Leerboek spoedeisende-hulp-verpleegkunde

Op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) is het verpleegkundig proces afgestemd op het snel aanpakken van de urgentste problemen op basis van de symptomen (werkdiagnose). In het primary assessment gaat het vooral om het herkennen en direct behandelen van stoornissen in de vitale functies. Secondary assessment (met top-tot-teenonderzoek) heeft als doel het in korte tijd opsporen van nóg niet direct levensbedreigende problemen. Bij acutebuikpatiënten is een snelle en accurate afweging nodig van de indicatie voor acute chirurgische interventie. Bij een kind op de SEH wordt voor een globale indruk de Pediatric Assessment Triangle (PAT) gebruikt, mét aandacht voor het verhaal en de bezorgdheid van de ouders. Er zijn stroomschema’s beschikbaar voor de herkenning van kindermishandeling. Bij kwetsbare ouderen zijn communicatie, gebruikte geneesmiddelen en (gedrags)signalen van ouderenmishandeling extra aandachtspunten. Zorgverlening aan de forensische patiënt vraagt om een systematische aanpak gebaseerd op forensische wetenschap. Van belang is het herkennen van een forensische patiënt.

Dyspneu is een subjectieve sensatie van inefficiënte ventilatie. Het betreft een van de meest voorkomende klachten waarmee patiënten zich op een SEH melden. De opname-indicaties zijn zeer divers. De behandeling is vooral gericht op onderliggende pathofysiologische mechanismen. Tracheobronchitis is een van de meest gestelde diagnoses; verder worden toegelicht: pneumonie, pneumothorax, longembolie, asthma bronchiale, ARDS, longoedeem, pleura-effusie en hemoptoë. Een patiënt met een acute bovensteluchtwegobstructie krijgt, zolang op gespecialiseerde hulp wordt gewacht, een zo hoog mogelijke concentratie zuurstof toegediend en er moet een noodtracheostomieset klaarstaan. Met niet-invasieve monitoring kan men de ingestelde behandeling evalueren; voor diagnosticering blijven de anamnese en het lichamelijk onderzoek van belang. Indien onverwacht een moeilijke intubatie vereist is, moeten alternatieve plannen beschikbaar zijn. Er kan een reanimatiesituatie ontstaan waarbij artsen én verpleegkundigen gerechtigd zijn alle benodigde maatregelen te nemen. Idealiter beschikt elke SEH over een algoritme/protocol dat men volgt bij patiënten met een ‘moeilijke luchtweg’.

De mechanische processen van het hart en de bloedvaten beïnvloeden elkaar. Op basis van alleen een ritmestrook mag men geen uitspraken doen over de myocardiale aandoeningen. Voor een systematische beoordeling van het hartritme is altijd een 12-afleidingen-ecg nodig. Aandoeningen van het hart zijn de ziekten of afwijkingen van: de coronairarteriën, het pericard, het myocard, het endocard, de hartkleppen, het prikkelvormende systeem en het geleidingssysteem. Als een patiënt zich presenteert met shock, moet men zo snel mogelijk behandelen. In het laatste stadium van shock is de kans op irreversibele orgaanschade of op overlijden groot. Shock wordt ingedeeld in distributieve, hypovolemische, cardiogene en obstructieve shock. Voor kinderen geldt bij shock een andere indeling in klassen. Bij zwangere vrouwen kan ook het kind in shock raken. Als overige aandoeningen van de circulatie worden toegelicht: vaatafsluiting, aneurysma’s en de hypertensieve crisis.

Een neurologische afwijking kan zich in verschillende systemen van het zenuwstelsel manifesteren. Na kort klinisch neurologisch onderzoek (plek van de aandoening) kan aanvullend laboratoriumonderzoek, radiodiagnostisch onderzoek en neurofysiologisch onderzoek worden gedaan. Bij een aantal neurologische aandoeningen kan intracraniële drukverhoging (met uiteindelijk inklemming) ontstaan. Bij trauma capitis zijn de GCS-score en de duur van de posttraumatische amnesie een maat voor de ernst van het schedel-hersenletsel. Eerste opvang en diagnostiek bij een beroerte zijn gericht op acute behandeling. Bij klinische verdenking van een subarachnoïdale bloeding moet altijd een CT-hersenscan worden gemaakt. Epilepsie wordt ingedeeld naar oorzaak en soort aanval (met of zonder bewustzijnsdaling); op de SEH is altijd evaluatie door een neuroloog nodig. Er is meestal een (spoed)behandelprotocol voor een gegeneraliseerde status epilepticus. Met liquoronderzoek kan men virale meningo-encefalitis onderscheiden van bacteriële meningitis. Meningokokkenmeningitis kan zeer ernstig verlopen (syndroom van Waterhouse-Friderichsen). Hersendode patiënten zijn een potentiële orgaandonor (bij intacte circulatie en kunstmatige ademhaling).

Letselmechanisme (energieoverdracht aan weefsel) wordt vaak geclassificeerd als penetrerend of stomp. In het ATLS-proces (advanced trauma life support) ligt de nadruk op airwaymanagement binnen het golden hour. Een polytraumapatiënt is vitaal bedreigd. Er kunnen verschillende oorzaken zijn van luchtwegobstructie. Shock na trauma wordt veroorzaakt door bloedverlies. Bij elk hoogenergetisch letsel of bij tekenen van neurologische uitval of klachten over nekpijn handelt men alsof er instabiel wervelletsel is (immobilisatie). Thoraxtrauma’s kunnen gepaard gaan met longcontusie en hartcontusie. Bij buiktrauma is aanvullend onderzoek (onder meer laboratoriumonderzoek) naar het inwerkend geweld aangewezen; intra-abdominale bloeding, duodenumruptuur, pancreastrauma, darmperforatie en nierletsel zijn mogelijk. Een bekkenfractuur is een belangrijke oorzaak van verbloeding. Bedreigde arteriële vaatvoorziening is bij letsel van de extremiteiten het meest acuut. Bij steek- en schotwonden is top-tot-teenonderzoek (ook de rug!) essentieel. De kans op het optreden van late complicaties is gerelateerd aan de periode van hypoxie en shock.

Bij fracturen maakt men een röntgenfoto (ten minste voor-achterwaarts en zijwaarts). De behandeling is conservatief (uitwendige immobilisatie) of operatief (inwendige fixatie). De meest voorkomende fracturen van de bovenste en onderste extremiteiten worden toegelicht. Bij lichamelijk onderzoek naar fracturen bij kinderen is kijken belangrijker dan voelen. Repositie is noodzakelijk bij dislocatie (polsfracturen!); bij niet-operatieve reposities gebruikt men gipsverband. Stuwing en acuut compartimentsyndroom zijn kortetermijncomplicaties, complex regionaal pijnsyndroom en trombose zijn langetermijncomplicaties. Contusie is een kneuzing van de weke delen door een stomp trauma. Bij distorsie is er overrekking, inscheuring of afscheuring van gewrichtsbanden en -kapsel. Luxaties (verrekte of gerupteerde kapselbandstructuren) gaan vaak samen met fracturen. Inwerkende krachten op weke delen kunnen leiden tot abcessen. Snij- en crushverwondingen worden het meest gepresenteerd op de SEH. Verder worden behandeld: beten (mensen/katten/honden), panaritium, paronychia en topletsels. Er zijn drie fasen bij de wondgenezing: reactie, regeneratie en remodellering.

Het endocriene systeem werkt via negatieve terugkoppeling. De hypothalamus produceert ADH en oxytocine en werkt stimulerend of afremmend voor hormonen die door de hypofyse geproduceerd worden (TSH, ACTH, LH, prolactine, groeihormoon). De hormonale functie van de hypofyse wordt getest in bloed en urine. Diabetes insipidus kan erfelijk zijn en optreden bij bepaalde nierziekten of bij sommige geneesmiddelen. Diabetes insipidus wordt in het acute stadium behandeld met infusies van vocht. Bij hyperthyreoïdie en hypothyreoïdie kan een acuut ernstig ziektebeeld optreden dat onmiddellijke behandeling behoeft. In de bijnierschors worden cortisol, aldosteron en de bijnierandrogenen geproduceerd. Op de SEH ziet men patiënten met acute bijnierschorsinefficiëntie, evenals patiënten met elektrolytstoornissen. Net als schildklierhormoon heeft cortisol een groot aantal effecten op veel organen en weefsels. De belangrijkste ziekte van de endocriene pancreas is diabetes mellitus; acute hyperglykemische ontregelingen en ernstige hypoglykemie zijn mogelijk, waarmee men op een SEH te maken kan krijgen.

Op de SEH volgt men bij interne-geneeskundediagnostiek het ABCDE-schema, zo nodig herhaaldelijk. Bij koorts moet men letten op het type koorts en de oorzaken van verminderde afweer. Acute kortademigheid kan lokaal, cardiaal, pulmonaal, systemisch of psychisch zijn. Een anafylactische reactie lijkt soms erg op een astma-aanval. Bij een hypertensief noodgeval dreigt acute orgaanschade; de bloeddruk wordt intraveneus verlaagd. Voor hypoglykemie zijn er behalve te veel insuline veel andere oorzaken mogelijk. Als een patiënt bloed opgeeft, zijn vooral het voorkómen van aspiratie en de bewaking en behandeling van de hemodynamiek van belang. Bij prikaccidenten moet men nagaan of de patiënt gevaccineerd is tegen hepatitis B. Er zijn veel presentatievormen van longembolie en veneuze trombose van de kuitvene of de vena femoralis. De eerste opvang bij nierfalen hangt af van de oorzaak (renaal, prerenaal, postrenaal). Als mensen ziek terugkomen uit het buitenland, moet men denken aan belangrijke infectieziekten, zoals malaria, hepatitis A en cholera.

Op de SEH zijn kennis en inzicht noodzakelijk in stollingstesten. Bij diverse ziektebeelden is de balans tussen stollingsbevorderende en -remmende factoren verstoord. Bij massaal bloedverlies, bijvoorbeeld door trauma, ontstaan ernstige stollingsstoornissen, waardoor bloedingen kunnen verergeren. Diffuse intravasale stolling kan een complicatie zijn van verscheidene ziektebeelden, zoals bacteriële infecties, sepsis en (schedel)trauma. Veneuze trombo-embolie is een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit. Het nut van antistollingstherapie moet worden afgewogen tegen het risico van een bloeding. Sikkelcelanemie wordt gekenmerkt door zeer pijnlijke crises met mogelijk infarcering van organen en botten en herseninfarct. De meest voorkomende leukemie bij volwassenen is acute myeloïde leukemie; deze patiënten presenteren zich vaak met vermoeidheid (anemie), recidiverende infecties en/of bloedingen. Bij SEH-patiënten met anemie door massaal bloedverlies is een erytrocytentransfusie noodzakelijk. In de recente richtlijn voor bloedtransfusie bij acuut bloedverlies wordt de zogeheten 4-5-6-regel geadviseerd.

De anatomie en fysiologie van de nieren en urinewegen en van de mannelijke geslachtsorganen worden toegelicht. Klachten van het urogenitale stelsel zijn onder meer: niersteenkoliek, hematurie en acute urineretentie. Prerenale oorzaken van acute nierinsufficiëntie zijn aandoeningen die de afvloed van urine belemmeren. Acute nierinsufficiëntie kan leiden tot levensbedreigende elektrolytstoornissen. In het geval van pyelonefritis met sepsis kan percutane drainage van het nierbekken onherstelbare schade aan de nier voorkómen. De diagnose ‘nierstenen’ wordt gesteld met behulp van een X-BOZ, CT-abdomen en/of echo. Een blaasruptuur kan ontstaan bij een (groot) uitwendig trauma of tijdens een urologische operatie. Bij torsio testis en acute epididymitis is er acute pijn in één helft van het scrotum. Met een echodoppler kan men torsio testis diagnosticeren; detorsie kan al op de SEH plaatsvinden. Bij acute epididymitis start men zo snel mogelijk met antibiotica om orchitis te voorkomen. Een transurethrale katheter inbrengen is een voorbehouden handeling.

De anatomie en fysiologie van de vrouwelijke geslachtsorganen worden toegelicht. Baringstijdperken zijn: ontsluiting, uitdrijving, placentaire tijdperk en nageboortetijdperk. Bloedverlies in de eerste drie zwangerschapsmaanden kan wijzen op een (dreigende) miskraam of een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Bij placenta praevia en abruptio placentae is de acute opvang gericht op het bewaken van de vitale functies van de moeder. Uterusatonie kan leiden tot overmatig bloedverlies post partum. Bij pre-eclampsie gaat zwangerschapshypertensie samen met albuminurie. Zeer heftige menstruaties (bloedarmoede) kunnen worden veroorzaakt door submuceuze myomen. Steeldraai bij follikelcysten moet operatief worden gecorrigeerd. Cervixcarcinoom en endometriumcarcinoom kunnen een fors vaginaal bloedverlies geven. Soa’s kunnen ontstekingen van de eileiders veroorzaken en andere gynaecologische infecties. Op de SEH informeert men slachtoffers van seksueel geweld over medisch en forensisch onderzoek en samenwerking met een Centrum Seksueel Geweld. De arts richt zich op de diagnostiek en behandeling van letsel, de behandeling en preventie van soa’s, zwangerschap en (gynaecologisch) onderzoek.

Een geïsoleerde neusfractuur diagnosticeren kan moeilijk zijn door zwelling en ecchymose. Bij een septumhematoom is drainage nodig. Een peritonsillair abces moet worden ontlast. Bij Morbus-Pfeiffertonsillitis kan snel hypertrofie van de tonsillen optreden. Oorontstekingen (die soms na trauma ontstaan) zijn: perichondritis, erysipelas, otitis herpeticum, gehoorgangfurunkel, myringitis bullosa, otitis externa, otitis externa maligna en otitis media acuta. Een otitis media kan gecompliceerd worden door een mastoïditis. Een corpus alienum moet met een haakje worden verwijderd uit de neus of het oor (of met een oorspoeling). Bij bellparalyse is er waarschijnlijk een herpesinfectie. Kenmerken van evenwichtsklachten met een kno-oorzaak zijn draaiduizeligheid, soms gehoorvermindering en vegetatieve verschijnselen. Larynxaandoeningen zijn laryngitis subglottica (viraal) en de vroeger bij kinderen vaak geziene en ernstige epiglottitis. Met tracheotomie (zo nodig eerst coniotomie) kan men een vrije ademweg creëren bij benauwdheid die door obstructie is ontstaan. Na kno-ingrepen kunnen nabloedingen ontstaan. Bij complicaties na ooroperaties is al snel consultatie van de kno-arts nodig.

Het hoofd bestaat uit dunwandige holten versterkt met steunzones (dikkere botstructuren); dit beschermt de hersenen bij trauma. Door uitgebreide vascularisatie is er een snelle genezing en is er een goede weerstand tegen infecties. De meeste orofaciale ontstekingen zijn odontogeen. Aanvankelijk banale ontstekingen in het hoofd-halsgebied kunnen een fulminant beloop hebben; follow-up is geboden. Door zwelling van de mondbodem en/of farynx kan een ademwegobstructie ontstaan. Bij dentoalveolaire letsels of bij enkelvoudige aangezichtsfracturen kunnen andere organen beschadigd zijn. Bij aangezichtsletsels stabiliseert men eerst de cervicale wervelkolom, de ademhaling en het cardiovasculaire systeem, waarna neurologisch onderzoek plaatsvindt. Het gebruik van stollingsbeïnvloedende pijnstillers is de meest voorkomende oorzaak van nabloedingen na ingrepen in de mondholte. Het bloedverlies lijkt vaak groter dan het is. Door controle achteraf van de stolling kan men stollingsstoornissen ontdekken. Bij kaakgewrichtsluxatie is het kaakkopje over het tuberculum articulare geschoten. Repositie is snel nodig, eventueel onder plaatselijke verdoving of chirurgisch.

Pijn vanuit oogheelkundig perspectief is ingedeeld in: oogpijn, perioculaire pijn, oogbewegingspijn en hoofdpijn. De visusklacht is een belangrijke indicator voor de ernst van de afwijking. Op de SEH maakt men eerst een grove schatting van de visus (1,0 bij gezonde ogen), door handbewegingen, vingers tellen en letters lezen; bij comateuze patiënten en kinderen beoordeelt men de pupilreacties. Er volgt uitwendig oogonderzoek met een lampje: helder hoornvlies, zichtbare iris en niet-vervormde pupil die goed op licht reageert. Gezichtsveldklachten kunnen een oogheelkundige én een neurologische oorzaak hebben. Welke structuren bij een oogtrauma beschadigd worden, hangt af van het object van inslag. Toegelicht worden: corpus alienum, orbitawandfractuur, contusio bulbi, penetratio bulbi, chemisch oogletsel, lasoog, en oogbloedingen door shaken-babysyndroom. Acuut glaucoom kan lijken op oogontsteking, maar door de acute drukstijging is het hoornvlies troebel en onregelmatig en er is een midwijde lichtstijve pupil alsmede wazig zicht met kringen rond lichtbronnen.

Risicogroepen voor verbranding zijn kinderen van 0–4 jaar (heetwaterverbranding) en ouderen die zelfstandig wonen. Koeling (zachtstromend lauwwarm water, vooral bij chemische brandwonden langdurig) is het belangrijkst; vermijd echter onderkoeling. Uitgangspunt volgens het Emergency Management of Severe Burns is het opsporen en direct behandelen van de meest levensbedreigende letsels. Verdenking van inhalatietrauma is er bij langdurige blootstelling aan hete gassen/rook (en onder meer aangezichtsverbranding). Vóór intubatie wordt overlegd met een brandwondencentrum. Er is een vijfpuntsanamnese (soort, hoeveelheid en hitte/concentratie van agens, blootstellingsduur en genomen maatregelen) en een vijfpuntsonderzoek (blaren, wondaspect, soepelheid, capillaire refill en pijn). Bij een vierdegraadsbrandwond zijn ook onderliggende structuren aangetast. Vooral bij circulaire brandwonden van de thorax of hals kan escharotomie nodig zijn (meestal in het brandwondencentrum). Er zijn vele wondbehandelingsvormen; over de eerste wondbehandeling overlegt men het best met een brandwondencentrum. Pijnstilling vindt plaats volgens het gebruikelijke protocol. De indicaties voor verwijzing naar een brandwondencentrum worden toegelicht. Bij stroomdoorgangsverbrandingen worden laagvoltage- en hoogvoltageletsels onderscheiden.

Oververhitting (hyperthermie) en onderkoeling (hypothermie) hebben een weerslag op alle orgaansystemen. Kinderen, magere mensen en ouderen raken eerder onderkoeld. De centrale lichaamstemperatuur wordt oesofageaal gemeten. Klinische onderkoelingsverschijnselen zijn lokale bevriezing en algemene onderkoeling (hypothermie I t/m IV). Op de SEH zijn het voorkómen van verdere afkoeling en opwarmen belangrijk. Bij diepe onderkoeling ( < 32 °C) zijn intubatie en beademing nodig. Ziektebeelden bij hyperthermie ( > 39,5 °C) zijn hittekrampen, warmte-uitputting en hitteberoerte (soms levensbedreigend); koel snel tot < 38 °C (plantenspuit en ventilator). Bij langdurige tewaterraking zijn er meestal onderkoeling en circulatieproblemen. Bij onderwaterraking is vooral zuurstofgebrek van belang. Men moet bij drenkelingen (en duikongevallen) letten op: respiratoire insufficiëntie, cardiale insufficiëntie, hartstilstand en bewustzijn. Op de SEH zorgt men voor: vrije luchtweg, beademing, wervelkolomstabilisatie en behandeling van de circulatiestilstand. Bij duikongevallen (vaak met perslucht) is arteriële luchtembolie, verdrinking, onderkoeling of een hartinfarct mogelijk. Bij decompressieziekte of barotrauma’s moet snel contact worden opgenomen met een duikmedisch centrum.

SEH-patiënten kunnen naast een somatische aandoening een comorbide psychiatrische stoornis hebben. Een primair psychiatrische diagnose wordt gedaan per exclusionem. Vaak is heteroanamnese nodig. Bij een psychose is er een verzameling symptomen (onder meer wanen, hallucinaties en formele denkstoornissen). Veelvoorkomende termen (volgens de DSM-5-classificatie) zijn: schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen, depressieve-stemmingsstoornissen, bipolaire-stemmingsstoornissen, angststoornissen, psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen, somatisch-symptoomstoornis en verwante stoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, middelgerelateerde en verslavingsstoornissen, en neurocognitieve stoornissen. Suïcidale patiënten moeten worden gezien door de psychiatrisch consulent. Bij ernstige suïcidepogingen, acute psychose met agressie en een versterkt hyperactief (zogeheten excited) delier kan men de somatische toestand onderschatten. De meeste psychiatrische stoornissen hebben een gecombineerde medicamenteuze (onder meer antipsychotica, stemmingsstabilisatoren, lithium, antidepressiva, anxiolytica) en niet-medicamenteuze behandeling (onder andere elektroconvulsietherapie). Wordt somatische behandeling geweigerd, dan schat men de wilsonbekwaamheid in (Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO)). Dwangopname en dwangbehandeling zijn geregeld in de Wet Bopz. De SEH-verpleegkundige moet bij patiënten met psychiatrische aandoeningen snappen waar iemand mee zit, begrip tonen, hoop bieden én grenzen stellen.

Het psychosociale werkklimaat voor SEH-verpleegkundigen heeft drie niveaus. Op macroniveau gaat het om voorwaarden voor een goede ziekenhuiscultuur. Vooral het mesoniveau (werksfeer: sociale netwerken, teamgenoten/collega’s) en het microniveau (privésfeer) spelen een belangrijke rol om burn-out en stress te voorkomen. Een methodisch collegiaal opvanggesprek gaat via een vaste stappenvolgorde van emotionele of chaotische lading naar verstandelijke reconstructie en beslissingen. Na een incident moet er snel een collegiaal opvanggesprek zijn. Bij een heftig emotionele gebeurtenis gaat het vaak om de confrontatie met (kinder)leed dat dichtbij komt of om boosheid/agressie. Mensen onder stress (stresshormonen) kunnen snel agressief-gewelddadig worden en zijn vaak moeilijk weer tot rust te brengen. Toon betrokkenheid. Diskwalificeer beschuldigingen van discriminatie. Betracht terughoudendheid bij contact met de pers en politie. Volg het ziekenhuis-stroomdiagram voor het herkennen van kindermishandeling, uit geen beschuldigingen of boosheid naar de ouders of daders, onderbouw vermoedens, doe eventueel een melding bij Veilig Thuis. Voorkom bij zedendelicten dat bewijsmateriaal verloren gaat.

Bij de SEH-triage bij rampen (door de meest ervaren arts of verpleegkundige) wordt de voorafgaande triage-sort-informatie (met inherente over- en ondertriage) gebruikt voor het bepalen van de triageclassificatie. Bij categorie T1–T3 verwacht men dat behandeling (nog) nodig/zinvol is. Het continu toepassen van hertriage in de zorgketen is essentieel. De Gecoördineerde Regionale Incidentbestrijdings Procedure (GRIP) is ontwikkeld om de samenwerking en coördinatie tussen de hulpverleningsdiensten te structureren. De GHOR-leidinggevende (GHOR = Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio) moet vooral de samenwerking goed laten verlopen. Het ZiROP (Ziekenhuis Rampenopvangplan) beschrijft: uitbreiden van de surge capacity, regelen van patiëntenstromen, verkrijgen van extra personeel, materiaal en oefeningen. Onder het UMC Utrecht bevindt zich het Calamiteitenhospitaal (8,000 m²), dat binnen dertig minuten operationeel is. Toegelicht worden mogelijke specifieke letsels bij een ramp: blast-letsels en chemische, biologische en radionucleaire letsels (B-CBRN). Bij CBRN-slachtoffers moet de gevaarlijke stof snel geïdentificeerd worden (toxidromen en NVIC). SEH-verpleegkundigen moeten zich ervan bewust zijn dat ze voorbereid moeten zijn op een ramp; ze moeten kennis hebben van het ZiROP en gericht opgeleid zijn (oefeningen/trainingen).