Skip to main content
main-content

Over dit boek

Diagnostiek is een van de moeilijkste aspecten van de medische praktijk; moeilijk om te doen en nog moeilijker om te leren. De meeste leerboeken gaan immers uit van aandoeningen en ziekten, maar mensen komen met klachten en symptomen naar de arts. De dokter beoordeelt deze vooral op basis van eigen ervaring en die van zijn leermeesters. Diagnostiek van alledaagse klachten wil aan die diagnostiek een logische en wetenschappelijke onderbouwing geven door evidence-based gegevens aan te reiken voor de diagnostiek van 66 veelvoorkomende klachten.

Elk hoofdstuk in dit boek behandelt de diagnostiek van een klacht volgens een vaste structuur: de incidentie van de klacht, hoe patiënten deze ervaren, redenen om ermee naar de arts te gaan, de mogelijke oorzaken en de differentiële diagnose. Vervolgens licht het boek de waarde toe van de gegevens uit anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek met betrekking tot de mogelijke diagnosen. De hoofdstukken zijn geschreven door huisartsen en vakspecialisten samen, allen met veel onderwijs- en praktijkervaring.

Bij een groot aantal van de behandelde klachten worden instructieve video’s van huisartsconsulten aangeboden op de website bij het boek, kosteloos toegankelijk voor de lezer. Daar is ook de gehele boekinhoud geplaatst, waardoor Diagnostiek van alledaagse klachten snel te doorzoeken en overal online te raadplegen is.

Voor deze vierde druk is de inhoud aangevuld en geactualiseerd en het boek is uitgebreid met een nieuw hoofdstuk: vallen bij ouderen.

Diagnostiek van alledaagse klachten is bestemd voor studenten in het basiscurriculum, artsen in opleiding en praktiserende artsen. Daarnaast is het ook belangrijk voor docenten, paramedisch beroepsbeoefenaren en alle artsen die de rationaliteit van hun diagnostisch handelen kritisch willen beoordelen.

Inhoudsopgave

Voorwerk

Algemeen

Voorwerk

1. Duizeligheid

Duizeligheid is voor arts en patiënt een vage klacht. Voor de patiënt is ongerustheid regelmatig aanleiding voor een bezoek aan de arts. Vooral de anamnese is behulpzaam bij het stellen van een diagnose. Zeer zelden is sprake van een ernstige aandoening die verwijzing nodig maakt. Duizeligheid op het spreekuur bij de huisarts is op voorhand niet een typisch KNO-probleem; met name bij ouderen is regelmatig sprake van een cardiovasculaire oorzaak of multifactorieel bepaalde bewegingsonzekerheid. Uitgangspunt bij de diagnostiek zijn de karakteristieken van de duizeligheid, zoals aard, beloop en uitlokkende factoren. Is er sprake van draaiduizeligheid, dan is het evenwichtsorgaan meestal de bron van de klacht. Acute, heftige en langer durende draaiduizeligheid kan wijzen op de ziekte van Ménière, neuritis vestibularis of – zelden – een CVA. Bij herhaalde, korte aanvallen gaat het dikwijls om benigne paroxismale positieveranderingsduizeligheid. Vaak vormt het uitlokkend moment de sleutel voor de diagnose: provocatie van klachten door opstaan (orthostatische hypotensie), bij opstaan en gaan lopen (desequilibrium), bij schrik of pijn (vasovagale collaps) of bij inspanning (cardiovasculaire aandoening). Een licht gevoel in het hoofd kan ook continu aanwezig zijn (angststoornis, medicatiegebruik). Bij draaiduizeligheid wordt vaak de kiepproef van Dix-Hallpike aanbevolen. Een nuttige aanvulling hierop zou de Head Impulse Test kunnen zijn. Indien geen duidelijke diagnose kan worden gesteld, is het zinvol factoren te identificeren die bijdragen aan de duizeligheid (en ook daadwerkelijk te behandelen zijn). Voorbeelden hiervan zijn medicatiegebruik, visus, gehoor, mobiliteit en psychische status (angst, depressie). Alarmsignalen zijn langdurige duizeligheid met eenzijdig gehoorverlies, acute doofheid, nieuwe hoofdpijn en neurologische symptomen zoals diplopie, dysartrie, ataxie of parese (aandoeningen cerebellum of hersenstam).

O. R. Maarsingh, H. de Vries, R. A. M. de Jonckheere, J. K. Plantenga

2. Gewichtstoename

In overgrote meerderheid worden bij de klacht gewichtstoename geen lichamelijke oorzakelijke afwijkingen gevonden. Indien anamnestisch hiervoor geen aanwijzingen zijn, kan het onderzoek zich verder richten op de energiebalans: de intake en het verbruik van calorieën. Omdat de meeste mensen met gewichtstoename ook lijden aan overgewicht, is het zinvol ook aandacht te besteden aan de risico’s van het overgewicht, vooral het risico op hart- en vaatziekten.

T. O. H. de Jongh, E. M. H. Mathus-Vliegen

3. Gewichtsverlies

Onbedoeld gewichtsverlies wordt veelal als pathologisch beschouwd indien het meer dan 5 % van het uitgangsgewicht betreft, ontstaan in 6 maanden of kortere tijd. De oorzaken variëren van ernstige organische aandoeningen (bijvoorbeeld maligniteiten, infecties, endocriene afwijkingen, malabsorptiesyndromen) tot psychiatrische stoornissen. Depressie wordt het vaakst gevonden als oorzaak bij ouderen in de huisartsenpraktijk. Soms wordt een anorexia nervosa vastgesteld. Er zijn bijzonder weinig onderzoeksgegevens beschikbaar over de diagnostiek in eerstelijnspopulaties. Vanwege de brede differentiële diagnose bij gewichtsverlies dient de diagnostiek te worden gebaseerd op bijkomende bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek. In een aantal gevallen kan het gewichtsverlies aan een reeds bekende aandoening worden toegeschreven. Een systematische anamnese gericht op de factoren die van invloed zijn op het lichaamsgewicht (inname, opname, verbruik, verlies) levert de belangrijkste bijdrage aan de diagnostiek. Er zijn aanwijzingen dat een algeheel lichamelijk onderzoek zinvol is. De meeste auteurs bevelen verder screenend bloed- en urineonderzoek aan. Wat aanvullend onderzoek betreft, zijn er argumenten om bij ouderen een X-thorax aan te vragen. Verdergaand specialistisch onderzoek dat zonder aanwijzingen uit de anamnese of het lichamelijk onderzoek wordt gedaan, wordt niet zinvol geacht, zodat een afwachtend beleid gevoerd kan worden indien de hier genoemde onderzoeken geen afwijkingen opleverden. Daarbij is herbeoordeling na 6 maanden aangewezen. Aan specifieke oorzaken van gewichtsverlies bij ouderen (onder andere onvoldoende zorg, dementie, slikproblemen, maligniteiten, ernstige orgaandisfunctie en medicatie) dient aandacht besteed te worden.

H. de Vries, J. F. Bastiaans, F. J. van Ittersum

4. Koorts bij kinderen

Koorts komt bij kinderen veel voor, maar leidt lang niet altijd tot een bezoek aan de arts. Een eerste selectie vindt in de meeste gevallen plaats door de doktersassistente met behulp van systematische telefonische triage en urgentiebepaling. Koorts wordt vooral bij jonge kinderen (jonger dan 5 jaar) aan de arts gepresenteerd. Na anamnese en gericht lichamelijk onderzoek wordt er meestal een oorzaak gevonden voor de koorts. Slechts zelden is aanvullend onderzoek noodzakelijk. Bij kinderen jonger dan twee jaar met koorts zonder aanwijzingen voor een focus wordt meteen urine onderzocht. Vaak is er sprake van een onschuldige virale infectie van de bovenste luchtwegen. Soms is er sprake van een ernstiger bacteriële infectie waarvoor behandeling met antibiotica nodig is. Het is de taak van de arts die het kind met koorts ziet om vooral de ouders gerust te stellen, maar anderzijds alarmsymptomen tijdig te onderkennen en vervolgens adequaat te handelen. Dit geldt vooral bij verdenking op een meningitis. Als complicaties van koorts kunnen dehydratie en koortsstuipen voorkomen.

O. Wassenaar, H. de Vries, A. M. van Furth

5. Koorts bij volwassenen

Koorts wordt bij niet-immuungecompromitteerde volwassenen in de eerste lijn zonder recent verblijf in het buitenland meestal veroorzaakt door een luchtweginfectie. Bij ouderen vormen urineweginfecties een relatief frequente oorzaak van koorts. Bij ontbreken van richtinggevende voorgeschiedenis, klachten of verschijnselen volstaat men in eerste instantie met lichamelijk onderzoek van KNO-gebied en longen. Bij negatieve bevindingen volgt urineonderzoek. Wanneer geen afwijkingen gevonden worden, gaat men uit van een onschuldige virale oorzaak. Bij een ernstig zieke indruk of verminderd bewustzijn is het lichamelijk onderzoek allereerst gericht op eventuele stoornissen in de vitale functies, omdat deze onmiddellijke therapeutische implicaties hebben. Als de koorts een week aanhoudt of eerder bij verandering van het beeld, dient een uitgebreide anamnese en algemeen lichamelijk onderzoek plaats te vinden om diagnostische aanknopingspunten op te sporen. Ook kan de arts dan aanvullend onderzoek laten verrichten: in eerste instantie bloed-, urine- en fecesonderzoek en een X-thorax, eventueel gevolgd door X-sinussen en een mantoux-reactie. Medicatie wordt zo veel mogelijk gestaakt om een allergie aan te tonen of uit te sluiten. Na enkele dagen herhaalt men anamnese en lichamelijk onderzoek. Twee weken onbegrepen koorts is reden voor verdere (poli)klinische evaluatie. Concrete aanwijzingen op grond van steeds herhaalde anamnese en lichamelijk onderzoek zijn richtinggevend voor de inzet van complex aanvullend onderzoek. Dit bestaat onder meer uit bloedkweken, uitgebreider bloedonderzoek, leverbiopsie, beenmergpunctie en CT-scan buik en thorax. Bij patiënten ouder dan 55 jaar met koorts en een verhoogde bezinking is een biopsie van de arteria temporalis zinvol.

H. de Vries, M. A. van Agtmael, J. F. Bastiaans

6. Lymfeklieren, vergrote

Vergrote lymfeklieren zijn geen zeldzame klacht. Bij patiënten die met deze klacht bij de huisarts komen, wordt in de meeste gevallen een verklaring gevonden doordat in het drainagegebied van de lymfeklier een infectie of wond wordt aangetroffen – zelden een tumor. Bij kinderen is een voorafgaande bovensteluchtweginfectie veelal de oorzaak van voelbare lymfeklieren, vooral in de hals. Als er in het betreffende drainagegebied geen verklaring wordt gevonden, is het aan te raden om de andere klierstations te palperen om te kijken of er een gegeneraliseerde lymfekliervergroting bestaat. Zo ja, dan dient verder onderzoek naar de oorzaak plaats te vinden. Zo nee, dan kan afgewacht worden. Meestal wordt hiervoor een termijn van 3 à 4 weken aangehouden. Blijft de klier vergroot, dan dient verder onderzoek plaats te vinden. Speciale alertheid is geboden bij een supraclaviculaire klier, en bij de solitaire klier in de hals als het om volwassenen gaat, vanwege de sterk verhoogde kans op een maligniteit. Naast de lokalisatie hebben de grootte, de consistentie en de gevoeligheid van de klier een voorspellende waarde. Een belangrijk gegeven is ook de leeftijd van de patiënt. Hoe ouder, hoe groter het risico op een maligniteit. Bij kinderen geldt: bij een grootte <2 cm en aanwezigheid van een bovensteluchtweginfectie (en afwezigheid van afwijkingen op de thoraxfoto) is een afwachtend beleid gerechtvaardigd. Bij mensen ouder dan 40 jaar is het meest verdacht: grootte >1 cm, vaste consistentie van de klier, het ontbreken van pijn, supraclaviculaire of laagcervicale lokalisatie en de aanwezigheid van gegeneraliseerde jeuk. Aanvullend laboratoriumonderzoek kan niet differentiëren tussen een kwaadaardige aandoening van de klier en een infectie. Voor verder aanvullend onderzoek geldt dat afwijkingen op de thoraxfoto passen bij een ernstige aandoening (maligniteit of granulomateuze ontsteking), maar dat een normale thoraxfoto bij volwassenen een dergelijke aandoening niet uitsluit. Als er een verdachte klier bestaat, kan een cytologische punctie veelal voldoende informatie geven over (metastasen van) solide tumoren. Bij verdenking op een maligne lymfoom (Hodgkin en non-Hodgkin) geeft een biopsie veel meer informatie.

O. J. M. Lackamp, H. G. L. M. Grundmeijer

7. Moeheid

Moeheid is een veelvoorkomende klacht. Ook al blijft het meestal bij een of enkele consulten in de huisartsenpraktijk, de helft van deze patiënten heeft er na een jaar nog of opnieuw last van. De mogelijke oorzaken zijn zeer divers. Naar de a-priorikansen van de verschillende oorzaken van moeheid is in eerstelijnspopulaties weinig onderzoek verricht. Wel is duidelijk dat naast een groot aantal somatische, psychische en sociale oorzaken een belangrijk deel onverklaard blijft. In het diagnostisch beleid dient de arts zo veel mogelijk ruimte te geven voor overleg over specifieke hulpvragen van de zijde van de patiënt. Voorgeschiedenis en anamnese leveren de belangrijkste diagnostische informatie op bij moeheid als hoofdklacht. Pre-existente chronische aandoeningen en bijkomende klachten kunnen tot verklarende diagnosen leiden. Gezien de lage a-priorikansen op ernstige aandoeningen indien de anamnese geen aanknopingspunten oplevert, is over het algemeen een terughoudende opstelling ten aanzien van laboratoriumonderzoek en specialistische verwijzingen gewettigd. Bij patiënten ouder dan 50 jaar en bij langer dan een maand bestaande klachten kan men overwegen om een volledig lichamelijk onderzoek en een beperkt pakket eenvoudig laboratoriumonderzoek uit te voeren. Wanneer de moeheid 6 maanden bestaat wordt ter uitsluiting van belangrijke somatische aandoeningen een breder pakket screenend laboratoriumonderzoek aanbevolen en bij ouderen een X-thorax en een ECG.

H. de Vries, A. Thijs

8. Vallen bij ouderen

Vallen komt frequent voor en kent zowel lichamelijke als psychische gevolgen. De huisarts is slechts van 20–30 % van alle valincidenten op de hoogte. De belangrijkste valrisicofactoren zijn een doorgemaakte val in het afgelopen jaar en de aanwezigheid van een mobiliteitsstoornis. Goede kennis van de valrisicofactoren en een systematische aanpak van de diagnostiek zijn nodig voor het opstellen van een multifactorieel behandelplan. De diagnostiek bestaat uit een uitgebreide valanamnese en een uitvoerig mobiliteitsonderzoek gecombineerd met een algemeen lichamelijk onderzoek. Bij de diagnostiek zijn naast de huisarts meestal meerdere disciplines zoals fysiotherapie en ergotherapie betrokken. Gezien de multifactoriële etiologie, complexiteit, de beperkte betekenis van aanvullende diagnostiek kan het wenselijk zijn een patiënt met recidiverend ‘onverklaard’ vallen te verwijzen naar een klinisch geriater (valpoli).

Y. Schoon, M. van der Wel

9. Wegraking

De diagnostiek van flauwvallen is moeilijk, omdat de arts slechts zelden bij een aanval aanwezig is. Een zorgvuldige (hetero)anamnese is daarom extra belangrijk. Met behulp van de anamnese en lichamelijk onderzoek kan een groep patiënten worden geselecteerd waarbij een ernstige oorzaak erg onwaarschijnlijk is. Vaak spelen verschillende uitlokkende momenten een rol. Het kan zinvol zijn hiernaar verder onderzoek te doen. Uitgebreid aanvullend onderzoek bij een wegraking van onbekende oorsprong is zelden zinvol. Het levert meestal ook geen diagnose op en wel veel vals-positieve uitslagen. Indien bij ouderen geen duidelijke oorzaak wordt gevonden, kan het wel zinvol zijn te zoeken naar een cardiale oorzaak, aangezien deze duidelijk van invloed is op de prognose. Omdat bij de meeste patiënten in de huisartsenpraktijk geen uitgebreid onderzoek zal worden verricht, is aandacht voor mogelijke alarmsymptomen extra belangrijk.

T. O. H. de Jongh, J. G. van Dijk

Hoofd/hals

Voorwerk

10. Hoofdpijn

Hoofdpijn is een zeer veelvoorkomende klacht met voor de patiënt vaak hinderlijke consequenties: angst voor een ernstige aandoening, hinder en sociale belemmeringen. Omdat de meeste mensen met hoofdpijn niet naar de huisarts gaan, is aandacht voor de reden van de komst en de verwachtingen van de arts van groot belang. Hoewel bij verreweg de meeste patiënten de hoofdpijn een onschuldig verschijnsel is, is het toch van belang om alert te zijn op mogelijk ernstige oorzaken. Bij de diagnostiek is een zorgvuldig afgenomen anamnese het belangrijkste; de bijdrage van het lichamelijk onderzoek is meestal zeer beperkt. Aanvullend onderzoek of verwijzing is alleen zinvol indien bij secundaire hoofdpijn aan een ernstige oorzaak wordt gedacht. Het indelen van hoofdpijn in een diagnostische classificatie is bij kortdurende klachten niet altijd mogelijk; bij langer durende hoofdpijn is het belangrijk attent te zijn op de mogelijkheid dat verschillende vormen tegelijkertijd kunnen voorkomen. Ook al wordt bij iemand met hoofdpijn geen oorzaak gevonden voor de klacht, door een patiëntgerichte benadering kan de arts toch van grote betekenis voor de patiënt zijn.

A. Knuistingh Neven, F. Dekker, E. G. M. Couturier

11. Horen, slechter

Slechter horen is een zeer veelvoorkomende klacht, die voor alle leeftijdsgroepen grote gevolgen kan hebben. Bij jonge kinderen is otitis media met effusie en bij ouderen presbyacusis (ouderdomsslechthorendheid) de meest waarschijnlijke oorzaak voor het slechter horen. Omdat men niet snel met de klacht naar de huisarts gaat, is het van belang dat wanneer een patiënt met de klacht ‘slechter horen’ op het spreekuur komt, de huisarts adequaat handelt. Aan de hand van voorgeschiedenis, anamnese en lichamelijk onderzoek kan over het algemeen goed een diagnose worden gesteld. Bij de neonatale gehoorscreeningstest worden kinderen met een afwijkend gehoor direct naar een Audiologisch Centrum verwezen. Wanneer kinderen op latere leeftijd vanwege gehoorscreening door de jeugdarts of vanwege de klacht ‘minder goed horen’ bij de huisarts komen, wordt in eerste instantie met anamnese en lichamelijk onderzoek de diagnose otitis media met effusie waarschijnlijk gemaakt. Wanneer er geen aanwijzingen zijn voor otitis media met effusie, wordt verder onderzoek verricht. Indien bij een kind ouder dan 7 jaar met de fluisterspraaktest of met screeningsaudiometrie een tweezijdig gehoorverlies van meer dan 30 dB is vastgesteld, wordt verder onderzoek verricht. Bij adolescenten en volwassenen zijn de klachten van de patiënt en de ervaren beperkingen bepalend welke diagnostiek moet worden uitgevoerd.

J. A. H. Eekhof, J. A. P. M. de Laat

12. Keelpijn

Ongeveer 10 % van de mensen met keelpijn raadpleegt een arts. Acute keelpijn (<14 dagen) wordt meestal veroorzaakt door een virus. Een keelontsteking door een virus gaat veelal gepaard met neusverkoudheid en hoesten. Een keelontsteking van virale, maar ook een van bacteriële oorsprong heeft meestal een mild natuurlijk beloop en duurt niet langer dan een week. Uiteindelijk bepaalt de ernst van het klinisch beeld, zoals toenemende slikpijn, trismus, unilaterale peritonsillaire zwelling en/of ernstige beperking van dagelijkse activiteiten, of de patiënt in aanmerking komt voor penicilline. Langer bestaande keelpijn (>14 dagen) heeft vaak een niet-infectieuze oorzaak, zoals inademing van droge lucht of rook, verkeerd stemgebruik of keelschrapen en, zelden, een maligniteit. Bij risicopatiënten of een langer durend beloop kan nadere diagnostiek zinvol zijn. Bloedonderzoek is slechts geïndiceerd indien aan een ernstige aandoening (maligniteit) wordt gedacht of het vaststellen van een eventuele mononucleosisinfectie van belang wordt geacht.

S. Zwart, C. F. Dagnelie

13. Mondklachten

Mondklachten komen in de bevolking veel voor. De huisarts wordt regelmatig voor deze klachten geconsulteerd. Het grootste deel van de klachten wordt veroorzaakt door slechts enkele aandoeningen, zoals aften, Candida en herpes. Maligniteiten komen weinig voor. De meeste aandoeningen gaan snel over. Met behulp van kennis over voorgeschiedenis, de anamnese en inspectie kunnen verreweg de meeste aandoeningen eenvoudig worden gediagnosticeerd. Bij een zweer of een zwelling die langer dan 3 weken bestaat, moet men bedacht zijn op een maligniteit. Bij twijfel over de exacte aard van de aandoeningen kan worden verwezen naar een tandarts of kaakchirurg en soms naar een KNO-arts.

A. J. P. Boeke, I. van der Waal

14. Nekpijn

Nekpijn is een veelvoorkomende klacht. De arts ziet hiervan slechts het topje van de ijsberg en hij dient zich telkens af te vragen waarom juist deze patiënt de moeite neemt om hem hiervoor te consulteren. Is het angst voor een ernstige oorzaak, angst voor een chronisch of invaliderend beloop? Als de vraagstelling eenmaal helder is, is het een stuk eenvoudiger bij aspecifieke nekpijn uit te leggen dat verder onderzoek zelden nodig is. Nekpijn betreft meestal aspecifieke nekpijn. De grote lijn in de diagnostiek van nekpijn is het uitsluiten van specifieke oorzaken. Is dat eenmaal gebeurd op grond van vooral de anamnese, dan volstaat een beperkt lichamelijk onderzoek. Daarbij wordt vooral gekeken naar beperkingen van de mobiliteit. Aanvullende diagnostiek is vaak niet nodig. Verder is het zinvol op basis van bekende prognostische factoren alert te zijn op dreigende chroniciteit en hieraan in het onderzoek apart aandacht te besteden. Het is een uitdaging voor de arts te proberen een chronisch beloop zo veel mogelijk tegen te gaan.

C. J. Vos, A. P. Verhagen, G. P. H. Hermans

15. Neusverstopping

Acute neusverstopping is een frequente aandoening. Meestal is het geen geïsoleerd symptoom, maar treedt zij gecombineerd op met andere klachten van de neus. In overgrote meerderheid is de oorzaak een virale infectie die vanzelf overgaat, en heeft verdere diagnostiek geen consequenties voor de therapie. Bij chronische klachten is verdere diagnostiek wel zinvol; een allergie of hyperreactiviteit is het meest waarschijnlijk. Bij chronische neusverstopping is aandacht voor chronisch gebruik van decongestieve neusdruppels van belang. Persisterende eenzijdige neusverstopping, zeker wanneer dit gepaard gaat met bloederige afscheiding, is een alarmsymptoom.

T. O. H. de Jongh, M. H. de Jong, J. H. Hulshof

16. Rood oog

Voorgeschiedenis, anamnese en gericht lichamelijk onderzoek zijn belangrijke hulpmiddelen voor de arts bij de diagnostiek van een rood oog. Conjunctivitiden komen verreweg het meest voor. Iritis en scleritis zijn geassocieerd met systeemziekten. Een ernstig trauma van de oogkas kan leiden tot een orbitabodemfractuur met inklemming van oogspieren en een contusie of perforatie van de oogbol. Pijn, lichtschuwheid, verminderde visus en pupilafwijkingen zijn signalen die wijzen op een ernstige oogaandoening. Over de voorspellende waarde van deze symptomen werden echter geen publicaties gevonden. ’s Ochtends aan elkaar geplakte oogleden kunnen wijzen op een bacteriële conjunctivitis. Jeuk is het belangrijkste kenmerk van allergische conjunctivitis. Het dragen van contactlenzen is een risicofactor voor het ontstaan van cornea-ulcera. Pathologie van de cornea, zoals keratitis en het cornea-ulcus, gaat gepaard met pericorneale roodheid en een vermindering van het gezichtsvermogen. Kenmerkende bevindingen bij iridocyclitis zijn een eenzijdig nauwe of vervormde pupil, een pijnlijke consensuele lichtreactie en visusvermindering. Ernstige pijn, braken, een middelwijde, lichtstijve pupil en een palpatoir verhoogde oogboldruk wijzen op acuut glaucoom. Met behulp van spleetlamponderzoek kunnen kleine corpora aliena, lokale ontstekingsprocessen en afwijkingen in de structuren van het voorste oogsegment worden opgespoord, bijvoorbeeld een microperforatie. De waarde van het overig aanvullend onderzoek bij een acuut rood oog is beperkt.

H. de Vries, M. J. W. Zaal, A. H. Blankenstein

17. Ooglidklachten

Ooglidafwijkingen zijn eenvoudig à vue te diagnosticeren. Zij zijn meestal niet bedreigend voor de patiënt; er is eerder sprake van een vooral cosmetisch ongemak dan van een aandoening. Verwijzingen betreffen vooral de verdenking op retroseptale cellulitis, de verworven ptosis en huidaandoeningen die een maligne aspect hebben.

P. H. J. Giesen, C. A. Eggink

18. Oor, jeuk en/of afscheiding

Klachten van jeuk en uitvloed van het oor berusten meestal op een ontsteking. Het is van belang te kunnen differentiëren of deze ontsteking van het middenoor of de gehoorgang uitgaat. Ligt de oorzaak in een ontsteking van het middenoor, dan bestaat er een perforatie van het trommelvlies. Een ontsteking van de gehoorgang is in wezen een dermatologische aandoening, waartoe ook eczeem en psoriasis behoren. In ongeveer 5  % van de gevallen is er een gecombineerd probleem. Een ontsteking van het middenoor zal vaker tot complicaties leiden. Met behulp van een goede anamnese en zorgvuldig lichamelijk onderzoek is in de meeste gevallen de diagnose te stellen. Hierbij staat de beoordeling van het trommelvlies met otoscopie centraal. Aanvullend of specialistisch onderzoek is soms nodig. Dit komt vaker voor bij een middenoorontsteking.

E. Rooyackers-Lemmens, S. J. de Vries

19. Oorpijn

Oorpijn staat in de top 100 van contactredenen voor de huisarts. Meestal is het een self-limiting probleem, wat betekent dat de klachten zonder interventie verdwijnen. De meest gestelde diagnose bij oorpijn bij kinderen is otitis media acuta. De diagnose otitis media acuta bij kinderen wordt gesteld op de symptomen oorpijn, bovensteluchtweginfectie en koorts; inspectie van het trommelvlies maakt de diagnose definitief of sluit deze uit. Bij volwassenen is de meest gestelde diagnose otitis externa. Temporomandibulaire disfunctie is voor de huisarts een veelvoorkomende reden om volwassen patiënten met oorpijn naar de KNO-arts te verwijzen. De bevindingen bij het lichamelijk onderzoek bij een acute middenoorontsteking bij kinderen en volwassenen verschillen niet. Ook de verwekkers en hun resistentiepatronen verschillen niet tot nauwelijks. Oorpijn is in het algemeen geen diagnostisch probleem voor de arts.

C. A. L. van der Kluit-Dijken, M. J. Slettenhaar, J. W. M. Bok

20. Oorsuizen

Oorsuizen betreft vrijwel altijd een subjectieve klacht die voor de huisarts moeilijk objectiveerbaar is. De beleving van de klacht is zeer divers en wordt door allerlei omgevingsfactoren maar ook door de gemoedstoestand van de patiënt bepaald. In het merendeel van de gevallen is er weinig invloed op de kwaliteit van leven en is het voornamelijk een hinderlijk verschijnsel waarvoor geen uitgebreid diagnostisch onderzoek nodig is. Oorsuizen doet zich vooral op middelbare en oudere leeftijd voor. Veroudering van het otoakoestische, het vasculaire en het neurosensorische systeem zijn meestal de oorzaak van tinnitus; minder vaak spelen specifieke en behandelbare ziekten een rol. De diagnostiek is vooral gericht op het uitsluiten van specifieke en behandelbare aandoeningen en op bijkomende problemen zoals gehoorstoornissen. Anamnese, otoscopie en gehooronderzoek vormen daarbij de hoeksteen. Alleen bij het vermoeden van ernstige otologische, neurologische of vasculaire pathologie wordt verder aanvullend onderzoek verricht.

H. J. Schers, F. J. A. van den Hoogen

21. Stemklachten

Klachten over de stem is voor 5 van de 1.000 patiënten per jaar een reden om hun huisarts te bezoeken. De stem is van groot belang voor de communicatie: boosheid, verdriet of blijdschap zijn allemaal in de stem te horen. Stemstoornissen kunnen het functioneren ernstig belemmeren, vooral bij mensen die voor hun beroep afhankelijk zijn van hun stem (leerkrachten, telefonisten, zangers). De oorzaken van stemstoornissen kunnen variëren van verkeerd gebruik van de stembanden, virale infecties, stembandknobbeltjes tot maligniteit. Bij het gelijktijdig optreden van verkoudheid en koorts is een infectieuze oorzaak waarschijnlijker. Uit gegevens in de huisartsenpraktijk blijkt dat bij 85 % van de patiënten die de huisarts bezoeken met klachten over hun stem, sprake is van een virale of functionele oorzaak. Bij heesheid die langer dan 3 weken bestaat en bij rokende patiënten ouder dan 50 jaar, staat een maligniteit van de larynx hoog in de differentiële diagnose. Voorgeschiedenis, anamnese, leeftijd, beroep, medicatie, roken en duur van klachten zijn alle belangrijke elementen voor het stellen van een diagnose. Indien de heesheid langer dan 3 weken duurt, is laryngoscopie aangewezen vanwege de kans op een maligniteit. De huisarts kan zelf indirecte laryngoscopie uitvoeren, mits hij of zij daarin goed getraind is. Indien het beeld niet volledig is, of de huisarts geen indirecte laryngoscopie kan toepassen, is laryngoscopie door de KNO-arts aangewezen.

H. G. L. M. Grundmeijer, M. J. E. Prinsen-van Kuijen

22. Visusdaling, acute

De klacht acute visusdaling komt zelden voor, maar is zo bedreigend dat de arts in staat moet zijn snel te onderkennen wat er aan de hand is. Iemand met een acute arteriële afsluiting moet binnen 6–8 uur uitgebreid gediagnosticeerd en behandeld worden. Bij netvliesloslating, glasvochtbloeding en veneuze trombose moet binnen 1 dag behandeling plaatsvinden. Met behulp van kennis over ziekteduur en onderzoek van visus, fundusreflex en pupilreacties is diagnostiek van deze aandoeningen goed mogelijk.

O. J. M. Lackamp

23. Visusdaling, geleidelijke

Bij klachten van geleidelijke visusdaling zal de arts op grond van anamnese en meten van de visus bij jonge mensen kunnen vaststellen of het om een refractieafwijking gaat of om een andere oogaandoening. In het eerste geval kan hij op grond van de diagnostiek vaststellen of de patiënt verwezen kan worden naar de opticien of naar de oogarts. Bij oudere patiënten zal met een goede anamnese en eenvoudig onderzoek in veel gevallen kunnen worden vastgesteld welke aandoening waarschijnlijk is. Oogdrukmeting en fundoscopie zijn echter nodig om tot een diagnose te komen. Vervolgens zal verder onderzoek nodig zijn om de ernst vast te stellen. Bij verdenking op maculadegeneratie is relatief snelle verwijzing geïndiceerd, omdat dan soms door therapeutische maatregelen erger kan worden voorkomen. Ook bij bepaalde categorieën patiënten die al bij de oogarts bekend zijn, is alertheid geboden, omdat zij een verhoogd risico lopen op ernstige oogpathologie. Dit zijn de mensen met diabetes, ernstige myopie of hypermetropie en met een cataractoperatie in de voorgeschiedenis.

O. J. M. Lackamp

Borst

Voorwerk

24. Hartkloppingen

Hartkloppingen komen vaak voor, maar lang niet iedereen gaat ervoor naar de dokter. Veel mensen beschouwen het (af en toe) waarnemen van de hartslag als normaal. Er is geen duidelijke relatie tussen het ervaren van hartkloppingen en het bestaan van een objectieve ritmestoornis. Bij bijna de helft van de spreekuurbezoekers bestaat er geen aandoening van het hart, maar is een psychische of psychiatrische diagnose de verklaring voor hun klachten. Deze diagnose dient op positieve gronden te worden gesteld. Ongeveer 30 % van de patiënten met een aritmie heeft tevens last van paniekaanvallen of depressie. Beide aandoeningen komen vaak samen voor. Behalve somatische diagnostiek dient bij iedere patiënt ook aandacht te worden gegeven aan de belevingsaspecten van de klacht. Met behulp van anamnese en lichamelijk onderzoek kunnen boezemfibrilleren en extrasystolie met grote waarschijnlijkheid worden vastgesteld. Een ECG-registratie tijdens een aanval is echter noodzakelijk om tot een definitieve diagnose te komen, in het bijzonder bij aanvalsgewijze klachten. Daarvoor zijn effectieve ambulante methoden beschikbaar. Als het om ritme- of geleidingsstoornissen gaat, komen supraventriculaire tachycardieën het meest voor. Al of niet aanvalsgewijs boezemfibrilleren is daarvan klinisch de belangrijkste. Ventriculaire ritmestoornissen komen voornamelijk voor bij structurele hartziekte. Begeleidende klachten kunnen wijzen op klinisch relevante ritmestoornissen. Ongeveer 10 % van de patiënten heeft een extracardiale aandoening, waarbij met name anemie, de schildklier en bijwerkingen van medicatie van belang zijn.

H. C. P. M. van Weert, R. J. G. Peters

25. Hoesten

Hoewel hoesten op zichzelf een nuttig en zelfs noodzakelijk verschijnsel is, kan het door de frequentie of ernst zo hinderlijk worden dat hiervoor medische hulp wordt gezocht. Ook bij de mensen die zich tot de arts wenden, betreft het meestal een kortdurende, vanzelf genezende aandoening. Het is onjuist te veronderstellen dat alle hoestklachten op een infectie berusten. Waarschijnlijk speelt hyperreactiviteit van de bovenste of onderste luchtwegen een veel belangrijkere rol dan tot nu toe vermoed, ook bij mensen die niet allergisch zijn. Vooral bij langer durende klachten is het zinvol de diagnostiek verder uit te breiden en aandacht te besteden aan de aanwezigheid van astma, hyperreactiviteit, COPD, hartfalen, of allergische rinitis. Bij ouderen en forse rokers is het van belang een longcarcinoom in de differentiële diagnose op te nemen, hoewel de kans erop klein is indien alleen hoestklachten aanwezig zijn. Aandacht voor het rookgedrag is uit preventief oogpunt bij alle (mee)rokende hoesters van belang en verlangt een actieve rol met betrekking tot een stoppen-met-roken-interventie van de arts. De diagnose bij chronisch hoesten kan in een groot aantal gevallen worden gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Longfunctieonderzoek voegt meestal weinig toe aan de diagnostiek, maar is wel zinvol omdat het inzicht geeft in de ernst van de obstructie en de prognose. Het verrichten van complex aanvullend onderzoek is zelden noodzakelijk en alleen zinvol bij verdenking op een ernstige infectie, interstitiële longafwijkingen of een maligniteit als oorzaak van het hoesten.

A. P. E. Sachs, T. O. H. de Jongh, B. L. Broekhuijzen, F. H. Rutten, Th. J. M. Verheij

26. Knobbel in de borst

Indien een vrouw met de klacht knobbel in de borst bij de arts komt, zal deze een risico-inschatting maken op borstkanker en het beleid daarop afstemmen. Van belang daarbij zijn de leeftijd van patiënt, de (familiaire) voorgeschiedenis, de anamnese, het lichamelijk onderzoek en ten slotte het aanvullend beeldvormend onderzoek. Slechts bij 7 % van alle vrouwen met een knobbel betreft het een maligniteit. De a-priorikans op een maligniteit hangt sterk af van de leeftijd.

H. G. L. M. Grundmeijer, G. J. den Heeten

27. Kortademigheid

De diagnostiek bij de klacht kortademigheid heeft twee doelstellingen. Ten eerste is zij gericht op het in kaart brengen van de ernst van kortademigheid door de klacht te relateren aan (beperkingen in) fysieke activiteit. Het tweede doel is de oorzaak van de dyspneu vast te stellen, wat niet altijd even gemakkelijk is. Spirometrisch onderzoek leidt bij verdenking op astma en COPD tot de definitieve diagnose. De diagnostiek van hartfalen is lastiger, omdat een gouden standaard ontbreekt. Het stellen van de diagnose gebeurt op basis van waarschijnlijkheid: de diagnose hartfalen wordt waarschijnlijker naarmate er meer afwijkende bevindingen zijn. Vaak blijven meerdere diagnosen aannemelijk. Vergelijkend onderzoek, waarmee de waarden van symptomen en bevindingen als discriminerend tussen verschillende aandoeningen worden onderzocht, is schaars. De uitdaging voor de medicus practicus is om het één van het ander te onderscheiden of de aanwezigheid van meerdere diagnosen te bevestigen.

B. P. A. Thoonen, C. van Weel

28. Pijn op de borst

Pijn op de borst komt vaak voor en lang niet alle mensen gaan ermee naar de dokter. Bij degenen die wel komen, gaat het in meer dan de helft van de gevallen om relatief onschuldige aandoeningen. Het is echter voor de huisarts en de SEH-arts van belang om zo snel mogelijk en met een zo groot mogelijke zekerheid cardiale ischemie, longembolie, dissectie van de aorta en pneumothorax uit te sluiten. Alle genoemde aandoeningen vereisen immers snel handelen.Wat betreft cardiale ischemie is de anamnese het belangrijkste instrument. De negatief voorspellende waarde ervan is, zeker bij een populatie met een lage a-priorikans, zeer groot. De aard van de pijn en bijkomende symptomen, de aanwezigheid van risicofactoren en een cardiale voorgeschiedenis beïnvloeden de kans op een acuut coronair syndroom (ACS), maar er is geen combinatie van anamnestische verschijnselen en bevindingen bij lichamelijk onderzoek die een acuut coronair syndroom kan aantonen of volledig kan uitsluiten. Een ECG tijdens de pijn is buitengewoon behulpzaam voor het in- en het uitsluiten van een ACS. Sluitend bewijs voor myocardschade heeft men pas in handen na markerbepalingen. Angina pectoris blijft een anamnestische diagnose. Bij diagnostische twijfel staan verschillende diagnostische strategieën ter beschikking.

H. C. P. M. van Weert, R. J. G. Peters, H. G. L. M. Grundmeijer

Buik

Voorwerk

29. Amenorroe/oligomenorroe

Het komt er bij de diagnostiek op aan de minder vaak voorkomende ernstige oorzaken van amenorroe te onderscheiden van de relatief frequente fysiologische en functionele oorzaken met een gunstig spontaan beloop. De levensfase van de vrouw is van belang voor de betekenis die het wegblijven van de menstruatie heeft en kan een aanwijzing geven over de etiologie. Zo moet bij pubers vooral gedacht worden aan het constitutionele uitstel van groei en puberteit en bij vrouwen rond of na het veertigste jaar aan primaire ovariële insufficiëntie. Veelvoorkomende oorzaken van secundaire amenorroe zijn stress, gewichtsverlies en intensief sporten. Bij alle patiënten met secundaire amenorroe moet zwangerschap worden uitgesloten. Een vrij frequente oorzaak is het polycysteus ovariumsyndroom (PCOS). Hierop wijzen fertiliteitsproblemen, overgewicht, acne, hirsutisme en vergrote ovaria (vaginale echo: polycysteuze ovaria). PCOS gaat vaak gepaard met diabetes type 2 en lipidenstoornissen. De arts is meestal in staat om bij vrouwen met de klacht van amenorroe of oligomenorroe de oorzaak vrij snel te achterhalen. Voor het stellen van de diagnose is een stapsgewijze anamnese het belangrijkst. Het lichamelijk onderzoek omvat lichaamslengte, gewicht, bloeddruk, lichaamsbouw, mammaontwikkeling, beharingspatroon, confrontatief gezichtsveldonderzoek, speculumonderzoek en vaginaal toucher. Eenvoudig aanvullend onderzoek geschiedt op indicatie en betreft bloedonderzoek op FSH, LH, oestradiol, androgenen, TSH en eventueel prolactine, een vaginale echo en een progesteronbelastingstest. Meestal kan als anamnese en lichamelijk onderzoek geen clues voor ernstige oorzaken opleveren bij secundaire amenorroe gedurende enige tijd het natuurlijk beloop worden afgewacht. Bij aanwijzingen voor een tumor in het hypothalamus-hypofysegebied worden gericht hormonaal onderzoek, perimetrie en MRI toegepast. Voor de diagnostische evaluatie van alle klinische gegevens tezamen gelden de volgende overwegingen. Als er bij primaire amenorroe geen borstontwikkeling is en het serum FSH is verhoogd, is er waarschijnlijk sprake van dysgenesie van de gonaden en moet er een karyotypering worden verricht. Als op de echo de uterus ontbreekt en het FSH is normaal, is er hoogst waarschijnlijk sprake van mulleriaanse agenesie of is er sprake van ongevoeligheid voor androgenen. Als FSH, de borstontwikkeling en de uterus normaal zijn, moet er gekeken worden naar de meest voorkomende oorzaken van secondaire amenorroe (lengte, gewicht, FSH, TSH, en na verloop van tijd prolactine). In geval van kinderwens vindt verwijzing plaats voor nadere diagnostiek. Verwijzing is eveneens noodzakelijk in geval van langdurige amenorroe, voor nadere diagnostiek en preventie van mogelijke osteoporose of endometriumhyperplasie (onder meer bij PCOS).

H. de Vries, C. B. Lambalk

30. Anale klachten

Anale klachten komen in de algemene bevolking frequent voor. Slechts een minderheid van degenen die er last van hebben, zoekt medische hulp. De meest voorkomende afwijkingen zijn hemorroïden en het fissura ani. Zelden worden anale klachten veroorzaakt door een ernstige aandoening zoals een rectumcarcinoom. Met behulp van een zorgvuldige anamnese, adequate inspectie en rectaal toucher, en eventueel aanvullende proctoscopie, kan in vrijwel alle gevallen de diagnose gesteld worden. Specialistisch onderzoek is zelden geïndiceerd.

H. J. Schers, A. J. A. Bremers

31. Bovenbuikklachten, niet-acute

In de algemene populatie zijn niet-acute bovenbuikklachten een veelvoorkomend verschijnsel. Ongeveer een kwart van de mensen met deze klachten wendt zich ermee tot een arts. Ongerustheid speelt hierbij een grote rol. Ernstige aandoeningen liggen zelden aan deze klachten ten grondslag, maar zijn wel het eerste waarop de arts zich door middel van alarmsymptomen oriënteert. De prognose van een maligniteit in slokdarm en maag blijft ondanks toegenomen diagnostische mogelijkheden matig tot slecht. Bij afwezigheid van alarmsymptomen is een gedetailleerde anamnese het belangrijkste instrument voor bepaling van een adequaat differentieeldiagnostisch beleid. Het natuurlijk beloop van deze klachten is gunstig, maar er zijn enkele aandoeningen waarvoor interventie nodig en nuttig is. Een door H. pylori veroorzaakt peptisch ulcus in maag of duodenum moet bijvoorbeeld, gezien de therapeutische consequenties, als zodanig worden gediagnosticeerd. Derhalve zal bij persisteren van de klachten worden overgegaan tot nadere diagnostiek, gericht op het aantonen of uitsluiten van aandoeningen met specifieke consequenties.

M. E. Numans

32. Buikpijn, acute

Acute buikpijn is buikpijn die hoogstens een week bestaat. Het begrip acute buik verwijst naar de noodzaak om met spoed een medische beslissing te nemen over operatie of een andere vorm van behandeling in het ziekenhuis. Bij de diagnostiek van acute buikpijn staan anamnese en lichamelijk onderzoek centraal. In de huisartsenpraktijk verklaren de zogenoemde niet-specifieke oorzaken (prikkelbaredarmsyndroom, maagklachten, gastro-enteritis, obstipatie, buikwandpijn, urineweginfecties) een groot deel van de gevallen van acute buikpijn. Gal- of nierstenen manifesteren zich dikwijls, maar niet altijd, met kenmerkende koliekpijn met specifieke lokalisatie en uitstraling. Bij het onderscheiden van ernstige oorzaken, zoals acute appendicitis, diverticulitis en cholecystitis, is het zoeken naar tekenen van peritoneale prikkeling essentieel. Een aantal van deze tekenen is bij onderzoek voldoende sensitief of specifiek gebleken. Bij twijfel dient de patiënt na enkele uren opnieuw onderzocht te worden. Eenvoudig aanvullend onderzoek behelst in elk geval urineonderzoek, bij twijfel over peritoneale prikkeling: CRP (of BSE) en het leukocytenaantal en bij vrouwen in de fertiele fase een zwangerschapsreactie. Met eenvoudig beeldvormend onderzoek (echografie) kan veel informatie over eventueel gal- of niersteenlijden en over mogelijke darmobstructie worden verkregen. Alleen in twijfelgevallen heeft echoscopie aanvullende waarde bij de diagnostiek van de acute appendicitis. Ter voorkoming van overmatige blootstelling aan röntgenstraling wordt CT alleen toegepast bij patiënten bij wie de echo geen of een onduidelijk resultaat oplevert. De testeigenschappen van MRI (sensitiviteit en specificiteit) zijn vergelijkbaar met die van echografie. Laparoscopie wordt gedaan bij patiënten bij wie anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek nog geen duidelijke diagnose oplevert, vaak bij vrouwen in de vruchtbare leeftijdsfase. Een diagnostische laparoscopie kan bij onder andere galstenen en acute appendicitis omgezet worden in een therapeutische laparoscopie.

M. K. van Alphen, H. de Vries, D. L. van der Peet

33. Buikpijn, chronische

Veel mensen hebben last van chronische buikpijn. Naarmate de klachten langer duren, is de kans kleiner dat er alsnog een organische verklaring voor de klachten wordt gevonden. Een aanzienlijk deel van de patiënten met chronische buikpijn heeft tevens defecatieklachten. In dat geval is er meestal sprake van het prikkelbaredarmsyndroom. Bij het voortduren van buikpijn zonder organische verklaring voor de klachten spelen ongerustheid, emoties en ziektegedrag een rol. De diagnostiek van buikklachten is lastig omdat buikpijn van veel orgaansystemen, maar ook van de buikwand, afkomstig kan zijn. Een grondige anamnese en een buikonderzoek dienen altijd plaats te vinden. Aanvullende diagnostiek hoeft alleen plaats te vinden als er op grond van anamnese en onderzoek aanwijzingen zijn voor een organische aandoening als oorzaak van de klachten die consequenties heeft voor het beleid. Een verandering in het klachtenpatroon dient, in het bijzonder op oudere leeftijd, te leiden tot nadere diagnostiek.

H. E. van der Horst, J. W. M. Muris, W. Hameeteman

34. Diarree

Acute diarree is een zeer frequent voorkomend probleem, gekenmerkt door een kortdurend en in het algemeen goedaardig beloop. Complicaties doen zich nauwelijks voor, alleen dehydratie bij kwetsbare groepen (ouderen en kleine kinderen) kan een risico zijn. Patiënten blijken zich vooral bij persisteren van de klachten, bij ernstig ziekzijn of bij bloed en/of slijm bij de ontlasting tot de arts te wenden. Diagnostiek heeft in het acute stadium zelden consequenties: tegen de tijd dat de verwekker bekend is, zijn de klachten vaak weer over. Bij ernstig zieke patiënten die behandeling behoeven, en om volksgezondheidsredenen kan het soms wel zinvol zijn om de oorzaak al vroeg op te sporen. Is er sprake van een ernstig ziektebeeld met koorts, dan kan diagnostiek wel zinvol zijn: een fecestest naar bacteriën en parasieten is dan aangewezen. De invloed op het beleid blijft echter meestal beperkt, hoewel met de komst van PCR – als dat nodig is – wel eerder gestart kan worden met antibiotica. Bij chronische diarreeklachten, langer dan 2 weken bestaand, kan aan de hand van de anamnese een aantal oorzaken worden uitgesloten. Vaak is echter aanvullend onderzoek noodzakelijk. Dat is vooral gericht op het uitsluiten van een inflammatoire oorzaak, van een lokaal proces of van veranderingen in de vlokstructuur van de darm. In veel gevallen wordt ook bij chronische diarree geen specifieke oorzaak gevonden. Reizigersdiarree heeft meestal een infectieuze oorzaak. Het spectrum aan verwekkers is anders dan bij gewone acute diarree. Het beloop is meestal ook gunstig; tegen de tijd dat de vakantieganger terugkeert, is de diarree meestal weer over. Bij de 5 % mensen met persisterende klachten wordt bij de helft een verwekker gevonden.Ook hier is de vraag hoe zinvol diagnostiek is, want behandeling heeft vaak weinig invloed op de prognose.

N. J. de Wit, A. Schierenberg, B. J. M. Witteman

35. Dyspareunie (pijn bij de coïtus)

Dyspareunie is een hinderlijke, schaamtevolle klacht waarbij het niet eenvoudig is een diagnose te stellen. Het is vaak een multifactoriële aandoening. De meeste patiënten zijn jonge vrouwen. Ernstige oorzaken die door de dokter moeten worden uitgesloten, zijn tumoren in het kleine bekken en SOA’s. De oorzaken van dyspareunie zijn meestal niet levensbedreigend. Dyspareunie is wel belastend voor de patiënt, omdat het een negatieve invloed heeft op het welbevinden en op de relatie met de partner. Soms ontstaat er een vicieuze cirkel van pijn bij het vrijen – angst voor de pijn – minder opwinding – meer pijn enzovoort. Relationele problemen kunnen zowel oorzaak als gevolg zijn. Een zorgvuldige anamnese waarbij wordt gevraagd naar het eerste moment waarop de pijn ontstond en de precieze locatie van de pijn levert voor het stellen van de diagnose belangrijke informatie op.

M. B. R. Buurman

36. Erectiele disfunctie

Erectiele disfunctie (ED) komt vaak voor en veroorzaakt veel verlies van levenskwaliteit. Toch komt de patiënt niet vaak zelf met deze klachten. De arts kan door een open en proactieve houding veel betekenen voor de patiënt. Daar de oorzaak van ED vaak multifactorieel is, zal er altijd op basis van een biopsychosociaal model een (korte) inventarisatie moeten plaatsvinden van deze verschillende determinanten. In ongeveer de helft van de gevallen is de oorzaak vooral somatogeen, in de andere helft vooral psychogeen. Om dit boven tafel te krijgen, is de (seksuologische) anamnese het belangrijkste instrument. Lichamelijk en aanvullend onderzoek dragen slechts in een minderheid van de gevallen bij aan het stellen van de diagnose en het bepalen welke factoren aan het ontstaan bijdragen. Luisteren naar de patiënt blijft het belangrijkst.

P. C. Barnhoorn

37. Mictieklachten

Wanneer een patiënt met de klacht moeilijk plassen komt, zal de diagnostiek sterk afhankelijk zijn van leeftijd, geslacht en voorgeschiedenis van deze patiënt. Een klein jongetje, een vrouw met een ernstige neurologische ziekte en een oude man hebben een totaal verschillende kans op de diverse genoemde aandoeningen. Met behulp van de anamnese en eigen onderzoek kan de arts met redelijke zekerheid diagnosen stellen zoals urineweginfectie, prostatitis en phimosis. Voor andere diagnosen, zoals blaasstenen en urethravernauwing, hebben anamnese en lichamelijk onderzoek een geringe voorspellende waarde en zal specialistisch onderzoek vaak noodzakelijk zijn. Gevolg van de beperkte diagnostiek is dat een vrij omvangrijke groep patiënten met de klacht moeilijk plassen een symptoomdiagnose krijgt. De arts zal het inzetten van de diagnostische hulpmiddelen dan in sterke mate moeten baseren op de ernst van de klachten en de beleving ervan door de patiënt in relatie tot de voor- en nadelen van mogelijke therapie. Herhaalde contacten om het beloop van de klachten te vervolgen, kunnen extra informatie verschaffen. De huisarts leert daarmee veel over de beleving van de klachten door de patiënt, zodat het mogelijk wordt een op maat gesneden plan op te stellen.

R. J. C. Norg

38. Mictie, pijnlijke

Pijnlijke mictie is een veelvoorkomende klacht. De kans op een urineweginfectie is groot. De klacht komt bij vrouwen gemiddeld twee keer zo vaak voor als bij mannen. Bij vrouwen is de meest voorkomende oorzaak een cystitis, bij mannen een urethritis, cystitis of prostatitis. De kans op de aanwezigheid van een maligniteit is bij de presentatie van deze klacht is klein. Pijnlijke mictie en herkenbaarheid van de klachten bij de vrouw geven een hoge a-priorikans op een urineweginfectie. De aanwezigheid van vaginale fluor verlaagt deze kans. Er kan dan sprake zijn van een vaginitis of vulvitis, al dan niet veroorzaakt door een seksueel overdraagbare aandoening. Koorts en flankpijn kunnen op een hoge urineweginfectie wijzen. Bij recidiverende urineweginfecties is het zinvol te vragen naar risicofactoren zoals geslachtsverkeer, postmenopauze, verworven anatomische afwijkingen, zwangerschap, aangeboren afwijkingen aan de urinewegen, neurologische blaasstoornissen en diabetes mellitus. Bij de man met urethritisklachten is het van belang aandacht te besteden aan de mogelijkheid van een geslachtsziekte en te vragen of daarmee gepaard gaande verschijnselen aanwezig zijn. Bij een urineweginfectie bij de man verdienen symptomen van afvloedbelemmering en een verminderde blaasfunctie specifieke aandacht. Pijn in het perineum, de liezen, het scrotum en de onderbuik kunnen voorkomen bij een chronische bacteriële of niet-bacteriële prostatitis. Kinderen vormen een specifieke groep. Ook bij kinderen kan een pijnlijke mictie gebaseerd zijn op een urineweginfectie. Hoe jonger het kind, hoe groter de kans op onderliggende pathologie. Afhankelijk van leeftijd, recidieven en bijkomende klachten kan complex onderzoek nodig zijn. Lichamelijk onderzoek is geïndiceerd bij frequent recidiverende urineweginfecties en bij patiënten die een verhoogd risico hebben op een gecompliceerd beloop. Het onderzoek dient gericht te zijn op oorzaak en complicaties. Bij de gezonde, niet-zwangere vrouw kan bij een typisch verhaal van een cystitis met voor de vrouw herkenbare klachten, het urineonderzoek achterwege blijven. In overige gevallen zal aanvullend onderzoek bij de klacht pijnlijke mictie bijna altijd bestaan uit onderzoek van de urine. Bij een urineweginfectie nitriet- en leukotest, eventueel in combinatie met een dipslide of sediment. Bij hogere kans op een gecompliceerd beloop wordt een urinekweek ingezet ter determinatie van het oorzakelijke agens. PCR-onderzoek naar een SOA is aangewezen bij verdenking daarop. In specifieke gevallen is soms bloedonderzoek naar de nierfunctie wenselijk, met name bij obstructieve klachten in combinatie met urineweginfecties. Radiodiagnostiek kan een waardevolle aanvulling zijn bij verdenking op bijvoorbeeld urinesteenlijden, obstructie van de urinewegen of congenitale afwijkingen. Slechts in een enkel geval resulteert de klacht pijnlijke mictie in een specialistisch urologisch onderzoek naar de functie, anatomie of conditie van de urinewegen.

H. Eekhof, T. M. de Reijke, H. G. L. M. Grundmeijer

39. Misselijkheid en braken

Misselijkheid en braken zijn veelvoorkomende problemen in de bevolking. Er zijn vele oorzaken mogelijk, waarbij het meestal gaat om aandoeningen die niet ernstig zijn en vanzelf weer overgaan. Daarnaast zijn er ernstige aandoeningen waarbij het wel van belang is ze tijdig te herkennen, zoals een hersenafwijking of een maagtumor en mogelijke complicaties van het spugen zoals uitdroging. De meeste oorzaken van misselijkheid en braken, zoals een bovensteluchtweginfectie bij een kind of een gastro-enteritis, kan de arts diagnosticeren met anamnese en lichamelijk onderzoek. Aanvullend onderzoek zal alleen nodig zijn bij alarmtekenen, als de arts bij chronische klachten geen verklaring kan vinden en de aandoening niet vanzelf verdwijnt.

T. O. H. de Jongh, J. H. Kleibeuker

40. Obstipatie

Obstipatie is een redelijk frequent voorkomende klacht in de populatie. De klachtpresentatie is een subjectieve aangelegenheid, vooral afhankelijk van wat de patiënt verstaat onder een normale stoelgang. Obstipatie kan worden ingedeeld in obstipatie van het functionele en het organische type. In de huisartsenpraktijk heeft obstipatie in meer dan 90 % van de gevallen géén organische oorzaak. De anamnese kan gebruikt worden om te verhelderen wat de patiënt onder obstipatie verstaat, om na te gaan of er aanwijzingen zijn voor een organische oorzaak van de obstipatie en om de inbreuk die de obstipatie op het dagelijks leven van de patiënt heeft, te evalueren. Lichamelijk onderzoek is zinvol bij een nieuw ontstane of verergerende obstipatie en bij verdenking op een organische oorzaak ervan. Het doen van aanvullend onderzoek is in eerste instantie niet noodzakelijk als anamnese en eventueel lichamelijk onderzoek daartoe geen aanleiding geven.

H. Woutersen-Koch, E. M. H. Mathus-Vliegen

41. Rectaal bloedverlies

Rectaal bloedverlies is in de Nederlandse bevolking een veelvoorkomend probleem, waardoor veel artsen ermee te maken krijgen. Het is dus van belang om te weten wat de verschillende oorzaken kunnen zijn. Het is de taak van de arts om stapsgewijs een juiste differentiële diagnose op te stellen. Het is belangrijk om te weten wanneer een patiënt moet worden doorverwezen voor aanvullend onderzoek. Bij acuut rectaal bloedverlies kan een patiënt door het vele bloedverlies in een hemodynamische shock raken. Deze patiënten dienen dus met spoed ingestuurd te worden. De patiënten met chronisch bloedverlies hoeven meestal niet doorverwezen te worden. Een aantal minder ernstige oorzaken, zoals hemorroïden, kan de huisarts behandelen. Pas op voor de valkuil dat een hemorroïd te snel als de (enige) verklaring wordt beschouwd: blijf alert op de mogelijkheid van een tweede oorzaak, namelijk een rectumcarcinoom. Bij sommige patiënten wordt geen oorzaak gevonden en dus geen diagnose gesteld. Als de patiënt geen symptomen heeft die zouden kunnen wijzen op een maligniteit, kan de arts een afwachtend beleid instellen. Het is dan wel van belang om duidelijke richtlijnen mee te geven aan de patiënt, zodat deze weet bij welke klachten een nieuw bezoek aan de arts nodig is. Bij voor een maligniteit verdachte symptomen is nader onderzoek gewenst. Alle patiënten met rectaal bloedverlies die in een van de risicogroepen vallen voor colorectaal kanker dienen zonder meer naar de specialist verwezen te worden voor aanvullend onderzoek. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat een vroege diagnose bij colorectaal kanker een betere prognose betekent. Een arts moet dus zeker zijn van zijn zaak wanneer hij besluit een patiënt niet voor nader onderzoek door te sturen. Daartegenover staat dat een ongericht verwijsbeleid leidt tot een te grote belasting van de tweede lijn. Er zal dus door het afnemen van de juiste anamnese en het doen van goed lichamelijk en eenvoudig aanvullend onderzoek een risico-inschatting moeten plaatsvinden op het wel of niet hebben van een maligniteit, een adenoom of een colitis.

H. G. L. M. Grundmeijer, J. H. Kleibeuker

42. Urine-incontinentie

Omdat het in dit hoofdstuk gaat om mensen die met de klacht urine-incontinentie bij de arts komen, zijn de gegevens in dit hoofdstuk vooral gebaseerd op onderzoek onder relatief gezonde vrouwen. Psychogeriatrische patiënten die niet klagen over de urine-incontinentie zijn niet expliciet beschreven, hoewel de diagnostiek en behandeling van deze patiëntengroep zeer moeilijk kan zijn. Bij alle patiënten met urine-incontinentie is het belangrijk om zorgvuldige diagnostiek te bedrijven, omdat de indeling belangrijke consequenties kan hebben voor het te volgen beleid. In eerste instantie moet onderscheid gemaakt worden tussen ongewild urineverlies op basis van cognitieve of mobiliteitsstoornissen en urine-incontinentie op basis van urineweg- en bekkenbodemafwijkingen. Bij urine-incontinentie is vooral het onderscheid tussen stress- en urgency-incontinentie belangrijk. Een goede anamnese is het belangrijkste diagnosticum. Daarnaast dient men inzicht te krijgen in de ernst en de gevolgen voor de patiënt. Het lichamelijk onderzoek is vooral bedoeld om de bekkenbodem te beoordelen en zeldzame oorzaken van urine-incontinentie uit te sluiten. Bij urgency-, stress- en gemengde incontinentie is verder aanvullend onderzoek in eerste instantie weinig zinvol. Eerst kunnen adviezen en een proefbehandeling gegeven worden. Bij ernstige vormen van stressincontinentie die niet reageren op conservatieve behandeling is verder onderzoek nodig om te beoordelen of operatief ingrijpen is geïndiceerd. Bij reflex- en overloopincontinentie bij vrouwen en bij urine-incontinentie zonder duidelijke oorzaak bij mannen is het zinvol verder onderzoek te verrichten naar een achterliggende oorzaak. Bij alle vormen van incontinentie moet rekening worden gehouden met factoren buiten de urinewegen die de incontinentie kunnen bevorderen of zelfs veroorzaken, zoals medicatie, motorische of cognitieve beperkingen en een urineweginfectie. Gedurende de contacten met patiënten met urine-incontinentie moet steeds rekening worden gehouden met het feit dat dit een hinderlijke klacht is, waarbij dikwijls schaamtegevoel optreedt. De klacht wordt vaak moeilijk ter sprake gebracht en de arts zal er soms gericht naar moeten vragen en bij een vermoeden dat er sprake is van urine-incontinentie moeten doorvragen.

J. Greidanus, J. H. Dekker, T. O. H. de Jongh

43. Vaginaal bloedverlies, abnormaal

De betekenis van abnormaal vaginaal bloedverlies is sterk afhankelijk van de levensfase van de vrouw. De eerste vijf jaar na de menarche is onregelmatig en hevig menstrueren meestal fysiologisch. Daarom is bij deze groep na een grondige anamnese nadere diagnostiek meestal niet noodzakelijk, tenzij zwangerschap of een SOA anamnestisch niet uit te sluiten zijn. Recentelijk ingestelde of gewijzigde anticonceptiemethoden leiden zo dikwijls tot tijdelijk abnormaal vloeien, dat ook hierbij lichamelijk en aanvullend onderzoek in eerste instantie achterwege kan blijven. In alle andere gevallen is lichamelijk onderzoek wel geïndiceerd. Bij postmenopauzaal bloedverlies is de kans op ernstige organische afwijkingen sterk verhoogd. Bij de anamnese is vooral van belang om te vragen naar de betekenis van de klachten voor de vrouw, het patroon van bloedverlies en eventueel tijdstip van de menopauze, hoeveelheid en beloop van het bloedverlies, kans op (onbekende) zwangerschap en risico van een SOA. Daarnaast vraagt men ook naar contactbloedingen, pijn in de onderbuik, toegenomen menstruatiepijn, geneesmiddelengebruik en aanwijzingen voor een (mogelijk familiaire) stollingsstoornis. Het lichamelijk onderzoek behelst in elk geval inspectie van de vulva en perineum en vaginaal toucher. Bij intermenstrueel of onregelmatig bloedverlies is ook speculumonderzoek noodzakelijk. De arts probeert hiermee organische afwijkingen zoals vaginitis, cervicitis, poliepen en myomen op te sporen. Indien men geen aanwijzingen vindt voor organische oorzaken, wordt abnormaal vaginaal bloedverlies in de fertiele levensfase meestal toegeschreven aan hormonale disfunctie, waaronder het normale climacterium. Het aanvullend onderzoek geschiedt op indicatie en is onder meer bedoeld om een eventuele anemie op te sporen zwangerschap of uit te sluiten. Een cervixuitstrijkje is geïndiceerd bij contactbloedingen, tussentijds of onregelmatig bloedverlies en bij alle vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies. Een vaginale echoscopie wordt verricht bij alle vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies en bij vrouwen in de fertiele fase bij twijfel over de diagnose op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek en indien ondanks adequate therapie het abnormale vaginaal bloedverlies niet overgaat, om afwijkingen in de uteruswand, intracavitaire afwijkingen en aandoeningen van de adnexen op te sporen. Intracavitaire afwijkingen kunnen met aspiratiebiopsie of hysteroscopie, gevolgd door histologisch onderzoek, nader worden onderzocht. Diagnostische curettage is hierdoor overbodig geworden.

H. de Vries, V. Mijatovic, P. J. E. Bindels, A. H. Blankenstein

44. Vaginale klachten

De diagnostiek bij een vrouw met vaginale klachten is typisch huisartsenwerk. In de praktijk kan vaak nauwkeurig worden vastgesteld wat de oorzaak van de klacht is en het beleid kan erop worden afgestemd. Een kernpunt is het onderscheid tussen pathologie en fysiologie. Een derde van de vrouwen die de huisarts met een vaginale klacht bezoeken, heeft geen microbiologisch bepaalde aandoening. Als pathologie wordt vastgesteld, is het relevant na te gaan of sprake kan zijn van een SOA. In anamnese en onderzoek kunnen daarvoor genoeg aanwijzingen worden gevonden en in voorkomende gevallen moet daarnaar dan ook diagnostiek worden gedaan. Daartoe zullen monsters moeten worden opgestuurd; bijvoorbeeld voor onderzoek naar Chlamydia en gonorroe. Het belangrijkste element van de diagnostiek zit hem in de microscopie en de tests die in de praktijk kunnen worden uitgevoerd. Het is in dit verband betreurenswaardig dat de microscoop niet meer tot de standaarduitrusting van de huisarts behoort. Anamnese en fysisch diagnostisch onderzoek kunnen voor een goede diagnose niet worden gemist.

A. J. P. Boeke, J. H. Dekker, R. R. de Vries, B-S. M. Verbruggen

45. Verzakkingsgevoel

Verzakkingen komen in de algemene populatie veel voor, vooral bij vrouwen ouder dan 45 jaar die een aantal kinderen hebben gekregen, een zware bevalling of een kunstverlossing hebben gehad. Voor de meeste vrouwen is een verzakking geen reden om naar de huisarts te gaan, de meeste verzakkingen zijn asymptomatisch. De vrouwen die wel naar de huisarts gaan, willen vooral duidelijkheid over de aard van de afwijking, en meestal niet in eerste instantie dat er iets aan wordt gedaan. Bij de anamnese is het belangrijk met de vrouw te praten over haar klachten, de impact ervan op haar dagelijks functioneren, haar psychisch welbevinden en de kwaliteit van leven. Het lichamelijk onderzoek, en dan vooral het gynaecologisch onderzoek, is van belang. Hierbij kan men een onderscheid maken naar type verzakking. Het aanvullend onderzoek is van belang om andere pathologie uit te sluiten en voor de keuze van therapie. Het draagt weinig bij aan de uiteindelijke diagnose. Op dit moment is er nog maar weinig gestandaardiseerd aanvullend onderzoek voor het bepalen van vorm en graad van verzakking. Internationaal is het POPQ-systeem een objectieve methode om verzakkingen te beschrijven. Deze onderzoeksmethode is te uitgebreid voor de huisarts. Voor de specialist is het POPQ-systeem belangrijk om de afwijking zo objectief mogelijk in kaart te brengen, eenduidigheid te hebben over de diagnose en voor de evaluatie van eventuele chirurgische therapie.

Th. H. A. M. van der Waart, M. M. IJland

Extremiteiten

Voorwerk

46. Elleboogklachten

De huisarts zal vaak geconfronteerd worden met klachten van de elleboog. Over het algemeen gaat het om benigne aandoeningen met een gunstig natuurlijk beloop. De aandoeningen betreffen vaak syndromen, zodat de arts is aangewezen op anamnese en lichamelijk onderzoek. Aanvullend of specialistisch onderzoek is niet aangewezen.

A. P. Verhagen, S. M. A. Bierma-Zeinstra

47. Enkelklachten

Enkelklachten komen frequent voor. Over het algemeen zijn het benigne aandoeningen met een gunstig natuurlijk beloop. Door een goede kennis van de anatomie en een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek kan men onnodige diagnostiek voorkomen en wordt reeds een groot deel van de enkelklachten gediagnosticeerd. Indien twijfel over de diagnose blijft bestaan, is meestal eenvoudig aanvullend onderzoek in de vorm van een röntgenfoto voldoende om een werkdiagnose te stellen.

B. Veldman

48. Gewrichtsklachten

Wanneer een patiënt met algemene gewrichtsklachten voor de eerste keer bij de arts komt, is het zinvol zo snel mogelijk een diagnose te stellen, omdat vroege behandeling belangrijk is bij reumatoïde artritis en septische artritis, teneinde ernstige schade te voorkomen. Bij verdenking op deze aandoeningen is een acute verwijzing voor verder onderzoek dan ook noodzakelijk. Bij een eerste bezoek aan de arts van een patiënt met gewrichtsklachten leveren de voorgeschiedenis, anamnese en het lichamelijk onderzoek de belangrijkste bijdragen aan de diagnostiek. De voorspellende waarde van laboratoriumonderzoek bij onduidelijke gewrichtsklachten is zeer beperkt. Bij gewrichtsklachten zonder duidelijke oorzaak is een verwijzing naar een specialist voor complex aanvullend onderzoek slechts zinvol bij ernstige gewrichtsklachten waarvoor geen verklaring kan worden gevonden.

T. O. H. de Jongh, P. H. T. G. Heuts, J. W. J. Bijlsma

49. Hand- en polsklachten

De huisarts zal vaak geconfronteerd worden met klachten van pols en hand. Over het algemeen zijn het benigne aandoeningen met een gunstig natuurlijk beloop. De aandoeningen betreffen vaak syndromen, zodat de arts is aangewezen op anamnese en lichamelijk onderzoek. In veel gevallen is aanvullend of specialistisch onderzoek niet noodzakelijk.

S. M. A. Bierma-Zeinstra, A. P. Verhagen

50. Knieklachten

Knieklachten betreffen veelal een combinatie van klachten waarbij de pijn op de voorgrond staat. Om te komen tot een goede diagnose is voldoende basiskennis van de anatomie en de pathofysiologie van wezenlijk belang. Een zorgvuldige anamnese is de basis van een correcte diagnose: welke klachten heeft de patiënt precies, wat is er gebeurd, was er sprake van een knievoorgeschiedenis? Gericht onderzoek daarna helpt om tot de diagnose te komen. In eerste instantie komt de arts vaak niet verder dan een beschrijvende diagnose. Bij traumatische letsels van de knie is het mogelijk om in 95 % van de gevallen door middel van een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek tot een correcte diagnose te komen waarbij ernstige intra-articulaire beschadigingen moeten worden uitgesloten. Indien niet direct een diagnose kan worden gesteld, zal het verloop van de klachten en symptomen in de tijd mogelijk alsnog tot een definitieve diagnose leiden.

F. Baarveld, G. C. van Enst

51. Oedeem, voeten

Dikke onderbenen of voeten worden vooral veroorzaakt door drukverhoging in het veneuze systeem van het been. De belangrijkste oorzaken zijn systemisch, ten gevolge van hartfalen, of lokaal ten gevolge van veneuze insufficiëntie. Vaak wordt geen diagnose gesteld bij patiënten met oedeem. Dit komt voor een belangrijk deel doordat kenmerkende symptomen ontbreken die het mogelijk maken om alleen met anamnese en lichamelijk onderzoek tot een conclusie te komen. Aanvullend onderzoek is dan nodig, omdat de aanwezige pathologie vaak onderschat wordt. Vooral bij patiënten met cardiovasculaire klachten of risicofactoren die oedeem hebben, is de kans op hartfalen groot. De fysische diagnostiek is bemoeilijkt bij adipeuze patiënten, terwijl bij hen de kans op afwijkingen groter is. Het behandelen van oedeem met diuretica zonder diagnostiek is in alle gevallen onjuist.

S. O. Hobma, P. J. M. J. Bessems, E. J. P. Lamfers, M. M. J. Schuurmans

52. Pijn in het been

De etiologie van pijn in het been kan velerlei zijn, zowel vasculair, neurogeen, orthopedisch als infectieus. Dikwijls is er een meer of minder zwaar trauma in het spel. Wat betreft de voorgeschiedenis zijn van belang: risicofactoren voor arteriële respectievelijk veneuze vaataandoeningen, maligniteiten en systeemziekten. Zwaar werk en intensief sporten hangen samen met orthopedische aandoeningen. Als er geen trauma als oorzaak is, richt de diagnostiek van pijn in het been zich op neurologische of vasculaire afwijkingen of aandoeningen van het bewegingsapparaat. Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn meestal voldoende voor een waarschijnlijkheidsdiagnose en gericht aanvullend onderzoek. Bij de anamnese zijn vooral lokalisatie van de pijn, tijdsbeloop, beïnvloedende factoren en bijkomende klachten van belang. Het lichamelijk onderzoek richt zich op huid, spieren en gewrichten, bloedvaten en zenuwfunctie. Het is van belang dat de arts gedegen anamnestisch en lichamelijk onderzoek uitvoert om een duidelijk beeld te krijgen van de oorzaak en van de aanwezigheid van eventueel spoedeisende problematiek. Dit is de basis van diagnostiek van pijn in het been, waarna een besluit kan worden genomen over aanvullende diagnostiek zoals bloedonderzoek, waaronder D-dimeer, radiologisch onderzoek of het bepalen van de enkel-armindex. Situaties die met spoed ingrijpen vereisen, zijn neurologische uitval of een caudasyndroom bij een lumboradiculair syndroom, een acute arteriële afsluiting en diepveneuze trombose met longembolie, erysipelas of cellulitis met sepsis. Inzicht in de alarmsignalen hiervoor is cruciaal.

J. M. B. van Warmerdam, H. de Vries, J. G. Becher

53. Rugpijn, lage

Lage rugpijn komt in de algemene bevolking zeer veel voor, heeft meestal geen specifieke oorzaak en herstelt vaak weer binnen enkele weken. Een klein aantal mensen heeft langdurige pijnklachten, ervaart frequent recidieven en heeft langdurig functionele beperkingen. Deze kleine groep genereert hoge kosten, vooral door langdurig ziekteverzuim en blijvende arbeidsongeschiktheid. De diagnostiek van lage rugpijn is een alledaagse bezigheid voor de arts. Het is de diagnostische uitdaging om het kaf van het koren te scheiden. Enerzijds moet de arts specifieke oorzaken detecteren, anderzijds moet hij bij aspecifieke lage rugpijn alert zijn op dreigende chroniciteit en disfunctioneren. Meestal volstaan een goede anamnese en zorgvuldig lichamelijk onderzoek. Het doen van aanvullend of specialistisch onderzoek is voornamelijk aangewezen wanneer er aanwijzingen zijn voor een specifieke oorzaak van de rugpijn.

H. J. Schers, P. C. Willems

54. Schouderklachten

Schouderklachten komen veel voor in de huisartsenpraktijk. De oorzaak is meestal in het schoudergewricht of de structuren van de schoudergordel zelf te vinden. Minder vaak zijn ze een gevolg van ernstig trauma (fracturen, luxaties), aandoeningen buiten de schouderregio (pijn door longtoptumor of gerefereerde pijn door hartinfarct, longembolie of acute buikproblemen) of systemische reumatische aandoeningen. Precieze pathologisch-anatomische diagnostiek met behulp van een fysisch-diagnostisch onderzoek lukt vaak niet door de grote interdoktervariatie in de uitvoering en interpretatie daarvan en is voor het therapeutisch beleid ook niet noodzakelijk. Met de functionele meer globale diagnostische indeling is in de huisartsenpraktijk goed te werken.Globale indeling:Schouderklachten zonder passieve bewegingsbeperkingen, maar met een pijnlijk abductietraject of pijn aan het einde van de abductie.Schouderklachten met passieve bewegingsbeperkingen. Zo mogelijk kan nog nader worden gekeken naar:voornamelijk beperking van de abductie;voornamelijk beperking van de exorotatie;combinaties van beide; in dat geval probeert men te beoordelen welke bewegingsbeperking het meest op de voorgrond staat.Indien bij aanwezigheid van schouderklachten geen functiestoornissen worden gevonden van de glenohumerale structuren, dient rekening te worden gehouden met functiestoornissen van andere delen van de schoudergordel, zoals de cervic(othorac)ale wervels en met oorzaken buiten de schouderregio.

J. C. Winters, R. L. Diercks

55. Ulcus aan het onderbeen en de voet

Het ulcus aan het been is een veelvoorkomende aandoening die meer bij vrouwen dan bij mannen voorkomt. Er zijn drie veelvoorkomende oorzaken: in afnemende incidentie zijn dit chronisch veneuze insufficiëntie (CVI), perifeer arterieel vaatlijden (PAV) en diabetes mellitus (DM). Een vierde, wat minder vaak voorkomende, oorzaak is decubitus. Dikwijls is er sprake van een combinatie van deze oorzaken; vooral de combinatie PAV en CVI komt veel voor. Minder vaak voorkomende andere oorzaken zijn infecties (primair en secundair), vasculitis en andere zeldzame oorzaken zoals carcinomen. De belangrijkste diagnostische gegevens zijn de voorgeschiedenis en begeleidende symptomen, en wanneer deze gecombineerd worden met inspectie, palpatie en een enkel-armindex, kunnen de meeste oorzaken van elkaar onderscheiden worden. Bij een aspecifiek ulcus, zoals bij voorkomen onder de leeftijd van 45 jaar, moet aan zeldzamere oorzaken gedacht worden en kan een biopt worden genomen.

S. W. M. Corssmit

56. Voetklachten

Voetklachten komen veel voor en worden meestal door een alledaags probleem veroorzaakt. Ze beperken de mobiliteit en het algemeen welzijn en zijn daarmee klinisch relevant. Mensen met voetklachten hebben echter gemiddeld ruim drie afwijkingen aan hun voet tegenover één klinisch probleem, waardoor overdiagnostiek dreigt. Voetklachten bestaan meestal lange tijd. Het gaat vooral om pijn. Ruim de helft van de mensen met voetklachten zoekt hiervoor hulp in het (para)medische circuit. Kennis van anatomie van de voet is noodzakelijk om een goede diagnose te kunnen stellen. Inzicht in de interactie van de voet en de schoen is belangrijk voor begrip van de klachten, maar anamnese en lichamelijk onderzoek bepalen het beleid. Aandacht voor comorbiditeit is noodzakelijk. Mobiliteitbeperkende comorbiditeit, zoals ziekten van het bewegingsapparaat, diabetes mellitus en ernstige hart- en vaatziekten, kan oorzaak zijn van voetproblemen, maar ook kan de door deze aandoeningen veroorzaakte beperking van de mobiliteit versterkt worden door voetpijn. Vrouwen hebben vaker dan mannen klachten van het bewegingsapparaat van de voet. Een waarschijnlijkheidsdiagnose ten aanzien van de voetklachten kan vaak op basis van de anamnese worden gesteld, aangevuld met een systematisch en gericht lichamelijk onderzoek. De waarde van aanvullend onderzoek door de huisarts is beperkt. Op indicatie kan aanvullend specialistisch onderzoek worden verricht.

J. F. Hoekstra, K. J. Gorter, J. W. K. Louwerens

Huid

Voorwerk

57. Eczeem

Wanneer een patiënt met de klacht eczeem komt, is het zinvol andere huidafwijkingen uit te sluiten. Ook het differentiëren tussen de diverse eczeemvormen is van belang. De eczeemvorm en het stadium waarin het eczeem zich bevindt (acuut, subacuut, chronisch), of zoals bij constitutioneel eczeem de ernst van dit eczeem (mild, matig, ernstig, volgens de TIS-score), bepalen welk behandelplan het best gevolgd kan worden. De diagnostiek van eczeem is klinisch en berust op de voorgeschiedenis van de patiënt, de anamnese, alsmede het beeld en de lokalisatie van het eczeem. Door het combineren van deze gegevens is het meestal mogelijk een diagnose te stellen. Over de voorspellende waarde van de verschillende diagnostische bevindingen is geen onderzoek bekend. Daarbij speelt ook een rol dat de verschillende eczeemsoorten niet altijd scherp van elkaar zijn te onderscheiden.

P. C. Dirven-Meijer, L. M. de Jong-Tieben, N. Snoeren, T. O. H. de Jongh

58. Erytheem

Erythemateuze aandoeningen hebben zeer diverse verschijningsvormen en zeer diverse oorzaken. De aandoeningen verlopen meestal mild en gaan vanzelf over (virale infecties), maar kunnen ook een uiting zijn van een systemische aandoening (lupus erythematodes) of op zichzelf een ernstig verloop hebben (bacteriële infecties, allergische reacties). Wat betreft aanvullende diagnostiek is een afwachtende houding meestal gerechtvaardigd, daar de aandoeningen meestal mild verlopen en vaak vanzelf overgaan. Daar waar de diagnose consequenties heeft voor het beleid, is aanvullend onderzoek soms wel zinvol. Dit is vooral van belang bij ernstige allergische aandoeningen en bij verdenking op een systemische aandoening.

H. G. L. M. Grundmeijer, J. H. Sillevis Smitt

59. Jeuk

Jeuk is een veelvoorkomende klacht, die meestal veroorzaakt wordt door een huidziekte. Gegeneraliseerde jeuk zonder huidafwijkingen, pruritus sine materia, wordt vooral gezien bij ouderen. Meestal is dan een droge huid, xerosis senilis, de verklaring voor de jeuk. Een droge huid als oorzaak voor de jeuk moet ook worden overwogen bij patiënten die bekend zijn met een atopie, of bij wie atopie in de familie voorkomt. Hygiënische gewoonten zoals frequent wassen, vooral met zeep, drogen de huid uit en kunnen daardoor jeuk veroorzaken. Een droge huid gaat vaak met nauwelijks zichtbare afwijkingen gepaard. Geneesmiddelen kunnen soms jeuk veroorzaken. In zeer zeldzame gevallen is jeuk een vroeg symptoom van een onderliggende systemische ziekte. Als bij de anamnese geen andere klachten voorkomen en er bij het lichamelijk onderzoek geen andere symptomen zijn, is de kans daarop zeer klein. Bij patiënten die bekend zijn met een ziekte als terminale nierinsufficiëntie, cholestase of polycythaemia vera, komt jeuk frequent voor. Aanvullend diagnostisch onderzoek is van beperkte waarde. Bloedonderzoek wordt verricht als daar anamnestisch aanleiding voor is of bij aanhoudende, onverklaarde jeuk. Overweeg bij langdurige jeuk met ernstige krabeffecten een psychiatrische diagnose.

F. G. Pingen, J. R. Mekkes

60. Lokale zwelling huid

De belangrijkste taak van de arts die wordt geconfronteerd met een zwelling of kleurverandering van de huid is in te schatten of er maligne of premaligne kenmerken zijn. Wanneer voorgeschiedenis, anamnese, lichamelijk onderzoek of dermatoscopie aanwijzingen opleveren voor een dergelijke aandoening, is een excisiebiopsie noodzakelijk. Het nemen van een stansbiopsie is riskant, omdat dit bij bepaalde typen maligniteit de kans op uitzaaiing vergroot. Wanneer de arts sterke aanwijzingen heeft dat het gaat om een benigne neoplasma of andere zwelling, is differentiatie daarvan zinvol met het oog op het specifieke beleid.

B. S. P. Boode, M. J. E. M. Verhaegh

61. Pustels

Aan pustels kunnen zeer uiteenlopende ziektebeelden ten grondslag liggen. In dit hoofdstuk zijn de tien meest voorkomende behandeld. Hoewel pustels van oudsher worden geassocieerd met een infectie, zijn lang niet alle pustuleuze huidziekten infectieus of besmettelijk. Door rekening te houden met de voorgeschiedenis van de patiënt, de lokalisatie en symptomatologie van de pustuleuze eruptie en het ziektebeloop kan men in de regel de diagnose op het klinische beeld stellen.

R. R. de Vries, M. V. Starink, H. G. L. M. Grundmeijer

Psychisch

Voorwerk

62. Angstig voelen

Indien iemand met een angstig gevoel bij de huisarts komt, is het in eerste instantie van belang onderscheid te maken tussen (1) reële angstklachten waarbij de angst invoelbaar gerelateerd is aan (subjectief) bedreigende omstandigheden en/of gebeurtenissen, (2) angst door een somatische oorzaak, (3) angst bij een psychische stoornis, bijvoorbeeld een depressie, en (4) pathologische angst als onderdeel van een angststoornis.Onder angststoornissen verstaan we een groep aandoeningen waarbij buitensporige angst, bezorgdheid, gespannenheid of prikkelbaarheid, meestal gepaard gaande met vegetatieve verschijnselen, aanleiding zijn voor een duidelijke lijdensdruk of beperking in het dagelijks (sociaal) functioneren. Het is belangrijk om bij een patiënt met een pathologische angst een exacte diagnose te stellen, zodat een specifiek behandelplan kan worden opgesteld.

L. J. A. Hassink-Franke, T. W. D. P. van Os

63. Slaapklachten

Indien iemand met slaapklachten bij de arts komt, is het belangrijk eerst vast te stellen wat de slaapklachten precies zijn, zodat onderscheid kan worden gemaakt naar slapeloosheid, hypersomnie, circadiane slaapklachten en parasomnia. Indien slapeloosheid aanwezig is, wordt onderscheid gemaakt tussen slaapmisperceptie en echte slapeloosheid. Bij slaapmisperceptie zijn verdere diagnostiek en therapie niet aan de orde. Bij de diagnostiek van slapeloosheid is het belangrijk oorzakelijke somatische en psychische stoornissen te onderkennen, omdat deze belangrijke therapeutische consequenties kunnen hebben. Bij psychische stoornissen kan het moeilijk zijn oorzaak en gevolg te onderscheiden. Ook bij een verstoring van het dag-nachtritme kan slapeloosheid een belangrijke rol spelen. Bij langerdurende slapeloosheid is het van belang de cognities te onderkennen die mogelijk tot conditionering leiden. De beschrijving van de slapeloosheidsklachten heeft een geringe voorspellende waarde voor de mogelijke oorzaken. De klachten zullen gericht moeten worden uitgevraagd. Complex aanvullend onderzoek in een slaaplaboratorium is voor patiënten die de huisarts raadplegen vooral zinvol bij verdenking op specifieke slaapstoornissen zoals slaapapneu en narcolepsie. Aandacht voor (de preventie van) chronisch slaapmiddelengebruik is bij alle mensen met slapeloosheid van groot belang.

A. Knuistingh Neven, T. O. H. de Jongh, R. J. Schimsheimer

64. Sombere stemming

Bij klachten van een sombere stemming is het van belang om een onderscheid te maken tussen enerzijds een somber gevoel als invoelbare reactie op een psychosociaal probleem of overspanning en anderzijds een pathologische somberheid die niet in relatie staat tot de uitlokkende factor qua ernst en duur van de klachten. Pathologische somberheid gaat samen met verschillende neurovegetatieve verschijnselen en leidt tot disfunctioneren op sociaal- en beroepsmatig vlak. De diagnose depressie wordt gesteld als aan specifieke criteria wordt voldaan. Een afzonderlijke categorie vormen de patiënten met een (meestal mildere) chronische vorm van somberheid; de persisterende depressieve stemmingsstoornis of dysthymie. Een (ernstige) depressie gaat incidenteel gepaard met psychotische kenmerken zoals wanen. Als er naast de depressie ook manische perioden voorkomen spreekt men van een bipolaire stemmingsstoornis. Ook een aantal somatische aandoeningen kunnen tot een sombere stemming of een depressieve stoornis leiden, waaronder schildklierfunctiestoornissen, een cerebrovasculair accident, de ziekte van Parkinson en beginnende dementie. Het belangrijkste diagnosticum van de arts is de anamnese en het psychiatrisch onderzoek. Hierbij moet men goed doorvragen, geen genoegen nemen met vage antwoorden en tijdens het gesprek letten op objectiveerbare afwijkende gedragingen van de patiënt. De arts gaat hierbij altijd met behulp van gerichte vragen na of er een risico op suïcide aanwezig is. De diagnostiek bij somberheid kan complex zijn als patiënten zich met een somatische klacht presenteren. Specifieke klinische vragenlijsten, zoals de 4DKL kunnen niet alleen de arts helpen bij het herkennen en diagnosticeren van een depressie, maar kunnen ook patiënten inzicht geven in de ernst van hun klachten en de resultaten van behandeling. Depressie, stress, angst en alcohol- of middelenmisbruik zijn vaak met elkaar verweven. Patiënten presenteren zich in de eerste lijn vaak met onvolledige en atypische beelden, waardoor de herkenning van stemmingsstoornissen een uitdaging kan zijn in de dagelijkse praktijk. Stemmingsstoornissen gaan dikwijls gepaard met negativisme: gevoelens van schuld en waardeloosheid en een gebrek aan concentratie. Dit kan met zich meebrengen dat deze patiënten terughoudend zijn met het vragen van hulp. Dit type problemen vergt daarom een actieve benadering van de arts, waarbij het herhaaldelijk beoordelen van de klachten van de patiënt soms noodzakelijk is om tot een diagnose te komen.

J. J. B. de Groot, B. Terluin, H. de Vries, A. T. F. Beekman

65. Vergeetachtigheid

De grote lijn van de diagnostiek bij vergeetachtigheid en andere cognitieve stoornissen bestaat uit:vaststellen of er sprake is van cognitieve stoornissen;uitsluiten van behandelbare oorzaken zoals depressie en somatische oorzaken;vaststellen of er sprake is van dementie;nadere diagnostiek bij dementie, gericht op comorbiditeit (somatisch en psychiatrisch), functionele beperkingen en de vorm van de dementie.De verschillende richtlijnen voor de diagnostiek berusten voor het grootste deel op consensus. Alert zijn op vroege symptomen komt tijdige opsporing van dementie ten goede. Bij het vaststellen van cognitieve stoornissen en voor het differentiëren tussen de verschillende oorzaken nemen anamnese en heteroanamnese en het afnemen van eenvoudige bedside cognitieve functietests zoals de MMSE of kloktekenen een centrale plaats in. Lichamelijk onderzoek en eenvoudig laboratoriumonderzoek dienen om behandelbare somatische oorzaken van vergeetachtigheid op te sporen. De CT-scan is vooral bedoeld om behandelbare intracraniële oorzaken op te sporen. Met behulp van MRI kan men specifieke aandoeningen aantonen. Hippocampusatrofie past bij de ziekte van Alzheimer en infarcten passen bij vasculaire dementie. De geïnteresseerde arts kan ver komen met de diagnostiek bij vergeetachtigheid en kan specialisten vragen specifieke diagnostische vragen te beantwoorden. Daarbij is een onderscheid tussen ziektegerichte respectievelijk zorggerichte diagnostiek van belang.

A. W. Wind, H. de Vries, Y. A. L. Pijnenburg

66. Verwardheid

Verwardheid is een indrukwekkend symptoom waarachter een groot aantal aandoeningen kan schuilgaan: bij jongeren vooral schizofrenie, middelengebruik en alcoholonthouding. Zeker bij ouderen moet men uitgaan van een multifactoriële conditie waarbij onderscheid kan worden gemaakt tussen verschillende predisponerende factoren (hoge leeftijd, dementie, polyfarmacie) en luxerende factoren (infecties, alcohol, farmaca, metabole en endocriene ziekten, trauma, cerebrale aandoeningen, cardiovasculaire aandoeningen). Vooral bij ouderen heeft het delier een minder gunstig beloop, met een verhoogde kans op blijvende hulpbehoevendheid of overlijden.

E. de Lange, K. van der Meer, T. W. D. P. van Os

Nawerk

Meer informatie