Skip to main content
main-content
Top

Over dit boek

De Leidraad Neurologie, uitgevoerd in handig zakformaat, geeft een handleiding voor neurologisch onderzoek. Het neurologisch onderzoek omvat het klinisch onderzoek naar de functie van het zenuwstelsel en is vooral bedoeld om functiestoornissen aan het licht te brengen. Door de subtiele organisatie van het zenuwstelsel is het vaak mogelijk om niet alleen de dysfunctie vast te stellen, maar ook de onderliggende functiestoornis te lokaliseren. Dit laatste vormt dan het uitgangspunt voor aanvullend hulponderzoek, waarbij de neuroloog meer en meer terugvalt op neuro-imaging, een diagnostische techniek die zich stormenderhand ontwikkelt. Op deze techniek is deze leidraad dan ook gebaseerd. Het accent ligt vooral op het "waarom" van een bepaald onderzoek. Om dit inzicht te bevorderen, wordt als regel teruggevallen op de onderliggende neuroanatomie en neurofysiologie, zoals behandeld in het leerboek Neurologie: structuur, functie en dysfunctie van het zenuwstelsel. De Leidraad Neurologie verschijnt in de Co-reeks, een nieuwe reeks praktische boekjes in zakformaat voor (aankomend) artsen, studenten geneeskunde, beginnende assistenten en paramedici.

Inhoudsopgave

Voorwerk

Klachten

Voorwerk

1. Hoofd- en aangezichtspijn

Hoofdpijn is een veelvoorkomende klacht. Onderscheid wordt gemaakt tussen primaire en secundaire hoofdpijn. Het belangrijkste middel om tot een goede diagnose bij de klacht hoofdpijn te komen is een zorgvuldige anamnese. Er dient daarbij altijd aandacht te zijn voor alarmsymptomen die kunnen wijzen op een ernstige onderliggende aandoening. Het lichamelijk onderzoek (inclusief neurologisch onderzoek) is primair gericht op het uitsluiten van structurele intracraniële afwijkingen die de oorzaak van de hoofdpijn kunnen zijn.
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

2. Nek- en rugpijn met uitstraling

Bij de meeste patiënten met nek- en rugpijn met uitstraling gaan de klachten vanzelf over. Een radiculair syndroom wordt meestal, maar niet altijd, veroorzaakt door wortelprikkeling of -compressie op basis van compressie met beknelling door een hernia of botrichel. Het onderscheid tussen een radiculair en een pseudoradiculair syndroom kan lastig zijn. Aandacht voor ‘red flags’ die mogelijk een aanwijzing zijn voor ernstige onderliggende pathologie is nodig. Beeldvormend onderzoek is noodzakelijk, ook wanneer neurochirurgische behandeling overwogen wordt bij aanhoudende pijn of progressieve uitval in geval van wortelcompressie op basis van een HNP. Wanneer een patiënt met een lumbaal radiculair syndroom niet kan zitten vanwege de pijn, is dat een reden om in een vroege fase een operatieve ingreep te overwegen, in bijna alle andere gevallen is een conservatief beleid aangewezen.
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

3. Wegraking

De oorzaak van een wegraking, oftewel een episode van kortdurend bewustzijnsverlies, is zeker niet altijd een epileptische aanval. Er kan ook sprake zijn geweest van een syncope, waarbij het bewustzijnsverlies wordt veroorzaakt door een verminderde doorbloeding van het hersenweefsel. Een syncope kan een cardiale oorzaak hebben, maar wordt ook regelmatig gezien in het kader van bepaalde neurologische aandoeningen van zowel centraal als perifeer zenuwstelsel. De anamnese, maar zeker ook de heteroanamnese van getuigen van de wegraking, is zeer belangrijk om het onderscheid te kunnen maken tussen een insult en een syncope.
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

4. Duizeligheid

Wanneer een patiënt klaagt over duizeligheid, is het vooral van belang duidelijk te krijgen wat die er precies mee bedoelt. Betreft het een licht gevoel in het hoofd, is er sprake van draaisensaties, zijn er problemen met het zien of ervaart de patiënt een instabiel gevoel in de benen? In het geval van draaiduizeligheid (vertigo) is de afwijking in de regel gelegen in het vestibulaire systeem, waarbij nog onderscheid moet worden gemaakt naar een centrale of perifere lokalisatie. Voor duizeligheid zijn zeer veel verschillende oorzaken aan te wijzen, waarbij ook het gebruik van bepaalde medicijnen niet mag worden vergeten. Niet zelden wordt ook de kno-arts bij de duizelige patiënt geconsulteerd.
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

5. Vergeetachtigheid en verwardheid

Onderscheid tussen een stoornis in de geheugenfunctie (amnestisch syndroom) en een aandachtsstoornis met cognitieve disfunctie (delier) is belangrijk. Er bestaat een ernstig, maar voorbijgaand amnestisch syndroom (transient global amnesia). Voor het stellen van de syndroomdiagnose ‘dementie’ moet aan een aantal criteria zijn voldaan. Oriënterend gedragsneurologisch onderzoek is goed uitvoerbaar, ook aan het bed, en levert in korte tijd veel informatie op. Bij een geleidelijk ontstane geheugenstoornis met aanwijzingen voor een dementiesyndroom is aanvullend onderzoek geïndiceerd.
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

6. Loopstoornissen

Loopstoornissen kunnen niet alleen veroorzaakt worden door motorische, sensorische of sensomotorische afwijkingen, door een (sensore, frontale of cerebellaire) ataxie en/of door extrapiramidale stoornissen, maar kunnen ook functioneel zijn. Uiteraard is nadere diagnostiek van belang om tot een adequate behandeling te komen. Wanneer lichamelijk onderzoek aanknopingspunten oplevert voor een onderliggende oorzaak in het perifere zenuwstelsel, is een elektromyografisch onderzoek vaak onontbeerlijk om tot een diagnose te komen. Bij afwijkingen die wijzen op een mogelijke origine in het centraal zenuwstelsel, biedt een CT-, MRI- of SPECT-scanonderzoek mogelijkheden hiertoe.
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

7. Spierklachten

Naast spierpijn kunnen spierklachten bestaan uit spierkrampen, spierzwakte, stijfheid, spontane bewegingen van de spieren en spierweefselverlies. Regelmatig komen verschillende symptomen bij dezelfde patiënt voor. Spierklachten kunnen zowel fysiologisch als pathologisch zijn. Het is verder van belang om vast te stellen of de klachten vanuit een zenuwaandoening, primaire spierziekte of een aandoening van de neuromusculaire overgang (NMO) moeten worden verklaard. Ondanks dat patiënten met spierklachten regelmatig worden gezien, zijn primaire spierziekten en aandoeningen van de NMO relatief zeldzaam.
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

8. Afwijkende bewegingen

Bewegingspatronen kunnen gestoord zijn naar uitvoering of naar inhoud. Uitvoeringsstoornissen kunnen berusten op afwijkingen van het perifeer of centraal motorisch neuron, het cerebellum en/of de puur motorische componenten van het extrapiramidale systeem. Deze stoornissen gaan gepaard met de kenmerkende afwijkingen van deze systemen: verlaagde of afwezige reflexen, hypotonie en atrofie of juist verhoogde en pathologische reflexen met hypertonie/spasticiteit bij functiestoornissen van het perifere respectievelijk centrale motorische neuron; atactische bewegingen, dysmetrie, intentietremor en dysartrie bij cerebellaire afwijkingen; en hypokinesie of hyperkinesie bij extrapiramidale ontregelingen. Afwijkende bewegingen naar inhoud zijn het gevolg van stoornissen binnen de cognitieve en emotioneel/motivationele extrapiramidale circuits. Deze stoornissen manifesteren zich als regel met vreemd, onaangepast gedrag.
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

9. Visus- en waarnemingsstoornissen

Stoornissen op verschillende niveaus binnen het visuele systeem leiden tot verschillende klachten en verschijnselen. Het heeft zin om onderscheid te maken tussen problemen die het zien (elementaire visusstoornissen) betreffen en problemen die leiden tot stoornissen in de visuele waarneming (hogere-orde visuele stoornissen). Bij de laatste categorie is onderscheid tussen stoornissen in het ‘wat-’ en het ‘waar-’systeem zinvol. De anamnese bij een patiënt met visuele problemen wordt sterk bepaald door de aard van de klacht. Kennis van de bouw van het visuele systeem helpt bij het juist interpreteren van de – vaak moeilijk verwoordbare – klachten.
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

10. Gevoelsstoornissen

Gevoelsstoornissen omvatten zowel vitale als gnostische, perceptieve (bewuste) en reflexmatige (onbewuste) stoornissen van pijn-, temperatuur- en aanrakingszin, tastzin, vibratie- en bewegingszin. Bij lichamelijk onderzoek worden de aard en lokalisatie van deze stoornissen vastgelegd. Door de specifieke functionele anatomie van het sensibele systeem geven deze bevindingen informatie over het niveau van de onderliggende aandoening. Deze niveaus omvatten de perifere zenuwen (met uitval in het verzorgingsgebied van een of meerdere zenuwen), de zenuwwortels (met uitval in een of meerdere dermatomen), het ruggenmerg (met de specifieke vaak gedissocieerde uitval), de hersenstam (met contralaterale uitval, contralaterale gedissocieerde uitval of alternerend gedissocieerde uitval) of de cortex (contralaterale uitval).
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

11. Afwijkende spraak

Bij een patiënt met een spraakstoornis is het om differentiaaldiagnostische overwegingen belangrijk onderscheid te maken tussen een taalstoornis (afasie) en een articulatiestoornis (dysartrie). Afasie wijst immers direct in de richting van een (corticale) aandoening in de dominante hersenhelft. Bij een dysartrie kan de oorzaak zowel in het centrale zenuwstelsel (piramidebaan: hersenen en hersenstam, cerebellum) als het perifere zenuwstelsel (motorische voorhoorncellen, hersenzenuwen, neuromusculaire overgang, spieren) gelegen zijn. Er zijn verschillende soorten afasie en ook zijn er diverse typen dysartrie te onderscheiden. Niet zelden overigens komen een fatische stoornis en een dysartrie samen bij eenzelfde patiënt voor.
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

12. Moeheid en slaapstoornissen

Moeheid (vermoeidheid) is niet hetzelfde als slaperigheid. De klacht ‘moeheid’ heeft een uitgebreide differentiële diagnose, die grotendeels buiten het werkterrein van de neuroloog ligt. Slaapstoornissen worden onderverdeeld in aandoeningen die gekenmerkt worden door te weinig, of te veel slapen, of door een combinatie van beide. Onderscheid tussen de verschillende slaapstoornissen is meestal goed te maken op basis van een nauwkeurige anamnese, maar aanvullend onderzoek in een multidisciplinair gespecialiseerd slaapcentrum kan nodig zijn. Het obstructief slaapapneusyndroom (OSAS), het restless legs syndrome (RLS) en het narcolepsiesyndroom zijn de belangrijkste slaapstoornissen. Slaapstoornissen kunnen een voorbode zijn van een andere aandoening, zoals het geval is bij de REM sleep behaviour disorder (RBD), vaak een vroeg symptoom van een bewegingsstoornis (ziekte van Parkinson of multisysteematrofie, MSA).
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

Afwijkingen

Voorwerk

13. Oogbewegingsstoornissen

Oogbewegingsstoornissen kunnen zich op drie niveaus voordoen: op supranucleair (het frontale en occipitale blikcentrum en het vestibulaire apparaat, het cerebellum en de basale ganglia), internucleair (de fasciculus longitudinalis medialis met de pontiene en mesencefale blikcentra) en op (infra)nucleair niveau (de nuclei en nervi oculomotorius, trochlearis en abducens met de hierdoor geïnnerveerde extrinsieke oogspieren). Functiestoornissen op deze niveaus geven ieder specifieke uitvalsverschijnselen. Supranucleaire stoornissen manifesteren zich met een dwangstand van de ogen. Internucleaire functiestoornissen maken het onmogelijk geconjugeerd te kijken en veroorzaken een horizontale of verticale blikparese, en bij eenzijdige stoornissen is er een internucleaire oftalmoplegie. Infra- en nucleaire stoornissen veroorzaken strabismus en diplopie alsmede een onvermogen te focussen en adapteren.
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

14. Afwijkend bewustzijn

Een acute ernstige bewustzijnsdaling, coma in het bijzonder, is een neurologisch spoedgeval, waarbij zowel onderzoek naar de oorzaak als de behandeling ervan met urgentie en parallel dient te worden uitgevoerd. Het bewustzijn kan worden gekwantificeerd met de glasgowcomaschaal (GCS), in Nederland beter bekend als de EMV-score. Een patiënt is in coma wanneer deze een EMV-score heeft van 8 of lager. De oorzaken van een bewustzijnsstoornis zijn divers zowel systemisch als primair neurologisch, maar de belangrijkste zijn: een intracranieel gelegen structurele laesie, een metabole ontregeling of hemodynamische problematiek.
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

15. Parkinsonisme

Parkinsonisme (doorgaans synoniem met motorisch parkinsonisme) is een syndroom veroorzaakt door een dopaminerge denervatie van de basale ganglia, die zich manifesteert met bij onderzoek waarneembare verschijnselen zoals bradykinesie, hypokinesie, rigiditeit, verstoorde houdingsreflexen en (vaak) een tremor. SPECT- of PET-scanners maken het mogelijk de integriteit van het dopaminerge systeem te beoordelen, terwijl een tremor in kaart gebracht kan worden door een tremorregistratie of polymyografie. Parkinsonisme wordt vooral gezien bij de ziekte van Parkinson, maar komt ook voor bij minder frequent voorkomende neurodegeneratieve ziekten waarbij het dopaminerge systeem aangetast wordt, zoals vasculair parkinsonisme, multisysteematrofie, progressieve supranucleaire parese, corticobasale degeneratie, en bij iatrogeen- (antipsychotica) of toxisch geïnduceerde afwijkingen binnen het dopaminerge systeem.
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

16. Papiloedeem

Het bekijken van de fundus oculi met behulp van een oogspiegel behoort tot de routinevaardigheden van een neuroloog. De voor de neuroloog meest relevante afwijking is papiloedeem, zwelling van de uittredeplaats van de nervus opticus, de papil. Papiloedeem kan optreden bij verhoging van de liquordruk (stuwingspapillen bij verhoging van de intracraniële druk), maar ook bij een ontsteking van de papil (papillitis) en bij afsluiting van retinavenen of bij een arteriële ischemie van de papil. Coassistenten dienen de principes van fundoscopie te begrijpen. De interpretatie van fundusbeelden tijdens het neurologisch onderzoek valt echter buiten de vereiste vaardigheden van een coassistent. Bij stuwingspapillen is de visus aanvankelijk normaal, maar kan in tweede instantie achteruitgaan. Papiloedeem op basis van papillitis of een vaatafsluiting gaat gepaard met een snel optredende visusdaling.
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

17. Syndroom van Horner

Waarschijnlijk is het syndroom van Horner het meest tot de verbeelding sprekende neurologische syndroom. Het klinisch beeld is over het algemeen niet moeilijk te herkenen. Aan de aangedane zijde is er sprake van: miosis, ptosis en anhidrosis. Het syndroom ontstaat door beschadiging van sympathische zenuwvezels die vanuit de hypothalamus ontspringen en vervolgens een lange weg bewandelen via het hoofd-halsgebied. Het achterhalen van de lokalisatie en de onderliggende etiologie van het syndroom blijkt in de praktijk lastig. Er vindt vaak uitgebreid aanvullend onderzoek plaats, zonder dat er uiteindelijk een diagnose kan worden gesteld.
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

18. Scheef gelaat

Een scheef gelaat wordt veroorzaakt door een eenzijdige functiestoornis van de nervus facialis. Functiestoornissen omvatten prikkelingsverschijnselen (tics of spasmen) en uitvalsverschijnselen (verlammingsverschijnselen, smaakverlies en hyperacusis). In geval van een (infra)nucleaire (perifere) laesie treedt een ipsilaterale verlamming van alle gelaatsspieren op. Bij een supranucleaire (centrale) laesie zal er een contralaterale parese van de gelaatsspieren optreden, uiteraard met uitzondering van de door de voorhoofdstak geïnnerveerde (bilateraal vanuit de cortex aangestuurde) spieren. De bevindingen bij lichamelijk onderzoek maken de diagnose mogelijk. Soms is een consult van de kno-arts nodig of wordt met een elektromyografisch onderzoek de (rest)functie van de n. facialis vastgelegd.
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

19. Afwijkende reflexen

Een reflex is een onwillekeurige, doorgaans stereotiepe, motorische respons, opgewekt door een sensorische prikkel. Voor het opwekken van een reflex is een intacte reflexboog (met receptor, afferente zenuw, reflexcentrum met synaps, en efferente zenuw met effector) nodig. Er zijn zowel proprioceptieve (spierrekkings-) als exteroceptieve (huid)reflexen. Proprioceptieve reflexen worden in het spinale reflexcentrum centraal geïnhibeerd en zodra deze inhibitie wegvalt, treden verhoogd verlopende reflexen met een verhoogde spiertonus op. Exteroceptieve reflexen worden opgewekt door meervoudige stimuli van de sensibele/sensorische receptoren in de huid, het oog en/of het vestibulair apparaat, die via centrale en/of spinale reflexcentra een spier te bereiken. Zij kunnen uitsluitend op aan- of afwezigheid beoordeeld worden en kunnen symmetrisch of asymmetrisch, pathologisch, opwekbaar en niet-opwekbaar verlopen. Zowel asymmetrisch als symmetrisch pathologisch verlopende reflexen wijzen op onderliggende pathologie.
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

20. Stijfheid

Zodra er sprake is van een verhoogde spiertonus, wordt gesproken van stijfheid, waarbij een onderscheid gemaakt kan worden tussen spasticiteit (bij een wegvallende supraspinale inhibitie van de alfaneuronen), rigiditeit (bij een wegvallende supraspinale inhibitie van de gammaneuronen) en paratonie (een onvermogen de spieren te ontspannen). De spiertonus kan beoordeeld worden door palpatie en het testen van de weerstand bij passieve bewegingen over de gewrichten: hypertone spieren zijn gespannen en bieden verhoogde weerstand bij passief bewegen, terwijl hypotone spieren slap aanvoelen en geen weerstand bieden. Bij het testen van de spiertonus over een gewricht is bij spasticiteit typisch sprake van een zogeheten ‘knipmes’-fenomeen, terwijl bij rigideit de associatie met een ‘loden pijp’-fenomeen optreedt.
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

21. Spierschokjes

Spierschokjes kunnen veroorzaakt worden door contracties van geïsoleerde spiervezels (fibrillaties), wisselende groepjes spiervezels (myokymieën), verschillende spiervezelbundels binnen een motorunit (fasciculaties), en door (multi)focale of gegeneraliseerde contracties (of tonusverliezen) van spieren (myoklonieën). Bij een restless legs syndrome worden de verschillende ledematen, met name de benen, periodiek kortdurend actief bewogen als reactie op hinderlijke dys- en paresthesieën. Zowel myokymieën als (geïsoleerde) fasciculaties zijn doorgaans onschuldig, en behoeven geen behandeling. In andere gevallen is elektromyografie, elektro-encefalografie en aanvullend beeldvormend onderzoek, en bij het restless legs syndrome polysomnografie, doorgaans gewenst. Corticale myoklonieën reageren goed op anti-epileptica: natriumvalproaat en/of levetiracetam of piracetam; subcorticale myoklonieën op clonazepam. Het restless legs syndrome wordt met langer werkende dopamineagonisten behandeld.
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

22. Huidafwijkingen bij de neuroloog

Huidafwijkingen kunnen voorkomen in het kader van neurologische aandoeningen. Bij verdenking op een meningokokkensepsis met meningitis zal iedere neuroloog een open oog hebben voor de aanwezigheid van petechiën; littekens van gordelroos zijn vaak te zien in het dermatoom waarin de pijn wordt aangegeven. Daarnaast bestaan er neurocutane aandoeningen, waarbij zowel structuren van het zenuwstelsel als de huid zijn betrokken. In het hoofdstuk wordt vooral aan deze aandoeningen aandacht geschonken. We spreken van facomatosen (phakos = vlek). De belangrijkste aandoeningen zijn tubereuze sclerose, neurofibromatose, craniofaciale angiomatose (ziekte van Sturge-Weber) en de ziekte van Von Hippel-Lindau.
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

Ziektebeelden

Voorwerk

23. Herseninfarct/TIA, sinustrombose

Vasculaire aandoeningen van de hersenen komen zeer frequent voor. Er wordt onderscheid gemaakt naar enerzijds herseninfarcten en anderzijds hersenbloedingen. Kenmerkend voor een herseninfarct is het acuut optreden van neurologische uitvalsverschijnselen veroorzaakt door een arteriële vaatafsluiting. Zijn de cerebrale doorbloedingsstoornis en de daarmee geassocieerde klinische symptomen van tijdelijke aard dan is er sprake van een transient ischemic attack (TIA). De behandeling van het herseninfarct in de acute fase heeft een vlucht genomen, waarbij naast intraveneuze trombolyse nu bij bepaalde patiënten zelfs endovasculair een trombectomie wordt uitgevoerd. Bij een cerebrale veneuze trombose of sinustrombose is er een stoornis opgetreden in het veneuze systeem van de hersenen. Hierdoor kunnen er veneuze infarcten en zelfs parenchymateuze bloedingen optreden.
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

24. Intracraniële bloedingen

Van alle beroerten is circa 20 % bloedig: bloedingen in de hersenen (hersenbloeding, intracerebrale bloeding) en primair buiten de hersenen (extracerebrale bloedingen, waaronder de subarachnoïdale bloeding). Cerebrale amyloïdangiopathie (CAA) wordt veroorzaakt door brosheid van cerebrale vaten bij ouderen en geeft aanleiding tot bloedingen in hersenkwabben, die vaak recidiveren. Deze lobaire hematomen hebben een betere prognose dan de diepgelegen primaire intracerebrale bloedingen. De subarachnoïdale bloeding (SAB) ontstaat buiten de hersenen, binnen de met liquor gevulde ruimte tussen het hersenparenchym en het spinnenwebvlies (de arachnoidea). Het kernsymptoom van een SAB is per acuut (fractie van een seconde of enkele seconden) ontstane zeer heftige hoofdpijn. Deze donderslaghoofdpijn is bij ongeveer een derde van de patiënten het enige symptoom van de SAB, maar is niet specifiek voor deze diagnose. De SAB is een ernstige aandoening, met een hoge mortaliteit en morbiditeit. Omdat subarachnoïdale bloedingen binnen korte tijd kunnen recidiveren, mag de diagnose niet gemist worden.
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

25. Traumatisch hoofd/hersenletsel

Door een ongeval of klap tegen het hoofd kan er schade optreden aan hoofd en/of hersenen. Om de ernst van dit traumatisch hoofd/hersenletsel (THL) in te schatten wordt gebruikgemaakt van de glasgowcomaschaal. Er worden drie categorieën van ernst onderscheiden: licht (dit betreft meer dan 80 % van de patiënten met THL), middelzwaar en ernstig THL. Het ernstig THL kent een mortaliteit van circa 40 %. De GCS-score zegt weinig over de onderliggende traumatische afwijkingen zoals die gezien kunnen worden op een CT-scan van het hoofd. Hiermee kunnen diverse traumatische letsels worden onderscheiden, zoals het epiduraal hematoom, het subduraal hematoom en de parenchymateuze contusiehaard. Patiënten met een THL zijn traumapatiënten en worden in het ziekenhuis dus opgevangen en behandeld volgens de principes van de Advanced Traumatic Life Support om meer (secundaire) schade te voorkomen.
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

26. Meningitis/encefalitis

De kernsymptomen bij een virale of bacteriële infectie van de hersenvliezen en de subarachnoïdale ruimte (meningitis), van de hersenen zelf (encefalitis) of van zowel hersenvliezen als hersenparenchym (meningo-encefalitis) zijn hoofdpijn en koorts. Beide zijn aspecifieke symptomen en lang niet iedere patiënt met deze beide symptomen heeft een intracraniële infectie. Vooral bij jonge kinderen en bij oudere mensen kunnen de symptomen van een intracraniële infectie aspecifiek zijn. Er zijn belangrijke verschillen tussen een bacteriële en een niet-bacteriële (meestal virale) meningitis, zowel wat betreft symptomatologie, afwijkingen bij liquoronderzoek als wat betreft behandeling en prognose.
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

27. Myelopathie

Het ruggenmerg bevat een aantal aanvoerende (afferente), maar ook afvoerende (efferente) baansystemen naar en van de hersenen. Daarnaast zijn er autonome baansystemen en voorhoorncellen, die het eerste deel van het perifeer motorisch neuron vormen. Dit betekent dat een aandoening van het myelum niet alleen centrale maar ook perifere (segmentale) en autonome functiestoornissen kan veroorzaken. De belangrijkste afferente baansystemen zijn de achterstrengen (gnostische sensibiliteit) en de tractus spinothalamicus (vitale sensibiliteit); het belangrijkste efferente systeem is de tractus corticospinalis (piramidebaan). De klinische analyse van een myelopathie kan lastig zijn. In de praktijk maakt de combinatie van anamnestische gegevens en het onderzoek van de belangrijkste baansystemen echter zowel een hoogtelokalisatie van de myelumbeschadiging als een differentiële diagnose mogelijk. Een groot aantal aandoeningen kan een myelopathie veroorzaken. De differentiële diagnose kan deels beperkt worden op basis van het deel van het myelum dat is aangedaan (voorste, achterste, centrale, halfzijdige deel of complete uitval van het myelum).
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

28. Hersentumor

De belangrijkste groep primaire hersentumoren vormen de gliomen, die ontstaan vanuit het steunweefsel (gliaweefsel) van de hersenen. Er wordt onderscheid gemaakt in astrocytomen (astrocyten) en oligodendrogliomen (oligodendrocyten). Naast de oorsprong van het glioom is de maligniteitsgraad ervan bepalend voor de behandeling en prognose. Het meest kwaadaardige glioom is het glioblastoom (glioblastoma multiforme) met een tweejaarsoverleving van 25 %. Het meningeoom, uitgaande van de hersenvliezen, is een relatief veelvoorkomende in de regel goedaardige hersentumor. De primaire hersentumoren dienen te worden onderscheiden van uitzaaiingen van een maligniteit elders in het lichaam. Het longcarcinoom, het mammacarcinoom en het melanoom geven het meest frequent metastasen in de hersenen. De behandeling van zowel gliomen als hersenmetastasen bestaat uit een combinatie van neurochirurgie, chemotherapie en bestraling.
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

29. Epilepsie

Een epileptische aanval, oftewel insult, laat zich lastig definiëren; aan een insult wordt gedacht bij een aanval met neurologische (uitvals)verschijnselen al dan niet met bewustzijnsverlies. Het onderscheid met een niet-epileptische aanval, zoals een syncope, is niet altijd eenvoudig te maken. Wanneer iemand ten minste twee niet-geprovoceerde aanvallen heeft gehad of een laat-symptomatische aanval, wordt gesproken van epilepsie. Een epileptische aanval kan worden geclassificeerd als partieel of focaal (eenvoudig of complex) versus gegeneraliseerd. Na een eerste insult dient te worden afgewogen of dit symptomatisch was, bijvoorbeeld ten gevolge van alcoholonttrekking of bij een hersentumor, of een eerste presentatie van een epilepsiesyndroom. Bij een langdurige epileptische aanval spreekt men van een status epilepticus. Deze vereist behandeling in het ziekenhuis. De behandeling van epilepsie met medicatie, anti-epileptica, is vaak goed mogelijk.
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

30. Multipele sclerose

Multipele sclerose (MS) is een ziekte van het centrale zenuwstelsel die in de westerse wereld de meest frequente oorzaak vormt van invaliditeit onder jongvolwassenen. MS is echter niet alleen een ziekte van (jong)volwassenen, maar komt ook op de kinderleeftijd voor en debuteert soms pas op latere leeftijd. Kenmerkend is de grote variabiliteit aan neurologische verschijnselen en de combinatie van tijdelijk optredende nieuwe verschijnselen en het ontstaan van geleidelijk progressieve uitval over langere tijd. Binnen het centrale zenuwstelsel (hersenen, ruggenmerg) ontstaan op verschillende plaatsen demyelinisatiehaarden, die na enkele weken herstellen (remyelinisatie) en op den duur kunnen verlittekenen (gliose). Daarnaast is er bij MS sprake van een verlies aan axonen. Er zijn verschillende beloopsvormen. Voor het stellen van de diagnose zijn criteria ontwikkeld, waarin MRI-afwijkingen een belangrijke plaats hebben. Er is nog geen causale therapie voor MS. Wel zijn er immunomodulerende en immunosuppressieve behandelingen, bedoeld om aantal en ernst van exacerbaties te reduceren.
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

31. Ziekte van Parkinson

De ziekte van Parkinson is een idiopathische diffuse neurodegeneratieve ziekte, veroorzaakt door een progressieve alfa-synucleïnopathie. De kenmerkende verschijnselen van motorisch parkinsonisme worden daarbij vaak voorafgegaan door degeneratieve verschijnselen in het perifere zenuwstelsel en de lage hersenstam met noradrenerge, serotinerge en cholinerge functiestoornissen (zich o.a. manifesterend met autonome functiestoornissen, slaapstoornissen, reukstoornissen, depressiviteit). Het motorisch parkinsonisme, zoals hier veroorzaakt door een presynaptische dopaminerge denervatie van de basale ganglia, reageert goed op medicamenteuze aanvulling van het tekort aan cerebrale dopamine. Dit is doorgaans niet, of minder, het geval wanneer er sprake is van een parkinsonisme vooral, of mede, veroorzaakt door een postsynaptische dopaminerge denervatie (zoals bij de MSA, PSP, CBD en in geval van iatrogeen of toxisch parkinsonisme). Door een verminderde expressie van de dopaminerge receptoren sorteert deze suppletie daarbij geen effect.
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

32. Polyneuropathie

Bij een patiënt met een polyneuropathie (PNP) is sprake van een symmetrische aandoening van de perifere zenuwen met sensibele en/of motorische verschijnselen; vaak zijn de benen meer aangedaan dan de armen. De aandoening is dikwijls chronisch en (langzaam) progressief van aard. Er kunnen ook autonome stoornissen optreden. De sensomotore axonale PNP is de meest voorkomende variant en wordt onder meer gezien bij patiënten met diabetes mellitus, alcoholmisbruik en ernstige nierfunctiestoornissen. Er zijn ook demyeliniserende varianten zoals het syndroom van Guillain-Barré. Het EMG-onderzoek is behulpzaam om uitspraken te kunnen doen over de aard en ernst van de polyneuropathie. Er zijn zeer veel oorzaken mogelijk ter verklaring van een PNP, maar regelmatig wordt ondanks uitvoerig onderzoek geen oorzaak gevonden. Naast behandeling van een onderliggende oorzaak, zal deze gericht zijn op eventuele pijnklachten.
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

33. Mononeuropathie

Een mononeuropathie is een functiestoornis van één zenuw, met in principe dan ook uitsluitend unilaterale, asymmetrische klachten en (motorische, sensibele en/of vegetatieve) verschijnselen. Mononeuropathieën zijn meestal het gevolg van compressie (druk) of een traumatisch letsel van de betreffende zenuw. Bekende mononeuropathieën in de arm zijn het carpaletunnelsyndroom (compressie van de nervus medianus met ‘predikershand’), het cubitaletunnelsyndroom (compressie van de nervus ulnaris met ‘klauwhand’), en uitval van de nervus radialis (‘dropping hand’). In het been betreft het vaak de nervus peroneus (‘klapvoet’), de nervus cutaneus femoris lateralis (‘meralgia paraesthetica’) en, minder frequent, het tarsaletunnelsyndroom (nervus tibialis posterior). Naast een conservatieve behandeling (rust, immobilisatie) kan bij beknelling gekozen worden voor een injectie met lidocaïne en prednison of een operatieve decompressie.
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

Kinderneurologie

34. Kinderneurologie

Veel neurologische ziekten kunnen behalve volwassenen ook kinderen treffen, maar er zijn zeker diverse aandoeningen specifiek voor de kinderleeftijd. Aangeboren aandoeningen komen over het algemeen aan het licht direct na de geboorte of tijdens de ontwikkeling van de zuigeling/het jonge kind, zoals afwijkingen met een genetische oorzaak of embryonale aanlegstoornissen. Daarnaast kunnen gebeurtenissen tijdens en rondom de geboorte (perinataal) leiden tot schade van zowel het centrale als het perifere zenuwstelsel. Vanzelfsprekend dient een kind anders te worden benaderd dan een volwassen patiënt en is er een belangrijke rol voor de ouders weggelegd. De bevindingen van anamnese en neurologisch onderzoek moeten daarnaast worden afgezet tegen het ontwikkelingsstadium van het kind. Hiervoor kan bijvoorbeeld het Van Wiechen-schema worden gebruikt. Bij traumatisch letsel dient de mogelijkheid van kindermishandeling te worden overwogen.
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

Neurologische anamnese, neurologisch onderzoek en aanvullend onderzoek

Voorwerk

35. Neurologische anamnese

In dit hoofdstuk worden de principes van het afnemen van een goede anamnese toegespitst op de neurologie. De logische opbouw van het zenuwstelsel maakt het mogelijk om door gericht en gestructureerd te vragen een indruk te verkrijgen over de lokalisatie van een probleem. Een heteroanamnese kan gewenst en bij sommige klachten (ernstige geheugenstoornissen, gedragsstoornissen, aanvallen) noodzakelijk zijn. Hetzelfde geldt voor een familieanamnese; veel neurologische aandoeningen hebben nu eenmaal een erfelijke component. Gebruikte medicatie is voor de analyse van veel neurologische klachten van belang. Een anamnesegesprek vormt meteen een deel van het neurologisch onderzoek: aan de patiënt met wie je spreekt is nu eenmaal ook van alles te zien en te horen: van pupildiameter tot bewegingen, van cognitie tot coöperatie.
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

36. Neurologisch onderzoek

Een ‘volledig’ neurologisch onderzoek kost erg veel tijd en wordt in de klinische praktijk dan ook nauwelijks uitgevoerd: vrijwel alleen in oefensituaties van onervarenen (zoals coassistenten). Ook de ervaren neuroloog heeft soms echter een uitgebreid neurologisch onderzoek nodig indien het een lastig probleem betreft met een brede differentiële diagnose. In dit hoofdstuk worden (persoonlijke) tips, een kapstok, gegeven voor een compact ‘standaard’ neurologisch onderzoek, dat in korte tijd informatie verschaft over de belangrijkste functies van het centrale en perifere zenuwstelsel in de zin van in- en outputsystemen, regulatie van beweging en (zeer oriënterend) van cognitieve functies. Op indicatie kan (en moet) dit basisonderzoek uitgebreid worden.
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

37. Lokalisatieprincipes

Door de subtiele neuroanatomische organisatie van het zenuwstelsel is het vaak mogelijk om niet alleen een bepaalde disfunctie vast te stellen, maar ook de onderliggende functiestoornis nader te lokaliseren. Dit laatste vormt dan ook het uitgangspunt voor aanvullend hulponderzoek, waarbij toenemend gebruik wordt gemaakt van structurele en functionele neuro-imaging om verdere aanwijzingen over de aard van de onderliggende aandoening te verkrijgen. In het kader van dit lokalisatieproces ligt het accent van dit hoofdstuk dan ook vooral op de neuroanatomische organisatie van het zenuwstelsel. Deze organisatie stelt ons bij een krachtsverlies in staat afwijkingen van het centraal motorisch neuron (CMN) van die van het perifeer motorisch neuron (PMN) en/of van de neuromusculaire overgang te onderscheiden, en bij een sensibiliteitsstoornis dit verlies toe te schrijven aan een stoornis van een zenuwwortel (radiculopathie), een perifere zenuw (mononeuropathie en/of polyneuropathie), het ruggenmerg en/of de hersenstam, of de cortex.
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

38. Liquoronderzoek – lumbaalpunctie

Onderzoek van het hersenvocht of liquor cerebrospinalis wordt regelmatig uitgevoerd voor de diagnostiek van neurologische ziekten en is voor sommige aandoeningen noodzakelijk om überhaupt tot de diagnose te komen. Denk bij dit laatste aan een meningitis. Om liquor van een patiënt te verkrijgen, verricht de neuroloog een lumbaalpunctie, waarbij ook de liquordruk gemeten kan worden. De verkregen liquor kan worden onderzocht op bijvoorbeeld het aantal leukocyten en erytrocyten, de aanwezigheid van bloedpigmenten en het eiwit- en glucosegehalte. Er kan ook microbiologisch onderzoek worden gedaan. Verder kunnen de in de liquor aanwezige cellen door de patholoog of hematoloog worden bekeken bij verdenking op een (hematologische) maligniteit.
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

39. Klinische neurofysiologie

Een breed scala aan elektrofysiologische onderzoeksmethoden is beschikbaar om het functioneren van zowel het centrale als het perifere zenuwstelsel te onderzoeken. Het elektro-encefalogram (EEG) is misschien wel het bekendst. Het EEG geeft door middel van elektroden bevestigd op de hoofdhuid informatie over het elektrofysiologisch functioneren van de hersenen. Vooral in de diagnostiek bij epilepsie speelt het EEG een belangrijke rol. De elektromyografie (EMG) is de neurofysiologische onderzoeksmethode voor het perifere zenuwstelsel: zowel de spieren (naaldonderzoek) als de perifere zenuwen (geleidingsonderzoek) kunnen hiermee worden onderzocht. De echoscopie wordt gebruikt voor beeldvorming en functieonderzoek van bloedvaten, zenuwen en spieren.
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

40. Radiologisch onderzoek

Op dit moment zijn voor de neurologische praktijk de meest belangrijke radiologische onderzoeksmethoden de computed tomography (CT-)scan en magnetic resonance imaging (MRI-)scan. Deze onderzoeken worden voornamelijk ingezet voor het afbeelden van het centrale zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg). In de acute fase is voor de CT-scan een belangrijke rol weggelegd, met name ter uitsluiting van de aanwezigheid van een intracraniële bloeding bij verdenking op een beroerte, maar ook na een trauma. Bij MRI wordt gebruikgemaakt van een krachtig magneetveld om het zenuwstelsel in hoog detail af te beelden. Naast de structuur van het zenuwstel en afwijkingen daarvan, kan het functioneren van de hersenen worden afgebeeld. Dit gebeurt met behulp van positron emission tomography (PET-)scan en single photon emission computed tomography (SPECT-)scan onderzoek, waarbij gebruik wordt gemaakt van radioactieve isotopen.
B. Jacobs, J.W. Snoek, E.Ch. Wolters

Nawerk

Meer informatie