Handboek psychopathologie deel 2

Er zijn twee redenen om bij psychiatrische patiënten specialistisch somatisch onderzoek zoals bloed- en urineonderzoek, beeldvormend en neurofysiologisch onderzoek te laten verrichten. De eerste is vooral klinisch-praktisch: het uitsluiten (of vaststellen) van niet-psychiatrische ziekten die de psychiatrische stoornis zouden kunnen verklaren of als comorbiditeit van belang zijn voor een adequate behandeling. De tweede is vooral wetenschappelijk: het zoeken naar veranderingen in biochemie, fysiologie en anatomie die samenhangen met de psychiatrische stoornissen zelf. Op het eerste wordt kort ingegaan en voor het overige richt dit hoofdstuk zich voornamelijk op specialistische somatische research naar biologische parameters van psychiatrische stoornissen.

De belangrijkste biologische therapievorm is behandeling met psychofarmaca. Hierin onderscheiden we: antipsychotica, antidepressiva, stemmingsstabilisatoren, anxiolytica, antipanica, hypnotica, slaap-waakregulatoren en een restgroep. Van deze medicamenten is de werkzaamheid aangetoond. Dat gebeurt in de regel in zogenaamde placebogecontroleerde onderzoeken, waarbij patiënten behandeld worden met een actief medicament of met een placebo: een middel dat er precies zo uit ziet als het werkzame medicament maar geen farmacologisch actieve stof bevat. Dergelijke onderzoeken worden bovendien dubbelblind uitgevoerd, dat wil zeggen dat noch de patiënt, noch de arts tijdens de behandeling weet wat de patiënt krijgt toegediend. Indien meerdere van dergelijke onderzoeken hebben plaatsgevonden kunnen met behulp van een zogeheten meta-analyse de gegevens samengevoegd worden om tot nog duidelijker conclusies te komen. Daarbij moet wel rekening gehouden worden met een beperking van deze placebogecontroleerde studies, namelijk dat zij voor het merendeel plaatsvinden in het kader van de registratie van een geneesmiddel. In dergelijke onderzoeken worden de patiënten streng geselecteerd. Daarom zijn zij geen natuurgetrouwe afspiegeling van de werkelijkheid in psychiatrische instellingen. Bovendien wordt vooral onderzocht of het middel werkzaam is en niet of het middel ook nuttig is in de behandeling op langere termijn van een patiënt.

Veel van de met psychotherapie bereikte resultaten kunnen worden toegeschreven aan de zogenaamde algemene therapiefactoren, ook wel placebofactoren of non-specifieke factoren genoemd. Daarom begint dit hoofdstuk met een bespreking van deze factoren, die mede aan de basis liggen van tendensen tot eclecticisme en integratie. Vervolgens worden recente ontwikkelingen met betrekking tot evidence-based psychotherapie en stepped care besproken. Tot slot worden gegevens over de indicatiestelling voor psychotherapie gepresenteerd.

Gedragstherapie is samen met cognitieve therapie de laatste tien tot vijftien jaar uitgegroeid tot dé dominante psychotherapeutische methode. Betrekkelijk onafhankelijk van elkaar stonden in de Verenigde Staten Burrhus Skinner, in Engeland Hans Eysenck en in Zuid Afrika JosephWolpe aan de wieg van de moderne gedragstherapie (Korrelboom & Kernkamp, 1993). Aan het ontstaan van de gedragstherapie lag een aantal factoren ten grondslag (Eelen, 1988). Een van die factoren was onvrede over de psychoanalyse die destijds veruit de meest gevestigde psychotherapeutische stroming was. Men was ontevreden over de beperkte effectiviteit en de inefficiëntie van de psychoanalyse, maar onder psychologen bestonden ook veel ongenoegens over de dominantie van de medische professie binnen de psychoanalyse. Tot aan de TweedeWereldoorlog bleef de betrokkenheid van klinisch psychologen bij het therapeutisch proces grotendeels beperkt tot de diagnostiek. Genoemde onvrede, de toename van het aantal patiënten en de toename van het zelfbewustzijn van de klinisch psychologen vormden belangrijke stimulansen om ook behandelingsstrategieën te gaan ontwikkelen op grond van inzichten uit de psychologie. Enerzijds leidden deze ontwikkelingen tot het ontstaan van de rogeriaanse of cliëntgerichte psychotherapie, anderzijds ontstond zo de gedragstherapie.

Uit onvrede met bestaande psychotherapieën ontstond ongeveer tussen 1955 en 1965 de cognitieve therapie. Zowel Albert Ellis (1962) als Aaron Beck (1976) worden gezien als de grondleggers van deze nieuwe vorm van therapie. Ofschoon er verschillen van inzicht tussen beiden zijn, delen zij de opvatting dat de meeste stoornissen veroorzaakt worden door disfunctionele of irrationele cognities en/of cognitieve processen. Beide vormen van cognitieve therapie beogen het corrigeren van deze onjuiste cognities/processen, zijn gericht op de problemen in het hier en nu en de gedachten van het heden, en moedigen de uitvoering van gedragsexperimenten aan.

Cliëntgerichte therapie ambieert meer dan klachtenreductie. Haar aandacht voor de persoon in zijn totaliteit plaatst de cliënt minder in een positie van lijdzaam slachtoffer van zijn stoornis en stimuleert de cliënt tot het ontwikkelen van een groter potentieel van zijn mogelijkheden. Ook laat het ruimte voor betekenis en zingeving in situaties waar het probleem op zich niet te verhelpen is, maar nog wel alles gedaan kan worden om de kwaliteit van leven te optimaliseren. De cliëntgerichte benadering biedt vaak een laatste houvast nadat eerdere behandelingen gericht op de probleemcontext en de klachten onvoldoende effect hebben gesorteerd (Hutschemaekers & Van Kalmthout, 2004).

Interpersoonlijke psychotherapie (IPT) is een kortdurende behandeling die in de jaren zeventig van de vorige eeuw ontwikkeld werd voor de behandeling van depressie (zie Weissman, Markowitz & Klerman, 2000). De effectiviteit van IPT voor de behandeling van depressie is aangetoond in verschillende studies. Daarnaast is onderzocht of IPT voor verschillende andere stoornissen binnen en buiten het affectieve spectrum effectief is. In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de voornaamste toepassingen van IPT, met speciale aandacht voor de behandeling van depressie. IPT wordt genoemd als voorkeursbehandeling voor depressie in verschillende internationale richtlijnen (APA, 2000; NICE, 2003). Ook in Nederland groeit de belangstelling voor onderzoek en toepassing van IPT, die als ‘evidence-based’ behandeling voor depressie erkend wordt (Multidisciplinaire richtlijn depressie, 2005).

Het psychoanalytische van het psychoanalytische referentiekader bestaat uit een aantal vooronderstellingen. In de eerste plaats gaat de analyticus uit van het bestaan van onbewuste processen. Deze beïnvloeden op actieve wijze het manifeste gedrag en zijn onbewust omdat ze in bewuste vorm te bedreigend zijn voor de persoon; ze worden dan opgeslagen in het expliciete geheugen. Het kan ook om gebeurtenissen gaan die plaatsvonden in de periode dat ze nog niet in het expliciete geheugen konden worden opgeslagen, omdat die structuur nog niet adequaat tot ontwikkeling was gekomen. Soms worden herinneringen verdrongen en dus actief onbewust gemaakt; soms zijn ze gewoon onbewust en is er dus geen sprake van verdringing. Verdringing is, evenals andere afweervormen, een beveiligingsmechanisme. Afgeweerde processen of voorstellingen kunnen echter in symbolische vorm opnieuw tot uiting komen, bijvoorbeeld in dromen, versprekingen enzovoort. Een andere belangrijke vooronderstelling in de psychoanalyse is dat elk gedrag betekenis, zin heeft. Deze betekenis kan soms op het eerste gezicht al duidelijk zijn, maar vaak is betekenis van gedrag verborgen omdat het ‘weet hebben’ van dergelijke betekenissen te bedreigend is of omdat er een gebrek is aan mentaliserend vermogen waardoor belevenissen en ervaringen niet mentaal gerepresenteerd kunnen worden. In het eerste geval zal de analyticus zich ten doel stellen nader te onderzoeken en te analyseren wat de betekenis van de onbewuste verschijnselen is. In het tweede geval zal behandeling erop gericht zijn de ontwikkeling van het mentaliserend vermogen te faciliteren.

Het conventionele beeld van de ziekte van Alzheimer is dat van een onbehandelbare aandoening, die gepaard gaat met aantasting van instrumentele en basisactiviteiten van het dagelijks leven en waarvan de diagnose na uitsluiting gesteld wordt. De nadruk ligt dan ook op het tijdig voorzien in mantelzorg of residentiële zorg. In dit hoofdstuk belichten we aan de hand van voorbeelden enkele nieuwere aspecten van deze aandoening:

In deel 1, hoofdstuk 4 van dit handboek is door Van den Bosch (2000) beschreven dat de kwetsbaarheid voor de ontwikkeling van schizofrenie goeddeels biologisch verankerd is en dat schizofrenie het best is op te vatten als een ontwikkelingsstoornis van de hersenen. De laatste jaren is veel onderzoek gedaan naar andere additionele etiologische risicofactoren, zoals urbanisatie en (soft)druggebruik, waarvan de laatste ook therapeutische consequenties heeft.We moeten er rekening mee houden dat het om een chronische stoornis gaat, die gepaard gaat met psychotische episoden en (on)volledige remissies.De kennis van de predictieve en de beloopbepalende factoren is enorm toegenomen en heeft een bijdrage geleverd aan de ontwikkeling van rationele behandelingen, revalidatie en rehabilitatie en het tot stand komen van diverse voorzieningen, onder meer voor werk, dagbesteding en beschut wonen. Daarnaast heeft thuiszorg een grote vlucht genomen in allerlei gradaties, van ondersteunend tot ‘bemoeizorg’ bij zorgwekkende zorgmijders, en vindt behandeling van comorbide verslavingsproblematiek al op veel plaatsen geïntegreerd plaats. De zorg voor patiënten met schizofrenie en verwante psychosen, en hun familieleden en belangrijke sleutelfiguren, zoals werkgevers en buurtgenoten, is op onderdelen beschreven in de Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie, waarmee gezegd is dat de zorg een gezond ‘evidence-based’ fundament heeft (Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie, 2005). In dit hoofdstuk beperken we ons tot de diverse interventies en zullen we de voorzieningen waar de interventies plaatsvinden slechts summier beschrijven.

Een stemmingsstoornis moet onderscheiden worden van respectievelijk depressiviteit of euforie als symptoom van een andere stoornis of van een (depressieve) persoonlijkheid of persoonlijkheidsstoornis. Voor bespreking van de differentiële diagnostiek en etiologie van stemmingsstoornissen verwijzen we naar deel 1, hoofdstuk 5 van dit handboek (Nolen & Koerselman, 2000). In dit hoofdstuk worden behandelprotocollen voor unipolaire depressieve patiënten en voor bipolaire patiënten besproken. Tevens wordt aandacht besteed aan de onderhoudsbehandeling van zowel de unipolaire als de bipolaire stoornis. Meestal ligt bij behandelprotocollen of -strategieën voor de unipolaire depressieve stoornis het accent op óf de psychologische óf de biologische behandelmogelijkheden. Bij de bipolaire stoornis daarentegen neemt de farmacotherapie meestal de belangrijkste plaats in.

In dit hoofdstuk komen de volgende angststoornissen aan de orde: paniekstoornis met en zonder agorafobie, sociale fobie, specifieke fobie, gegeneraliseerde angststoornis, dwangstoornis en acute en posttraumatische stressstoornis. Ook wordt aandacht geschonken aan angststoornissen als gevolg van een somatische aandoening en van middelengebruik. Bij de behandeling worden zowel psychologische als psychofarmacologische behandelingen besproken. Deze zijn in gecontroleerde studies effectief bevonden. Geen aandacht wordt geschonken aan psychodynamische en experiëntiële therapie, omdat de effecten van deze behandelingen bij angststoornissen (nog) niet zijn aangetoond. Voor een uitgebreidere bespreking wordt verwezen naar de Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen (2003), hierna de Richtlijn genoemd, waarin het meest recente onderzoek naar diagnostiek en behandeling van angststoornissen systematisch is samengevat.

Het gemeenschappelijke kenmerk van de somatoforme stoornissen is de aanwezigheid van lichamelijke klachten waardoor een somatische aandoening wordt vermoed maar niet wordt bevestigd door onderzoek. Ook zijn de klachten geen symptoom van een andere psychiatrische stoornis. Bijvoorbeeld bij een schizofrene patiënt met gevoelshallucinaties of een hypochondere waan wordt het ziektebeeld geclassificeerd als schizofrenie en niet als een somatoforme stoornis (zie ook deel 1, hoofdstuk 8 van dit handboek, Hoogduin, Spinhoven & Hagenaars, 2000).

In de DSM-IV worden anorexia nervosa (AN) en boulimia nervosa (BN) als aparte eetstoornissen beschouwd (zie deel 1, hoofdstuk 9 Vandereycken, 2000). In de klinische praktijk is dit een kunstmatig onderscheid. De twee eetstoornissen overlappen elkaar in kenmerken en komen vaak alternerend bij een en dezelfde persoon in de ziektegeschiedenis voor. Ondanks de schijnbare tegenstelling in eetgedrag zijn ze dus erg aan elkaar verwant (preoccupatie met voeding, lichaam en gewicht én de exclusieve invloed op zelfvertrouwen en eigenwaarde).

In dit hoofdstuk worden voorbeelden beschreven uit de klinische behandelpraktijk van seksuele disfuncties. Voor een beschrijving van de fenomenologie en etiologie van deze stoornissen verwijzen we naar deel 1, hoofdstuk 10 (Everaerd, Cohen-Kettenis & Dekker, 2000).

Door het langdurige gebrek aan fysiologisch herstel draagt een chronische slaapstoornis bij aan het ontstaan of voortbestaan van vele stoornissen, zoals depressie en hart- en vaatziekten. Prospectief onderzoek heeft aanwijzingen opgeleverd dat chronische insomnia op jonge leeftijd leidt tot een verhoogd risico op depressie en andere psychiatrische stoornissen (Chang e.a., 1997). Voorafgaand aan een hartinfarct blijkt er vaak sprake te zijn van het ‘vitale uitputtingssyndroom’, waaraan stress en slaaptekort in belangrijke mate bijdragen (Foley e.a., 1999). Aanwijzingen dat een chronische slaapstoornis nadelig is voor het functioneren van het immuunsysteem (Savard e.a., 2003) voeden de suggestie dat een chronische slaapstoornis een verhoogd gezondheidsrisico inhoudt. Bovendien leidt chronisch slaaptekort tot kostbare persoonlijke en materiële verliezen, in de zin van verkeersongevallen, ziekteverzuim en economisch productiviteitsverlies. Meerdere studies rapporteren eensluidend dat ten minste 10% van alle verkeersongevallen moet worden toegeschreven aan de factor slaperigheid. Voldoende redenen om een slaapklacht serieus te nemen, maar binnen universitaire opleidingen wordt nagenoeg geen aandacht besteed aan de diagnostiek en de behandeling van slaapstoornissen. Het gevolg is dat in de eerstelijnsgezondheidszorg een slaapstoornis vaak wordt miskend en niet of onjuist wordt behandeld (zie ook Manber & Harvey, 2005).

Patiënten met een stoornis in de impulscontrole zijn niet goed in staat een bepaalde impuls, neiging of verleiding te weerstaan of te beheersen, ook al is eraan toegeven schadelijk voor de eigen persoon of voor anderen. Zij leven als het ware in de ban van de neiging. Zo denkt iemand die een ziekelijke neiging tot gokken heeft een groot deel van de dag aan gokken en aan manieren om geld te bemachtigen waarmee het gokken kan worden gefinancierd. Problemen met impulscontrole omvatten een heel spectrum van gedragingen (tabel 20.1).

De invoering van een aparte as voor de diagnostiek van aan de persoonlijkheidgebonden psychopathologie in de DSM-III had een toename van de belangstelling voor persoonlijkheidsstoornissen tot gevolg. Naast een uitbreiding van het aantal klinische en wetenschappelijke publicaties was een groei in specifiek diagnostisch instrumentarium en behandelmogelijkheden merkbaar. Hoewel de wetenschappelijke discussie over de conceptualisering van persoonlijkheidsstoornissen nog in volle gang is, bestaat er wel een zekere consensus over het feit dat het gaat om specifieke problematiek die eerder aan het karakter van de patiënt is toe te schrijven dan aan problemen die – omdat ze tijdelijk zijn, laat in de ontwikkeling zijn ontstaan, of als egodystoon worden ervaren – op as I van de DSMworden geclassificeerd. Voor een bespreking van het klinisch beeld van de verschillende persoonlijkheidsstoornissen verwijzen we naar deel 1, hoofdstuk 13 van dit handboek (Verheul, Van den Brink & Van der Velden, 2000). In dit hoofdstuk gaan we eerst in op diagnostische mogelijkheden, waarna een aantal behandelmogelijkheden besproken wordt. Vervolgens worden twee internationaal in opmars zijnde vormen van psychotherapie besproken: transference-focused psychotherapy en schemagerichte cognitieve therapie. Daarna volgt een overzicht van onderzoeken naar de effectiviteit van diverse behandelingen en we eindigen met enkele beschouwingen.

In DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) is de aanpassingsstoornis een restcategorie. De diagnose wordt pas gesteld als er niet voldaan wordt aan de criteria van een andere as-I-stoornis (zie ook deel 1, hoofdstuk 14 van dit handboek, Sanderman, Ranchor & Schaap, 2000). Ook mogen de klachten geen verergering zijn van een al bestaande as-I- of as-II-stoornis.De symptomen moeten als reactie op een identificeerbare stressor zijn ontstaan en sterker zijn dan te verwachten in een dergelijke situatie. Stresserende gebeurtenissen en omstandigheden die tot een aanpassingsstoornis kunnen leiden, worden in drie categorieën verdeeld: 1 alledaagse gebeurtenissen in geval van cumulatie en/of tekortschietende copingstrategieën, 2 ingrijpende gebeurtenissen als het verbreken van het contact met ouders of ontslag, of chronische stressoren als werkloosheid of een slechte woonsituatie, en 3 emotionele, positieve gebeurtenissen als het krijgen van een kind of het sluiten van een huwelijk. kan verder nog onderscheid gemaakt worden tussen enkelvoudige en meervoudige en tussen terugkerende en aanhoudende stressoren. Het verbreken van een liefdesrelatie is een voorbeeld van een enkelvoudige stressor. Van meervoudige stressoren is bijvoorbeeld sprake als een patiënt binnen korte tijd een promotie mist, een been breekt waardoor hij niet meer kan sporten, en een dochter krijgt. Een voorbeeld van een terugkerende stressor is een seizoensgebonden zakelijke crisis, terwijl het wonen in een criminele buurt een voorbeeld is van een aanhoudende stressor. Niet iedereen die dergelijke stressoren meemaakt ontwikkelt klachten. Daarom zijn niet de stressoren op zich bepalend voor het optreden van de klachten maar vooral de manier waarop iemand omgaat met de belasting als gevolg van de stressor(en).

De groep van de autismespectrumstoornissen (ASS), pervasieve ontwikkelingsstoornissen genoemd in de DSM-IV en ICD-10, is een brede groep stoornissen met in meerdere of mindere mate problemen op het gebied van de sociale interactie en de verbale en non-verbale communicatie, een gebrek aan verbeelding, en de aanwezigheid van repetitief en stereotiep gedrag. Binnen de ASS worden drie syndromen onderscheiden (tabel 23.1). De autistische stoornis wordt geclassificeerd wanneer zes of meer criteria positief gescoord worden, waarvan ten minste twee op de dimensie van sociale contacten en minstens één op elk van de twee andere dimensies. Voor de classificatie van de stoornis van Asperger zijn twee criteria op de sociale dimensie en één van de beperkte patronen van interesse en gedrag vereist. Veel individuen met de stoornis van Asperger hebben in formele zin een ongestoorde taalontwikkeling, maar laten grote problemen zien op het gebied van de wederkerige communicatie. De ‘pervasieve ontwikkelingsstoornissen niet anders omschreven’ (PDS-NOS) vormen een restcategorie, die in de praktijk voor veel diagnostische onduidelijkheid zorgt. Deze diagnose is bruikbaar voor die milde fenotypen die op basis van hun gebrek aan sociale sensitiviteit en eenzijdige starheid ernstig beperkt worden in hun sociaal-emotionele ontwikkeling en ook vaak in opleiding en beroepsmatige ontplooiing. De aanwezigheid van een aantal criteria (ten minste drie en ten hoogste vijf, met een criterium op de dimensie sociaal contact) blijkt deze groep goed te onderscheiden van individuen zonder ASS aan de ene kant en volledig autisme aan de andere kant (Buitelaar e.a., 1999).

Aandachttekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) behoort tot de externaliserende of disruptieve stoornissen bij kinderen en jongeren. Steeds meer kinderen en jongeren krijgen deze diagnose. Aangenomen wordt dat 3-5% van de kinderen onder 16 jaar lijdt aan ADHD.De soms sterk wisselende prevalentieschattingen in de onderzoeksliteratuur zijn terug te voeren op verschillen in de gevolgde onderzoekmethode, de gehanteerde criteria en de gebruikte meetinstrumenten (Barkley, 2003). In bevolkingsonderzoeken wordt gevonden dat ADHD twee- tot driemaal zoveel bij jongens als bij meisjes voorkomt. De DSM-IV-TR (American Psychiatric Association (2000) onderscheidt drie subtypen: het overwegend onoplettende type, waarbij de problemen vooral te maken hebben met tekorten in het volhouden van de aandacht, het overwegend hyperactief-impulsieve type, en het gecombineerde type, waarbij beide soorten problemen op de voorgrond staan.Wat we weten van ADHD is vooral gebaseerd op onderzoek bij dit laatste type. De kennis van de zorg voor het overwegend aandachtzwakke type en van ADHD bij zeer jonge kinderen en bij adolescenten is veel minder uitgebreid.

Agressie ten opzichte van leeftijdgenoten, regelovertredend gedrag thuis en op school en verzet tegen autoriteiten vormen een groot maatschappelijk probleem. Het aantal geweldsdelicten gepleegd door jongeren neemt toe en ook het aantal veroordelingen. De stabiliteit van agressief en antisociaal gedrag is hoog. Kinderen van drie jaar die in uiteenlopende situaties gedragsproblemen vertonen, hebben een grotere kans op langdurige gedragsproblemen en kinderen die aan het begin van de basisschool gedragsgestoord zijn, zijn dit veelal ook nog in de adolescentie. Oppositioneel-opstandig gedrag bij kinderen is vaak een voorloper van de antisociale gedragsstoornis (Burke, Loeber & Birmaher, 2002). Deze hoge stabiliteit naast de hoge prevalentie en maatschappelijke kosten van agressief gedrag onderstreept de behoefte aan effectieve behandelmethoden. De groep kinderen en jongeren met problemen door agressief gedrag is zeer heterogeen. Als gevolg daarvan zijn er diverse behandelmethoden ontwikkeld. Agressief gedrag kan verschillen in etiologie, kenmerken, beloop en reactie op behandeling. Het gedrag varieert van vloeken, pesten en liegen tot fysiek gewelddadig gedrag als vechten en vernielen. Bovendien vertoont deze groep dikwijls bijkomende psychopathologie (ADHD, leerstoornissen, en later verslaving) en ondervinden zij beperkingen op veel gebieden van het dagelijkse leven (school, contacten met leeftijdgenoten, en later problemen op het werk).