Leerboek oncologie

Groei en differentiatie zijn essentiële eigenschappen van levende organismen. Normale groei en differentiatie zijn sterk gereguleerd. In het volwassen organisme wordt in de meeste weefsels onder fysiologische omstandigheden geen groei meer waargenomen: de aanmaak van nieuwe cellen is in evenwicht met het celverlies. Op celniveau gaat de groei in de meeste weefsels echter levenslang door: voortdurend verdwijnen oude, gedifferentieerde cellen en worden vervangen door nieuwe, uit voorlopercellen ontstane en vervolgens gedifferentieerde cellen. In sommige weefsels, zoals beenmerg of darmslijmvlies, is de celgroei zeer actief. Deze weefsels worden gekenmerkt door de aanwezigheid van stamcellen die ongedifferentieerd zijn en proliferatieve eigenschappen behouden. In andere, zoals hersen- of spierweefsel, is celgroei (nagenoeg) afwezig. In weer andere weefsels kan onder bepaalde omstandigheden, zoals na weefselverlies (partiële leverresectie is hiervan een bekend voorbeeld), de celgroei echter worden geactiveerd. Deze weefsels hebben zogeheten facultatieve stamcellen, die zich uitsluitend manifesteren bij verhoogd celverlies. Na herstel van het celtekort treedt weer een evenwicht in en keert de celproductie tot normale waarden terug. Bij tumoren is sprake van ontregeling van de celgroei en -differentiatie. Gezwellen zijn wat hun groei betreft in meer of mindere mate autonoom en reageren niet adequaat op de groeiregulerende mechanismen waaraan de overige weefsels van de drager van de tumor onderworpen zijn. Deze ontregeling van het groeiproces vinden we zowel bij goedaardige tumoren (hoewel in mindere mate) als bij kwaadaardige tumoren. Alle gezwellen worden gekenmerkt door inadequate groeiregulatie. De moleculaire mechanismen die een sleutelrol spelen bij verschillende typen kanker verschillen echter sterk. Kanker is dan ook niet één ziekte, maar moet beschouwd worden als een verzamelnaam voor een grote verscheidenheid aan ziekten, die naar orgaan van origine, celtype, moleculaire mechanismen, biologisch gedrag, reactie op behandeling en prognose sterk verschillen.

Epidemiologisch onderzoek heeft aangetoond dat circa 5–10 % van veelvoorkomende vormen van kanker, zoals kanker van mamma, colon en prostaat, een erfelijke basis heeft. Het gaat hierbij om vormen van kanker die meestal overerven volgens een autosomaal dominant patroon. Voor de meeste van deze erfelijke tumoren zijn de verantwoordelijke gendefecten geïdentificeerd.

Kanker heeft een toenemende impact op de bevolking. Sinds 2008 is kanker doodsoorzaak nummer één in Nederland (CBS: www.​cbs.​nl). Daarnaast groeit het aantal mensen dat ieder jaar de diagnose kanker krijgt nog steeds, en neemt het aantal mensen dat nog in leven is en ooit de diagnose kanker kreeg ook gestaag toe (Kanker 2020). Met name door de toenemende vergrijzing zal de impact van kanker de komende decennia alleen maar groter worden. Er zijn echter ook positieve ontwikkelingen. Zo neemt het aantal patiënten dat de ziekte overleeft fors toe, vooral dankzij vroegere opsporing en effectievere behandelmethoden. Er is de laatste jaren ook veel meer aandacht voor de kwaliteit van de zorg en transparantie daarvan. De patiënt staat steeds vaker centraal, hetgeen zich uit in een grotere belangstelling vanuit de kliniek voor het meten van de kwaliteit van leven en Patient Reported Outcome Measures (PROM’s). Echter, zonder een gedegen kennis over de meest wezenlijke trends in het vóórkomen van kanker en de overleving na kanker is het onmogelijk om beleidskeuzes en klinische ontwikkelingen adequaat te evalueren en op hun juiste waarde te schatten. Dit hoofdstuk gaat aan de hand van een aantal voorbeelden in op de belangrijkste trends in het vóórkomen (incidentie) van en overleving en sterfte na kanker, en zet Nederland daar waar relevant in een internationaal perspectief.

Beeldvorming is het vakgebied dat zich richt op diagnostische activiteiten waarbij gebruik wordt gemaakt van afbeeldingstechnieken. Hieronder vallen de verrichtingen van de klassieke vakgebieden radiologie en nucleaire geneeskunde, die gezamenlijk een spectrum aan technieken tot hun beschikking hebben.

Als belangrijke algemene stelregel bij de behandeling van patiënten met kanker geldt, dat hiermee niet kan worden begonnen voordat een histo- of cytopathologische diagnose is gesteld (‘tissue is the issue’). Het is gebruikelijk dat het weefselonderzoek wordt uitgevoerd als sluitstuk van het diagnostische proces. Lichamelijk onderzoek, klinisch-chemische bepalingen en radiodiagnostisch onderzoek leiden tot een voorlopige conclusie, die via pathologisch onderzoek van een cel- en weefselmonster (biopt) wordt omgezet in een zekere diagnose en classificatie van het proces.

Klinisch onderzoek en de oncologie zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. Het is van belang om de resultaten van behandeling, in de vorm van genezing, levensverlenging en symptoombestrijding, te verbeteren en patiëntvriendelijker te maken. De onderzoeksmethodologie kent verschillende fasen, met in elke fase een andere vraagstelling. Aan het doen van onderzoek zijn belangrijke ethische aspecten verbonden. Als waarborg voor kwaliteit en ethische aspecten moet het onderzoeksprotocol worden getoetst door een medisch-ethische toetsingscommissie en moet de onderzoeker de toestemming van de patiënt voor deelname schriftelijk vastleggen. Toch blijft het een gezamenlijke verantwoordelijkheid van oncoloog en patiënt of er wordt deelgenomen aan een onderzoek.

In de curatieve en palliatieve behandeling van kanker neemt chirurgie een zeer belangrijke plaats in. Het merendeel van de genezen kankerpatiënten heeft deze genezing te danken aan goed uitgevoerde kankerchirurgie. In toenemende mate is er sprake van zogenoemde gecombineerde behandelingen, waarbij de chirurgische behandeling gecombineerd wordt met (neo)adjuvante systemische therapie (chemotherapie, immunotherapie, signaaltransductiebehandeling) en/of radiotherapie. Het doel van deze gecombineerde behandelingen is enerzijds het verbeteren van de lokale tumorcontrole en anderzijds de kans op metastasering op afstand te verminderen, zonder dat daarbij de morbiditeit van de behandeling ernstig toeneemt, of de kwaliteit van leven negatief wordt beïnvloed. De komende jaren zal door de toenemende kennis op het gebied van erfelijke tumoren, een toename van profylactisch chirurgische ingrepen plaatsvinden, om op deze wijze het ontstaan van kanker in deze organen te voorkómen. De ontwikkeling met betrekking tot de nieuwe systeembehandelingen met behulp van immunotherapie en signaaltransductiebehandeling gaat bijzonder snel. Deze nieuwe middelen zullen niet leiden tot een afname naar de vraag van chirurgie, maar eerder leiden tot een toenemende vraag. Het adequaat verwijderen van een solide tumor is in het algemeen immers nog steeds de enige kans op lokale tumorcontrole en (ziektevrije) overleving. Door de verbeterde overleving na een behandeling van kanker, zal het aantal ‘cancer survivors’ toenemen. Deze groep patiënten heeft een verhoogd risico op een tweede kanker en daarnaast een verhoogd risico op een door de behandeling geïnduceerde langetermijnmorbiditeit. Ten slotte leveren de initiatieven van de SONCOS, DICA en SCK/KWF Kankerbestrijding een grote bijdrage aan het verbeteren en betaalbaar houden van de (chirurgische) kankerzorg.

Radiotherapie is met chirurgie en de systeembehandeling van de medische oncologie een van de pijlers waarop de behandeling van kanker rust. Door middel van ioniserende stralen wordt het DNA in de kankercel beschadigd. Een deel van deze schade kan worden hersteld, een deel niet. Door de bestraling in kleine fracties over een langere tijd te geven, kan gezond weefsel, dat niet geheel kan worden gespaard, zich redelijk herstellen, terwijl tumorcellen bij een poging tot delen te gronde gaan. Ook door gebruik te maken van nieuwe technieken, zoals intensiteitsgemoduleerde (IMRT), beeldgestuurde (IGRT) en adaptieve (ART) radiotherapie, is het in toenemende mate mogelijk gezonde organen te beschermen en hogere doses aan de tumoren toe te dienen. Radiotherapie speelt een belangrijke rol bij orgaansparende behandelingen. Naast uitwendige bestraling wordt hierbij veelal gebruikgemaakt van brachytherapie, waarbij radioactieve bronnen in het lichaam worden gebracht. Daarnaast is radiotherapie steeds vaker onderdeel van een combinatiebehandeling, zoals chemoradiotherapie. Ten slotte is radiotherapie essentieel bij palliatieve therapie, om klachten te bestrijden of te voorkómen bij patiënten die niet meer kunnen genezen.

Er zijn de afgelopen jaren belangrijke doorbraken geweest in de behandeling van kanker, vooral door het beschikbaar komen van moleculaire doelgerichte geneesmiddelen en heel recent ook door nieuwe immunotherapieën. De laatste hebben een grote doorbraak bereikt met antilichamen die de anergie van het immuunsysteem kunnen doorbreken. De impact die dat gaat hebben op de behandeling van tumoren zal de komende jaren moeten blijken, maar zal waarschijnlijk groot zijn. Veel van deze geneesmiddelen zullen chronisch toegediend moeten worden, wat een aanzienlijke invloed op de prijs van deze behandelingen zal hebben. Aangezien doelgerichte geneesmiddelen een specifiek doelwit en werkingsmechanisme hebben, is het mogelijk predictieve markers te gebruiken en zo de behandelingen te beperken tot potentieel gevoelige typen kanker. Dit is van het grootste belang om onnodige toxiciteit en kosten te besparen voor de patiënten en de maatschappij. Het tijdperk van de moleculaire behandelingen en de immunotherapie betekent helemaal niet het einde van de chemotherapie en hormonale behandelingen. Ook hier zijn nog innovaties te verwachten. Vaak is een geïntegreerde strategie gebaseerd op synergie tussen de doelgerichte moleculaire behandeling, de chemotherapie en binnenkort ook de immunotherapie wenselijk. Daarbij wordt bijvoorbeeld de combinatie als een inductiebehandeling gezien en de moleculaire behandeling als de chronische onderhoudsbehandeling. Essentieel voor de oncologische praktijk wordt de systematische weefselbank. Met het oog op de snelle ontwikkelingen in de moleculaire behandelingen wordt het van steeds groter belang dat van elke patiënt ook een genomisch profiel (genmutaties, gen rearrangements en genamplificaties) van de tumor wordt aangemaakt. Dit is even belangrijk geworden als de pathologische diagnose en geeft patiënten de kans om, indien nodig, in de loop van hun ziektegeschiedenis maximaal te profiteren van moleculaire behandelingen die passen bij het genotype van hun kanker. In de behandelingsstrategie is het nodig onderscheid te maken naar behandelingen met een curatieve intentie en de palliatieve levensverlengende toestanden. Daarbij moet men steeds in gedachten houden dat het beste middel om de levenskwaliteit van een gevorderde kankerpatiënt te verbeteren, een goede respons is en daardoor vermindering van de ziektesymptomen.

In dit hoofdstuk worden de basisprincipes van doelgerichte of ‘targeted therapy’ besproken. Binnen de oncologie is hormoontherapie de oudste vorm van deze therapie en daarnaast worden de ontwikkelingen in de modernere doelgerichte therapie besproken. Hormoontherapie blijft zich verder ontwikkelen, getuige de recente registraties van twee nieuwe vormen van hormoontherapie voor het castratierefractaire prostaatcarcinoom en nieuwe middelen bij het hormoonreceptor-positief mammacarcinoom. De komst van de moderne doelgerichte therapie vond plaats rond de eeuwwisseling en na de archetype doorbraken van trastuzumab voor het HER2-positief mammacarcinoom en imatinib bij CML en GIST is dit veld volop in ontwikkeling. Nieuwe uitdagingen daarbij zijn: optimale patiëntselectie, verbetering van genetische testen en de ontwikkeling en beschikbaarheid van deze over het algemeen dure targeted therapy in tijden van financiële krapte. In ieder geval is het duidelijk dat de targeted therapy voor grote doorbraken heeft gezorgd in de behandeling van patiënten met kanker en dat de verwachtingen van nieuwe ontwikkelingen op dit terrein hooggespannen zijn. Het is te verwachten dat het oude concept van tumorspecifieke behandeling in de toekomst (deels) vervangen zal worden door ‘driver’-mutatiespecifieke behandelingen, misschien zelfs onafhankelijk van het type primaire tumor.

Paraneoplastische syndromen zijn bijeffecten van kanker die per definitie niet veroorzaakt worden door ingroei van de tumor of metastasen, infectie, ischemie, metabole of voedingsdeficiënties of tumortherapie. Deze syndromen komen vaak voor, maar de incidentie wisselt sterk per syndroom en per tumortype. Verschillende orgaansystemen kunnen aangedaan zijn met een grote variatie aan symptomen. Voorbeelden van paraneoplastische syndromen zijn anemie, anorexie en cachexie die in een laat stadium bij veel tumoren voorkomen en hypercalciëmie op basis van endocrinologische stoornissen. Er is echter ook een groot aantal zeldzame paraneoplastische syndromen, zoals de antistofgeassocieerde paraneoplastische neurologische syndromen, met een incidentie bij minder dan 1 % van de patiënten met kanker.

Spoedeisende oncologie kan worden gedefinieerd als acuut medisch handelen bij een patiënt bij wie een kwaadaardige tumor, de complicaties van een oncologische behandeling en/of symptomen van metastasering directe diagnostiek en invasieve of non-invasieve interventie vereisen ter voorkoming van mortaliteit of ernstige morbiditeit. In dit hoofdstuk wordt de spoedeisende oncologie vanuit de chirurgische oncologie, de interne oncologie en de radiotherapie belicht.

Het aantal mensen in leven na een behandeling voor kanker neemt toe. In 2020 zijn er in Nederland naar schatting 670.000 mensen, oftewel ruim 4 % van de algemene bevolking, overlevenden van kanker. Deze toename wordt in de gehele westerse wereld waargenomen en is een gevolg van verbeterde behandelingen, stijging van de incidentie van kanker, vergrijzing, en de verbeterde levensverwachting van de algemene bevolking.

Kanker is een ziekte die vooral voorkomt op hogere leeftijd. Door een verschuiving in de leeftijdsopbouw in de bevolking, zal het aantal ouderen met kanker de komende jaren alleen maar stijgen. De complexiteit van oncologische zorg zal hiermee ook toenemen, vanwege de grote heterogeniteit in deze leeftijdscategorie. Dit hangt onder meer samen met verschillen in levensverwachting, reservecapaciteit, comorbiditeit, functionele status en kwetsbaarheid. Voorts zijn er leeftijdsafhankelijke verschillen ten aanzien van acceptatie van een behandeling. Er bestaat momenteel nog onvoldoende inzicht in effectiviteit, toxiciteit en kwaliteit van leven van oncologische behandelingen op oudere leeftijd. In dit hoofdstuk worden enige aspecten met betrekking tot verbetering van oncologische zorg bij ouderen toegelicht.

De behandeling van patiënten met een oncologische aandoening is hoogcomplexe laagvolume zorg, die in centra met multidisciplinaire medische en paramedisch specialisten moet worden geleverd. In een behandelplan moet naast de optimaal oncologische behandeling de strategie voor herstel en revalidatie zijn opgenomen. De belangrijkste prognostische factor is nog steeds het stadium van de tumor. De patiënt is dus vooral gebaat bij vroegtijdige herkenning en snelle en juiste verwijzing naar een hoofd-hals oncologisch centrum.

Longkanker is een van de meest fatale vormen van kanker in de wereld, vanwege de hoge incidentie en mortaliteit. Wereldwijd is longkanker het meest voorkomende type van de solide tumoren met roken als belangrijkste oorzakelijke factor. De vijfjaarsoverleving van longkanker in Nederland is in de afgelopen jaren gestegen van ruim 14 naar 17 %. Dit wordt onder andere veroorzaakt door de invoering van nieuwe diagnostische technieken, waardoor betere stadiëring mogelijk is met een hierop afgestemde behandeling. Maar ook de invoering van nieuwe behandelmethoden heeft geleid tot een betere prognose van de longkankerpatiënt.

Het oesofaguscarcinoom is een relatief zeldzame aandoening. Het plaveiselcelcarcinoom is gerelateerd aan overmatig alcohol- en tabaksgebruik. Het in incidentie toenemende adenocarcinoom is gerelateerd aan Barrettoesophagus, waarbij metaplastisch maagslijmvlies in de slokdarm wordt aangetroffen. Dit is het resultaat van langdurige gastro-oesofageale reflux. De diagnose wordt veelal laat in het ziektebeloop gesteld, want passagestoornissen treden pas op indien de tumor een aanzienlijk deel van de circumferentie van de oesofagus beslaat. Door de uitgebreide submucosale lymfatische plexus rondom de oesofagus treedt relatief vroeg lymfogene en/of hematogene metastasering op. Na endoscopische vaststelling en histologische bevestiging van het oesofaguscarcinoom bestaat de analyse uit endoscopische ultrasonografie, een computertomografie van thorax en abdomen en echografisch onderzoek van de hals, aangevuld met nader onderzoek in de vorm van MRI, botscan of PET-scan voor specifieke klachten of afwijkingen. Een deel van de patiënten komt in aanmerking voor in opzet curatieve chirurgische behandeling, op voorwaarde dat de algemene toestand deze uitgebreide ingreep toelaat. Hoewel nog steeds een meerderheid van patiënten op langere termijn zal overlijden aan de gevolgen van de ziekte, werd gedurende de afgelopen drie decennia een wezenlijke vooruitgang geboekt met een globale vijfjaarsoverleving, die verdubbelde van circa 20 % naar circa 40 %. Bij een klein deel van de patiënten is sprake van een voorloperafwijking of vroegcarcinoom van de slokdarm, dat endoscopisch kan worden behandeld. Bij een flink deel van de patiënten is bij eerste analyse al sprake van een gemetastaseerde ziekte, waarbij palliatie van de klachten op de voorgrond staat. Het grote aantal – eventueel gecombineerde – behandelingsopties, namelijk chirurgie, radiotherapie, chemotherapie en stentplaatsing, maakt het opstellen van een behandelplan in een multidisciplinaire werkgroep tot een eerste vereiste.

In de afgelopen vijftien jaar is gebleken dat het maagcarcinoom gevoelig is voor nieuwe combinaties van cytostatica en zogenoemd doelgerichte middelen. Deze medicamenten spelen zeker al een rol bij de palliatieve behandeling van een selecte groep (goede conditie en nierfunctie) van incurabele patiënten (recidieven, irresectabele tumoren en/of metastasen). De waarde van (neo)adjuvante (radio)chemotherapie vóór en/of na resectie wordt momenteel onderzocht in vergelijkende gerandomiseerde studies, waarvan de resultaten binnen een paar jaar verwacht worden. De introductie van nieuwe actieve cytostatica en vooral doelgerichte therapie biedt mogelijkheden voor de ontwikkeling van nieuwe behandelingen. Radicale chirurgie waarbij ten minste vijftien lymfeklieren worden verwijderd en onderzocht blijft de hoeksteen van de curatieve behandeling. Door dit uit te voeren in een centrum waar meer dan twintig ingrepen per jaar worden verricht, en door milt en pancreas te sparen, is de mortaliteit van uitgebreide chirurgie gedaald tot onder de 5 %.

Pancreascarcinomen en de carcinomen in het periampullaire gebied zijn de meest voorkomende hepatopancreatobiliaire tumoren. De incidentie van het pancreascarcinoom is ongeveer 10 à 12 per 100.000 inwoners per jaar. Ongeveer 70–80  % van de ductale adenocarcinomen bevindt zich in de pancreaskop, 10  % in het corpus en 10–15  % in het staartgebied. Na het stellen van de diagnose komt slechts 20  % van de patiënten in aanmerking voor resectie. De meeste patiënten hebben bij diagnose reeds lokaal vergevorderde tumor of metastasen. Diagnostische procedures zijn CT-scan en MRI, en meer invasieve procedures zijn bijvoorbeeld echo-endografie en ERCP. Curatieve behandeling van het pancreaskopcarcinoom bestaat uit (pylorussparende) pancreatoduodenectomie (whippleprocedure) met aanvullende chemotherapie (gemcitabine). De vijfjaarsoverleving na resectie van pancreascarcinoom is ongeveer 20  %. Voor niet-resectabele tumoren kan worden gekozen voor palliatieve chirurgische behandeling van de icterus (biliodigestieve bypass) of endoscopische behandeling (endoprothese), afhankelijk van de conditie van de patiënt en de levensverwachting. Palliatieve chemotherapie kan worden overwogen met gemcitabine of bij goede conditie, FOLFIRINOX.

Maligne primaire bottumoren zijn zeldzaam met een incidentie op jaarbasis van ongeveer 150 nieuwe gevallen. De ‘meest’ frequente maligne tumoren zijn het osteosarcoom, chondrosarcoom en ewingsarcoom, waarvan het osteosarcoom en ewingsarcoom voornamelijk voorkomen bij kinderen en adolescenten, terwijl het chondrosarcoom voornamelijk op volwassen leeftijd voorkomt. De prognose wordt bepaald door het type van de tumor, de lokalisatie, de uitbreiding en het stadium van de ziekte (metastase). De diagnose start met beeldvorming (conventionele röntgenopname en MRI) voorafgaande aan een biopsie, analyse van metastasering door middel van CT-thorax en in bepaalde situaties FDG PET-CT, waarna een behandeling in gespecialiseerde centra volgt. Deze behandeling wordt multidisciplinair besproken en meestal ook als zodanig uitgevoerd. Tumoren die gevoelig zijn voor chemotherapie (osteosarcoom en ewingsarcoom) starten met chemotherapie bij voorkeur in trialverband (neoadjuvant), gevolgd door chirurgie voor de lokale tumorcontrole, postoperatieve chemotherapie en soms ook nog radiotherapie. Bij tumoren ongevoelig voor chemotherapie (chondrosarcoom) is adequate chirurgie de enige optie. In ruim 80 % van de gevallen kan sparend worden geopereerd, waarbij het ontstane defect met behulp van bot (van een donor of van de patiënt zelf) of een tumorprothese kan worden hersteld. In uitzonderlijke gevallen moet om een hoge bovenbeenamputatie te voorkomen, gekozen worden voor een omkeerplastiek. De uiteindelijke prognose wordt bepaald door de lokale tumorcontrole, maar vooral het ontstaan van (long)metastasen.

Weke delen sarcomen zijn zeldzame tumoren. In feite betreft het een scala van heel verschillende tumoren van mesenchymale herkomst. De ziektevrije vijfjaarsoverleving van de hele groep samen is ongeveer 50  %. Laaggradige tumoren hebben een aanzienlijk betere prognose dan hooggradige, maar ze komen minder vaak voor. Het is essentieel de diagnose op een juiste wijze te stellen, waarbij zo veel mogelijk informatie uit het biopt verkregen moet worden om, eventueel met behulp van immunohistochemie en moleculaire diagnostiek op het weefsel, tot een adequate classificerende diagnose en gradering te komen. Het histologisch subtype en de graad hebben namelijk consequenties voor verdere behandeling. De standaardbehandeling bestaat uit chirurgie, vaak gevolgd door radiotherapie. Indien ledemaatsparende chirurgie niet primair mogelijk is, is geïsoleerde ledemaatperfusie met melfalan en TNF-α te overwegen. Uiteindelijk is bij 10–20  % van de patiënten een amputatie onontkoombaar. Radiotherapie draagt bij tot vermindering van het lokale recidief en is vaak onderdeel van de primaire behandeling. Chemotherapie is geen standaardonderdeel van de primaire behandeling, tenzij er sprake is van een rabdomyosarcoom op kinder- en jongvolwassen leeftijd of van een (extraossaal) ewingsarcoom of extraossaal osteosarcoom. Bij het gemetastaseerde weke delen sarcoom is er, indien longmetastasen chirurgisch niet verwijderd kunnen worden, plaats voor palliatieve chemotherapie, met als meest effectieve cytostatica doxorubicine en ifosfamide. De afgelopen jaren zijn daar enkele cytostatica bijgekomen, die vooral actief zijn tegen bepaalde histologische typen weke delen sarcomen. Ook is de tyrosinekinaseremmer pazopanib beschikbaar voor het latere stadium gemetastaseerd weke delen sarcoom. Weke delen sarcomen hebben het afgelopen decennium veel aandacht gekregen door de snelle toename in kennis van tumorbiologie en de belangrijke doorbraak van imatinib bij de behandeling van gastro-intestinale stromatumoren. De kennis die hiermee is opgedaan, draagt bij tot betere tumorgerichte interventies bij andere histologische typen. Het is duidelijk dat in deze speurtocht naar nieuwe aangrijpingspunten van therapie, weke delen sarcomen niet langer als één enkele entiteit beschouwd moeten worden. Juist door het zeldzame karakter en de vele histologische tumortypen en verschijningsvormen van het weke delen sarcoom dienen patiënten in multidisciplinaire teams met expertise op dit gebied besproken te worden.

Huidtumoren komen veel voor. De meeste basalecelcarcinomen zijn bijna uitsluitend lokaal agressief, zodat de prognose zeer goed is. Plaveiselcelcarcinomen en melanomen hebben door mogelijke metastasering een nadelige invloed op de vijfjaarsoverleving van patiënten, zodat voor deze tumoren de regels van vroege diagnostiek, adequate behandeling en goede nazorg essentieel zijn, ook op hoge leeftijd! Huidtumoren zijn meestal goed toegankelijk voor diagnostiek. Vroege stadia van tumoren en premaligne afwijkingen zijn vaak eenvoudig herkenbaar, maar ook door hun subtiele kenmerken gemakkelijk te onderschatten. De meeste huidtumoren zijn met chirurgische benadering uitstekend te behandelen; radiotherapie, cryotherapie en recent ook fotodynamische therapie zijn in geselecteerde gevallen goede alternatieven. Lokale, regionale en algemene chemotherapie spelen een beperkte rol. Bij de behandeling van zeldzame huidtumortypen en in bijzondere gevallen, waaronder ook recidiverende en moeilijk toegankelijke tumoren gerekend moeten worden, is multidisciplinaire behandeling in een centrum aan te bevelen. Voor de behandeling zijn landelijke richtlijnen beschikbaar op www.​oncoline.​nl. Doordat zonbeschadiging een van de belangrijkste ontstaansfactoren is voor de drie meest voorkomende vormen van huidkanker, kan met goede voorlichting en de juiste preventieve maatregelen, veel gezondheidswinst behaald worden.

Ondanks de toenemende incidentie van mammacarcinoom, neemt de sterfte aan mammacarcinoom in de westerse wereld iets af. Dit is te danken aan vroegdiagnostiek en verbeterde adjuvante systemische therapie. De vroegdiagnostiek kan worden verdeeld in de screening binnen de kaders van het bevolkingsonderzoek en buiten deze kaders, waarbij het dan vooral gaat om familiaire belasting. Door moleculair-genetisch onderzoek kunnen genmutatiedraagsters worden geïdentificeerd, die een screeningsprogramma op maat krijgen aangeboden. Dankzij moleculair-genetisch onderzoek van het carcinoom kan een toegesneden behandeling worden aangeboden, gebaseerd op het risicoprofiel. De verbeterde neoadjuvante therapeutische mogelijkheden verhogen de kwaliteit van leven, doordat in toenemende mate borstsparende therapie of reconstructieve chirurgie mogelijk blijkt. Het huidige beleid is er bovendien op gericht direct na de primaire lokale behandeling micrometastasen uit te schakelen met adjuvante systemische therapie. Bij het optreden van een recidief of bij een nieuwe tumor kan bij vroege detectie en indien zonder afstandsmetastasen alsnog curatie worden bereikt. Ondanks de ontwikkelingen in de oncologie, is curatie van de patiënt met metastasen op afstand in de regel echter niet mogelijk. Wel heeft circa 3 % van de borstkankerpatiënten met metastasen op afstand een overleving van langer dan 20 jaar. De overleving is afhankelijk van factoren van velerlei aard, zoals jonge leeftijd, tumor load, gevoeligheid voor hormonale behandeling, snelle progressie van metastasen en een kort ziektevrij interval. Dat optimale zorg op maat voor alle patiënten niet mogelijk is zonder multidisciplinair overleg, voorlichting en begeleiding van de patiënt spreekt voor zichzelf.

Het vakgebied van de oncologische gynaecologie heeft zich de afgelopen tien jaar verder ontwikkeld en een duidelijk separaat bestaansrecht verworven. In Nederland is dat samengegaan met verregaande afspraken over centralisatie van een aantal behandelingsvormen en behandeling van ziektebeelden. Epidemiologisch onderzoek heeft laten zien dat de behandelingsresultaten en overleving van patiënten die in oncologische centra behandeld worden, significant beter zijn in vergelijking met behandeling in perifere ziekenhuizen. Op fundamenteel gebied is meer kennis verworven over de etiologie en het biologisch gedrag van het cervixcarcinoom, de erfelijke aspecten van het ovariumcarcinoom, en moleculaire risicofactoren. Wat behandeling betreft, is er vooruitgang geboekt in de chirurgische behandeling van cervix- en ovariumcarcinoom, het beleid bij het vroege ovariumcarcinoom, de primaire radiotherapie bij cervixcarcinoom, de postoperatieve radiotherapie bij het endometriumcarcinoom, en het ontwikkelen van de sentinel node procedure bij het vulvacarcinoom. Met het ter beschikking komen van nieuwere antikankermiddelen zijn de behandelingsresultaten bij patiënten met een vergevorderd ovariumcarcinoom en patiënten met een recidief ovariumcarcinoom verbeterd. Integratie van chemotherapie in het primaire behandelingsplan van patiënten met een hoogrisicocervixcarcinoom, met name het gelijktijdig geven van chemotherapie en radiotherapie (daar waar radiotherapie geïndiceerd is), is de nieuwe standaard geworden. Voorts is grote vooruitgang geboekt in de technische mogelijkheden voor individuele planning van radiotherapie, zowel bij uitwendige bestraling als bij brachytherapie, waardoor de effectiviteit is toegenomen en de kans op late complicaties is verminderd. In samenhang met de ontwikkelingen in de oncologische gynaecologie heeft het vakgebied van de gynaecologische pathologie een opvallende ontwikkeling doorgemaakt waarbij ontwikkelingen in het vaststellen van biologische en moleculaire tumorkenmerken opvallend zijn. Met de toename van de diagnostische en therapeutische mogelijkheden neemt immers de wens van de gynaecoloog om een nauwkeuriger classificatie en stadiëring van tumoren van de tractus genitalis te verkrijgen toe. Dit vindt onder meer zijn weerslag in het feit dat in veel algemene ziekenhuizen de gynaecologische en obstetrische pathologie een belangrijk deel van de ‘surgical pathology’ uitmaakt. Een aanzienlijk deel hiervan wordt aangeboden met de vraagstelling of er sprake is van een (pre)maligne aandoening. De gestelde diagnose heeft directe consequenties voor de behandeling van een individuele patiënte en de evaluatie van eventueel ingestelde therapie. Eenduidige afspraken over de naamgeving van bepaalde afwijkingen en over de wijze van graderen zijn derhalve van grote betekenis. Dit hoofdstuk probeert daar een bijdrage aan te leveren.

Het niercelcarcinoom betreft 2–3 % van alle maligniteiten. In 2011 werd het niercelcarcinoom bij 14,12 per 100.000 mannen vastgesteld en bij 6,51 per 100.000 vrouwen; dat wil zeggen bij 2.174 mensen (10,32 per 100.000). De topincidentie ligt tussen 60 en 80 jaar. Door de toenemende vergrijzing zal het aantal nieuwe patiënten in de komende jaren naar verwachting stijgen, ook de prevalentie zal naar verwachting toenemen, van ruim 10.000 in 2012 naar ruim 18.000 in 2020. Jaarlijks overlijden ruim 900 personen aan de gevolgen van niercelcarcinoom.

Hoewel testistumoren zeldzaam zijn, is het carcinoom uitgaande van het kiemepitheel van de testis het meest voorkomende carcinoom bij jonge mannen van 18–35 jaar. Dit over het algemeen zeer maligne carcinoom metastaseert snel, maar desondanks kan het overgrote deel van de patiënten worden gecureerd.

Hersentumoren worden onderverdeeld naar primaire tumoren, die uitgaan van weefsels in en rondom de hersenen en secundaire tumoren, die metastasen zijn van elders in het lichaam gelegen tumoren. Gliomen, meningeomen en tumoren uitgaande van zenuwen (schwannomen en neurofibromen) zijn de meest frequent voorkomende primaire hersentumoren. Het merendeel van de gliomen is hooggradig en ondanks chirurgie, radiotherapie en chemotherapie bestaat voor deze groep geen curatieve behandeling. Het glioblastoom is de meest kwaadaardige primaire hersentumor met een mediane overleving van ongeveer vijftien maanden. Laaggradige gliomen en oligodendrogliomen met gecombineerd 1p/19q-verlies hebben een minder agressief beloop en een mediane overleving van ongeveer tien jaar, maar ook deze moeten als maligne worden beschouwd, omdat ze vaak diffuus in het hersenweefsel groeien en niet curatief te behandelen zijn. Ook tonen dergelijke laaggradige gliomen dikwijls in de loop van jaren maligne progressie. Bij een deel van deze patiënten is de groei zo langzaam dat aanvankelijk voor een afwachtend beleid met regelmatige controles kan worden gekozen, hoewel er de afgelopen jaren een tendens is deze vroeg te opereren. Meningeomen zijn meestal goedaardige tumoren, waarvoor de primaire behandeling bestaat uit neurochirurgische resectie. Vanwege de nauwe relatie met neuronale of vasculaire structuren moet vaak een rest achtergelaten worden, die in aanmerking kan komen voor radiotherapeutische behandeling. Schwannomen en neurofibromen gaan uit van schwanncellen in zenuwen, hersenzenuwen en zenuwwortels naast het ruggenmerg, en in perifere zenuwen. De behandeling is neurochirurgisch, waarbij in het geval van een schwannoom de zenuw vaak gespaard kan blijven, maar deze bij een neurofibroom opgeofferd moet worden. Neurofibromen zijn geassocieerd met neurofibromatose type 1, schwannomen in de brughoek met neurofibromatose type 2. Hersenmetastasen kunnen enkelvoudig of multipel voorkomen. De behandeling van eerste keuze is radiotherapie van het gehele brein of stereotactische radiochirurgie van de individuele laesie(s). Grote en solitaire metastasen die neurologische uitval veroorzaken of waarbij de aard van de primaire tumor niet bekend is, komen in aanmerking voor neurochirurgische resectie. Meer gedetailleerde behandeladviezen worden gegeven in richtlijnen die door de Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO) opgesteld zijn voor gliomen, hersenmetastasen en meningeomen, te vinden op www.​oncoline.​nl.

De endocriene oncologie betreft een uitgebreid vakgebied, waarbij behalve de endocrinologie en oncologie andere disciplines, zoals de klinische farmacologie, heelkunde, pathologie, genetica en moleculaire biologie nauw zijn betrokken. Tumoren van endocriene cellen worden symptomatisch gekenmerkt door overproductie van hormonen of door massa-effect van de tumor, bijvoorbeeld een niet-functionerende hypofysetumor. Soms zijn er weinig klachten, zoals bij metastasering van schildkliercarcinoom. Veel tumoren produceren ectopisch hormonen, waardoor specifieke klinische beelden kunnen ontstaan.

Het aantal tumorsoorten (benigne en maligne) dat kan uitgaan van de oogleden, ogen en orbita is groot. De meeste primaire maligne tumoren gaan uit van het ooglid of van het inwendige van het oog. Het basaalcelcarcinoom is de meest voorkomende maligniteit van het ooglid, en wordt bij voorkeur operatief behandeld. Van de primaire intraoculaire maligniteiten is bij volwassenen het melanoom van de uvea de meest voorkomende tumor. Afhankelijk van de grootte van de tumor wordt die tegenwoordig bij voorkeur behandeld met oogsparende therapie. Welke oogsparende behandeling de beste is, moet voor elke patiënt afzonderlijk worden bepaald. De meest voorkomende primaire intraoculaire tumor bij kinderen is het retinoblastoom. Het oog moet vaak worden geënucleëerd, maar kan in bepaalde gevallen ook oogsparend worden behandeld met een combinatie van lokale therapie en chemotherapie. PAM en naevi van de conjunctiva kunnen ontaarden in maligne melanoom. De klinische beoordeling van beide aandoeningen vereist ervaring. De behandeling geschiedt meestal door excisie, eventueel gecombineerd met cryotherapie of topicale chemotherapie. Orbitatumoren zijn relatief zeldzaam. Patiënten hebben veelal last van periorbitale drukpijn, tranen, proptosis, roodheid en zwelling en ptosis. Meestal betreft het inflammatoire aandoeningen, minder vaak primaire maligniteiten. Metastasen zijn de meest prevalente maligniteiten in de orbita en in het oog. Over het algemeen reageren ze goed op radiotherapie. Verder kunnen tumoren doorgroeien vanuit een aangrenzende paranasale sinus of vanuit intracraniale tumoren. Tumoren die gezien hun relatieve zeldzaamheid problemen geven in de diagnostiek, dan wel de te kiezen behandeling, kunnen in multidisciplinair verband besproken worden in de Nederlandse tertiaire centra.

De vorming van het bloed, de hematopoëse, vindt plaats in het beenmerg. Daar gelokaliseerde hematopoëtische stamcellen (HSC’s) zijn enerzijds in staat nieuwe stamcellen te genereren, een proces dat self-renewal genoemd wordt, en anderzijds kunnen deze HSC’s na celdeling voorlopercellen (progenitoren) genereren, die kunnen uitrijpen tot functionele effectorcellen zoals granulocyten, lymfocyten, monocyten erytrocyten en trombocyten. Daar de levensduur van circulerende bloedcellen kort is, worden er in hoog tempo effectorcellen geproduceerd door deze progenitoren, die een hoge proliferatieve capaciteit hebben. Dit is in tegenstelling tot stamcellen die relatief weinig delen en zich in een quiescente fase bevinden. Dit proces wordt gecontroleerd door een complex samenspel van groeifactoren en cytokines (zoals SCF, G-CSF, Flt3, EPO, TPO, IL-3) en speelt zich af in het micromilieu van het beenmerg, ook wel de beenmergniche genoemd, waarin mesenchymale stamcellen, osteoblasten, stroma, endotheelcellen, lokale bloedvoorziening en neuronale cellen een specifieke rol spelen. Verstoring van dit ingewikkelde samenspel van factoren kan leiden tot hematologische ziekten zoals die in dit hoofdstuk beschreven worden.

Maligne lymfomen vormen een heterogene groep van lymfatische aandoeningen, die zich klinisch zeer indolent, maar ook zeer agressief kunnen gedragen. Een van de meest karakteristieke vormen is het hodgkinlymfoom, dat vooral op jongere leeftijd voorkomt. De veel frequenter voorkomende overige vormen van maligne lymfoom presenteren zich meestal op oudere leeftijd. Met behulp van moderne immunohistochemische, en flowcytometrische typeringen, cytogenetische technieken en moleculair-biologische bepalingen kunnen zo’n 40 aparte ziekte-entiteiten worden gediagnosticeerd met ieder hun eigen typerende kliniek, behandeling en prognose. De maligne lymfomen treden meestal als een pijnloze lymfeklierzwelling aan het licht. Stadiëringsonderzoek is noodzakelijk om de uitgebreidheid van het ziekteproces vast te leggen en de hierop gebaseerde behandeling in te stellen. Met de huidige combinaties van chemotherapie en radiotherapie is meer dan 80 % van de patiënten met het hodgkinlymfoom te genezen. Toevoeging van anti-CD20- (rituximab)therapie aan chemotherapieschema’s heeft de prognose van bijna alle typen B-cellymfoom zeer sterk verbeterd en is een integraal onderdeel van de behandeling van nagenoeg alle B-cellymfomen. Voor patiënten met een indolent lymfoom zijn meerdere therapeutische opties beschikbaar, variërend van afwachten tot intensieve therapie. Bij agressievere lymfomen wordt intensieve chemotherapie toegepast (R-CHOP en varianten daarvan). Hiermee is ongeveer 60 % van de patiënten te genezen. Voor diverse lymfoomtypen worden nu gerichte behandelingen, die zijn toegesneden op specifieke afwijkingen en ontstaansmechanismen, ontwikkeld en toegepast in het kader van fase II-trials en ook steeds meer in fase III-trials. Het is te verwachten dat deze strategie in de komende jaren steeds belangrijker wordt.

De afgelopen decennia is de kans op genezing voor een kind met kanker fors gestegen, dankzij toepassing van intensieve chemo- en radiotherapie en chirurgie in goed opgezette klinische studies. Ondanks deze forse verbetering zijn er nog steeds groepen patiënten met een slechte prognose. De behandeling van kinderen met kanker in Nederland wordt gegeven en gecoördineerd vanuit zes kinderoncologische centra, in samenwerking met ‘shared care’ algemene ziekenhuizen. Ondertussen is er een vergevorderd initiatief de diagnostiek en complexe delen van de behandeling verder te centraliseren in het Prinses Máxima Centrum voor Kinderoncologie (streefdatum 2018) in nauwe samenwerking met de huidige academische kinderoncologische centra en geselecteerde shared care centra van algemene ziekenhuizen.Omdat de, dikwijls intensieve, behandeling gegeven wordt aan kinderen in groei en ontwikkeling met een vaak goede en lange levensverwachting, is de kans op het ontstaan van late gevolgen na de behandeling groot. Het voorkómen van deze late gevolgen door de juiste therapiekeuzes alsmede een toegesneden en langdurige follow-up is daarmee een essentieel onderdeel van de kinderoncologische zorg. Dit ligt op diverse onderdelen niet anders voor AYA-patiënten (adolescent and young adult). De behandeling van kanker op AYA-leeftijd is geconcentreerd voor botsarcomen, zeldzame wekedelensarcomen, hersentumoren, hematologische maligniteiten en voor testistumoren. Voor de tumoren die ook op volwassen leeftijd veel voorkomen, zoals mammacarcinomen en coloncarcinomen, is dit minder het geval. Er is een landelijk initiatief om de AYA-zorg te verbeteren, dit gebeurt onder andere digitaal met een AYA-community en website en met oprichting van enkele AYA-poli’s.

De psychosociale zorg is tegenwoordig niet meer weg te denken als integraal onderdeel van de totale zorg voor de patiënt met kanker. Elke fase in het ziektetraject kan voor een patiënt met kanker specifieke problemen meebrengen, waarvoor deskundige psychologische zorg of psychosociale ondersteuning nodig is, naast de medische, verpleegkundige en paramedische zorg. Een groot deel van de patiënten blijkt goed in staat met hulp van de specialist, verpleegkundige en huisarts en de mensen uit zijn omgeving de fysieke, psychologische en sociale gevolgen van de ziekte te verwerken. Een ander deel heeft daarvoor professionele zorg nodig. Goede signalering van wie dat zijn, tijdige verwijzing en deskundige psychologische interventies en/of psychosociale ondersteuning kunnen bijdragen aan het welzijn van deze groep patiënten. Het goed informeren, voorlichten en ondersteunen bij het nemen van beslissingen over en tijdens de behandeling dragen bij aan het functioneren van alle patiënten die te maken krijgen met kanker, evenals het zorg dragen voor continuïteit in de zorg en overdracht tussen zorgverleners. Ook voor naasten moet er specifiek aandacht zijn.

De hoeveelheid onderzoek naar kwaliteit van leven van kankerpatiënten, maar ook van ex-kankerpatiënten (‘survivors’), is de afgelopen decennia sterk toegenomen. Door de vergrijzing en verbeteringen in vroege detectie, diagnostiek en behandeling worden steeds meer mensen gediagnosticeerd met kanker. Het aantal mensen dat (lang) na de diagnose kanker leeft, neemt sterk toe. Hierdoor is er meer aandacht ontstaan voor de lichamelijke, psychische en sociale gevolgen die kanker en de behandeling meebrengen. Dit hoofdstuk geeft een overzicht van kwaliteit-van-leven-definities, hoe kwaliteit van leven gemeten wordt, typen vragenlijsten, soorten onderzoek en recente ontwikkelingen.

Behandeling van patiënten met kanker is gericht op de ziekte (ziektegerichte behandeling, bijvoorbeeld operatie, bestraling of medicamenteuze therapie) en/of op symptomen en problemen ten gevolge van de ziekte of van de behandeling daarvan (symptoomgerichte behandeling). Dit geldt zowel voor de curatieve als voor de palliatieve fase.

Over de mogelijke preventie van kanker is veel informatie beschikbaar. Op basis van meer dan 10.000 experimentele en observationele studies is inzicht verkregen in de rol die voeding speelt bij het ontstaan van kanker.

Het vak oncologieverpleegkunde is veelzijdig en vereist competente en betrokken verpleegkundigen. De zorg vraagt naast verpleegtechnische kennis en kunde, vaardigheden op het gebied van communicatie en psychosociale begeleiding. Gezien de complexiteit van de zorg en het scala aan zorgprofessionals waarmee patiënten en hun naasten te maken krijgen, zijn samenwerking en het waarborgen van continuïteit onontbeerlijk. Naast multidisciplinaire zorg is interdisciplinaire zorg noodzakelijk, waarbij optimaal samengewerkt wordt binnen en tussen de verschillende betrokken disciplines en professies. Een goed opgeleide oncologieverpleegkundige is niet meer weg te denken uit het team van zorgprofessionals rondom de patiënt met kanker. Het toenemend aantal academisch geschoolde verpleegkundigen binnen de oncologie kan bijdragen aan de verbetering en professionalisering van de integrale zorgverlening voor patiënten met kanker.

In dit hoofdstuk staan de ontwikkelingen rond het gebruik van alternatieve of niet-reguliere behandelwijzen voor kanker centraal. Allereerst wordt aan de hand van internationale onderzoeksgegevens de omvang van het gebruik van niet-reguliere behandelwijzen voor kanker beschreven. Vervolgens komt de Nederlandse situatie meer in detail aan de orde. Daarbij gaan we in op de vraag wie een niet-reguliere kankertherapie volgen, waarom ze dat doen en welke kosten ermee zijn gemoeid. Dan volgt een overzicht van bekende en veelgebruikte niet-reguliere behandelwijzen voor kanker in Nederland. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een beschouwing.

Per jaar heeft de huisarts te maken met elf patiënten die kanker krijgen en zo’n 60 patiënten die al bekend zijn met kanker. Vijf van hen zullen in dat jaar sterven. De huisarts vervult een belangrijke rol voor de patiënt als continue factor in de zorg. Ook in de fase dat de patiënt onder behandeling is van de medisch specialist, is het van belang dat de huisarts contact houdt met de patiënt. De huisarts moet zich ervan bewust zijn dat de kanker nog altijd een rol kan spelen bij klachten van de patiënt en hij moet bekend zijn met de risico’s van recidieven en gevolgen van de doorgemaakte behandeling op de langere termijn. De persoonlijke betrokkenheid en beschikbaarheid en goede informatie vinden patiënten het meest belangrijk. Contacten op initiatief van de huisarts worden gezien als blijk van deze betrokkenheid. De communicatie dient afgestemd te zijn op de behoeften van de patiënt, waarbij met name migranten nogal eens andere behoeften hebben dan de huisarts gewend is. Persoonlijke continuïteit van zorg blijkt, ook voor parttime werkende huisartsen, goed te realiseren, door duidelijke afspraken te maken met de patiënt. In de laatste levensfase is het zeer aan te bevelen dat de eigen huisarts continu beschikbaar is voor vragen van de patiënt. De aandacht van de huisarts is in alle fasen zowel medisch-technisch als psychosociaal gericht. Een proactieve aanpak voorkomt veel problemen en onnodige ziekenhuisopnamen. In de palliatieve fase heeft de huisarts intensief contact met de patiënt en diens familie. Hij bespreekt hun zorgen, vragen en klachten met hen, waarbij geldt dat hij het merendeel van deze klachten adequaat kan behandelen. In alle fasen van de oncologische zorg werkt de huisarts samen met medisch specialisten, wijkverpleegkundigen en andere zorgverleners. Wanneer er voldoende mantelzorg is, kunnen patiënten als zij dat willen hun laatste levensdagen thuis doorbrengen. Vrouwen hebben minder mogelijkheden om thuis te overlijden, waarschijnlijk door gebrek aan mantelzorg. Opname in een hospice is hiervoor een goed alternatief. Na het overlijden van de patiënt heeft de huisarts een taak in de begeleiding van de rouwende nabestaanden.

In 1949 werd de Stichting Koningin Wilhelmina Fonds voor de Kankerbestrijding in het leven geroepen om onderzoek te doen naar kanker. Deze doelstelling vormt het fundament van de huidige 3 missiedoelen van KWF Kankerbestrijding (hierna KWF): minder kanker, meer genezing en een betere kwaliteit van leven voor (ex-)kankerpatiënten. Om haar doelen te realiseren, hanteert KWF 3 instrumenten: financieren en faciliteren van kankeronderzoek, kennisdeling en beleidsbeïnvloeding. Om deze activiteiten mogelijk te maken, worden fondsen geworven; KWF ontvangt geen subsidie en is daarom voor haar inkomsten volledig afhankelijk van giften. KWF werkt op zowel nationaal als internationaal niveau intensief samen met verschillende partijen.

De zorg voor oncologische patiënten is in Nederland zo georganiseerd dat alle patiënten in gelijke mate toegang kunnen krijgen tot een optimale behandeling. Door toename van kennis en technologische mogelijkheden vindt er specialisatie plaats en daardoor ontstaat voor een aantal tumorsoorten centralisatie van complexe behandelingen. Transparantie van uitkomsten van behandelingen wordt steeds meer toegepast.