Skip to main content
main-content
Top

Over dit boek

Traumatologie van extremiteiten en bekken bestaat uit zeven delen die achtereenvolgens behandelen: de algemene principes en richtlijnen van dit specialisme, osteosynthesematerialen en diverse fracturen 'van clavicula tot teen'. Nieuw voor deze uitgave is dat ieder deel begint met een paragraaf waarin de anatomie besproken wordt van de desbetreffende extremiteit. In de laatste twee delen wordt stilgestaan bij de pathologische fracturen, de ribfracturen en fractuurbehandeling bij kinderen. Van een selectie uit de vele fractuurtypen en behandeltechnieken die in dit boek aan bod komen, is een uitgebreid operatieverslag opgenomen.
Dit boek, dat in de eerste plaats is geschreven als leerboek voor de operatieassistent, heeft als doel de lezer bekend te maken met de verschillende osteosynthesetechnieken. Daarnaast is het geschikt als naslagwerk voor andere beroepsgroepen in de gezondheidszorg. 

Maak ook de kennistoetsen bij de hoofdstukken van dit boek!

Inhoudsopgave

Voorwerk

Deel 1 Algemene principes en richtlijnen

Voorwerk

1 Positionering van de patiënt

Samenvatting
  • Rugligging (zie paragraaf 1.2.1);
  • rugligging op de extensietafel (zie paragraaf 1.2.1);
  • zijligging (zie paragraaf 1.2.2);
  • buikligging (zie paragraaf 1.2.3;
  • strandstoelhouding (zie paragraaf 1.2.4).
Hendries Boele

2 Opstellingen van het operatieteam

Samenvatting
Per ingreep zijn verschillende opstellingen van het operatieteam mogelijk:
  • opstelling van het operatieteam bij een operatie aan de proximale humerus (zie afbeelding 2.1);
  • opstelling van het operatieteam bij een operatie aan de elleboog (zie afbeelding 2.2);
  • opstelling van het operatieteam bij een operatie aan de onderarm, pols of hand (zie afbeelding 2.3);
  • opstelling van het operatieteam bij een operatie aan het proximale femur (zie afbeelding 2.4);
  • opstelling van het operatieteam voor het inbrengen van een kop-halsprothese (zie afbeelding 2.5);
  • opstelling van het operatieteam voor het inbrengen van een tibiapen (zie afbeelding 2.6);
  • opstelling van het operatieteam bij een operatie aan onderbeen, enkel en voet (zie afbeelding 2.7).
Hendries Boele

3 Basiselementen van de fractuurleer

Samenvatting
Een fractuur is het ontbreken van continuïteit van het botweefsel (zie paragraaf 3.1).
De verschillende fractuurtypen zijn (zie paragraaf 3.2):
  • enkelvoudige fractuur;
  • meervoudige fractuur (comminutieve fractuur);
  • gesloten of open (gecompliceerde) fractuur (open fracturen worden naar ernst verdeeld in vier graden volgens de indeling van Gustilo en Allgöwer);
  • avulsiefractuur, een afscheuringsfractuur;
  • green-stickfractuur;
  • spontane of pathologische fractuur.
Een fractuur kan metafysair, epifysair, diafysair, extra-articulair of intra-articulair gelokaliseerd zijn.
De meest gebruikte classificatie van fracturen is de AO-classificatie (zie paragraaf 3.3).
De diagnostiek (zie paragraaf 3.4) van een fractuur gebeurt met een van de volgende technieken:
  • röntgenfoto in twee richtingen, driekwartopname;
  • CT-scan;
  • MRI-scan;
  • botscintigrafie.
De genezing van een fractuur verloopt in een aantal fasen (zie paragraaf 3.5).
Tijdens de repositie van een fractuur wordt de dislocatie opgeheven. (zie paragraaf 3.6). (Re)dislocatie van de fractuur dient te worden voorkomen. Immobilisatie wordt bereikt met verband of tape;
Revalidatie is gericht op herstel van de algemene toestand van de patiënt en daarnaast op bestrijding van fractuurziekte.
Mogelijke complicaties (zie paragraaf 3.7) van de fractuurbehandeling: delayed union; posttraumatische dystrofie.
Hendries Boele

4 Mechanische basisprincipes bij fixatie

Samenvatting
Bij de keuze voor een type fixatie is van belang of primaire en secundaire botgenezing wordt beoogd (zie paragraaf 4.1).
Interfragmentaire compressie kan (zie paragraaf 4.2) statisch (met trekschroef of plaat met platenspanner) of dynamisch.
Er zijn spalken met en spalken zonder krachtdragende functie (zie paragraaf 4.3). Combinaties van interfragmentaire compressie en spalken (zie paragraaf 4.4) zijn ook mogelijk of er kan gekozen worden voor de hoekstabiele plaat-schroefcombinatie (zie paragraaf 4.5).
Met minimaal-invasieve plaatosteosynthese (MIPO) worden de weke delen zo veel mogelijk ontzien (zie paragraaf 4.6).
Een groot deel van het osteosynthesemateriaal bestaat uit roestvrij staal of titanium (zie paragraaf 4.7).
Complicaties van osteosynthesebehandeling (zie paragraaf 4.8) kunnen zijn:
  • nabloeding en hematoomvorming;
  • wondinfectie;
  • vertraagde genezing of pseudoartrose;
  • breuk van het implantaat;
  • neurovasculaire beschadiging door een compartimentsyndroom.
Hendries Boele

5 Apparatuur

Samenvatting
  • Boor- en zaagapparatuur kan pneumatisch of elektrisch aangedreven zijn (zie paragraaf 5.1).
  • Een juiste omgang met de slangen van deze systemen is noodzakelijk (zie paragraaf 5.1.3).
  • Het uitzoeken van een geschikte boormachine verdient aandacht en het gebruik ervan dient met de nodige voorzichtigheid te gebeuren (zie paragraaf 5.1.4).
  • Snoerloze apparatuur geeft bewegingsvrijheid maar heeft als nadeel de beperkte gebruiksduur (zie paragraaf 5.1.5).
  • Boor- en zaagapparatuur wordt huishoudelijk gereinigd en soms met machineolie gesmeerd (zie paragraaf 5.1.6).
  • Bij fractuurbehandelingen wordt vrijwel altijd röntgendoorlichting gebruikt. Soms wordt de maat van het osteosynthesemateriaal bepaald met templating (zie paragraaf 5.2).
Hendries Boele

6 Specifiek instrumentarium en benodigdheden

Samenvatting
Het volgende instrumentarium wordt gebruikt bij plaat- en schroefosteosynthese (zie paragraaf 6.1).
Vóór repositie: schoonmaken van de fractuurranden:
  • bothevels volgens Hohmann;
  • raspatorium;
  • tandartshaakje of scherpe lepel;
  • spuit met fysiologisch zout.
Bij repositie:
  • repositieklemmen volgens Weber;
  • Spaanse klemmen;
  • eentandse haken;
  • peri-articulaire repositieklem.
Bij fixatie:
  • plaat met schroeven;
  • sjabloon (template);
  • buiginstrumentarium (optioneel);
  • plaatfixatieklem volgens Verbrugge;
  • boor met boorgeleider;
  • meetinstrument;
  • tap (optioneel);
  • schroef met schroevendraaier.
Bij het inbrengen van een 4,5 mm trekschroef:
  • 4,5 mm boor met boorgeleider;
  • boorbus ‘Euromastje’ met 3,2 mm boor;
  • kopfrees;
  • meetinstrument;
  • tap (optioneel);
  • schroef met schroevendraaier.
Het volgende instrumentarium wordt gebruikt bij het introduceren van een intramedullaire pen (zie paragraaf 6.2).
Openen mergkanaal:
  • universele klauw met dikke kirschnerdraad;
  • (gecanuleerde) priem;
  • gecanuleerde boor met boorgeleider;
  • weefselbeschermer;
  • opboorset (optioneel).
Introductie pen:
  • voerdraad;
  • meetinstrument voor intramedullaire implantaten;
  • inbrenghandvat met richtbeugel;
  • hamer (optioneel).
Vergrendeling:
  • beschermhuls met boorbus en troicart;
  • (gecalibreerde) boor;
  • meetinstrument (optioneel);
  • röntgendoorlaatbare haakse booropzet;
  • grendelschroef met schroevendraaier.
Het volgende instrumentarium wordt gebruikt bij de zuggertungosteosynthese (zie paragraaf 6.3).
  • Draadvoerder;
  • cerclagedraad;
  • draadspanner met sleutel;
  • draadkniptang;
  • buigtang;
  • boorgeleider (optioneel).
In het operatieverslag wordt genoteerd welke osteosynthesematerialen zijn gebruikt (zie paragraaf 6.4).
Bij het werken met osteosynthesemateriaal draagt men doorgaans dubbele of extra dikke handschoenen in verband met handschoenperforaties (zie paragraaf 6.5).
Het verbandmateriaal bestaat uit wondpleisters en gazen, en daarnaast drukverbanden, gipsverbanden, zwachtels en mitella’s (zie paragraaf 6.6)
Hendries Boele

7 De traumapatiënt

Samenvatting
Wanneer een traumapatiënt op de SEH komt, gelden de volgende basisprincipes:
  • triage;
  • damage control;
  • behandeling van wekedelenletsels en botbreuken.
De ABCDE-regel van Advanced Trauma Life Support (zie paragraaf 7.1) luidt:
  • Airway: zorg dat de ademweg vrij is (en zorg voor stabilisatie van de nekwervels);
  • Breathing: zorg dat de ademhaling goed is;
  • Circulation: zorg dat de circulatie functioneert;
  • Disability: onderzoek de neurologische toestand van de patiënt;
  • Exposure: onderzoek andere lichaamsverwondingen.
Wanneer een spoedoperatie noodzakelijk is, brengt de chirurg het OK-team op de hoogte van aard, ernst en omvang van het letsel en van het soort operatieve interventie(s) dat uitgevoerd gaat worden (zie paragraaf 7.2). Dit kan zijn een:
  • thoracotomie;
  • laparotomie;
  • bekkenfixatie;
  • externe bloedingscontroles;
  • damage control (fractuurstabilisatie).
Hendries Boele

Deel 2 Osteosynthesemateriaal

Voorwerk

8 Inleiding

Samenvatting
De AO is een internationale organisatie van gerenommeerde traumachirurgen en orthopeden, die osteosynthesetechnieken ontwikkelt.
Schroeven kunnen geplaatst worden als trekschroef of als fixatieschroef (zie paragraaf 8.1).
Bij elke schroef die wordt ingebracht, komen de volgende handelingen steeds terug (zie paragraaf 8.1.1): boren, meten, tappen (optioneel), schroeven.
Corticalisschroeven worden gebruikt in hard corticaal bot (zie paragraaf 8.1.2).
AO kent de volgende diameters corticalisschroeven: 1,0 mm; 1,3 mm; 1,5 mm; 2,0 mm; 2,4 mm; 3,5 mm; 4,5 mm. Deze zijn: zelftappend/niet zelftappend/geheel bedraad/ten dele bedraad.
Handelingen voor het aanbrengen van een corticalisschroef (diameter 4,5 mm) als trekschroef (zie afbeelding 8.5 t/m 8.10):
  • boren van het glijgat in de proximale corticalis met een ø 4,5 mm boor en een boorbus;
  • plaatsing boorbus met buitendiameter 4,5 mm, binnendiameter 3,2 mm in het glijgat;
  • boren van het tapgat in de distale corticalis met een ø 3,2 mm boor;
  • frezen voor het verzinken van de schroefkop;
  • schroeflengte bepalen;
  • tappen van de distale corticalis, optioneel;
  • schroeven met de inbusschroevendraaier.
Spongiosaschroeven worden gebruikt in spongieus bot (zie paragraaf 8.1.3).
AO kent twee diameters spongiosaschroeven: 4,0 mm geheel bedraad/ten dele bedraad; 6,5 mm geheel bedraad/16 mm bedraad/32 mm bedraad.
Handelingen voor het aanbrengen van een spongiosaschroef, diameter 6,5 mm:
  • boren van beide cortices met een ø 3,2 mm boor en een boorbus;
  • meten van de lengte van het boorgat met een meetapparaat, om de schroeflengte te bepalen;
  • tappen van de proximale corticalis met een ø 6,5 mm tap en een beschermhuls;
  • schroeven met inbusschroevendraaier.
Malleolairschroeven worden nog af en toe gebruikt in het metafysaire gebied van de enkel (zie paragraaf 8.1.4).
Hoekstabiele schroeven (LHS) (zie paragraaf 8.1.5) worden gebruikt voor het verkrijgen van een hoekstabiele verankering.
AO kent de volgende hoekstabiele schroeven: 1,5 mm; 2,0 mm; 2,4 mm; 2,7 mm; 3,5 mm; 5,0 mm; 7,3 mm. Deze schroeven zijn zelftappend; varianten zijn zelfborend/zelftappend en zelftappend/gecanuleerd.
Gecanuleerde schroeven (zie paragraaf 8.1.6) kunnen zelfborend en zelftappend zijn en zijn verkrijgbaar in diverse diameters.
Handelingen voor het aanbrengen van een Ø 7,3 mm gecanuleerde schroef:
  • boren van een 2,8 mm K-draad in het bot met behulp van een weefselbeschermhuls;
  • meten van de lengte met een gecanuleerde meetlat;
  • boren met een gecanuleerde boor, optioneel;
  • tappen, eveneens gecanuleerd, optioneel;
  • indraaien van de gecanuleerde schroef.
De headless compressieschroef (HCS) is een zelfborende, zelftappende en zelfverzinkende gecanuleerde schroef (zie paragraaf 8.1.7).
Indicaties voor deze schroef:
  • behandeling van fracturen in voet of hand;
  • artrodese bij hand-, voet- of enkeloperaties;
  • mono- of bicorticale osteotomieën in voet of hand;
  • intra-articulaire radiuskopfracturen;
  • intra-articulaire humeruskopfracturen.
Platen (zie paragraaf 8.2) kunnen een of meer van de volgende vijf functies vervullen:
  • statische interfragmentaire compressie;
  • dynamische interfragmentaire compressie;
  • neutralisatie;
  • afsteunfunctie;
  • overbruggingsfunctie.
Een dynamische compressieplaat (DCP) kan alle plaatfuncties vervullen: dynamische of statische compressie, neutralisatie of steun (zie paragraaf 8.2.1).
Bij de Locking Compression Plate (zie paragraaf 8.2.2) wordt gebruikgemaakt van de hoekstabiele schroef. Hierdoor ontstaat een hoekstabiele verankering.
Voor vrijwel alle botstructuren, vooral in het epi- en metafysaire gebied, zijn er anatomisch voorgevormde LCP-platen (zie paragraaf 8.2.3).
Ook wordt nog een aantal niet anatomisch voorgevormde platen gebruikt: rechte brede, gebogen brede of rechte smalle platen LCP/DCP; (LCP-)T-platen (buttressplaat), links/rechts gehoekt. Andere platen zijn rohrplaten, reconstructieplaten en hoekplaten.
De intramedullaire osteosynthese (grendelpen) (zie paragraaf 8.3) is een inwendige fixatietechniek die kan worden toegepast bij gefractureerde pijpbeenderen.
Door de vergrendeling wordt een goede stabiliteit van de fractuur verkregen en treden er geen angulatie, rotatie en lengteverandering van het bot op.
Grendelpennen zijn meestal gecanuleerd en verkrijgbaar in diverse lengten en diameters.
Vergrendelmogelijkheden (zie paragraaf 8.3.3) zijn:
  • schroeven;
  • spiraalblad;
  • hoekstabiele vergrendeling met het ASLS (Angular Stable Locking System).
Introductie van de grendelpen in de schacht (zie paragraaf 8.3.3) gaat als volgt.
  • bepaling lengte en diameter van de grendelpen onder röntgendoorlichting;
  • openen van het mergkanaal (hiervoor zijn er drie opties);
  • introduceren van de pen in de mergholte, al dan niet over een voerdraad.
Vergrendeling (zie paragraaf 8.3.4) gebeurt met:
  • een richtinstrument;
  • de ‘free-handtechniek’, met of zonder röntgendoorlaatbaar richtapparaat.
Een endcap beschermt de schroefdraad tegen bot- en weefselingroei (zie paragraaf 8.3.5).
De fixateur externe (zie paragraaf 8.4) wordt gebruikt binnen de traumatologie en de orthopedie.
Indicaties traumatologie: gecompliceerde fracturen, levensbedreigende fracturen (bijvoorbeeld bekken- en femurfracturen), fracturen met ernstig letsel aan de weke delen, multi-/polytraumatisé, comminutieve intra-articulaire (pols)fracturen, geïnfecteerde pseudoartrosen.
Indicaties orthopedie: verlengingsosteotomieën, graduele correcties, bottransport, of een combinatie van bovenstaande.
Externe fixateurs worden globaal verdeeld in:
  • pin-to-barfixateur;
  • unilaterale fixateur;
  • bilaterale fixateur;
  • hybride ringfixateur of semicirculair frame;
  • volledige ringfixateur.
Een nieuw concept is de osteoplastiek (IlluminOss®-techniek) (zie paragraaf 8.5), ofwel ‘botdotteren’.
Hendries Boele

9 Biomaterialen

Samenvatting
Synthetische botvervangers hebben essentiële eigenschappen die nodig zijn voor botformatie.
  • Osteogenese. De biologische mogelijkheid om direct nieuw bot te creëren is een eigenschap van osteogenetische voorlopercellen, die alleen worden gevonden in een net verkregen autograft.
  • Osteo-inductie. BMP’s (botmorfogenetische proteïnen/eiwitten), die aanwezig zijn in DBM (gedemineraliseerde botmatrix) of geproduceerd zijn door gebruik te maken van recombinatietechnologie, hebben de osteo-inductieve eigenschap dat ze de proliferatie van differentiatie van mesenchymale stamcellen naar botvormende cellen stimuleren.
  • Osteoconductie. Allograft en synthetische botvervangers zoals calciumfosfaat, hydroxyapatiet en calciumsulfaat verzorgen een osteoconductieve constructie ter bevordering van de hechting van osteogenetische voorlopercellen.
Synthetische botvervangers zijn verkrijgbaar in allerlei samenstellingen. Een globale verdeling is:
  • hydroxyapatiet (HA);
  • tricalciumfosfaat (TCP);
  • combinatie van HA en TCP.
Hendries Boele

10 Verwijderen van osteosynthesemateriaal

Samenvatting
In een aantal situaties wordt het aangebrachte osteosynthesemateriaal weer verwijderd. Bijvoorbeeld bij:
  • consolidatie van de fractuur, vooral bij jonge mensen;
  • optreden van een infectie;
  • last van uitstekende delen van de osteosynthese;
  • implantaatbreuk;
  • plaatsen van een prothese (proximale femurpen eruit → totale heup erin).
Verwijderen plaat met schroeven: Nadat het osteosynthesemateriaal is vrijgelegd, kunnen de schroeven worden verwijderd (zie paragraaf 10.1).
Complicaties hierbij kunnen zijn:
  • het breken van de schroeven;
  • het slippen van de schroevendraaier in de kop van de schroef;
  • het niet kunnen mobiliseren van de schroeven.
Voor het verwijderen van gebroken of beschadigde schroeven zijn speciale instrumenten ontwikkeld (zie paragraaf 10.2)
Voor het verwijderen van een intramedullaire pen wordt een uitslagapparaat gebruikt (zie paragraaf 10.3). Voordat de pen uit de mergholte gehaald kan worden, dienen eerst de vergrendelschroeven en de endcap verwijderd te worden.
Voor het verwijderen van een fixateur externe (zie paragraaf 10.4) worden de body en de koppelstukken van de pennen losgekoppeld. De pennen worden uit het bot verwijderd met een handboorgeleider met jacobsklauw.
Verwijderen cerclagedraad en/of K-draden (zie paragraaf 10.5): Cerclagedraad doorknippen en verwijderen, en vervolgens de K-draden.
Hendries Boele

Deel 3 Bovenste extremiteiten

Voorwerk

11 Anatomie en algemene traumatologische aspecten van de bovenste extremiteit

Samenvatting
De schoudergordel verbindt de bovenste extremiteiten met de romp en is opgebouwd uit (zie paragraaf 11.1.1):
  • twee sleutelbeenderen, de claviculae;
  • twee schouderbladen, de scapulae.
  • Het schoudergewricht wordt gevormd door de kom van de scapula en de kop van de humerus. De clavicula verbindt het sternum met de scapula.
De humerus (zie paragraaf 11.1.2) is met het proximale uiteinde door een kogelgewricht verbonden met de schouder, het distale gedeelte is verbonden met de elleboog.
De proximale humerus bestaat uit:
  • de humeruskop;
  • het tuberculum majus;
  • tuberculum minus;
  • sulcus bicipitalis;
  • de proximale humerusschacht.
Het distale deel van de humerus wordt verdeeld in een mediale en een laterale kolom die eindigen in de condylen.
De ulna en de radius (zie paragraaf 11.1.3) zijn slanke pijpbeenderen die vrijwel parallel lopen en samen de onderarm vormen. Aan het proximale uiteinde van de ulna bevindt zich het olecranon. De humerus, de radius en de ulna komen bij elkaar in de elleboog. De radius en de ulna zijn met elkaar verbonden door het membrana interossea. Aan het proximale uiteinde van de radius bevindt zich de radiuskop of caput radii.
Het polsgewricht (zie paragraaf 11.1.4) wordt gevormd door de radius, de ulna en drie proximaal gelegen ossa carpi (os scaphoideum, os lunatum en os triquetrum).
De hand is opgebouwd uit (zie paragraaf 11.1.4):
  • acht carpalia (handwortelbeentjes), een distale en een proximale rij;
  • vijf metacarpalia (middenhandsbeentjes);
  • veertien falangen (vingerkootjes), drie per vinger en twee in de duim. Het gewricht tussen de proximale en de middelste falanx heet het PIP-gewricht (proximaal interfalangeaal), het gewricht tussen de middelste en de distale falanx heet het DIP-gewricht (distaal interfalangeaal).
Algemene richtlijnen bij operaties aan de bovenste extremiteit (zie paragraaf 11.2) gelden de:
  • positionering (zie paragraaf 11.2.1):
  • proximale humerus: strandstoelhouding;
  • retrograde nailinsertie: buikligging;
  • operaties aan elleboog: rug- of zijligging;
  • operaties aan onderarm en hand: rugligging
  • desinfectie: ledematen worden circulair gedesinfecteerd (zie paragraaf 11.2.2), afdekken in de regel met een U-laken;
  • verbinden (zie paragraaf 11.2.3): humerus: collar and cuff of polysling; elleboog, onderarm, pols en hand: dorsale onderarmgipsspalk of drukverband.
Hendries Boele

12 Letsels van schouder en humerus

Samenvatting
Claviculafracturen (zie paragraaf 12.1.1) worden geclassificeerd in drie groepen:
  • I: middelste een derde deel;
  • II: laterale een derde deel;
  • III: mediale een derde deel.
Indicaties voor operatieve behandeling zijn:
  • een dreigende perforatie van een botpunt door de huid;
  • neurovasculaire complicatie(s);
  • een opgetreden pseudoartrose;
  • een claviculafractuur als onderdeel van een floating shoulder; pathologische fracturen.
Mogelijke osteosynthesetechnieken zijn:
  • kleine reconstructieplaat met Ø 3,5 mm corticalisschroeven;
  • LCP superior anterior claviculaplaat;
  • claviculahoekplaat;
  • zuggurtungosteosynthese;
  • intramedullaire pen, bijvoorbeeld de titanium elastic nail (TEN).
Scapulafracturen (zie paragraaf 12.1.2) worden ingedeeld volgens de Ideberg-classificatie. De behandeling is conservatief bij niet-gedisloceerde fractuurstukken. Gedisloceerde intra-articulaire glenoïdfracturen worden doorgaans open of artroscopisch gereponeerd en gefixeerd met schroeven.
Proximale humerusfracturen (zie paragraaf 12.1.3) worden volgens de AO-classificatie verdeeld in drie typen:
  • A: extra-articulaire fractuur met één fragment;
  • B: extra-articulaire fractuur met twee tot drie fragmenten;
  • C: intra-articulaire fracturen, doorlopend tot net onder de humeruskop.
Of volgens de vierfragmentenclassificatie van Neer:
  • 1-part: niet gedisloceerde fracturen;
  • 2-part: fractuur van het collum chirurgicum, het tuberculum majus, of het tuberculum minus met dislocatie;
  • 3-part: fractuur van het collum chirurgicum met het tuberculum majus of het tuberculum minus met dislocatie;
  • 4-part: fractuur van het collum chirurgicum, het tuberculum majus, het tuberculum minus en door het collum anatomicum.
De behandeling van proximale humerusfracturen is conservatief of operatief (extramedullair of intramedullair). Is het niet meer mogelijk om een osteosynthese uit te voeren, dan wordt de humeruskop verwijderd en vervangen door een schouderprothese.
Humerusschachtfracturen (zie paragraaf 12.1.4) worden onderscheiden in dwarse, schuine, spiraalvormige en comminutieve fracturen. Redenen voor operatief ingrijpen zijn zenuw- en/of vaatletsels, pathologische fracturen, bilaterale schachtfracturen, multifragmentaire fracturen en non-unions. Osteosynthesetechnieken zijn: extramedullair of intramedullair.
Bij sternoclaviculaire luxatie (zie paragraaf 12.1.5) luxeert de clavicula naar voren of naar retrosternaal. Behandeling: onbloedige repositie. Als geen repositie wordt verkregen: open repositie. De fixatie vindt meestal plaats met een kirschnerdraad.
Bij de acromioclaviculaire luxatie (zie paragraaf 12.1.6) verplaatst de clavicula zich omhoog tot boven het acromion. Er zijn drie gradaties volgens Tossy (zes gradaties volgens Rockwood). Behandeling: conservatief. Een type III-luxatie kan een operatie-indicatie zijn. Osteosynthesetechnieken zijn: claviculahoekplaat, weaver-dunnoperatie.
Een schouderluxatie (zie paragraaf 12.1.7) bevindt zich meestal aan de anterieure zijde van de schouder. Behandeling: onbloedige repositie onder sedatie. Een bekende complicatie is een habituele luxatie.
Een bicepspeesruptuur (zie paragraaf 12.1.8) kan proximaal aan de bovenrand van het glenoïd optreden of distaal aan de radius. Behandeling: conservatief of operatief, bicepstenodese.
Het inbrengen van een proximale humerusplaat (philos-plaat) (zie paragraaf 12.2) bij een proximale humerusfractuur heeft als doel het treponeren en stabiliseren van de fractuur met plaat en schroeven.
De philos-plaat is verkrijgbaar in een standaardmodel en in een verlengde versie. Door deze hoekstabiele plaat kunnen in verschillende vastgestelde richtingen schroeven in de humeruskop worden geplaatst.
De philosplaat kan minimaal-invasief geplaatst worden met het LCP Percutaneous Aiming System. Na stabilisatie van de fractuur met twee K-draden wordt de plaat, gemonteerd op een richtinstrument, via een kleine incisie geïntroduceerd.
Een humeruspen (zie paragraaf 12.3) wordt ingebracht bij proximale en humerusschachtfracturen, pathologische fracturen, en bij pseudoartrose van de humerus. Doel is het stabiliseren van de humerus met een intramedullaire mergpen.
Introductie in de mergholte is mogelijk met de retrograde of de antegrade benadering.
Voor de proximale humerusfractuur is een kort model pen beschikbaar. Een alternatief is de MultiLoc Proximale Humeruspen. Deze pen biedt de mogelijkheid om schroeven onder verschillende hoeken in de humeruskop te plaatsen, wat de stabiliteit verhoogt in osteoporotisch bot.
Mogelijke complicaties (zie paragraaf 12.3.3): nervusradialisletsel; pseudo-artrose, non-union; bewegingsbeperking van het schoudergewricht door een uitstekend einde van pen of endcap na een antegrade insertie.
Hendries Boele

13 Letsels van elleboog, onderarm en pols

Samenvatting
De supra- en transcondylaire humerusfractuur (zie paragraaf 13.1) is meestal comminutief. Behandeling: anatomische repositie van het gewrichtsoppervlak.
Osteosynthesetechnieken zijn o.a.:
  • kirschnerdraden;
  • gecanuleerde schroeven;
  • drittelrohrplaat;
  • reconstructieplaat;
  • dubbele plaatosteosynthese met een distale humerusplaat dorsolateraal met afsteunmogelijkheid en een mediale distale humerusplaat.
De olecranonfractuur (zie paragraaf 13.2) is meestal een intra-articulaire fractuur. Het proximale fractuurdeel wordt door tractie van de musculus triceps weggetrokken. Behandeling niet-comminutieve fractuur: zuggurtungosteosynthese; comminutieve fractuur: olecranonplaat met hoekstabiele schroeven.De radiuskopfractuur (zie paragraaf 13.3) wordt in drie typen geclassificeerd volgens Mason en gaat soms gepaard met essex-loprestiletsel. Behandeling, afhankelijk van de ernst van het letsel: operatieve repositie en fixatie met mini-trekschroefjes en mogelijk een anatomisch voorgevormde radiusplaat. Bij ernstige comminutieve fractuur eventueel implanteren radiuskopprothese.
Bij een elleboogluxatie (zie paragraaf 13.4 hevelt het olecranon de humerus uit de gewrichtskom met de ulna. Behandeling: onbloedige repositie door tractie op de elleboog in 60 graden flexie. Wanneer dit mislukt wordt via een artrotomie de luxatie opgeheven met eventuele refixatie van de collaterale ligamenten en/of processus coronoideus.
De geïsoleerde radius- of ulnaschachtfractuur (zie paragraaf 13.5) wordt meestal conservatief behandeld. Osteosynthesematerialen: DCP/LCP met 3,5 mm corticalisschroef, titanium elastic nail (TEN).De antebrachiumfractuur (zie paragraaf 13.6) is een gecombineerde fractuur van radius en ulna. Instabiliteit is meestal een operatie-indicatie. Osteosynthesematerialen: DCP/LCP met 3,5 mm corticalisschroef, titanium elastic nail (TEN) (vooral bij kinderen).De monteggiafractuur (zie paragraaf 13.7) is een samengestelde fractuur, die bestaat uit een ulnafractuur en een radiuskopluxatie. Er zijn vier typen. Behandeling: bloedige repositie en fixatie van de ulna, onbloedige repositie van de radiuskop. Osteosynthesematerialen: DCP/LCP met 3,5 mm corticalisschroef, titanium elastic nail (TEN).De galeazzifractuur (zie paragraaf 13.8) is een samengestelde fractuur die bestaat uit een radiusfractuur en een luxatie van het distale radio-ulnaire gewricht. Behandeling: operatief. Osteosynthesematerialen: DCP/LCP met 3,5 mm corticalisschroef of titanium elastic nail (TEN).
Distale radiusfracturen (polsfracturen) (zie paragraaf 13.9) worden ingedeeld in de groepen A, B en C volgens de AO-classificatie.
Enkele typen zijn:
  • collesfractuur: het distale radiuseinde is afgebroken en naar dorsaal verplaatst, samen met de processus styloideus ulnae.
  • smithfractuur: het distale radiuseinde is naar volair verplaatst, meestal samen met de processus styloideus ulnae.
  • intra-articulaire distale radiusfractuur: drie typen.
  • chauffeursfractuur: fractuur in de radius, ontstaan door een ‘botsing’ met het scafoïd. variant: die-punchfractuur, bij een botsing met het os lunatum.
Osteosynthesetechnieken (zie paragraaf 13.9.2) bij behandeling van een polsfractuur:
  • twee K-draden (methode van Kapandji);
  • LCP-plaat;
  • distale radiusplaat volair of dorsaal (links/recht/schuin gehoekt);
  • VA-LCP Two-Column Volar Distal Radius Plate;
  • fixateur externe.
Hendries Boele

14 Operatietechnieken bij traumatische letsels van de elleboog en pols

Samenvatting
De zuggurtungtechniek bij een olecranonfractuur (zie paragraaf 14.1) heeft als doel het reponeren en fixeren van de fractuur.Operatieprocedure:
  • reponeren van de fractuur;
  • plaatsen van een repositietang;
  • inbrengen van twee K-draden;
  • boren van een tunnel voor de cerclagedraad;
  • positioneren van de cerclagedraad;
  • spannen van de cerclagedraad met draadspanner;
  • afknippen en buigen van de k-draden en cerclagedraad;
  • sluiten van de wond.
Bij een comminutieve olecranonfractuur wordt doorgaans gekozen voor een plaatosteosynthese.
Mogelijke complicaties: functiebeperking; redislocatie; uitsteken of loslaten van K-draden; breken van de cerclagedraad; druknecrose van de huid.De distale radiusplaat bij een distale radiusfractuur (zie paragraaf 14.2) heeft als doel reponeren en stabiliseren van de fractuur. De benadering is dorsaal of volair. Er bestaan diverse modellen radiusplaten. Mogelijke complicatie: vertraagde consolidatie of pseudo-artrose.De fixateur externe (zie 14.3) wordt gebruikt bij instabiele en/of comminutieve distale radiusfracturen. Een fixateur externe voor de distale radius bestaat uit een body c.q. (carbon)staafjes met vier pennetjes. Twee pennen worden geplaatst in de radius en twee in de basis van het os metacarpale II. Vervolgens worden de pennen door een uitwendig frame met elkaar verbonden.
Mogelijke complicaties:
  • secundaire dislocatie of vertraagde consolidatie;
  • carpaletunnelsyndroom;
  • dystrofie van Sudeck;
  • verminderde functie, krachtsverlies;
  • carpale instabiliteit.
Hendries Boele

15 Letsels van de hand

Samenvatting
Carpale fracturen (zie paragraaf 15.1).
Een fractuur van het os naviculare (zie paragraaf 15.1.1) is de meest voorkomende breuk aan de handwortelbeentjes. Behandeling: conservatief, bij een sterk instabiele en gedisloceerde fractuur soms open repositie. Bij pseudo-artrose door verstoorde vascularisatie: matti-russeplastiek.
Door luxatie van het os lunatum (zie paragraaf 15.1.2) kan de nervus medianus beklemd raken: compressie van de carpale tunnel. Behandeling: onbloedig of open repositie.Metacarpale fracturen (zie paragraaf 15.2) zijn te verdelen in subcapitale, schacht- en proximale metafysaire fracturen. Behandeling: (gesloten of open) repositie en fixatie. Soms kan dit percutaan met een K-draad, of open met een plaat- en schroefosteosynthese. Twee bekende fracturen zijn de bennettfractuur (zie paragraaf 15.2.1) en de rolandofractuur (zie paragraaf 15.2.2).
Een skiduim (zie paragraaf 15.2.3) is een ruptuur van het ulnaire collaterale ligament van de duim: luxatie van het metacarpofalangeale gewricht. Bij instabiliteit is operatief herstel van het collaterale bandapparaat nodig.
Falanxfracturen (zie paragraaf 15.3) worden conservatief behandeld met een spalk. Alleen instabiele, intra-articulaire en condylusfracturen worden operatief behandeld (K-draad of mini-osteosynthese).
Een mallet finger (zie paragraaf 15.4) is een afscheuring van de extensorpees aan de eindfalanx. Behandeling: conservatief; bij een avulsiefractuur met een luxatie: K-draadfixatie.
Het PIP-gewricht (zie paragraaf 15.5) kan in drie richtingen luxeren. Behandeling: niet-chirurgisch of chirurgisch.
Op metacarpaal niveau bestaat het minifragment-osteosynthesemateriaal (zie paragraaf 15.6) uit schroeven variërend van ∅ 2,0, 2,4 en 2,7 mm en voor de falanx ∅ 1,1, 1,3 en 1,5 mm.
Hendries Boele

Deel 4 Bekken en acetabulum

Voorwerk

16 Anatomie en traumatische letsels van het bekken

Samenvatting
De anatomie van het bekken (zie paragraaf 16.1) is als volgt.
Het bekken heeft een ringvormige structuur en bestaat uit de ossa coxae (heupbeenderen), het os sacrum (heiligbeen) en het os coccygis (staart- of stuitbeen).
Het os coxae is samengesteld uit het os pubis (schaambeen), het os ilium (darmbeen) en het os ischii (zitbeen). Deze drie botten komen samen ter hoogte van het acetabulum.
Het os ilium bestaat uit de dunne en breekbare darmbeen/bekkenvleugels, de dikke en stevige bekkenkam (crista iliaca) en twee stevige botkolommen die bijeenkomen in het acetabulum. Aan de ventrale zijde van de bekkengordel zijn de schaambeenderen met elkaar verbonden door de symphysis pubica.
De bekkengordel kan verdeeld worden in twee helften: een dorsale en een ventrale bekkenring.
Bekkenfracturen (zie paragraaf 16.2) kunnen ontstaan door:
  • direct geweld, bijvoorbeeld een ongeval;
  • indirect geweld, bijvoorbeeld een val van grote hoogte of een botsing waarbij de krachten via het bovenbeen of de wervelkolom op het bekken inwerken.
De diagnostiek van bekkenfracturen (zie paragraaf 16.3) bestaat uit lichamelijk onderzoek, röntgenonderzoek en CT-scan (of MRI).
De classificatie van bekkenfracturen (zie paragraaf 16.4) is als volgt.
Bekkenrandfracturen (zie paragraaf 16.4.1): avulsiefractuur, (geïsoleerde) bekkenvleugelfractuur, fractuur van het os pubis of os ischii, extrapelviene sacrumfractuur, fractuur van het os coccygis.
Bekkenringfracturen (zie paragraaf 16.4.2): hierbij is de bekkenring op een of meer plaatsen onderbroken. Tile onderscheidt drie typen: A, B en C.
De primaire behandeling van bekkenfracturen (zie paragraaf 16.5) is gericht op beperking van het bloedverlies. Het bekken wordt hiertoe gestabiliseerd met een fixateur externe. De definitieve behandeling kan conservatief of operatief zijn.
Operatieve fixatiemogelijkheden:
  • Pelvic C-clamp;
  • LCP (gebogen) reconstructieplaat;
  • symfyseplaat;
  • sacrale stangen met aan beide zijden een ring en een moer.
Begeleidende letsels bij bekkenfracturen (zie paragraaf 16.6) kunnen zijn:
  • letsels van de tractus urogenitalis;
  • letsels van de tractus digestivus;
  • vaginaletsel;
  • zenuwletsel;
  • vaatletsel;
  • impotentie;
  • diafragmaruptuur.
Hendries Boele

17 Anatomie en traumatische letsels van het acetabulum

Samenvatting
Het acetabulum (zie paragraaf 17.1) is sferisch van vorm en bijna geheel bekleed met hyalien kraakbeen. Deze gewrichtspan is als het ware samengevat tussen de twee benen van een omgekeerde Y. De voorste en achterste benen zijn stevige botstructuren en worden pijlers genoemd. De pijlers zijn distaal verbonden door het os ischii. Acetabulumfracturen (zie paragraaf 17.2) worden meestal geclassificeerd volgens AO, modificatie Letournel/Judet:
  • één kolom of deel van de acetabulumwand is aangedaan;
  • fractuur van een deel van het acetabulumdak met transversale component;
  • fractuur van beide kolommen; alle delen van het gewrichtsoppervlak zijn discontinu met het os ilium.
Behandeling (zie paragraaf 17.3): bij stabiele, niet-gedisloceerde fracturen conservatief. Indicaties voor operatieve behandeling: gedisloceerde fracturen, al dan niet met een heupluxatie; gediscoleerde fracturen in het gewrichtdragende deel van het acetabulum.
Globaal zijn er drie toegangen tot het acetabulum (zie paragraaf 17.4):
  • ilio-inguïnaal: dit is een boogvormige ventrale incisie boven de symfyse tot aan de spina iliaca anterior superior (afbeelding 17.4A);
  • benadering volgens Kocher-Langenbeck: deze boogvormige incisie verloopt dorsolateraal ter hoogte van de spina iliaca posterior superior over de bil naar het trochanter major;
  • extended iliofemoraal: een lange incisie die verloopt vanaf de spina iliaca posterior superior tot aan de spina iliaca anterior superior, met een verlenging naar distaal aan de anterolaterale zijde van de dij.
Mogelijke complicaties (zie paragraaf 17.5): vroegtijdige coxartrose; letsel van de nervus ischiadicus, de nervus obturatorius en de nervus femoralis; periarticulaire ossificaties.
Hendries Boele

Deel 5 Onderste extremiteiten

Voorwerk

18 Anatomie en algemene traumatologische aspecten van de onderste extremiteit

Samenvatting
De onderste extremiteiten worden anatomisch verdeeld in bekkengordel, boven- en onderbeen en voet (zie paragraaf 18.1).
Bovenbeen (zie paragraaf 18.1.1):
  • De proximale diafyse van het femur heeft een bolvormige kop (caput femoris) en is via het collum femoris verbonden met de femurschacht (diafyse).
  • Het caput femoris vormt met de kom van het acetabulum een kogelgewricht.
  • In het verlengde van de femurschacht aan de proximale zijde bevinden zich twee uitstulpingen, de trochanter major en minor.
  • De femurschacht is rond en licht gebogen naar de voorzijde en heeft in het middelste gedeelte de kleinste diameter. Aan de distale metafyse van het femur bevinden zich de mediale en laterale condylen, die deel uitmaken van het kniegewricht.
  • De fascia lata is de fascie van het bovenbeen die alle spieren omhult. Septa intermuscularia verdelen de spieren in drie compartimenten.
  • Aan de laterale zijde van het bovenbeen vormt de fascia lata de tractus iliotibialis. Aan dit deel van de fascia lata insereren de musculus tensor fascia lata en een deel van de musculus gluteus maximus.
Knie (zie paragraaf 18.1.2):
  • Dit complexe scharniergewricht bestaat in feite uit twee gewrichten: het gewricht tussen het femur en de tibia; het gewricht tussen de patella en het femur.
  • Het kniegewricht bevat een mediaal collateraal ligament (MCL) en een lateraal collateraal ligament (LCL).
  • Tussen de twee menisci bevinden zich de voorste en achterste kruisband.
  • De spieren en pezen die verantwoordelijk zijn voor het strekmechanisme van de knie bevinden zich aan de voorzijde van het bovenbeen.
  • De hamstring, aan de achterzijde van knie en bovenbeen, is verantwoordelijk voor het buigen van de knie.
Onderbeen (zie paragraaf 18.1.3):
  • Het onderbeen bestaat uit twee botten, tibia en fibula, met daartussen de membrana interossa crurus die als aanhechtingsplaats dient voor spieren.
  • De tibia is het grootst. Het brede bovenste deel wordt het tibiaplateau genoemd en vormt de kom van het kniegewricht.
  • Het distale gedeelte van de tibia staat in verbinding met de talus. Aan de binnenkant van de tibia bevindt zich de malleolus medialis, die het bovenste spronggewricht aan de binnenzijde afschermt.
  • De fibula is een stuk slanker. Aan de bovenkant zit het caput fibulae en aan de onderzijde de buitenste malleolus lateralis, die het bovenste spronggewricht aan de buitenzijde afschermt.
  • De enkel is een scharniergewricht, gevormd door de tibia met de mediale malleolus, de fibula met de laterale malleolus en de talus.
  • In het onderbeen bevinden zich drie groepen spieren: de buigers van de voet, de strekkers van de voet en zijwaartse heffers van de voet.
De voet (zie paragraaf 18.1.4) is opgebouwd uit:
  • tarsus (voetwortelbeenderen);
  • metatarsus (middenvoetsbeenderen)
  • ossa digitorum pedis (teenkootjes).
De tarsalia bestaan uit een proximale rij: os naviculare, talus, calcaneus.
De distale rij bevat: os cuneiforme mediale, os intermedium, os cuneiforme laterale en os cuboideum.
De talus is een deel van het enkelgewricht en bestaat uit twee gewrichten: het bovenste en het onderste spronggewricht.
De voet heeft veertien teenkootjes (falangen of ossa digitorum); twee voor de grote teen en drie voor de overige tenen.
Algemene aspecten bij traumata van de onderste extremiteit (zie paragraaf 18.2) omvatten:
  • positionering (zie paragraaf 18.2.1):
    • operaties aan collum: extensietafel;
    • inbrengen kophalsprothese: zijligging;
    • operaties aan de patella, onderbeen en enkel: rugligging;
    • operatie aan de achillespees: buikligging.
  • desinfectie (zie paragraaf 18.2.2): Hiervoor gelden de algemene regels zoals: van schoon naar vuil, van de incisieplaats af. Het hele been wordt circulair gedesinfecteerd.
  • afdekken (zie paragraaf 18.2.3):
    • op extensietafel: extensielaken en transparant gordijn voorzien van incisiefolie.
    • in zijligging: in de regel een U-laken.
    • operaties aan de knie, onderbeen en enkel: U-laken.
  • verbinden (zie paragraaf 18.2.4):
    • operaties aan de heup: meestal wondpleister, eventueel spicaverband;
    • operaties aan distale femur, patella, onderbeen: drukverband;
    • enkelfracturen: drukverband of gipsverband.
Hendries Boele

19 Letsels van het proximale femur

Samenvatting
Proximale femurfracturen (zie paragraaf 19.1) worden verdeeld in:
  • femurkopfracturen;
  • collumfracturen;
  • fracturen in de trochanterregio.
Femurkopfracturen worden ingedeeld volgens de classificatie van Pipkin.
Collumfracturen worden ingedeeld naar de locatie van de fractuur; verder zegt de classificatie van Pauwels iets over de steilheid van de fractuur en die van Garden zegt iets over de dislocatie van de fractuur en de prognose. Behandeling: operatief met gecanuleerde schroeven, dynamische heupschroef of hemiartroplastiek.Fracturen van het trochantermassief (zie paragraaf 19.2) worden ingedeeld in per-, inter- en subtrochantere femurfracturen. Bij deze extracapsulaire fracturen is de indeling volgens Evans het meest gangbaar. Behandeling: intramedullaire fixatie, bijvoorbeeld met: (lange) gamma-grendelpen, (lange) PFNA, TFN. Bij een intacte trochanter minor kan gekozen worden voor een dynamische heupschroef (DHS).
Heupluxaties (zie paragraaf 19.3) worden behandeld met onbloedige repositie, ook heupluxaties met een fractuur van de achterrand van het acetabulum (luxatiefractuur). Bij instabiliteit zal het acetabulum operatief gefixeerd moeten worden met een schroef- of (reconstructie)plaatosteosynthese.
Hendries Boele

20 Operatietechnieken bij trauma van het proximale femur

Samenvatting
De kop-halsprothese (zie paragraaf 20.1) vervangt de heupkop bij een mediale collumfractuur en bestaat uit de volgende componenten: steel, hals, conus, bol. Plaatsing geschiedt gecementeerd of ongecementeerd.
Benadering heup: posterolateraal, anterolateraal of anterolateraal volgens Watson-Jones. Mogelijke complicaties: luxatie van de prothese, infectie, protrusio acetabuli. Operatieprocedure:
  • positioneren van de patiënt in zij- of rugligging;
  • verwijderen van de heupkop;
  • meten van de kopdiameter met schuifmaat;
  • openen van het femurkanaal;
  • opboren (raspen) van het femurkanaal;
  • inbrengen van de kophalsprothese;
  • sluiten van het heupkapsel;
  • sluiten van de wond.
Met gecanuleerde AO-schroeven (zie paragraaf 20.2) wordt een mediale collumfractuur gereponeerd en gestabiliseerd. Mogelijke complicaties: uitzakken van de schroeven, avasculaire kopnecrose.
Operatieprocedure:
  • positioneren van de patiënt op de extensietafel;
  • inbrengen van twee of drie K-draden in de heupkop;
  • meten en boren;
  • inbrengen van de gecanuleerde schroeven over de K-draad;
  • sluiten van de wond.
De dynamische heupschroef (DHS) (zie paragraaf 20.3) wordt bij een mediale collumfractuur of een per-/intertrochantere femurfractuur gebruikt om te stabiliseren
DHS bestaat uit: plaat, collumschroef of spiraalblad, compressieschroef.
Operatieprocedure:
  • positioneren van de patiënt op de extensietafel;
  • inbrengen van een K-draad in de heupkop;
  • meten en boren;
  • inbrengen van de collumschroef over de K-draad;
  • inbrengen van de plaat en fixeren met schroeven;
  • eventueel inbrengen van compressieschroef;
  • sluiten van de wond.
De Gamma Nail (zie paragraaf 20.4) wordt bij per-, inter- en subtrochantere femurfracturen gebruikt voor repositie en stabilisatie. De Gamma Nail is verkrijgbaar in een sterke staallegering en in een titanium variant en bestaat uit: mergpen, collumschroef, antirotatieschroef, endcap, distale vergrendelschroef. Mogelijke complicaties: uitzakken collumschroef, postoperatieve fractuur ter hoogte van het distale einde van de Gamma Nail.
Operatieprocedure:
  • positioneren van de patiënt op de extensietafel;
  • bepalen diameter en lengte van de pen;
  • entree maken tot de mergholte op de top van de trochanter major;
  • eventueel opboren van de mergholte;
  • introduceren van de Gamma Nail (handmatig);
  • inbrengen voerdraad, meten en boren;
  • inbrengen van de collumschroef;
  • inbrengen van de antirotatieschroef;
  • distaal vergrendelen;
  • plaatsen endcap;
  • sluiten van de wond.
De Proximal Femoral Nail Antirotation (PFNA) (zie paragraaf 20.5) wordt bij per-, inter- en subtrochantere femurfracturen gebruikt voor repositie en stabilisatie.
Operatieprocedure:
  • positioneren van de patiënt op de extensietafel;
  • bepalen diameter en lengte van de pen;
  • entree maken tot de mergholte op de top van de trochanter major;
  • eventueel opboren van de mergholte;
  • introductie van de PFNA;
  • inbrengen voerdraad, meten en inslaan van het spiraalblad;
  • distaal vergrendelen;
  • plaatsen endcap;
  • sluiten van de wond.
De trochanterfixatiepen (TFN) (zie paragraaf 20.6) is een alternatief voor de PFNA. Dit intramedullaire systeem heeft hetzelfde indicatiegebied als de Gamma Nail en de PFNA.
Hendries Boele

21 Letsels van femurschacht en distale femur

Samenvatting
De femurschachtfractuur (zie paragraaf 21.1) bevindt zich onder de trochanter minor en boven het condylenblok. De vorm van de breuk kan dwars, schuin, spiraalvormig of multifragmentair zijn.
Behandeling: inbrengen van intramedullaire pen langs antegrade of retrograde weg.
Voorbeelden van femurpennen zijn: Expert lateral femoral nail (LFN), Expert retrograde/antegrade femoral nail (R/AFN), T2-femurpen.
Bij ernstige, gecompliceerde fracturen met wekedelenletsel of bij instabiele multitraumapatiënten is de fixateur externe optioneel als tijdelijke fixatie.Supracondylaire en condylaire femurfracturen (zie paragraaf 21.2) worden volgens de AO-classificatie onderverdeeld in drie hoofdgroepen:
  • type A: extra-articulair;
  • type B: unicondylair (intra-articulair);
  • type C: bicondylair (intra-articulair).
Behandeling: niet of nauwelijks gedisloceerde fracturen: eventueel conservatief met gipsimmobilisatie. Bij bloedige repositie fixatie met: gecannuleerde schroeven, LISS-plaat, retrograde nailing met behulp van de R/AFN of T2-supracondylair nailing-systeem.
Hendries Boele

22 Operatietechnieken bij trauma van de femurschacht en het distale femur

Samenvatting
De femurpen (LFN) (zie paragraaf 22.1) wordt bij een femurschachtfractuur gebruikt voor repositie en stabilisatie. Mogelijke complicaties: pseudoartrose, osteomyelitis, breuk van het implantaat.
Operatieprocedure:
  • positioneren van de patiënt op de extensietafel;
  • bepalen van diameter en lengte van de pen;
  • entree maken tot de mergholte op de top van de trochanter major;
  • eventueel opboren van de mergholte;
  • inbrengen van de femurpen in de mergholte;
  • proximaal en distaal vergrendelen;
  • plaatsen endcap;
  • sluiten van de wond.
De retrograde femurpen (R/AFN) (zie paragraaf 22.2) wordt bij een distale of supracondylaire femurfractuur of bij een fractuur proximaal van een totale knieprothese (die moet zijn voorzien van een open notch) gebruikt voor repositie en stabilisatie.
Operatieprocedure:
  • positioneren van de patiënt in rugligging, het onderbeen aan de gefractureerde zijde afhangen;
  • diameter en lengte van de pen bepalen;
  • toegang maken tot de mergholte op de plaats van de intracondylaire notch;
  • eventueel opboren mergholte;
  • inbrengen van de femurpen in de mergholte;
  • proximaal en distaal vergrendelen;
  • plaatsen endcap;
  • sluiten van de wond.
De distale femurplaat (LISS) (zie paragraaf 22.3) wordt bij een distale femurfractuur gebruikt voor repositie en stabilisatie. De LISS is een minimaal invasieve plaatosteosynthese waarbij uitgebreid vrijleggen van de fractuur achterwege wordt gelaten. De LISS fungeert als een interne fixateur. De schroeven worden hoekstabiel geplaatst. Het is mogelijk de LISS percutaan met schroeven te fixeren door gebruik van een röntgendoorlaatbaar richtapparaat.Ee periprothetische fractuur (zie paragraaf 22.4) is een fractuur rond een heup- of knieprothese. Bij heupprothesen worden ze ingedeeld volgens de Vancouver-classificatie, bij knieprothesen volgens de gemodificeerde classificatie van Neer of de classificatie van Lewis en Rorabeck.
Behandeling: osteosynthese met hoekstabiele plaat en schroeven, gecombineerd met een cable grip, of vervangen van de prothese door een revisieprothese.
Hendries Boele

23 Letsels van patella en tibia

Samenvatting
Patellafracturen (zie paragraaf 23.1) worden onderverdeeld in enkelvoudig, dwars, verticaal en comminutief. Behandeling: meestal zuggurtungosteosynthese.
Een musculusquadricepsruptuur (zie paragraaf 23.2) is een letsel van het strekapparaat van de knie. Behandeling: operatieve reïnsertie van deze spiergroep aan de patella met transossale hechtingen.
Tibiaplateaufracturen (zie paragraaf 23.3) verlopen altijd intra-articulair en gaan vaak gepaard met band- en/of meniscusletsel. Soms is ook de proximale fibula gefractureerd. De classificatie volgens Schatzker omvat zes typen. Behandeling: conservatief met een gipsverband of brace, of operatief.
Een eminentiafractuur (zie paragraaf 23.4) is een benige afscheuring van de voorste kruisbandinsertie ter hoogte van het tibiaplateau. Behandeling niet-gedisloceerde afscheuring: conservatief. Bij dislocatie: operatieve repositie en fixatie met een (gecanuleerde) schroef of transepifysaire lushechting.
De onderbeenfractuur (zie paragraaf 23.5) is meestal een gecombineerde fractuur van tibia en fibula (crurisfractuur). Tibiaschachtfracturen worden ingedeeld naar de toestand van de huid in gecompliceerde (open) en ongecompliceerde (gesloten) fracturen, of naar de vorm van de fractuur; dwars, schuin, spiraalvormig, los-fragment (butterfly-fragment), enkelvoudig, comminutief en/of (niet-) gedisloceerd. Ook de locatie van de fractuur is van belang. Behandeling: een ongecompliceerde fractuur zonder dislocatie conservatief met gips; een instabiele, niet-gecompliceerde, diafysair gelokaliseerde fractuur met een intramedullaire pen; een metafysair gelokaliseerde fractuur met plaatfixatie. Een ernstig gecompliceerde fractuur wordt (tijdelijk) gestabiliseerd met een fixateur externe.
Een pilonfractuur (zie paragraaf 23.6) is een fractuur in het distale gedeelte van de tibia. De AO-classificatie onderscheid drie categorieën. Behandeling: bij geen dislocatie: conservatief; operatief met bijvoorbeeld LCP pilonplaat, LCP anterolaterale distale tibiaplaat of distale LCP metafyseale plaat met hoekstabiele schroeven.
Hendries Boele

24 Operatietechnieken bij trauma van patella en tibia

Samenvatting
De zuggurtungtechniek wordt bij een patellafractuur (zie paragraaf 24.1) gebruikt voor repositie en stabilisatie.
Operatieprocedure:
  • positioneren van de patiënt;
  • reponeren van de fractuur;
  • plaatsen van een repositietang;
  • inbrengen van twee K-draden;
  • positioneren cerclagedraad;
  • spannen van de cerclagedraad met draadspanner;
  • afknippen en buigen van de K-draden en cerclagedraad;
  • sluiten van de wond.
Mogelijke complicaties: migreren van de K-draden, in een later stadium patellofemorale klachten bij comminutieve breuken.
Een schroef- en plaatosteosynthese wordt bij een tibiaplateaufractuur (zie paragraaf 24.2) gebruikt voor repositie en stabilisatie. Mogelijke complicatie: vroegtijdige artrose.
Behandeling:
  • percutane benadering: gecanuleerde schroeven;
  • open benadering: plaatosteosynthese;
  • minimaal-invasieve benadering: plaatsen van een LISS proximale tibiaplaat;
  • hybride ringfixateur: bij extra-articulaire of eenvoudige minimale gediscoleerde intra-articulaire fracturen met een ernstig wekedelenletsel.
Een intramedullaire tibiapen (zie paragraaf 24.3) wordt bij een tibiaschachtfractuur gebruikt voor repositie en stabilisatie. Mogelijke complicaties: breken van de vergrendelschroeven, chronische kniepijn door iatrogene schade aan de nervus infrapatellaris, pseudo-artrose.
Operatieprocedure:
  • positioneren van de patiënt;
  • bepalen van diameter en lengte van de pen;
  • entree maken tot mergholte;
  • eventueel opboren mergholte;
  • inbrengen van de tibiapen;
  • proximaal en distaal vergrendelen;
  • plaatsen endcap;
  • sluiten van de wond.
De Orthofix® fixateur externe wordt bij een crurisfractuur (zie paragraaf 24.4) gebruikt voor repositie en stabilisatie. Er bestaan verschillende varianten van de fixateur externe.
Operatieprocedure:
  • boren van beide cortices;
  • inbrengen van de schroeven;
  • plaatsen van de fixateur en vergrendelen van de schroeven in de klemmen;
  • reponeren van de fractuur;
  • aandraaien van de kogelgewrichten van de fixateur met een momentsleutel;
  • inspectie van de huid rond de schroeven; als deze onder spanning staat, wordt de incisie verlengd.
Mogelijke complicaties: infectie rond de steekgaten; losraken van de schroeven; iatrogene neurovasculaire beschadiging aan het onderbeen; malalignment en malunion.
Fasciotomie van het onderbeen (zie paragraaf 24.5) wordt uitgevoerd bij het ccompartimentsyndroom. Het onderbeen heeft vier compartimenten. Ten gevolge van een fractuurhematoom en oedeemvorming kunnen spieren zwellen en kan de druk toenemen binnen de osteofasciale spierloges. Wanneer de weefseldruk in een compartiment de capillaire perfusiedruk overschrijdt, raakt de perfusie van spieren en zenuwen in het compartiment gecompromitteerd, met ischemie als gevolg. Soms worden alleen de drie oppervlakkige compartimenten ontlast. De compartimenten kunnen op verschillende manieren via een of meer incisies bereikt worden. Mogelijke complicaties: nabloeding; infectie; het niet dicht granuleren van de huid.
Hendries Boele

25 Letsels van enkel en voet

Samenvatting
Enkelfractuur (malleolaire fractuur) (zie paragraaf 25.1) kunnen fracturen zijn van de malleolus lateralis, medialis of tertius. In enkele gevallen zijn alle drie de malleoli gebroken: trimalleolaire fractuur.
Er zijn verschillende classificatiesystemen, onder andere die volgens Lauge-Hansen Brunne en Weber. De classificatie van Weber wordt het meest gebruikt en is een anatomische indeling, die uitgaat van het niveau van de fractuur van de laterale malleolus ten opzichte van de syndesmose. De Weber-classificatie kent drie typen: A, B en C.
Behandeling: anatomisch herstel van het gewricht; conservatief: immobiliseren van de enkel met een gipsspalk; operatief: drittelrohrplaat met 3,5 mm corticalis(trek)schroeven of 4,0 mm spongiosaschroeven. Instabiele weber-C-fractuur: tibiofibulaire stelschroef om de enkelvork te stabiliseren. Een bimalleolaire enkelfractuur wordt aan de mediale zijde gefixeerd met twee 4,0 mm (gecanuleerde) spongiosaschroeven, een klein fragment kan gefixeerd worden met een K-draad, eventueel met cerclage (zuggurtung).
Enkelbandletsel (zie paragraaf 25.2): Het enkelgewricht heeft aan de buiten- en de binnenkant een aantal enkelbanden. In de meeste gevallen is de voorste enkelband bij het letsel betrokken, de middelste en achterste enkelbanden minder vaak.
Behandeling: in het acute stadium geldt de ICE-regel om zwelling, hematoomvorming en pijn tegen te gaan; tapebandage of enkelbrace.
Voor de diagnose achillespeesruptuur (zie paragraaf 25.3) wordt de proef van Thompson gedaan: knijpen in de kuit wordt niet gevolgd door passieve plantaire flexie van de voet.
Behandeling: conservatief door gipsimmobilisatie; operatief hechten van de pees; tenodese met twee botankers.
Een talusfractuur (zie paragraaf 25.4) kan optreden in het corpus tali, door de talushals, of osteochondraal.
Behandeling: open repositie met herstel gewrichtsoppervlak en fixatie met K-draden of gecanuleerde schroeven; osteochondrale fracturen kunnen arthroscopisch worden behandeld, waarbij kleine losse kraakbeenfragmenten worden verwijderd.
Een talusluxatie kan tibiotalair of subtalair voorkomen en gaat gepaard met een uitgebreide wekedelenbeschadiging. Behandeling: meestal open repositie met eventuele K-draadfixatie.
Calcaneusfracturen (zie paragraaf 25.5) worden verdeeld in extra- en intra-articulaire fracturen. Diagnose: röntgenopnamen en CT-scan. Een belangrijke graadmeter voor de therapie is de hoek van Böhler.
Behandeling: conservatief bij een niet-gedisloceerde fractuur; bij intra-articulaire breuken met dislocatie bloedige repositie: percutaan met gecanuleerde schroeven of open benadering met locking calcaneus-plaat of een cervicale H-plaat.
Middenvoetsfracturen (zie paragraaf 25.6) komen relatief weinig voor, meestal gaat het om een avulsiefractuur.
Behandeling: onbloedige repositie, bij comminutieve fracturen is een operatie geïndiceerd. Fixatie gebeurt met K-draden of eventueel met een (gecanuleerde) schroefosteosynthese.Tarsometatarsale luxaties (zie paragraaf 25.7) worden ingedeeld volgens Lisfranc. De lijn van Lisfranc is de gewrichtslijn gevormd door de tarsometatarsale gewrichten.
Behandeling: (open) repositie met een percutane K-draadfixatie of schroefosteosynthese.Een bekende metatarsaalfractuur (zie paragraaf 25.8) is de mars- of vermoeidheidsfractuur ter hoogte van de schacht van metatarsale II, een gevolg van chronische overbelasting.
Behandeling niet-gedisloceerde fracturen: conservatief met immobilisatie met gipsspalk. Bij dislocatie eventueel open repositie, waarbij de fractuur gefixeerd wordt met een K-draad, trekschroef, eventueel gecombineerd met een miniplaat.
Een fractuur van metatarsale V op de overgang van metafyse/diafyse is de jonesfractuur. Behandeling: in de regel operatief en fixatie met een K-draad of schroef.
Bij een teenfractuur (zie paragraaf 25.9) is de behandeling meestal conservatief met spalk. Intra-articulaire fractuur: soms open repositie en fixatie met mini-fragment of K-draad.
Hendries Boele

26 Operatietechnieken bij trauma van enkel en voet

Samenvatting
Plaat- en schroeffixatie bij een bimalleolaire enkelfractuur (zie paragraaf 26.1) heeft als doel reponeren van de fractuur en stabiliseren met kleinfragment-osteosynthesemateriaal.
  • Fibula: drittelrohrplaatosteosynthese of LCP laterale (posterolaterale) distale fibulaplaat;
  • Mediale malleolus: schroeffixatie of een zuggurtung.
Mogelijke complicatie: wanneer de enkelvork niet anatomisch hersteld is, kunnen pijnklachten ontstaan in het enkelgewricht.
Bij een Mitek®-tenodese worden bij een achillespeesruptuur (zie paragraaf 26.2) twee Mitek®-ankers gebruikt voor re-insertie van de achillespees. Dit kan minimaal-invasief worden uitgevoerd. Een andere methode van behandeling is het hechten van de ruptuur.
Mogelijke complicatie: iatrogeen letsel van de nervus suralis, wat een hypesthesie aan de buitenzijde van de enkel geeft.
De locking calcaneusplaat en gecanuleerde schroeven bij een calcaneusfractuur (zie paragraaf 26.3) worden ingezet voor repositie en stabilisatie van de fractuur.
Mogelijke complicaties: pijn bij lopen op een oneffen pad; subtalaire artritis.
Bij fracturen aan de middenvoet, metatarsalia en tenen (zie paragraaf 26.4) komen als osteosynthesemateriaal in aanmerking: K-draden (eventueel gecombineerd met cerclage); corticalisschroeven 2,7 mm; 2,0 mm; VA (variable angle) LCP-platen. De implantaten bieden de mogelijkheid om hoekstabiele schroeven van 2,4 mm en 2,7 mm in een variabele hoek te plaatsen.
Hendries Boele

Deel 6 Overige fracturen

Voorwerk

27 Pathologische fracturen

Samenvatting
Een pathologische fractuur (spontane fractuur) kan worden veroorzaakt door: kwaadaardige of benige bottumoren; botmetastasen, skeletmetastasen van verschillende maligne tumoren; osteomyelitis; radionecrose; status na een plaatosteosynthese wanneer het implantaat verwijderd is; osteoporose.
Diagnose: röntgenfoto’s; botscan; botbiopsie.
Men spreekt van een dreigende pathologische fractuur bij:
  • een botmetastase met een diameter groter dan 50% van de diameter van het pijpbeen;
  • een corticale lengteonderbreking groter dan 3 cm;
  • aanhoudende pijn die niet reageert op radiotherapie en pijnstilling.
Behandeling: afhankelijk van de oorzaak van de pathologische fractuur; bij metastasen ligt de nadruk op pijnbestrijding (o.a. radiotherapie) en mobiliteit van de patiënt. Bij benigne tumoren, maar ook bij een primaire maligne bottumor is de therapie gericht op genezing.
Hendries Boele

28 Ribfracturen

Samenvatting
Een ribfractuur ontstaat meestal door een ongeval waarbij de borstkas met kracht wordt ingedrukt.
Diagnose: thoraxfoto, waarmee ook kan worden nagegaan of er sprake is van een pneumothorax.
Behandeling: conservatief. Bij pneumothorax: thoraxdrainage. Een ribfractuur kan ook behandeld worden met osteosynthesemateriaal van het MatrixRIB-systeem (zie paragraaf 28.1).
Hendries Boele

Deel 7 Fracturen bij kinderen

Voorwerk

29 Fractuurbehandeling bij kinderen

Samenvatting
Een kinderfractuur wordt gedefinieerd als een botbreuk bij een kind of jonge adolescent waarbij er sprake is van een open epifysaire groeischijf.
Fracturen die verlopen door de epifysaire schijf (epifysefracturen), worden ingedeeld volgens de classificatie van Salter-Harris.
  • type I: epifysiolyse, met of zonder verplaatsing van de epifysaire schijf;
  • type II: epifysiolyse met een metafysair fragment;
  • type III: de epifyse is gefractureerd; de fractuurlijn loopt gedeeltelijk door de epifysaire schijf en het gewricht;
  • type IV: de fractuurlijn loopt door de metafyse, de epifysaire schijf en de epifyse heen tot in het gewricht;
  • type V: compressiefractuur van de epifysaire schijf;
  • type VI: contusie ter hoogte van de rand van de epifysaire schijf.
Behandeling: bij voorkeur conservatief met onbloedige repositie en fixatie met een gipsverband. Bij fracturen waarbij een slecht resultaat wordt verwacht met een conservatieve behandeling, wordt operatief ingegrepen.
Indicaties voor een operatieve interventie zijn onder andere:
  • Salter-Harris type III-, IV-, V- en VI-fractuur;
  • tweede- en derdegraads open fractuur;
  • fractuur met neurologische uitvalsverschijnselen;
  • fractuur met vaatletsel;
  • fractuur met luxatie, zoals een monteggia- of een galeazzifractuur;
  • instabiele antebrachiumfractuur.
Bij operatief ingrijpen wordt gekozen voor een minimale osteosynthese, bijvoorbeeld het inbrengen van een schroef of een K-draad, en ondersteuning met een gipsverband. Fracturen van de bovenste extremiteit kunnen betreffen:
Subcapitale humerusfractuur (zie Hoofdstuk 29). Behandeling: eventueel bloedige repositie met twee K-draden.
Supracondylaire humerusfractuur (zie Hoofdstuk 29). Behandeling: open repositie met stabilisatie door het plaatsen van twee gekruiste K-draden.Intra-articulaire elleboogfracturen (zie Hoofdstuk 29) worden verdeeld in drie typen:
1.
Avulsiefractuur van de mediale epicondyl. Behandeling: bloedige repositie en fixatie met een 3,5 of 4,0 mm (gecanuleerde) schroef of een K-draad.
 
2.
Fractuur van de laterale epicondyl. Behandeling: geen dislocatie: gipsimmobilisatie. Wel dislocatie: bloedige repositie en schroef- of K-draadfixatie.
 
3.
Radiuskopfractuur. Behandeling: eventueel fixatie met K-draad of klein schroefje.
 
Onderarmfracturen (zie Hoofdstuk 29) worden verdeeld in drie typen:
1.
Green-stickfractuur. Behandeling: onbloedige repositie en gipsverband.
 
2.
Fractuur van de ulna/radius. Behandeling: onbloedige repositie en gipsverband. Instabiele fractuur: bloedige repositie en fixeren met twee elastische titaniumpennen (TEN).
 
3.
Distale radiusfractuur. Behandeling: onbloedige repositie en gipsverband. Instabiele fractuur: fixatie met een K-draad.
 
Fracturen van de onderste extremiteit (zie paragraaf 29.2) zijn:
  • Proximale femurfractuur (zie paragraaf 29.2.1). Behandeling: fixatie met K-draden of gecanuleerde schroeven.
  • Femurschachtfractuur (zie paragraaf 29.2.2). Behandeling: conservatief, kinderen jonger dan 4 jaar: bryanttractie. Operatief: twee elastische pennen (TEN).
  • Distale femurfractuur (zie paragraaf 29.2.3). Behandeling: eventueel twee percutane K-draden of gecanuleerde schroeven.
  • Onderbeenfractuur (zie paragraaf 29.2.4). Behandeling: gesloten repositie en bovenbeengips. Instabiele fractuur: schroeffixatie.
  • Enkelfractuur (zie paragraaf 29.2). Behandeling: onbloedige repositie en gipsverband; bloedige repositie: minimale osteosynthese.
Hendries Boele

Nawerk

Meer informatie

Extras