij BPPD een operatie worden overwogen. Adviseer de patiënt de informatie na te lezen op www.thuisarts.nl/draaiduizeligheid.

T. O. H. de Jongh

7. Moeheid (chronisch vermoeidheidssyndroom)

Bij moeheid volstaan meestal een uitgebreide anamnese, rekening houdend met contextfactoren, en een algeheel lichamelijk onderzoek om de waarschijnlijkheid in te schatten van specifieke oorzaken zoals somatische ziekten, psychische stoornissen of ernstige sociale problemen. Bij ouderen en bij langdurige klachten (>1 maand) kan men screenend bloed- en urineonderzoek en een X-thorax inzetten als aanvullende diagnostiek om somatische oorzaken uit te sluiten. Er is nagenoeg alleen onderzoek verricht naar de behandeling van patiënten met chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS). Er is weinig tot geen bewijs beschikbaar voor behandeling van de klacht moeheid in het algemeen. De klacht moeheid kan de arts-patiëntrelatie onder druk zetten. Goede communicatie verdient daarom speciaal de aandacht. Belangrijk is het erkennen van de impact van symptomen en shared decision-making. Uitleg over de functionele aard van chronische moeheid is essentieel. Algemene maatregelen betreffen met name voorlichting en algemene adviezen voor een gezonde leefstijl en slaappatroon. Op www.thuisarts.nl kan de patiënt nadere informatie vinden. Er dient te worden medegedeeld dat maatregelen en zelfmedicatie die daar niet vermeld staan, niet werkzaam zijn. Bij patiënten met CVS zijn cognitieve gedragstherapie (CGT) en oefentherapie goed werkzame behandelingen. De psychologische behandelingsoptie behoeft goede voorlichting omdat er voor de patiënt een stigma op kan rusten. Er is geen bewijs voor de effectiviteit van medicamenteuze therapie. Wel zijn schadelijke effecten beschreven en wordt het dus afgeraden om moeheid medicamenteus te behandelen. Voor supplementen als essentiële vetzuren en magnesium is er te weinig bewijs om ze aan te bevelen, evenals voor acupunctuur. Deze therapeutische opties hoeven echter niet actief ontmoedigd te worden.

C. S. van Dam, H. de Vries

8. Overgewicht (obesitas)

Indien iemand met de klacht van overgewicht bij de huisarts komt, is het belangrijk eerst dit overgewicht te kwantificeren. Diagnostisch moet door anamnese en lichamelijk onderzoek uitgesloten worden dat het overgewicht door andere oorzaken dan door een overmatige vethoeveelheid wordt veroorzaakt en dat de overmatige vethoeveelheid niet door andere oorzaken dan een verstoorde energiebalans wordt veroorzaakt. Met de patiënt wordt eerst een analyse gemaakt van de mogelijke determinanten van de te grote intake en/of te laag energieverbruik en mogelijk behandelbare aanknopingspunten. Het is zinvol daarbij ook rekening te houden met eetbuistoornissen. De analyse en voorlichting kunnen gebeuren door de huisarts of een paramedische hulpverlener en worden gecombineerd met relevante voorlichting. Het is belangrijk zich te realiseren dat iedereen, maar mensen met overgewicht in het bijzonder, onderrapporteren wat ze eten en overrapporteren wat ze aan activiteiten doen. Bij de behandeling van obesitas wordt in overleg met de patiënt een individueel behandelplan opgesteld. Wees realistisch: leg uit dat gemakkelijk en snel afvallen op geen enkele manier mogelijk is, maar dat bewegen en dieet ook bij weinig afvallen zinvol zijn door vermindering van het risico op hart-vaatziekten. Vertel de patiënt ook dat bij afvallen hij nooit meer terugkeren kan naar het oorspronkelijke voedingspatroon zonder aan te komen. Ondersteuning van de patiënt bij de uitvoering van het behandelplan is essentieel. Dit kan op vele manieren gebeuren, door de arts of een paramedische hulpverlener (POH, diëtiste). Gebruik hierbij www.thuisarts.nl/overgewicht en eventueel andere internetprogramma’s. Start bij de behandeling met adviezen voor voeding en lichamelijke activiteit. Dit kan ondersteund worden door (cognitieve) gedragstherapie. De behandeling duurt lang: de begeleiding bij gewichtsverlies minimaal een jaar, daarna nog een jaar voor gewichtsbehoud. Bij obesitas met grote gezondheidsrisico’s of erg grote hinder kan in overleg met de patiënt gekozen worden voor een verwijzing voor chirurgische (bariatrische) behandeling. Wijs patiënt erop dat andere therapieën dan genoemd niet zinvol zijn en afslankmedicatie aangeschaft via internet mogelijk zelfs gevaarlijk.

T. O. H. de Jongh, E. H. M. Mathus-Vliegen

Hoofd/hals

Voorwerk

9. Bijholteontsteking (rinosinusitis)

Rinosinusitis komt veel voor, de duur is vaak zo kort dat er geen therapie nodig is. Indien iemand komt met klachten van de bijholten, sluit dan anamnestisch en door rinoscopie behandelbare oorzaken uit. Als er geen behandelbare oorzaak is, geeft u uitleg dat de klachten geen kwaad kunnen, de waarschijnlijk virale verwekker en het natuurlijk beloop. Adviseer eventueel zelftherapie met pijnstilling, neusspoelingen met fysiologisch zout of decongestiva en eventueel stomen. Waarschuw bij decongestiva voor langdurig gebruik (meer dan 7 dagen) en toepassing bij kleine kinderen, bij stomen voor verbranding. Leg uit dat antibiotica een zeer beperkt effect hebben op het natuurlijk beloop. Antibiotica (amoxicilline) worden alleen aanbevolen bij verminderde afweer of een afwijkend beloop. Bij langer durend beloop of frequent recidiverende klachten kan op proef voor meerdere weken intranasale corticosteroïden worden gegeven. Bij positief effect kan dit worden voortgezet voor meerdere maanden. Leg uit dat andere therapieën niet worden aangeraden, ook al worden op internet goede effecten geclaimd. Adviseer om de informatie na te lezen op www.thuisarts.nl/bijholteontsteking.

T. O. H. de Jongh, J. H. Bretschneider

10. Droge ogen

Het droge-ogensyndroom komt veel voor en de incidentie neemt toe met het vorderen van de leeftijd. Het is een hinderlijk beeld dat een aanzienlijke ziektelast geeft. Met behulp van anamnese en onderzoek van het uitwendige oog kunnen behandelbare dan wel ernstige oorzaken worden uitgesloten. Als er geen aanwijzingen zijn voor een specifieke oorzaak spreken we van het droge-ogensyndroom. Attendeer patiënten op de uitleg en adviezen van www.thuisarts.nl/droge-ogen/ik-heb-droge-ogen. Het verbeteren van omgevingsfactoren kan leiden tot verbetering van de klachten. Adviseer de patiënt rokerige ruimtes, airconditioned ruimtes, ventilatoren, haarföhnen en contactlenzen te vermijden. Adviseer daarnaast verbetering van de luchtvochtigheid door waterbakken op de verwarming of een luchtbevochtiger. In sommige gevallen kan een afsluitende bril de vochtigheid van de ogen bevorderen. Adviseer frequent knipperen bij langdurig lezen of beeldschermgebruik. De klachten verminderen doorgaans door het gebruik van kunsttranen zoals carbomeerooggel of hypromelloseoogdruppels, zo nodig 3–4 dd 1 druppel. Omdat het effect van de verschillende kunsttranen sterk individueel bepaald is, kan bij onvoldoende resultaat een ander preparaat worden geprobeerd. In sommige gevallen kunnen kunsttranen overdag gecombineerd worden met oculentum simplex oogzalf voor de nacht. Bij ernstige klachten waarbij vaak moet worden gedruppeld, hebben conserveermiddelvrije middelen de voorkeur. Bij contactlenzen kan de kunsttraan met de contactlens reageren en door de contactlens opgenomen worden, wat leidt tot irritatie. Vooral zachte lenzen zijn hiervoor gevoelig. Conserveermiddelvrije middelen hebben dan de voorkeur. Daarnaast kan een dieet geadviseerd worden waarbij voldoende omega 3- en 6-vetzuren wordt ingenomen. Inname van antioxidanten als voedingssupplement kan ook geprobeerd worden. Verwijs bij hardnekkige klachten de patiënt naar de oogarts voor een tweedelijnsbehandeling.

R. P. Rietveld

11. Haaruitval (alopecia androgenetica)

Alopecia androgenetica (AGA) is bij mannen en vrouwen de meest voorkomende oorzaak van haaruitval. Bij vrouwen wordt ook gesproken van haarverlies volgens vrouwelijk patroon (HVP) of female pattern hair loss (FPHL). In een klein aantal gevallen is een somatische aandoening verantwoordelijk voor de haaruitval. Bij de overige gevallen is weliswaar geen sprake van ziekte in engere zin, maar kan beslist wel sprake zijn van ‘ziektelast’. Sluit behandelbare/ernstige oorzaken uit. Op indicatie is het zinvol een gericht onderzoek te doen naar bijvoorbeeld anemie en endocriene stoornissen zoals schildklierafwijkingen en diabetes. Bij aanwijzingen voor systemische aandoeningen en maligniteiten of PCOS bij vrouwen moet daar gericht onderzoek naar gedaan worden. Indien er sprake is van haaruitval met grote ziektelast, geef dan uitgebreide uitleg en aandacht: er is geen ernstige achterliggende ziekte maar de hinder is zeer begrijpelijk. Bij vrouwen die behandeling wensen, kan minoxidil 2 % of 5 % lokaal worden geprobeerd, bij mannen is de keus tussen minoxidil en finasteride. De medicatie moet dagelijks en langdurig worden gebruikt en wordt niet vergoed. Het effect verdwijnt 6–12 maanden na staken van de medicatie. Het is van belang de verwachting van de patiënt goed uit te vragen en aan te geven wat de mogelijkheden en vooral de beperkingen zijn. Indien medicatie geen effect heeft, kan eventueel lasertherapie en als uiterste middel een haartransplantatie worden toegepast. Adviseer om de informatie na te lezen op www.thuisarts.nl/haaruitval/ik-heb-haaruitval en www.nvdv.nl/abc-huidaandoeningen-en-behandelingen/alopecia-androgenetica. Er is ook veel informatie te vinden op de website van de alopecia-patiëntenvereniging: www.alopecia-vereniging.nl. Deel mee dat patiënten op internet allerlei therapieën tegenkomen. Indien deze niet zijn genoemd op bovenstaande websites zijn zij niet werkzaam of in ieder geval niet bewezen effectief.

E. P. M. van Banning

12. Heesheid (dysfonie)

Indien iemand bij de huisarts komt met acute heesheid, wordt dit meestal veroorzaakt door acuut stemmisbruik of een (virale) laryngitis. Indien de klacht korter dan 3 weken bestaat, anamnestisch geen verhoogd risico wordt gevonden voor een organische afwijking en geen alarmsymptomen aanwezig zijn, kan worden afgewacht en symptomatische behandeling worden voorgesteld. Inventariseer en adviseer eerst over heesheidbevorderende factoren zoals medicatie, stemgebruik, roken, keelschrapen, hoesten en emoties. Verwijs bij langer dan 3 weken durende klachten naar de KNO-arts om organische oorzaken verder uit te sluiten en vervolgens eventueel naar de logopediste.

T. O. H. de Jongh, S. W. M. Corssmit, M. J. E. Prinsen-van Kuijen

13. Hoofdpijn (spanningshoofdpijn)

Spanningshoofdpijn komt zeer veel voor. In verreweg de meeste gevallen wordt de arts hiervoor niet geraadpleegd. Indien de patiënt de arts hiervoor wel consulteert, zal er eerst getracht worden alarmverschijnselen te onderkennen alvorens verdere diagnostiek en therapie te starten. Uitleg en bespreken van mogelijk uitlokkende factoren gevolgd door adviezen zijn altijd zinvol. Informeer naar het gebruik van zelfmedicatie. Als aanvalsbehandeling zijn paracetamol en NSAID’s eerste keuze. Gewaakt moet worden dat de patiënt niet vervalt in chronisch gebruik. De medicatie bij chronische spanningshoofdpijn is zeer beperkt. Bij verreweg de meest gebruikte preventieve behandelopties is een gunstig effect niet of nauwelijks aangetoond. Medicatie, zoals antidepressiva, heeft tevens de beperking dat er vervelende bijwerkingen kunnen ontstaan. Voor niet-medicamenteuze behandelopties zijn slechts inconsistente effecten gevonden. Een gefundeerd advies daarover is op basis van de beschikbare literatuur niet te geven. Adviseer de patiënt de informatie na te lezen op www.thuisarts.nl/hoofdpijn/ik-heb-spanningshoofdpijn.

A. Knuistingh Neven

14. Keelpijn (acute faryngotonsillitis)

Keelpijn die korter dan 2 weken bestaat, wordt meestal veroorzaakt door een acute faryngotonsillitis. Over het algemeen volstaan dan uitleg omtrent het gunstige natuurlijke beloop en adequate pijnstilling. Bij ernstig zieke patiënten, peritonsillair abces, lymphadenitis colli of een verhoogd risico op complicaties kunnen antibiotica geïndiceerd zijn. Wees alert op een zelden voorkomende en levensbedreigende epiglottitis. Vooral bij langer durende keelpijn is het zinvol om ook andere oorzaken van keelpijn te inventariseren, zoals keelschrapen, roken en subacute thyreoïditis. Het beleid is dan daarop gericht, maar valt buiten het bestek van dit hoofdstuk. Verwijs patiënten voor voorlichting naar www.thuisarts.nl/keelpijn/ik-heb-keelpijn.

W. Opstelten

15. Oorsuizen (tinnitus)

Als iemand komt met de klacht oorsuizen, sluit dan eerst behandelbare/ernstige oorzaken uit door anamnese en inspectie van de gehoorgang; doe bij twijfel een gehoortest. Bij gehoorverlies zonder duidelijke uitwendige en middenoorproblemen en vooral bij unilaterale tinnitus is nader onderzoek wenselijk om processen uit te sluiten. Eventuele medicatie moet nagekeken worden op ototoxiciteit. Bij een pulserend geluid kan naar een mogelijk operabele vaatabnormaliteit gezocht worden. Als er geen oorzaak wordt gevonden, geef dan uitleg: het komt zeer veel voor, het kan geen kwaad en het gaat vaak weer over of vermindert door gewenning. Toon empathie dat het oorsuizen zeer hinderlijk kan zijn. Van medicijnen hoeft de patiënt niet veel te verwachten. Slaapmedicatie, antidepressiva of anxiolytica zijn alleen zinvol als er duidelijke aanwijzingen zijn voor psychisch lijden en andere therapieën geprobeerd zijn. Als de klachten erg hinderlijk zijn is verwijzing naar de tweede lijn of een gespecialiseerd centrum zinvol. Hier kan gekozen worden voor medicatie, een vorm van psychotherapie, of toepassing van apparatuur. Raad aan de informatie na te lezen op www.thuisarts.nl/oorsuizen/ik-heb-last-van-oorsuizen. Deel mee dat patiënten op internet allerlei therapieën tegenkomen. Indien deze niet zijn genoemd op bovenstaande website zijn ze niet werkzaam.

H. G. L. M. Grundmeijer, T. O. H. de Jongh

16. Rood oog (infectieuze conjunctivitis)

Als iemand met een rood oog komt, sluit dan eerst andere oorzaken dan een infectieuze conjunctivitis zo veel mogelijk uit. Wijs patiënt op het gunstige selflimiting beloop en adviseer hygiënische maatregelen om verspreiding te voorkomen. Geef eventueel bij heftige purulente afscheiding chlooramfenicoloogzalf. Als na 3 dagen chlooramfenicol geen verbetering optreedt, vindt herbeoordeling plaats. Adviseer de informatie na te lezen op www.thuisarts.nl/rood-oog. Deel mee dat patiënten op internet allerlei therapieën kunnen tegenkomen. Indien deze niet zijn genoemd op www.thuisarts.nl, zijn ze niet werkzaam.

T. O. H. de Jongh

17. Slechte adem (halitose)

Bij klachten over slechte adem is het zinvol eerst de slechte adem te objectiveren door te ruiken. Neem een zorgvuldige anamnese af en inspecteer daarna de mondholte om een behandelbare oorzaak op te sporen. Indien u geen duidelijke oorzaak vindt, geef dan de algemene adviezen en adviseer deze na te lezen op www.thuisarts.nl/slechte-adem. Indien de algemene adviezen, goede mondhygiëne en geregeld gorgelen met antihalitose mondspoelmiddelen onvoldoende helpen, adviseer dan controle bij tandarts of mondhygiënist. Slechte adem is meestal goed te verhelpen met goede mondzorg/parodontale zorg. Bij een aangetoonde Helicobacter-infectie van de maag is Helicobacter-eradicatie aangewezen. Deel mee dat patiënten op internet allerlei therapieën tegenkomen. Indien deze niet zijn genoemd op www.thuisarts.nl zijn zij niet werkzaam.

T. O. H. de Jongh, M. L. Laine

18. Stotteren

Vrijwel altijd begint stotteren in de vroege jeugd. Men spreekt dan van ontwikkelingsstotteren. Slechts zelden is stotteren een uiting van een neurologische/psychiatrische aandoening of een bijwerking van medicatie. Indien men een oorzaak van verworven stotteren vermoedt, is nader onderzoek aangewezen. Gelet op de studieresultaten is er bewijs dat behandeling op jonge leeftijd (<6 jaar) effectiever is dan behandeling op de leeftijd van 6 jaar of ouder: de kans op terugval is kleiner en de kans op blijvend herstel groter. Verder is bekend dat een groot deel van het ontwikkelingsstotteren vanzelf over gaat. Indien het stotteren in geringe mate aanwezig is, kan men daarom het eerste jaar een expectatief beleid voeren. Daarna is logopedie/stottertherapie aangewezen. Er is bewijs dat het Lidcombe-programma en het ‘Verwachtingen en mogelijkheden-model’ (demands and capacities model (DCM)) effectief is bij de behandeling van stotteren bij jonge kinderen (<6 jaar). Bij kinderen ouder dan 6 jaar, adolescenten en volwassenen kan men op basis van wetenschappelijk onderzoek geen voorkeur aan een bepaalde therapie geven. Hier blijft maatwerk op individueel niveau noodzakelijk. Medicatie kan gepaard gaan met bijwerkingen. In het algemeen ontbreken significante effecten en potentiële bijwerkingen maken dat er geen reden is om (langdurig) gebruik van medicatie toe te passen. Adviseer om de informatie na te lezen op www.thuisarts.nl/stotteren. Verder is veel informatie te vinden op www.stotteren.nl: de website van de Nederlandse Federatie Stotteren en de Nederlandse Stottervereniging Demosthenes.

B. Veldman

Borst

Voorwerk

19. Hoesten

Hoesten komt veel voor en gaat vaak vanzelf over. Als bij anamnese en lichamelijk onderzoek geen bijzonderheden naar voren komen die kunnen wijzen op een onderliggend (chronisch) ziektebeeld of medicatiegebruik, kan in beginsel een afwachtend en geruststellend beleid gevoerd worden. Leg uit dat hoesten na een luchtweginfectie weken kan aanhouden en verwijs naar www.thuisarts.nl/hoesten/ik-heb-last-van-hoesten-volwassene voor nadere informatie over oorzaken en behandeling. Leg uit dat het effect van medicijnen, waaronder zelfzorgmiddelen, afwezig of zeer beperkt is en dat ook vrij verkrijgbare middelen zoals noscapine en acetylcysteïne bijwerkingen kunnen veroorzaken. Sommige verzachtende middelen zoals dropjes, honing en sacharose- of tijmsiroop kunnen in principe geen ernstige bijwerkingen veroorzaken, maar het effect is niet aangetoond en ze kunnen cariës veroorzaken. Schrijf geen antibiotica voor, en geef uitleg over de bijwerkingen (maag-darmklachten) en resistentievorming. Schrijf zonder diagnostiek naar astma of COPD (nog) geen inhalatiemedicijnen voor.

B. D. L. Broekhuizen, A. P. E. Sachs

20. Overslaan van het hart (extrasystole)

Indien iemand komt met de klacht van overslaan of bonken van het hart is het zinvol anamnestisch na te gaan of er mogelijk een hartaandoening aanwezig is. Ook zeer frequente extrasystolen met hemodynamische consequenties moeten worden uitgesloten. Bij lichamelijk onderzoek zal meestal geen extrasystole aanwezig zijn, objectivering met een 24-uurs-ECG is bij mensen zonder risicofactoren niet noodzakelijk. Indien een extrasystole wordt gevoeld, is objectivering ervan met behulp van een ECG zinvol, ook om een andere ritmestoornis uit te sluiten. De behandeling berust primair op voorlichting en geruststelling, daarnaast wordt aandacht geschonken aan factoren die extrasystolen kunnen uitlokken (sympathicomimetica, alcohol, nicotine, drugs). Indien de klachten erg hinderlijk zijn, kunnen eventueel bètablokkers of calciumantagonisten worden geprobeerd. Blijven de klachten ondanks de therapie gedurende langere tijd hinderlijk aanwezig, dan is het zinvol om de patiënt naar de cardioloog te verwijzen voor verder onderzoek, zeker indien multipele kamerextrasystolen aanwezig zijn.

T. O. H. de Jongh, H. C. P. M. van Weert

Buik

Voorwerk

21. Bekken- en rugpijn in de zwangerschap (bekkengordelpijn)

Indien een vrouw met lage rugpijn of pijn in het bekken die ontstaan is in de zwangerschap, bij de huisarts komt, is het zinvol door anamnese en lichamelijk onderzoek specifieke aandoeningen van het bewegingsapparaat en zwangerschapscomplicaties uit te sluiten. Adviezen om verstandig met de klachten om te gaan zijn: actief blijven op geleide van de pijn, goed omgaan met de beschikbare energie (draagkracht en draaglast) en zware belastingen vermijden. Paracetamol kan worden gebruikt om de pijn te verminderen en de activiteiten vol te kunnen houden. Verwijs naar een fysiotherapeut voor ondersteuning en eventueel oefentherapie (wateraerobics) of manipulaties. Bij onvoldoende resultaat kan eventueel een niet-elastische bekkenband (kortdurend) of acupunctuur worden geprobeerd. Indien post partum de klachten ondanks de conservatieve therapie meerdere jaren aanhouden en invaliderend zijn, kan verwezen worden voor operatieve therapie.

T. O. H. de Jongh, G. van den Pol

22. Chronische buikpijn (PDS)

Indien iemand komt met chronische buikpijn en darmklachten, kan de arts de diagnose PDS stellen als er geen aanwijzingen zijn voor organische oorzaken en er positieve symptomen zijn die passen bij PDS. Geef uitleg over PDS, de mogelijke verklaringen voor de klachten en de prognose. Exploreer samen met de patiënt mogelijke beïnvloedende factoren en geef daarop aansluitende adviezen met betrekking tot leefstijl en zelfhulp. In aansluiting op de gegeven adviezen is het zinvol te verwijzen naar www.thuisarts.nl/prikkelbare-darm. Slechts bij een beperkt aantal patiënten is medicatie zinvol: als obstipatie sterk op de voorgrond staat, kan een laxans (psylliumvezels of macrogol) de klachten verminderen; als diarree sterk op de voorgrond staat, kan loperamide of psylliumvezels worden geprobeerd; bij aanzienlijke pijnklachten kan eventueel gekozen worden voor paracetamol, een NSAID of een spasmolyticum (mebeverine of scopolaminebutyl) hoewel de werkzaamheid van deze middelen bij PDS niet is aangetoond. Bij langdurige klachten en ernstig verminderde kwaliteit van leven kan de patiënt, indien daarvoor gemotiveerd, verwezen worden voor cognitieve gedragstherapie of eventueel hypnotherapie. Ook kan de patiënt, off label, een antidepressivum worden voorgeschreven (een TCA).

T. O. H. de Jongh

23. Diarree

Bij gezonde mensen behoeft acute diarree in Nederland geen verder onderzoek indien er geen aanwijzingen zijn voor een organische afwijking in de darmen of voor een infectie bij iemand met een verhoogd risico. Voorlichting en advies zijn dan voldoende. Bij chronische diarree is onderzoek naar een causale oorzaak belangrijk. Is er sprake van diarree e.c.i., dan is het beleid hetzelfde als bij acute diarree. Voor het welbehagen van de patiënt is het belangrijk om het advies te geven voldoende te drinken en te eten waar men zin in heeft. Bij dreigende dehydratie is extra vocht belangrijk, bij langere duur van de diarree eventueel in de vorm van ORS. Indien de diarree erg hinderlijk is, wordt loperamide geadviseerd. Verwijs naar www.thuisarts.nl/diarree/ik-heb-diarree voor nadere informatie en deel mee dat maatregelen en zelfmedicatie die daar niet staan vermeld, niet werkzaam zijn.

T. O. H. de Jongh, A. Schierenberg

24. Erectieproblemen (erectiele disfunctie)

Indien iemand komt met de klacht dat hij impotent is of een erectieprobleem heeft, stel dan eerst vast of het gaat om erectiele disfunctie. Inventariseer de verwachtingen en problemen van de patiënt (en zijn eventuele partner) met betrekking tot het seksueel functioneren. Inventariseer de factoren die mogelijk invloed hebben op de erectiele disfunctie: somatische, psychosociale en/of seksuele factoren. Begin met voorlichting en geef bij een overwegend somatische oorzaak leefstijladviezen, bij een overwegend psychologische oorzaak daarop gerichte adviezen. Bij onvoldoende effect hiervan: bij overwegend somatische oorzaak, PDE-5-remmers; bij voornamelijk psychologische oorzaak: verwijs naar psychologische hulpverlener (indien gewenst). Bij contra-indicatie voor of onvoldoende effect van PDE-5-remmers en overwegend somatische oorzaak: adviseer prikkelbevorderende middelen, penisring of intra-urethraal alprostadil of verwijs naar een specialist voor (het aanleren van) intracaverneuze injecties of hulpmiddelen (vacuümpomp, penisprothese) of (bij een verlaagd testosterongehalte en duidelijke klachten daarvan) voor testosteronsuppletie. Adviseer patiënten de informatie na te lezen op www.thuisarts.nl/erectieproblemen en geen potentieverbeterende middelen aan te schaffen via internet, omdat er frequent fraude mee wordt gepleegd en gevaarlijke toevoegingen aanwezig kunnen zijn.

T. O. H. de Jongh, P. Leusink

25. Maagklachten (dyspepsie)

Indien iemand met maagklachten bij de arts komt, moeten andere oorzaken gelegen buiten de maag, zuurgerelateerde maagklachten en anatomische maagafwijkingen worden uitgesloten alvorens de diagnose dyspepsie kan worden gesteld. Begin de behandeling van dyspepsie met inventarisatie van beïnvloedende factoren en gebruikte zelfmedicatie en geef daarop aansluitende adviezen. Start met een antacidum of maagzuurremmer (H2RA) en ga bij onvoldoende effect eventueel over op protonpompremmers (PPI’s). Heroverweeg de diagnose dyspepsie bij elke behandelstap en bij uitblijven van verbetering. Onderzoek naar de ‘maagbacterie’ Helicobacter pylori wordt geadviseerd bij risicogroepen en wanneer de derde behandelstap (PPI’s) aan de orde komt. Bij het bestaan van alarmsymptomen staat het aantonen of uitsluiten van ernstige pathologie op korte termijn op de voorgrond. Een gastroscopie of verwijzing naar een maag-, darm- en leverarts is vrijwel uitsluitend in die situaties op zijn plaats. Voorkom het chronisch gebruik van maximale zuurremming in de vorm van een PPI als daar geen goede indicatie voor is. Verwijs de patiënt voor verdere informatie naar www.thuisarts.nl/maagklachten.

N. T. van den Broek, M. E. Numans

26. Menstruatiepijn (primaire dysmenorroe)

Primaire dysmenorroe is een tijdens de menstruaties optredende krampende pijn in de onderbuik zonder aanwijzingen voor een ziekte als verklaring. Diagnostisch onderzoek is gericht op het uitsluiten van pathologische oorzaken van menstruatiepijn (secundaire dysmenorroe). Hiertoe volstaan meestal voorgeschiedenis, anamnese en – meestal niet nodig vlak na de menarche – speculumonderzoek en vaginaal toucher. Begin de behandeling met uitleg en geruststelling onder verwijzing naar www.thuisarts.nl/vaginaal-bloedverlies/ik-heb-menstruatiepijn. Adviezen: warmte in de vorm van een warmwaterzak of kruik is effectief, lichamelijke activiteit in mindere mate. Bij langdurige klachten of contra-indicaties voor medicamenteuze behandeling kan toepassing van elektrostimulatie in de vorm van TENS overwogen worden. Cognitief-gedragsmatige behandeling en ontspanningsoefeningen zijn bij sommige vrouwen mogelijk werkzaam. Medicamenteuze behandeling: NSAID’s leiden tot substantiële verbetering en moeten in of vlak voor het begin van de menstruatie ingenomen worden, bij maagklachten samen met een protonpompremmer, zo nodig wisselen van preparaat. Bij onvoldoende effect, contra-indicaties voor NSAID’s of gelijktijdige anticonceptiewens ligt het voorschrijven van orale anticonceptiva (OAC’s) voor de hand. Deze zijn gemiddeld effectief. Eventueel kunnen NSAID’s en OAC’s gecombineerd worden. Bij ernstige klachten en onvoldoende effect in drie cycli of toename van de klachten moet men alsnog verwijzing naar een gynaecoloog overwegen.

H. de Vries, V. Mijatovic

27. Misselijkheid/braken

Indien iemand bij de huisarts komt met misselijkheid en/of braken, moet altijd worden geprobeerd de oorzaak te achterhalen. Besteed bij heftig braken ook aandacht aan mogelijke complicaties (dehydratie, alkalose) en bij braken binnen 4 uur na medicatie-inname aan de kans op onvolledige absorptie van de medicijnen. Indien geen oorzaak wordt gevonden (of bij gastro-enteritis) wordt patiënt uitgelegd dat het beloop meestal ongecompliceerd is en mensen in 90 % binnen 10 dagen klachtenvrij zijn. De patiënt mag eten wat hij wil en bij voorkeur meer drinken dan normaal en in kleine beetjes, juist bij veel braken. Adviseer bij gastro-enteritis (diarree) extra op de hygiëne te letten in verband met de besmettelijkheid. Medicamenteuze therapie wordt in het algemeen niet geadviseerd bij volwassenen en zeker niet bij kinderen. Bij specifieke oorzaken zoals postoperatief braken na bestraling of chemotherapie, bij chronische ziekten of kanker, of bij bewegingsziekten kan behandeling wel zinvol zijn. Deel mee dat patiënten op internet allerlei therapieën tegenkomen. Indien deze niet zijn genoemd op www.thuisarts.nl/overgeven/ik-geef-over is niet aangetoond dat ze werkzaam zijn.

T. O. H. de Jongh, J. H. Kleibeuker

28. Urineverlies (urine-incontinentie bij vrouwen)

De eerste stap is duidelijkheid krijgen met welke vorm van urine-incontinentie we te maken hebben: stress, urgency (urge) of gemengd. Vervolgens wordt de behandeling gekozen die aanbevolen wordt voor het gediagnosticeerde type of (in geval van gemengde incontinentie) van het type dat de hinderlijkste klachten geeft. Bij stressincontinentie zijn oefeningen voor de bekkenbodemmusculatuur of een pessarium eerste keus, bij ernstige vormen kan ook meteen de optie van een ‘bandje’ besproken worden. Bij urgency-incontinentie is de eerste keus blaastraining in combinatie met bekkenbodemspieroefeningen. Bij onvoldoende effect kan hier het anticholinergicum tolterodine aan toegevoegd worden. Goede informatie over incontinentie en over oefeningen voor de behandeling daarvan is te vinden op www.thuisarts.nl/urineverlies-bij-vrouwen.

J. H. Dekker

29. Verstopping (functionele obstipatie)

Indien iemand het spreekuur bezoekt met de klacht verstopping is het belangrijk eerst anamnestisch en door lichamelijk onderzoek organische en medicamenteuze oorzaken uit te sluiten. Inventariseer daarna eet- en leefgewoonten die invloed hebben op de ontlasting en vraag naar zelfmedicatie (laxantia). Geef aansluitend voorlichting en advies. Bij de medicamenteuze behandeling van functionele obstipatie gaat de voorkeur uit naar macrogol (met of zonder elektrolyten) of lactulose vanwege de osmotische werking, de klinische ervaring en het gebruiksgemak. Bij onvoldoende effect komt een contactlaxans (bisacodyl of sennosiden A+B) in aanmerking. Kies bij ernstige klachten voor rectale medicatie ter lediging van het rectum. Eventueel kan bij therapieresistente gevallen prucalopride worden voorgeschreven. In aansluiting op de gegeven informatie is het zinvol te verwijzen naar www.thuisarts.nl/verstopping/ik-heb-last-van-verstopping.

T. O. H. de Jongh, M. A. M. Pijpers

30. Zuurbranden (pyrosis, refluxklachten)

Bij klachten in de bovenbuik waar zuurbranden (ook wel pyrosis of refluxklachten genoemd) op de voorgrond staat, gelden grotendeels dezelfde aanbevelingen als die in H. 25 zijn beschreven: sluit eerst alarmsymptomen en andere verklaringen voor de klachten uit. Sluit met niet-medicamenteuze maatregelen aan bij de klachten, voedingsgewoonten en leefwijze van de patiënt. Erg effectief zijn die maatregelen meestal niet. Begin conform het step-up-beleid met de minst ingrijpende medicatie. Dat betekent antacida, H2-receptorantagonisten of protonpompremmers (PPI), in die volgorde. Dit is mede afhankelijk van de medicatie die patiënt zelf al heeft gebruikt en van de ernst van de klachten. Protonpompremmers zijn bij alle vormen van refluxklachten en refluxziekte het effectiefst, maar schrijf PPI alleen voor na zo goed mogelijke diagnostiek en op goede indicatie en voorkom onterecht chronisch gebruik. Bij refractaire refluxklachten die niet reageren op zuurremming, komt aanvullende diagnostiek in beeld, die gastroscopie en/of verwijzing inhoudt. Adviseer de patiënt om de informatie na te lezen op www.thuisarts.nl/maagklachten.

M. E. Numans, N. T. van den Broek, T. O. H. de Jongh

Bewegingsapparaat

Voorwerk

31. Dikke enkels (enkeloedeem door chronische veneuze insufficiëntie)

Indien iemand met de klacht dikke voeten komt, moeten door anamnese en lichamelijk onderzoek eerst andere specifieke oorzaken voor het enkeloedeem (met name hartfalen) worden uitgesloten alvorens te besluiten tot de diagnose enkeloedeem door chronische veneuze insufficiëntie (CVI). Leg uit dat het een chronische, vaak hinderlijke, maar onschuldige afwijking betreft. Stimuleer ouderen om ondanks de hinder zo actief mogelijk te zijn. Laat bij rusten de benen hoog leggen tot hartniveau. Adviseer beperking van de zoutinname, hoewel de werkzaamheid niet met zekerheid is aangetoond. Ga bij hinder en onvoldoende effect over tot compressiekousen of compressieverband. Bij onvoldoende effect kan hydroxyethylrutoside (Venoruton®) worden geprobeerd. Adviseer om de informatie na te lezen op www.thuisarts.nl/dikke-benen.

T. O. H. de Jongh, S. O. Hobma

32. Elleboogpijn (epicondylitis)

Bij elleboogpijn is meestal sprake van epicondylitis, met name epicondylitis lateralis. Het natuurlijk beloop ervan is gunstig, maar het kan wel lang duren (12–15 maanden). Bij elleboogpijn zijn er geen duidelijke alarmsignalen. De diagnostiek om een epicondylitis van een zenuwbeklemming te onderscheiden is lastig omdat de klachten en symptomen vergelijkbaar zijn. Bij het vermoeden van een fractuur, maligniteit of een andere organische oorzaak zou een röntgenfoto geadviseerd kunnen worden. Bij de diagnostiek van een epicondylitis, zenuwbeklemming of artrose is dit niet van meerwaarde. Geef uitgebreide uitleg: er is niets ernstigs aan de hand en het kan vanzelf herstellen. Voor een kortetermijnoplossing is het geven van een corticosteroïdinjectie een optie, alleen blijkt dit op de lange termijn mogelijk averechts te werken. De effectiefste conservatieve behandeling lijkt een multimodale behandeling te zijn, bestaande uit voorlichting, oefentherapie en eventueel manipulaties/mobilisaties. Oude behandelopties (van Cyriax) bestaande uit diepe dwarse fricties en een Mill’s manipulatie blijken geen aan te raden therapie; dit geldt ook voor behandelopties zoals ultrageluid, shock wave, spalken en tape. Het is zinvol om te verwijzen naar www.thuisarts.nl/tennisarm. Deel mee dat patiënten op internet allerlei therapieën tegenkomen. Indien deze niet zijn vermeld op bovenstaande website, zijn ze waarschijnlijk niet werkzaam.

A. P. Verhagen

33. Gewrichtsklachten bij ouderen (artrose)

Indien iemand bij de huisarts komt met gewrichtsklachten sluit dan alvorens de diagnose artrose te stellen inflammatoire, mogelijk behandelbare gewrichtsaandoeningen uit. Het beleid bij artrose moet worden aangepast aan de situatie en de behoeften van de patiënt, de ernst van de artrose en de aangedane gewrichten. Deze geadviseerde behandelingen zijn vooral gericht op artrose van de knie. Leg uit dat het klachtenbeloop wisselend is, met perioden van meer pijn. Adviseer regelmatige en voldoende intensieve lichaamsbeweging (minimaal 30 minuten per dag) en bespreek de manier waarop de oefeningen worden gedaan, zelf of onder begeleiding. Bespreek bij overgewicht de mogelijkheden om af te vallen. Verwijs patiënt voor meer informatie en een oefenprogramma bij knieartrose naar www.thuisarts.nl/artrose. Als de klachten een belemmering zijn voor activiteiten kan een stok of rollator worden aanbevolen. Over het nut van langdurig gebruik van glucosaminesulfaat of chondroïtine bestaat onduidelijkheid. Ter ondersteuning van de behandeling kan een analgeticum worden geadviseerd. Indien geen heftige inflammatieverschijnselen aanwezig zijn, wordt gestart met maximaal 3 gram paracetamol per dag. Bij onvoldoende effect kan worden overgegaan op NSAID’s, bij voorkeur dermaal, eventueel oraal, al dan niet on demand. Dermale of orale toepassing is afhankelijk van eventuele contra-indicaties en voorkeur van de patiënt. Bij onvoldoende effect van analgetica kan worden gekozen voor een intra-articulaire injectie met glucocorticoïd.

T. O. H. de Jongh, J. W. J. Bijlsma

34. Hielpijn (fasciitis plantaris)

De diagnose fasciitis plantaris is door de kenmerkende anamnese en bevindingen bij lichamelijk onderzoek eenvoudig te stellen. Ernstige oorzaken voor hielpijn komen niet veel voor. Bij aanwijzingen voor een (stress)fractuur, osteomyelitis of botmetastase is beeldvormend onderzoek geïndiceerd. Spontane genezing treedt in de loop van maanden op. Een klein deel van de patiënten houdt 1–2 jaar klachten. Algemene adviezen zijn: rust, ijs, bewegen op geleide van de pijn, vermijden van een harde ondergrond, niet op blote voeten lopen, hardlopen geleidelijk opbouwen, eventueel kiezen voor fysieke activiteiten die de voeten minder belasten (zwemmen, fietsen), gewichtsreductie bij overgewicht. En voor sporters: schokdempende sportschoenen en geleidelijke warming-up. Experts bevelen paracetamol en NSAID’s aan, maar er is vrijwel geen onderzoek gedaan naar de effectiviteit bij deze indicatie. Rek- en strekoefeningen van voetzool en kuit zijn gemiddeld effectief gebleken. Inlegzolen van siliconen lijken redelijk effectief, alhoewel het onderzoek hiernaar niet placebogecontroleerd kon zijn. Bij onvoldoende effect van de therapie kan men na een maand het geven van een corticosteroïdinjectie overwegen. Een operatieve aanpak is zeer zelden nodig. Soms is die noodzakelijk bij langdurige klachten die resistent zijn voor conservatieve behandeling.

H. de Vries

35. Lage rugpijn (aspecifieke)

Bij klachten van lage rugpijn is het aan te raden eerst onderzoek te doen naar specifieke oorzaken. Als die zijn uitgesloten kunnen de algemeen geldende adviezen bij lage rugpijn worden gegeven: adequate voorlichting over de prognose en het advies actief te blijven en te blijven bewegen. Uitvoerige voorlichting en tips over lage rugpijn zijn te vinden op www.thuisarts/pijn-onderin-rug. Indien de pijn hevig is, is er in de beginfase vaak behoefte aan pijnstilling. Indien de algemene adviezen onvoldoende helpen en klachten langer gaan duren, kan ondersteuning worden overwogen door middel van oefentherapie. Als mensen zelf voelen voor yoga of pilates dan kan dat ondersteund worden door de arts. Deze maar ook de andere interventies moeten vooral gezien worden in het licht van een activerende aanpak en ze zijn tevens gericht op het wegnemen van onjuiste cognities en bewegingsangst. Van andere behandelingen en medicamenten is het nuttig effect niet aangetoond.

H. J. Schers

36. Nekpijn (aspecifieke; zonder radiculopathie)

Richt anamnese en lichamelijk onderzoek op het uitsluiten van de specifieke oorzaken van de nekpijn. Leg bij aspecifieke nekpijn uit dat dit geen specifieke oorzaak heeft, vaak vanzelf overgaat en soms een wisselend en langdurig beloop kent. Adviseer de informatie te lezen op www.thuisarts.nl/nekpijn/ik-heb-nekpijn. Adviseer bij klachten korter dan 2 weken en veel pijn eventueel eenvoudige pijnstillers en stimuleer om zo veel mogelijk gewoon te blijven bewegen en pijnstillers alleen te nemen als de pijn te hinderlijk wordt. Dit kan worden aangevuld met houdings- en bewegingsadviezen. Overweeg bij klachten langer dan 2 weken te verwijzen naar een fysiotherapeut of manueel therapeut voor een activerende en functiegerichte behandeling. Bij chronische pijn en grote psychologische belasting kan cognitieve gedragstherapie overwogen worden. Bij zeer gelokaliseerde chronische pijn kan een lidocaïne-injectie in de pijnpunten overwogen worden. Bij therapieresistentie kan acupunctuur worden overwogen.

T. O. H. de Jongh, A. P. Verhagen

37. Schouderpijn (subacromiaal pijnsyndroom)

Met het subacromiaal pijnsyndroom (SAPS) wordt alle niet-traumatische, meestal unilaterale pijn bedoeld, gelokaliseerd rond het acromion en de bovenarm en verergerend tijdens het heffen van de arm. De oorzaak is gelegen in subacromiale structuren waaronder de pezen van de rotatoren cuff en lange bicepskop en de bursa subacromialis. Bij de diagnostiek moet men aandoeningen van het glenohumerale gewricht uitsluiten. Daarbij vindt men meestal tevens beperkingen in het rotatietraject. Ook afwijkingen van de cervicale wervelkolom en de cervicothoracale overgang, organische aandoeningen als septische artritis, botaandoeningen, polymyalgia rheumatica, en oorzaken van referred pain (bijvoorbeeld een longtoptumor) moeten zo veel mogelijk worden uitgesloten. Van veel therapieën voor de behandeling van schouderklachten is het effect maar gering of totaal afwezig. Goede informatie over de aard van klachten is erg belangrijk, ook omdat de klachten van het SAPS lang kunnen aanhouden. Goede pijnbestrijding is belangrijk, vooral de vaak aanwezige nachtelijke pijn kan voor de patiënt een ontwrichtend effect op het dagelijks leven hebben. Zie hiervoor de aanbevelingen van de NHG-standaard Schouderklachten. Daarnaast is het belangrijk dat er met de schouder wordt geoefend. Hiervoor kan verwezen worden naar een fysiotherapeut voor oefentherapie. Houd er rekening mee dat schouderklachten vaak samengaan met nekklachten of functiebeperkingen van de cervicale wervelkolom of cervicothoracale overgang. Bij aanhoudende therapieresistente klachten kan overwogen worden om een echografie van de schouder te laten maken om te kijken of sprake is van een bursitis calcarea. Behandeling met schokgolfbehandeling (ESWL) of barbotage zijn dan opties.

J. C. Winters

38. Spierpijn

Indien iemand komt met de klacht spierpijn moeten eerst door anamnese en lokaal onderzoek systematische aandoeningen en lokale afwijkingen in andere structuren dan de spieren worden uitgesloten. Inventariseer de mogelijke oorzaken of bevorderende factoren van de spierpijn. Indien u tot de diagnose spierpijn door overbelasting komt, is voorlichting en advies de eerste stap. Indien de pijn erg hinderlijk is en/of belemmerend voor het dagelijks functioneren, worden naar keuze paracetamol, topische NSAID’s of orale NSAID’s gegeven. Sterker werkende middelen zijn eigenlijk nooit geïndiceerd. Bij onvoldoende effect en blijvend hinderlijke klachten kan fysiotherapie worden voorgeschreven.

T. O. H. de Jongh, A. P. Verhagen

39. Trillende handen (essentiële tremor)

Sluit bij een tremor eerst andere (behandelbare) oorzaken uit alvorens de diagnose essentiële tremor te stellen. Adviseer (indien mogelijk) te stoppen met alcohol, cafeïne en medicijnen die de tremoren kunnen uitlokken of bevorderen. Start bij veel hinder met propranolol 80–120 mg/dag en verhoog dit zo nodig na enkele weken tot maximaal 320 mg/dag. Indien dit geen effect heeft, kan mysoline (off label) worden geprobeerd, waarbij de dosis geleidelijk wordt opgebouwd in verband met mogelijke heftige bijwerkingen. Anders vindt verwijzing plaats naar de tweede lijn, waar andere medicatie of botuline-injecties kunnen worden geprobeerd. In zeer heftige therapieresistente gevallen kan neurochirurgische interventie uitkomst bieden.

T. O. H. de Jongh, H. W. Berendse

Huid en slijmvliezen

Voorwerk

40. Jeuk (pruritus e.c.i.)

Als iemand met de klacht jeuk komt, zal de arts eerst proberen om een oorzaak te vinden voor de jeuk, zoals een interne aandoening, huidziekten of een erg droge huid, en deze gericht te behandelen. Krabben bij jeuk kan opnieuw jeuk veroorzaken. Lokale jeuk wordt het beste behandeld met lokale therapie zoals koelende middelen en bij een onderliggende inflammatoire huidaandoening corticosteroïden. Bij alle patiënten met gegeneraliseerde jeuk zijn maatregelen om irritatie en uitdroging van de huid te minimaliseren het belangrijkste. Gezien de relatieve veiligheid, lage kosten en ruime ervaring kunnen als medicatie het beste eerst orale antihistaminica worden geprobeerd met name bij urticaria, bij onvoldoende effect eventueel antidepressiva (SSRI’s). Verdere medicamenteuze behandeling is afhankelijk van de oorzaak van de jeuk. Als niet-medicamenteuze therapie kunnen bij chronische jeuk e.c.i. fototherapie en acupunctuur worden geprobeerd indien andere middelen niet voldoende helpen. Adviseer om de informatie na te lezen op www.thuisarts.nl/jeuk. Deel mee dat patiënten op internet allerlei therapieën tegenkomen. Indien deze niet zijn genoemd op bovenstaande website zijn ze niet werkzaam of nog niet onderzocht.

T. O. H. de Jongh, P. C. Dirven-Meijer, N. Snoeren

41. Overmatig zweten (primaire lokale hyperhidrosis)

Hyperhidrose is overmatig zweten, eventueel met een onaangename geur. Zweten over het gehele lichaam wijst, afgezien van fysiologische oorzaken zoals warmte en inspanning, op een onderliggende somatische aandoening. Lokaal zweten (primaire lokale hyperhidrose) treedt op in handpalmen, voetzolen, oksels en/of gelaat en staat onder invloed van psychische factoren onder andere stress en angst. Het begint doorgaans in de puberteit en gaat na enkele jaren meestal spontaan over. Alarmsignalen voor ernstige onderliggende aandoeningen zijn koorts en gewichtsverlies. Bij diabetespatiënten moet men rekening houden met hypoglykemieën als oorzaak. Bij de anamnese is aandacht voor de betekenis voor de patiënt en de samenhang met de sociale interactie essentieel. Anamnese en lichamelijk onderzoek volstaan om in eerste instantie ernstige oorzaken minder waarschijnlijk te maken. Bij primair lokaal zweten zijn uitleg en adviezen op het gebied van hygiëne, kleding en schoeisel belangrijk. De eerste medicamenteuze behandelingsstap is het toepassen van lokale aluminiumpreparaten. Deze worden bij voorkeur voor de nacht op de droge huid aangebracht. Oxybutynine komt vervolgens in aanmerking bij ernstige klachten bij patiënten die de frequente bijwerking droge mond accepteren. Er zijn aanwijzingen dat de recentelijk geïntroduceerde behandeling met microgolven in gespecialiseerde centra effectief is. Deze wordt niet vergoed. Bij zeer langdurige, ernstige klachten kan verwijzing naar een in hyperhidrose gespecialiseerde dermatoloog plaatsvinden voor eventuele botuline-injecties (deze zijn pijnlijk) en om eventueel daarna chirurgische opties te bespreken, onder andere zuigcurettage bij axillaire hyperhidrose.

H. de Vries

Psyche

Voorwerk

42. Angst

Ga bij de patiënt met angstklachten eerst na wat het probleem is: angstklachten of een angststoornis (wat is focus van de angst?). Sluit een andere oorzaak van de angst uit: somatische aandoening, psychische/psychiatrische aandoening en middelengebruik. Bepaal of u zelf de behandeling op u neemt of verwijst naar POH of GGZ. De behandeling gaat uit van een stepped-care model: (1) Voorlichting, dit is bij sommige patiënten met angstklachten al voldoende; anders kan problem solving treatment (PST) worden toegepast (bij examen- of podiumvrees kan incidenteel propanolol worden ingenomen); (2) bij angststoornissen met weinig lijdensdruk/verstoord sociaal disfunctioneren kan na het geven van voorlichting zelfhulp op basis van cognitieve gedragstherapie (CGT) (door huisarts of internet) worden geadviseerd of een verwijzing naar de POH-GGZ; (3) bij onvoldoende effect volgt verwijzing voor CGT door therapeut, of antidepressivum, bij onvoldoende effect gecombineerd. Bij obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) of posttraumatische stressstoornis (PTSS) direct verwijzen voor specialistische behandeling. Bij een angststoornis gecombineerd met een ernstige depressie moet eerst de depressie behandeld worden (vaak medicamenteus). Adviseer om voor verdere informatie www.thuisarts.nl/angstklachten te raadplegen.

T. O. H. de Jongh, F. B. van Heest

43. Overspanning (surmenage)

Stel de diagnose overspanning als er sprake is van spanningen (distress) in relatie tot een stresssituatie, het niet meer kunnen hanteren van de stress, en sociaal disfunctioneren (onder andere ziekteverzuim). Stel de diagnose burn-out als daarbij moeheid en uitputting op de voorgrond staan en de klachten langer dan 6 maanden geleden zijn begonnen. Wees alert op depressieve en angststoornissen en overmatig alcoholgebruik. Stimuleer de patiënt tot herbezinning op zijn situatie en betere copingstrategieën, onder meer door uitleg over stress en overspanning (zie www.thuisarts.nl/overspannen/ik-ben-overspannen), adviezen over een vaste dagstructuur, schrijfopdrachten en counseling. Medicatie zoals benzodiazepines of antidepressiva worden bij de diagnose surmenage niet geadviseerd.

B. Terluin

44. Slapeloosheid (primaire insomnia)

Indien de arts wordt geconsulteerd voor de klacht slapeloosheid moet getracht worden oorzakelijke factoren uit te sluiten. Primaire insomnia is een slaapstoornis, die niet veroorzaakt wordt door een somatische aandoening, psychiatrische ziekte, medicatie of drugsgebruik. In eerste instantie zal de arts voorlichting geven samen met slaaphygiënische adviezen. Pas in tweede instantie kunnen hypnotica overwogen worden, vooral bij kortdurende slapeloosheid. Benzodiazepines (doorslaapmiddel) en non-benzodiazepines (inslaapmiddel) zijn dan eerste keus, afhankelijk van de slaapstoornis. Gewaakt moet worden voor chronisch slaapmiddelengebruik! Indien de slaapproblemen langer bestaan, is cognitieve gedragstherapie (CGT) een bewezen effectief alternatief. Dit vereist inzet van arts (eventueel met adequate verwijzing) én patiënt! Andere behandelingen zijn: melatonine, fysieke inspanning overdag en antidepressiva (na verwijzing naar een gespecialiseerd neuroloog of psychiater met expertise in slaapproblemen). Adviseer patiënt om de informatie na te lezen op www.thuisarts.nl/slaapproblemen.

A. Knuistingh Neven

45. Sombere stemming

Een sombere stemming is een veelvoorkomende klacht en is in de meeste gevallen van voorbijgaande aard. Echter, een sombere stemming kan een eerste aanwijzing zijn van een onderliggende (ernstige) oorzaak of beginnende depressie, waardoor uitgebreide exploratie van de klacht en eventueel bijkomende klachten noodzakelijk is. Hierbij is het belangrijk op zoek te gaan naar een uitlokkende psychosociale of economische factor, bijkomende klachten/verschijnselen uit te vragen die wijzen op een psychiatrische stoornis en nooit te vergeten dat somberheid ook een somatische oorzaak kan hebben of door medicatie kan worden uitgelokt. Als er geen onderliggende psychiatrische stoornis of somatische aandoening wordt gevonden en de somberheid persisteert, is het goed om de patiënt uitleg te geven over de oorzaken, gevolgen en prognose van somberheid. Verwijs de patiënt hierbij eventueel naar www.thuisarts.nl/somberheid/ik-heb-last-van-somberheid. Begin de behandeling vervolgens met adviezen voor dagstructurering en activiteitenplanning. Vraag bij een volgend contact uit wat de patiënt zelf graag voor aanvullende behandeling zou willen. Dit omdat het effect van de meeste psycho-/gedragstherapeutische interventies en paramedische hulp gelijkwaardig is en de behandeling met de grootste affiniteit waarschijnlijk het meest nuttig zal blijken. Hierbij heeft op basis van de literatuur de relatief nieuwe ‘acceptance and commitment therapy’ een lichte voorkeur. Kijk echter ook kritisch naar de mate van ervaring van de huisarts, psychologische praktijkondersteuner of lokale GGZ-psychologen om tot een keuze van therapie te komen. Begeleiding in de eerste lijn aangevuld met zelfhulpprogramma’s past het beste bij de klacht sombere stemming. Leg de patiënt uit dat er geen evidentie bestaat voor het gebruik van medicamenteuze therapie bij een sombere stemming en dat het gebruik hiervan daarom wordt afgeraden. Overweeg de patiënt aan het begin wekelijks terug te zien op het spreekuur om het beloop van de somberheid te monitoren, met name als er onzekerheid bestaat over een mogelijke onderliggende oorzaak of als de patiënt het gevoel heeft de situatie niet helemaal meester te zijn. Bij vermoeden van een beginnende depressie worden er verscheidene landelijke preventieprogramma’s vanuit het Trimbos-instituut aangeboden (onder andere ‘Grip op je dip’ en ‘Kleur je leven’). Spreek met de patiënt af dat hij ten allen tijden contact op dient te nemen bij duidelijke verergering van de klachten, neurologische uitvalsverschijnselen en/of concrete gedachten aan suïcide of wens tot pogingen hiertoe.

J. J. B. de Groot, A. de Vor

46. Vergeetachtigheid (geheugenklachten)

Onderzoek is gericht op objectiveren van klachten en in kaart brengen van mogelijk beperkingen in het dagelijks functioneren. Uitsluiten van secundaire oorzaken kan grotendeels door middel van anamnese en lichamelijk onderzoek, op indicatie aangevuld met een beperkt bloedonderzoek. Verwijzing is alleen zinvol als er focale neurologische uitvalverschijnselen worden gevonden, of als er een sterke verdenking bestaat op dementie. Algemene maatregelen: begin met uitleg en geruststelling, eventueel door verwijzing naar www.thuisarts.nl/vergeetachtigheid/ik-ben-vergeetachtig. Goede patiënteducatie is het best bewezen hulpmiddel om subjectieve geheugenklachten te verminderen. Adviezen: cognitieve geheugentraining is bewezen effectief in het verbeteren van het geheugen. Er zijn tegenwoordig tal van apps beschikbaar op de smartphone om mee te oefenen. Ook lichte fysieke inspanning werkt positief op alle vlakken van cognitie. Omdat er nauwelijks contra-indicaties zijn voor deze adviezen kunnen ze universeel gegeven worden aan patiënten met geheugenklachten. Er valt weinig effect te verwachten van het geven van voedingssupplementen. Als er geen aangetoonde deficiënties zijn, zijn deze niet aan te raden. Ook oosterse kruiden zoals ginkgo biloba en ginseng zijn niet effectief. Deze middelen hebben echter weinig bijwerkingen en hoeven niet actief afgeraden te worden. Medicamenteuze behandelingen, onder meer cholinesteraseremmers, zijn aangetoond niet zinvol. Vanwege de kans op bijwerkingen worden deze middelen afgeraden.

H. J. de Vries

Nawerk

Meer informatie