Erectiele disfunctie (ED) komt vaak voor en veroorzaakt veel verlies van levenskwaliteit. Toch komt de patiënt niet vaak zelf met deze klachten. De arts kan door een open en proactieve houding veel betekenen voor de patiënt. Daar de oorzaak van ED vaak multifactorieel is, zal er altijd op basis van een biopsychosociaal model een (korte) inventarisatie moeten plaatsvinden van deze verschillende determinanten. In ongeveer de helft van de gevallen is de oorzaak vooral somatogeen, in de andere helft vooral psychogeen. Om dit boven tafel te krijgen, is de (seksuologische) anamnese het belangrijkste instrument. Lichamelijk en aanvullend onderzoek dragen slechts in een minderheid van de gevallen bij aan het stellen van de diagnose en het bepalen welke factoren aan het ontstaan bijdragen. Luisteren naar de patiënt blijft het belangrijkst.
Opmerkingen
Elektronisch aanvullend materiaal
De online versie van dit hoofdstuk (doi:10.1007/978-90-368-1274-0_36) bevat aanvullend materiaal, dat beschikbaar is voor geautoriseerde gebruikers.
Extras
36 Erectiele disfunktie
36.1 Inleiding
De definitie die momenteel in Nederland gebruikt wordt voor erectiele disfunctie (ED), is: het voortdurend of terugkerend onvermogen een erectie te krijgen of te behouden die voldoende is voor seksuele activiteit [1]. Het incidenteel optreden van een erectiestoornis, wat iedere man wel eens kan overkomen, valt hier dus buiten.
Er worden grote verschillen gevonden tussen patiënten wat betreft wanneer iemand een erectiestoornis als een probleem ervaart en daarvoor hulp zoekt. Waar de één na een week van suboptimale erecties bij de huisarts aanklopt, wacht een ander tot de huisarts erover begint, ondanks jaren zonder erecties. Dit laatste is helaas meer uitzondering dan regel.
Voor een goede erectie moet aan verschillende voorwaarden worden voldaan: adequaat lichamelijk functioneren, een situatie die als seksueel stimulerend wordt ervaren, en een adequaat mentaal verwerkingsproces van de seksuele prikkels. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de erectiele functie soms tekortschiet. Gezien de vele en diverse voorwaarden, nodig voor een goede erectie, zijn ook de oorzaken van erectiel disfunctioneren veel en divers. Zoals bij alle seksuele stoornissen spelen naast biologische meestal psychologische en sociale factoren een rol.
Om erachter te komen waar het in het seksuele functioneren van de patiënt hapert, is het zaak eerst ordening aan te brengen. Daartoe worden de mannelijke seksuele disfuncties, net als de vrouwelijke, ingedeeld naar de fasen van de seksuele responscyclus. Masters en Johnson beschreven deze seksuele responscyclus eind jaren zestig van de vorige eeuw met vier fasen: opwinding, plateau, orgasme en herstel. Omdat opwinding echter niet zomaar uit de lucht komt vallen, voegde Helen Kaplan hier in de jaren zeventig nog de fase van het verlangen, vóór de opwinding, aan toe zie fig. 36.1 [2]. Dat dit schema een simplificatie van de werkelijkheid is, moge duidelijk zijn: seks gaat zelden van verlangen zonder oponthoud via een orgasme naar een herstelfase. Maar het biedt een mooie kapstok om te onderzoeken waar bij een patiënt met een seksuele disfunctie precies de schoen wringt. Komt de persoon in kwestie bijvoorbeeld te snel klaar (ejaculatio praecox), is er sprake van verminderd verlangen of is er een erectieprobleem? Dit laatste speelt zich dus af in de opwindingsfase: er ontstaat geen of te weinig erectie of de erectie houdt niet lang genoeg aan.
ED komt veel voor, maar ondanks de toegenomen (media)aandacht voor dit probleem blijft de stap het zelf ter sprake te brengen voor veel mannen (te) groot. Een proactieve houding van de arts blijft hier dus aanbevolen!
36.2 De klacht in de bevolking
Elke man bevindt zich wel eens in de situatie dat zijn penis niet zo stijf wordt als hij op dat moment graag zou willen. Volgens de gehanteerde definitie is er echter pas sprake van een erectiestoornis bij een voortdurend of terugkerend onvermogen een erectie te krijgen of te behouden die voldoende is voor seksuele activiteit. Er zijn in Nederland in de afgelopen decennia een aantal grote epidemiologische populatieonderzoeken gedaan [1]. De Enigma-studie is voor het vóórkomen in de algemene populatie het belangrijkste. Hierbij werd een prevalentie van 17 % bij mannen van 18 jaar en ouder gevonden [3].
Het prevalentiecijfer neemt toe met de leeftijd; de behoefte aan hulp neemt met de leeftijd af, maar is ook in de hogere leeftijdscategorieën aanzienlijk. Hieruit blijkt eens te meer dat een proactieve houding van de huisarts inzake het opsporen van erectiestoornissen gerechtvaardigd is. Vooral ook omdat het lijden onder ED groot is. De kwaliteit van leven van mannen met een erectiestoornis is significant lager dan die van mannen zonder ED [1, 3].
36.3 De eerste presentatie bij de dokter
De Tweede Nationale Studie naar klachten in de huisartsenpraktijk laat een incidentie zien van 1,7 episoden per 1.000 patiënten per jaar en een prevalentie van 3,7 patiënten per 1.000 patiënten per jaar [4]. Dat deze cijfers zoveel lager zijn dan uit de onderzoeken specifiek gericht op het vóórkomen van ED in de Nederlandse eerste lijn is te verklaren. Huisartsen registreren ED namelijk niet altijd als aparte episode. Maar nog belangrijker is waarschijnlijk nog steeds een grote mate van onderdiagnostiek. Lang niet iedereen met een erectiestoornis gaat met deze klacht naar de huisarts. Bovendien vraagt de huisarts te weinig uit zichzelf naar deze klacht.
Hoe het vóórkomen van ED bij de diverse andere specialisten is, is onbekend. Het is gezien de etiologie van ED aannemelijk dat met name de (algemeen) internist, de endocrinoloog, de neuroloog en de uroloog vaak patiënten zullen treffen met ED. Dat ook in hun spreekkamers sprake zal zijn van onderdiagnostiek, lijkt voor de hand te liggen.
Zoals gezegd, is de incidentie in de huisartsenpraktijk om verschillende redenen lager dan in de algemene bevolking. De klacht erectiestoornis wordt in een minderheid van de gevallen spontaan gemeld. Dit betekent echter geenszins dat hier geen sprake zou zijn van lijden. Vaak moet enige schroom worden overwonnen om dit precaire onderwerp aan te snijden. Als de klacht al door de patiënt zelf genoemd wordt, is er niet zelden sprake van een deurknopfenomeen; bij het afronden van een andere klacht, of zelfs pas bij het verlaten van de spreekkamer wordt en passant opgemerkt ‘dat het daar beneden ook niet meer zoals vroeger gaat’. De arts dient erop bedacht te zijn dat het taalgebruik omtrent seks zeer verhullend en tussen patiënten verschillend kan zijn. De presentatie van seksuele problemen is dat dus ook. Een seksuele anamnese levert pas iets op als duidelijk is waarover de patiënt en de dokter het hebben. Met andere woorden; het is van groot belang de precieze hulpvraag van de patiënt uit te vragen. Die hulpvraag kan velerlei zijn zoals
‘Hij doet het niet meer als vroeger, heeft u daar een pil voor?’
‘Hoort mijn erectieprobleem bij het ouder worden?’
‘Na mijn hartinfarct zei de cardioloog dat ik mij niet meer mocht inspannen, betekent dat, dat ik ook geen seks meer mag hebben?’
‘Voor mij hoeft seks niet meer zo nodig, maar voor mijn vrouw wel, wat moet ik daarmee?’
Daar zowel voor de patiënt als de dokter seks geen gemakkelijk onderwerp is om over te praten, bestaat het gevaar de hulpvraag ‘voor de patiënt in te vullen’. Door (empathisch) door te vragen naar de specifieke hulpvraag van de patiënt, is de kans groter dat de patiënt ook daadwerkelijk geholpen wordt; dat hij de zorg krijgt die hij nodig heeft.
Naar hinder en hulpbehoefte is onderzoek gedaan in de eerdergenoemde Enigma-studie [3]. Niet iedereen met ED heeft hier ook last van of wil geholpen worden. Bij twee derde van de mannen met ED bestaat ervaren hinder. Maar liefst 85 % van de mensen met ED wil graag hulp voor deze klachten. Van deze 85 % gaat 25 % voor deze klachten naar de huisarts en slechts 12 % krijgt ook daadwerkelijk hulp. De presentatie bij de dokter vindt dus meestal niet plaats als de huisarts er zelf niet naar vraagt. Dit is des te schrijnender, daar in de groep van patiënten die geen hulp van hun arts kregen, relatief meer mensen met diabetes mellitus, cardiovasculaire problemen en neurologische problemen zitten. Dit zijn juist allemaal mensen die regelmatig in de spreekkamer zitten vanwege een controle in verband met hun chronische aandoening. Schaamte, evenals de gedachte dat er weinig aan te doen zou zijn, kan een reden zijn bij zowel de patiënt als de arts om erectiele disfunctie niet te berde te brengen.
Wanneer een erectieprobleem ontstaan is als bijwerking van een nieuw medicijn, zeker als de arts de patiënt hiervoor gewaarschuwd heeft, is de kans groter dat de patiënt zelf dit lastige probleem ter tafel brengt. Ook wanneer de arts reeds bij het stellen van bijvoorbeeld de diagnose hart- en vaatziekte of diabetes uitleg heeft gegeven over ED als eventuele complicatie, is de kans groter dat de patiënt de ED ook meldt zodra hij dit bij zichzelf opmerkt. Belangrijk hierin is dat de arts door de manier van praten over eventuele seksuele problemen een veilige sfeer creëert, waarin de patiënt eventueel op een later moment deze problemen in alle openheid kan bespreken. Dit laat onverlet dat een proactieve opstelling, dus concreet vragen naar seksuele problemen, nodig blijft om dit leed op het spoor te komen.
Het is van wezenlijk belang dat de arts zijn eigen visie op seksualiteit helder voor ogen heeft. Zijn seksuele problemen luxeproblemen? Is seks iets voor de slaapkamer en niet voor de spreekkamer? Is seks iets dat vanzelf goed moet gaan en niet beter wordt door erover te praten? De eventuele gêne van de dokter blijkt vaak een drempel om tot een goed gesprek over seks te komen. Wanneer de arts bij zichzelf bemerkt dat er iets is dat hem belemmert (door) te vragen over seks, moet hij onderzoeken waar hem dat in zit, om zo tot een opener sfeer te komen in de spreekkamer met betrekking tot de seksuele anamnese.
36.4 Pathofysiologie en differentiële diagnose
36.4.1 De fysiologie van een erectie(stoornis)
Over het precieze mechanisme van de erectie is nog niet alles bekend. Door directe tactiele stimulatie, dan wel visuele stimulatie (het zien van iets opwindends), dan wel door fantasie kan een erectie ontstaan. Dit gebeurt via de parasympathische output van de nervi erigentes. Deze nervi erigentes zorgen voor het vrijkomen van verschillende neuropeptiden. De belangrijkste hiervan is stikstofoxide (NO). NO komt vrij aan de zenuw-spiersynaps en aan het endotheel in het corpus cavernosum. Deze NO zorgt voor een relaxatie van de gladde spiercellen in het zwellichaam, waardoor de penis als het ware kan volstromen met bloed. Dit veroorzaakt een drukverhoging in de corpora, waardoor de afvoerende aders, de venae emissariae, worden dichtgedrukt tegen het stugge kapsel van de tunica albuginea. Wel bloed erin, geen bloed eruit: de erectie is een feit (fig. 36.2).
Figuur 36.2
Het mechanisme van de erectie. a In rust. b Bij erectie.
×
In de fysiologie van een erectie kunnen zich op twee manieren problemen voordoen: op vasculair gebied of op neurologisch gebied. Risicofactoren voor een somatisch bepaalde ED en voor hart- en vaatziekten (HVZ) overlappen elkaar deels (roken, te weinig lichaamsbeweging, te hoog cholesterol, diabetes en hypertensie) en zijn vaker bij ouderen aanwezig.
36.4.2 De psychologie bij een erectie(stoornis)
Een zuiver biologische visie op erectiestoornissen is echter een reductionistische visie. Seks is een biopsychosociaal proces. Voor een erectie betekent dit, dat hiervoor meer nodig is dan een goede prikkeloverdracht met als gevolg een goede relaxatie van het spierweefsel en toestromen van bloed. Voor seksuele opwinding zijn, behalve een intact lichaam, nodig dat een situatie als seksueel stimulerend wordt ervaren en dat er een adequaat mentaal verwerkingsproces van de seksuele prikkels is. Op al deze vlakken kunnen verstoringen ontstaan.
Komt een man in een situatie die hij als seksueel stimulerend ervaart, dan zal hij zonder erectiestoornis hiervan een positieve verwachting hebben: er gaat wellicht iets leuks gebeuren! Hij richt zijn aandacht op de erotische prikkels. Hij ervaart het fijne gevoel van een beginnende erectie, merkt dat zijn ademhaling en hartslag versnellen. Hij focust zich nog meer op de erotische stimuli; de erectie neemt verder toe en er ontstaat een zichzelf versterkende opgang, wellicht tot aan de meest bekrachtigende beloning: een orgasme.
Een man met erectiestoornis echter heeft grote kans in een disfunctionele vicieuze cirkel te belanden. Er kan een inadequaat mentaal verwerkingsproces van de seksuele prikkels ontstaan. Door een eerdere teleurstelling over zijn erectie stapt hij met een negatieve verwachting in dezelfde situatie. Hij onderschat zijn beginnende erectie, gaat ‘eisen stellen’ (hij moet wel stijf worden) aan zijn erectie in plaats van te genieten van de erotische prikkels. Hij raakt afgeleid en gaat zich steeds meer richten op zijn penis die niet doet wat hij zou willen. Zijn aandacht verschuift van de opwindende erotiek naar de ‘niet-werkende penis’. Dat is niet bevorderlijk voor de opwinding. Een ‘zie je wel, het lukt weer niet’-cognitie ligt vervolgens voor de hand, met als gevolg dat de erectiestoornis het karakter krijgt van een zichzelf vervullende profetie. Die overmatige focus op het eigen lichaam in plaats van op de seksuele stimuli is iets wat veel mannen met een erectiestoornis herkennen. Masters en Johnson bedachten hiervoor de naam spectatoring; in het Nederlands ‘toeschouwersgedrag’. Het verschuiven van de aandacht is waarschijnlijk een nog belangrijker psychologische oorzaak dan eventuele faalangst [5].
36.4.3 Differentiële diagnose
Hoewel ED multifactorieel bepaald is, is een onderscheid in overwegend psychogeen en overwegend somatogeen bepaald meestal wel te maken (tab. 36.1). Is de man in kwestie jonger dan 40 jaar, heeft hij goede erecties bij opstaan en bij masturberen en is er sprake van een plotseling begin, dan is de kans op een meer psychogeen veroorzaakte ED groter. Blijft de erectie echter ook uit bij masturberen en ’s ochtends, is hij al wat ouder en is er sprake van een geleidelijk progressief beloop, dan is er vaker sprake van een lichamelijk bepaalde ED. In ongeveer de helft van de gevallen blijkt het om een overwegend lichamelijke oorzaak te gaan.
Tabel 36.1
Somatogeen versus psychogeen bepaalde erectiele disfunctie.
overwegend psychogeen
overwegend somatogeen
leeftijd
meestal < 40
meestal > 40
ochtenderecties
doorgaans aanwezig
doorgaans afwezig
erectie masturbatie
doorgaans goed
doorgaans geen/weinig
begin
plots
geleidelijk
beloop
wisselend
constant
omstandigheden
situationeel
gegeneraliseerd
Pijn
Pijn in een deel van het seksuele spel kan ook leiden tot erectiel falen. Omdat de erectie pijnlijk is, ontstaat er minder snel een erectie, of minder lang. De hierbij bedoelde pijn kan onderverdeeld worden in lokale pijn en regionale pijn.
Oorzaken van lokale pijn zijn:
een phimosis: een te nauw preputium (voorhuid) die niet over de glans penis (eikel) geschoven kan worden. Bij het ontstaan van een erectie wordt de penis langer en dikker, waardoor er meer tractie ontstaat op de voorhuid, met pijn als gevolg. Soms is er sprake van een relatieve phimosis; de voorhuid kan dan in slappe toestand wel over de eikel geschoven worden, maar in vergrote, erectiele toestand niet (zie ook fig. 35.5).
een te kort frenulum (toompje): de voorhuid zit met het toompje verbonden aan de eikel. Wanneer dit te kort is, kan het tijdens het ontstaan van de erectie of tijdens de seksuele activiteit zo strak komen te staan dat het (deels) scheurt en zo pijn veroorzaakt (zie ook fig. 35.6).
de ziekte van Peyronie (induratio penis plastica): dit komt met name voor bij mannen tussen de 40 en 60 jaar. De ziekte van Peyronie kan worden gezien als een variant van de ziekte van Dupuytren (verschrompeling van de aponeurosis palmaris) en de ziekte van Ledderhose (verschrompeling van de aponeurosis plantaris). Hier treedt echter een verbindweefseling op in het kapsel van het zwellichaam. Daardoor verliest het zwellichaam zijn elasticiteit en ontstaat er een pijnlijke kromstand van de penis (zie ook fig. 35.7) [6].
lokale ontstekingen zoals een urethritis, prostatitis, epididymitis.
andere oorzaken van pijn zoals een liesbreuk, (chronische) buikpijn, rugklachten en bekkenbodemproblemen.
36.4.4 Somatische aandoeningen
Bij een aantal somatische aandoeningen komt ED vaker voor:
cardiovasculair: atherosclerose, ook hypertensie en vetstofwisselingsstoornissen zijn mogelijk een risicofactor;
neurologisch: bijvoorbeeld multipele sclerose, dwarslaesie, perifere neuropathie;
endocrien: bijvoorbeeld diabetes mellitus, hypogonadisme, hyperprolactinemie, hyper- en hypothyreoïdie.
De prevalentie van ED in Nederland bij mannen met diabetes mellitus is ongeveer 40 %. De prevalentie bij mannen met hypertensie is ongeveer 35 %. Bij mannen met zowel diabetes als hypertensie is deze zelfs 55 % [3].
36.4.5 Middelengebruik en leefstijlfactoren
ED kan voorkomen bij en door het gebruik van diverse medicijnen zoals antidepressiva, antihypertensiva, antipsychotica of hormonen. De relatie medicatie en ED is niet altijd even goed te leggen. Wanneer de ED vrij snel na de start van de nieuwe medicatie ontstaat en weer snel verdwijnt na staken van de medicatie, is de relatie waarschijnlijk.
Roken is een onafhankelijke risicofactor voor het ontstaan van ED gebleken. Stoppen met roken vertraagt de progressie, maar leidt helaas niet tot remissie: er is al irreversibele schade ontstaan aan de arteriën van de penis en het gladde spierweefsel.
Wat de relatie drugs en alcohol en ED betreft, zijn er twee kanten aan de medaille. Een kleine hoeveelheid zou kunnen zorgen voor een vermindering van interfererende gedachten en faalangst. Langdurig gebruik echter zou de kans op ED kunnen verhogen.
Zowel overgewicht als weinig lichaamsbeweging zijn risicofactoren voor ED. Door meer lichaamsbeweging kunnen erectieklachten verminderen.
36.4.6 Psychosociale factoren
Zowel surmenage, rouw, ingrijpende gebeurtenissen (‘life-events’) als burn-out en depressie kunnen een ED tot gevolg hebben of een beginnende ED verslechteren.
Prestatiedrang en faalangst kunnen ED veroorzaken. Een beperkt erotisch repertoire, inadequate seksuele stimulatie, afstemmingsproblematiek, gebrek aan kennis en seksuele mythen zijn allemaal risicofactoren voor het ontstaan van ED.
36.5 Kansverdeling van diagnosen
Wanneer mensen met de klacht ED bij de huisarts komen, wordt er vaak geen eenduidige somatische of psychische oorzaak gevonden. ED heeft tenslotte een multifactoriële genese. Wel zal de arts altijd moeten trachten de factoren die het zwaarst wegen of die het gemakkelijkst bewerkt kunnen worden boven tafel te krijgen. Uit de Enigma-studie blijkt dat in ongeveer de helft van de gevallen een overwegend somatische oorzaak voor het ontstaan van de ED vooropstaat. In de andere helft zal een meer psychogene oorzaak gevonden worden (tab. 36.2). Bij een jonge patiënt zal dit laatste eerder het geval zijn. Bij een oudere man zal, zeker als er sprake is van comorbiditeit, de somatiek een grotere rol in het ontstaan van de ED spelen. De patiënt met ED moet echter altijd vanuit een biopsychosociaal kader benaderd worden.
Tabel 36.2
Oorzaken erectiele disfunctie.
somatisch bepaalde ED
v
– cardiovasculair
v
– endocrien (m.n. DM)
v
– medicatiebijwerking
s
– roken
s
– drugs en alcohol
z
– overgewicht
z
– weinig lichaamsbeweging
z
– neurologisch
z
psychogeen bepaalde ED
v
– surmenage
v
– prestatiedrang
v
– faalangst
v
– depressie
s
– life-events
s
– rouw
z
v = vaak oorzaak van erectiele disfunctie in de huisartsenpraktijk.
s = soms..
z = zelden.
36.6 Betekenis van de voorgeschiedenis
In de voorgeschiedenis kunnen de volgende factoren van belang zijn:
cardiovasculaire risicofactoren zijn ook risicofactoren voor het ontstaan van organische ED;
neurologische aandoeningen zoals multipele sclerose zijn vaak al bekend;
diabetes mellitus is een belangrijke oorzaak van ED;
ook onderbuikoperaties en bestraling in het bekkengebied zijn geassocieerd met ED, evenals de ziekte van Peyronie;
psychologische problemen blijken, niet verwonderlijk, geassocieerd met psychogene ED.
36.7 Betekenis van de anamnese
De anamnese bij ED begint bij het melden van de klacht door de patiënt of, omdat de patiënt vaak niet zelf met de klacht komt, met een vraag hiernaar door de arts. Het is aan te bevelen naar ED te vragen wanneer een patiënt een of meerdere risicofactoren heeft, zoals hiervoor genoemd, op het ontstaan van ED. De anamnese zal enerzijds gericht zijn op de determinanten van de ED en anderzijds op de rest van de seksuele responscurve, eventuele comorbiditeit en de sociale en relationele aspecten.
36.7.1 Is er een erectiestoornis?
Belangrijk is dat andere (seksuele) problemen nogal eens worden verwoord als ED. Een bekend voorbeeld hiervan is de man met ejaculatio praecox (EP). Hierbij komt de man na minimale seksuele stimulatie voor, tijdens of kort na bijvoorbeeld penetratie klaar. Meestal is dat eerder dan de betrokkene wil. Hij mist hierbij vaak het gevoel van controle over het moment van ejaculeren. Deze te vlugge zaadlozing zorgt voor een plotse onderbreking van de seksuele activiteit en kan dus grote impact hebben op de seksuele tevredenheid van het paar. Omdat na het klaarkomen de erectie, normaal gesproken, vrij vlot verdwijnt, wordt dit nogal eens gebracht als een erectiestoornis. De erectie is echter prima, alleen het tijdstip van ejaculeren te vroeg.
De opwindingscyclus
Om hierin duidelijkheid te krijgen, is het belangrijk de verschillende fasen in de opwindingscyclus (verlangen, opwinding, plateau, orgasme en herstel) zorgvuldig uit te vragen.
Als er van iedere fase aan de hand van een of enkele vragen een beeld is gevormd, blijkt niet zelden dat seksuele stoornissen in de tijd binnen de opwindingscurve zijn verschoven. Wat bijvoorbeeld begon als niet kunnen klaarkomen, of geremd klaarkomen, kan later een erectiestoornis veroorzaken. Als de man last heeft van te laat klaarkomen, kan zijn aandacht verschuiven van de erotische prikkels naar het (nog) niet kunnen klaarkomen. Terwijl voor het behouden van de opwinding de focus op de seksuele interactie moet blijven liggen, denkt de man in kwestie ‘als het maar niet weer zo lang gaat duren’. De rol van de partner is hier natuurlijk van wezenlijk belang. Het sociale aspect van seks werkt normaal gesproken opwindingsverhogend. Het kan echter ook remmend werken: wanneer de partner verbaal, non-verbaal of paraverbaal laat blijken dat het nu wel weer lang genoeg heeft geduurd, verdwijnt de erectie bijna vanzelf. Indien er dan sprake blijkt te zijn van een erectiestoornis, moet de klacht verder worden uitgevraagd.
Indien er duidelijk een erectiestoornis is, is het belangrijk deze verder uit te vragen en te inventariseren wat de behoefte aan hulp precies is. De hulpvraag bij ED kan namelijk sterk verschillen.
36.7.2 Erectiestoornis uitvragen
Duur
Hoe lang bestaan de klachten? Een levenslange ofwel de primaire erectiestoornis heeft een andere differentiële diagnostiek dan een verworven of secundaire erectiestoornis. Het komt overigens hoogst zelden voor dat een man zich bij een arts meldt met de klacht nog nooit een erectie te hebben gehad. Is dat wel zo, dan zal eerst geobjectiveerd moeten worden of dat op dit moment ook zo is (zie onder aanvullende diagnostiek). Vervolgens zal er uitgebreide somatisch georiënteerde aanvullende diagnostiek plaatsvinden.
Beloop
Is er sprake van een geleidelijke progressie of een acuut ontstaan? Dit laatste pleit meer voor een psychogene origine.
Gegeneraliseerd/situationeel
Is er sprake van een gegeneraliseerd (in alle situaties optredend) of van een situationeel probleem? Krijgt de patiënt in sommige situaties wel een goede erectie, dan pleit dit ook voor een overwegend psychogene oorzaak. Het effectororgaan doet het tenslotte wel. Hetzelfde geldt als er wel sprake is van goede ochtenderecties en goede erecties bij masturbatie.
Ernst
De ernst van de erectiestoornis kan worden aangegeven met de erectiescore:
categorie 1: penis is groter, maar niet hard; hij komt nauwelijks overeind;
categorie 2: penis is hard, maar niet hard genoeg voor penetratie; er is een matige erectie;
categorie 3: penis is hard genoeg voor penetratie, maar nog niet volledig hard;
categorie 4: penis is volledig hard en geheel stijf; er is geen sprake van erectiele disfunctie.
Pijn en stand
Met de vraag of er ook sprake is van standsafwijkingen of pijnklachten kan een eventuele ziekte van Peyronie en een (relatieve) phimosis aan het licht komen.
Andere fasen responscyclus
Hierna kan over elke fase in de responscurve een korte vraag gesteld worden. Hoe is de zin in vrijen? Is er sprake van te snel of te langzaam klaarkomen?
Relationeel
Wat het relationele aspect betreft, kan gevraagd worden wat de partner ervan vindt, hoe gaat de partner ermee om, wordt dit probleem besproken en op welke manier, en hoe ziet de (seksuele) relatie eruit?
Psychogeen/somatogeen
Met de vragen over nachtelijke erecties en ochtenderecties en erecties bij masturbatie kan een indruk worden gekregen of de ED meer van psychogene of meer van somatogene origine is.
Specifieke oorzaken
Voorgeschiedenis, comorbiditeit, middelengebruik en onverstandige leefstijlgewoonten dienen ook kort geïnventariseerd te worden, daar ook dit risicofactoren voor ED kunnen zijn.
36.8 Betekenis van het lichamelijk onderzoek
Lichamelijk onderzoek is slechts zelden geïndiceerd. Reden voor lichamelijk onderzoek kan er wel zijn indien er in de anamnese aanwijzingen zijn voor een onderliggend lichamelijk lijden. Als pijn bij de erectie in de anamnese genoemd wordt, zal de arts de penis onderzoeken op het bestaan van een (relatieve) phimosis of de ziekte van Peyronie. Ontstaat het vermoeden dat de ED lijkt te passen in een grotere cardiovasculaire belasting, dan kan de patiënt hierop onderzocht worden. Vaak verwacht de patiënt echter zelf een lichamelijk onderzoek en kan het lichamelijk onderzoek plaatsvinden met als doel de patiënt gerust te stellen.
36.9 Betekenis van eenvoudig aanvullend onderzoek
Aanvullende diagnostiek levert na de anamnese zelden belangrijke verklarende oorzaken op. Routinematig onderzoek en screenend laboratoriumonderzoek worden derhalve niet aanbevolen. Alleen wanneer er anamnestisch sprake is van een duidelijk verminderd seksueel verlangen, kan het testosterongehalte bepaald worden. Dit moet vanwege de dagschommelingen tweemaal worden bepaald, voor 10:00 uur ’s ochtends.
Bij patiënten met een erectiestoornis en aanwijzingen voor diabetes mellitus heeft het zin een glucosebepaling te doen.
Er zijn verschillende tests om een somatische oorzaak van ED vrijwel uit te sluiten [7].
Leidse impotentie screening test (LIST), bij een hoge score is de kans op een organische oorzaak erg klein.
Erectieregistratie. Indien uit de anamnese niet duidelijk wordt of de patiënt ochtenderecties heeft, kan een nachtelijke erectiemeting uitkomst bieden. Hierbij wordt, bij voorkeur thuis, gedurende 2 nachten gemeten of er erecties optreden en wat de mate van stijfheid hierbij is. Dit gebeurt door middel van een bandje dat om de penis geschoven wordt en dat de penisomtrek continu meet. Deze gegevens worden opgeslagen in een registratieapparaat dat op een later moment ‘uitgelezen’ kan worden. Vaak blijkt hieruit dat er ’s nachts wel degelijk erecties optreden. Dit kan voor de man in kwestie een grote geruststelling betekenen en zodoende al een therapeutisch effect hebben. Een lichamelijke oorzaak wordt minder waarschijnlijk bij geobjectiveerde goede nachtelijke erecties.
Visuele erotische stimulatie. Een normale erectie bij visuele erotische stimulatie sluit een somatische oorzaak vrijwel uit.
36.10 Betekenis van complex aanvullend onderzoek
Indien er aanwijzingen zijn voor een vasculaire oorzaak kan het zinvol zijn te bepalen of na een intracaverneuze injectie met een vasodilatator een volledige erectie optreedt. In dat geval is een vasculaire oorzaak minder waarschijnlijk. Bij twijfel kan nog een duplexechografie van de penis worden gedaan.
