Top

2019 | Boek

hoofdstuk lezen eerste hoofdstuk lezen

Het geneeskundig proces

Klinisch redeneren van klacht naar therapie

Redacteuren: Prof. Dr. G.E.H.M. Rutten, Prof. Dr. R.A.M.J. Damoiseaux, Dr. T.C. olde Hartman

Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum

Over dit boek

Artsen in opleiding leren gezondheidsproblemen te diagnosticeren en behandelen om mensen te helpen die een beroep doen op de gezondheidszorg. Daarvoor is veel méér nodig dan klachten en symptomen combineren tot diagnoses en daar de bijpassende behandeling bij zoeken. Een arts moet goed klinisch kunnen redeneren. Dit boek helpt studenten geneeskunde en huisartsen en specialisten in opleiding om dit onder de knie te krijgen. Klinisch redeneren wil zeggen diagnoses en diagnostische tests op waarde kunnen schatten (waarom is het niet abnormaal dat een ECG door verschillende cardiologen verschillend beoordeeld wordt, waarom kan een test wel bruikbaar zijn in de huisartspraktijk en niet in het ziekenhuis) en bij de keuze voor een behandeling de patiënt geen moment uit het oog verliezen. Maar ook: begrijpen dat een preventieve behandeling aan andere voorwaarden moet voldoen dan een curatieve, dat goede samenwerking een flinke dosis zelfkennis vereist, dat fouten bij het werk horen – maar dat de wijze waarop een arts daarmee omgaat veel narigheid kan voorkomen. Het vermogen tot klinisch redeneren is een van de belangrijkste algemene eindtermen waaraan een arts aan het eind van de opleiding moet voldoen. Deze eindtermen zijn beschreven in het Raamplan, een gemeenschappelijk document van alle medische faculteiten in Nederland. Alle onderdelen van klinisch redeneren komen in dit boek aan de orde. Studenten geneeskunde, maar ook huisartsen en specialisten in opleiding krijgen zo meer inzicht in wat zich afspeelt in ‘het geneeskundig proces’. Ook voor paramedische hulpverleners, verpleegkundigen en psychologen kan dit boek van waarde zijn. Het geneeskundig proces is geschreven door huisartsen en specialisten. In het team van auteurs zijn alle Nederlandse medische faculteiten vertegenwoordigd.

Inhoudsopgave

Voorwerk

1. Klinisch redeneren binnen het geneeskundig proces

Samenvatting

De inhoud en vorm van klinisch redeneren worden sterk bepaald door de context in brede zin. Klinisch redeneren verloopt cyclisch. De cyclus start altijd met een patiëntgebonden probleem. Dan volgt een proces waarin de arts probeert tot een (medische) diagnose te komen. Daarbij zijn drie vaardigheden cruciaal: het kunnen luisteren en waarnemen, het kunnen samenvatten en definiëren van het probleem en het kunnen formuleren van hypotheses. De diagnostische fase eindigt met het stellen van de ‘diagnose’, de sleutel tot verdere behandeling en begeleiding. Hierop volgt de therapeutische fase, die start met het vaststellen van behandeldoelen. Diagnose en behandeldoelen zijn de belangrijkste ingrediënten voor de therapiekeuze. In samenspraak met de patiënt kiest de arts de best passende behandeling. Na de therapeutische fase volgt de evaluatiefase, waarin arts en patiënt bespreken of de behandeling effectief is. Bij veel patiënten met chronische aandoeningen heeft deze fase het karakter van begeleiden en monitoren.

F. A. van de Laar, G. E. H. M. Rutten

2. Symptomen, klachten … en dan?

De premedische fase

Samenvatting

In dit hoofdstuk besteden wij aandacht aan hoe symptomen ontstaan onder invloed van sensaties in het lichaam en van gedachten en gevoelens die de sensaties oproepen. Wij geven aan waarom sommige mensen vaker symptomen ervaren dan andere. Daarnaast beschrijven wij welke mogelijkheden mensen hebben om om te gaan met die symptomen; dat varieert van nietsdoen, raadplegen van leken of zelfzorg tot een beroep doen op complementair werkende hulpverleners of regulier werkende medische professionals. Mensen verschillen zeer in de mate waarin zij zich ziek voelen of zich als zieke gedragen.

P. Lucassen, T. C. olde Hartman

3. Van klacht naar hulpvraag

Samenvatting

In dit hoofdstuk beschrijven we de eerste fase van het consult, de hulpvraagverheldering, vanuit het perspectief van de patiënt en van de arts. Voordat de arts het symptoom of de klacht van een patiënt uitvraagt, zoekt de arts uit waarom de patiënt juist nu met deze klacht komt, wat de denkbeelden zijn over de klacht, en welke wensen en verwachtingen de patiënt heeft. Het antwoord op die vragen, samengevat in de zogenaamde hulpvraag, is essentieel voor de volgende fasen van het consult – anamnese, onderzoek en beleid – en geeft hieraan richting. Vanuit het artsenperspectief belichten we factoren die het contact met de patiënt kunnen compliceren, zoals eigen normen en waarden, en onzekerheid. We bespreken praktische zaken zoals de organisatie van het spreekuur. De taken van ondersteunend personeel en de verwijsmogelijkheden komen daarbij aan bod.

S. S. L. Mol, M. Hugenholtz

4. Het genereren van een of meer waarschijnlijkheidsdiagnoses

Samenvatting

In dit hoofdstuk richten we ons op de manier waarop artsen tot de goede diagnose komen. Dat gaat soms heel snel, want ervaren artsen herkennen het ‘plaatje’ van een ziekte in een oogopslag; het patroon wordt automatisch herkend, een vorm van niet-analytisch denken. Minder ervaren artsen doen er vaak wat langer over, maar kunnen door goed combineren van symptomen en onderzoeksbevindingen ook tot de goede diagnose komen, via een analytisch denkproces. Als de diagnose niet voor de hand ligt, schakelen ook ervaren artsen over op het analytisch denken. Analytische en niet-analytische denkprocessen interacteren in het diagnostisch denken voortdurend en houden elkaar als het ware scherp. We leggen de theoretische achtergronden hiervan uit maar geven ook tal van praktische voorbeelden.

C. F. Stolper

5. Naar de diagnose: theorie van het testen

Samenvatting

De arts gaat onderzoeken of een waarschijnlijkheidsdiagnose klopt. Hiervoor staan verschillende diagnostische strategieën tot zijn beschikking. Overweegt hij nadrukkelijk één diagnose dan kan een snelle blik al voldoende zijn (diagnose à vue) of herkent hij het ziektebeeld na beperkte toetsing (patroonherkenning). Overweegt hij meerdere diagnoses dan zet hij (extra) tests in op basis van waarschijnlijkheid en ernst, gebruikt hij de seriële-hypothesetoetsende methode, een algoritme of de sleepnetmethode. De arts test, intuïtief of expliciet, middels kansschattingen of de diagnose klopt. Het theorema van Bayes geeft hem op basis van ingeschatte voorafkansen op ziekte de inzichten om met de inzet van een bepaalde test de achterafkans op ziekte te bepalen. Maar de arts blijft kritisch. Is de test in de specifieke situatie wel zinvol? Wat bepaalt de inzet van extra testen? En hoe gaat hij om met nieuwe tests op de markt, die soms direct bij de patiënt belanden?

R. M. Hopstaken, G. J. Geersing, R. K. Riezebos

6. Naar de diagnose: de praktijk

Samenvatting

In de vorige hoofdstukken is uitgelegd wat voorafgaat aan en wat van invloed is op het besluit van de patiënt om naar een arts te gaan, wat het belang is van het achterhalen van de hulpvraag, de wensen en verwachtingen van de patiënt en hoe het differentiaal diagnostisch denken van de arts in theorie verloopt. Dit hoofdstuk beschrijft hoe het proces van klacht naar (werk)diagnose in de spreekkamer verloopt. Daarbij zijn er steeds twee vragen die het denken en het handelen van de arts sturen: Wat betekenen deze klachten voor deze patiënt? Wat is de medische oorzaak van de door de patiënt gepresenteerde klachten? De par. 6.1 tot en met 6.10 beschrijven het proces van klacht naar diagnose, in par. 6.12 worden tips gegeven voor het uitvoeren van dit proces en in par. 6.12 aandachtspunten bij specifieke patiëntgroepen.

A. Y. de Voogd, M. van Tilborg-den Boeft

7. De diagnose

Samenvatting

De diagnose markeert de overgang van de diagnostische naar de therapeutische fase. Er zijn drie soorten diagnoses die verschillen in de mate waarin de oorzaak bekend is: symptoomdiagnose (weinig bekend over oorzaak), syndroomdiagnose en ziektediagnose (veel bekend). Hoewel de diagnose in feite een (medische) verenging is van het probleem van de patiënt mag deze nooit los gezien worden van de biopsychosociale context. Voor de arts is de diagnose van belang voor het kennen van de prognose, de therapiekeuze, toegang tot kennis en de communicatie met derden. De arts zal een diagnose altijd enigszins voorzichtig interpreteren omdat er een mate van onzekerheid is, onder andere door verschillen tussen artsen in het stellen van de diagnose. Voor de patiënt kan de diagnose erkenning geven, maar ze kan ook positieve en negatieve gevolgen hebben voor het dagelijks leven. Het is dan ook belangrijk de diagnose zorgvuldig te communiceren, zeker bij een slechtnieuwsgesprek.

F. A. van de Laar, B. M. Cools

8. Behandeling

Samenvatting

Aan de hand van voorbeelden wordt in dit hoofdstuk het proces beschreven van hoe men komt tot een verantwoorde behandeling. De weloverwogen behandeling dient niet alleen op richtlijnen en beschikbare ‘evidence’ gebaseerd te zijn, maar ‘op maat’ van de patiënt te zijn opgesteld en in overleg met de patiënt tot stand gekomen te zijn.

M. E. Reinders, J. F. Bastiaans, M. A. van Agtmael

9. Begeleiden en monitoren

Samenvatting

Veel ziekten zijn niet te genezen. Een goede arts is in staat om mensen in hun ziek-zijn te begeleiden. Dat vereist continuïteit maar ook taakdelegatie. De visie op begeleiden is enigszins aan het veranderen. Wanneer de arts het vermogen van mensen om met hun aandoening om te gaan en zo veel mogelijk eigen regie te voeren stimuleert, heeft hij automatisch aandacht voor uitkomsten die mensen zelf belangrijk vinden. Dit hoofdstuk besteedt daar aandacht aan, net als aan het begeleiden in de terminale fase. Daarbij komen ook euthanasie en palliatieve sedatie aan de orde. Het laatste deel is gewijd aan het monitoren en daarmee optimaliseren van het begeleiden van chronisch zieken.

M. P. A. Andriessen, P. L. P. Brand

10. Preventie

Samenvatting

‘Voorkomen is beter dan genezen’ zoals dat in de volksmond heet. Dat doen artsen door risicofactoren voor ziekten te elimineren of te reduceren. Als er dan toch moet worden genezen, dan ‘moet je er vroeg bij zijn’ is het adagium bij vroege diagnostiek en screening: als een ernstige ziekte in een vroeg stadium wordt vastgesteld, kan de arts die beter en met minder bijwerkingen behandelen. Helaas is het in de praktijk veel moeilijker dan het lijkt. In dit hoofdstuk behandelen we de verschijningsvormen van preventie en maken we inzichtelijk hoe preventie en behandeling in de dagelijkse praktijk verweven zijn. We bespreken hoe we het nut van een preventieve handeling afwegen, waarbij we naast de verwachte gezondheidswinst, ook de belasting en het risico voor de patiënt en de kosten voor de maatschappij meewegen.

R. E. Harskamp, H. C. P. M. van Weert

11. Samenwerken en verwijzen

Samenvatting

Artsen zullen steeds meer moeten samenwerken: met de patiënt en zijn netwerk, met andere artsen (intraprofessioneel samenwerken), en met andere professionals in zorg en welzijn (interprofessioneel samenwerken). Verandering in de zorgvraag (multimorbiditeit) en in het zorglandschap en een veranderende visie op persoonsgerichte zorg vormen redenen voor deze toenemende noodzaak tot samenwerking. Een goede samenwerking vraagt kennis en begrip van het perspectief van de ander en een gerechtvaardigd vertrouwen in elkaar. Dat vraagt van de arts specifieke vaardigheden. Verschillende vormen van samenwerking, waaronder verwijzen, consulteren en netwerkgeneeskunde, komen in dit hoofdstuk aan de orde. De elementen van de verwijs- en ontslagbrief en verschillende digitale communicatietools worden behandeld.

N. D. Scherpbier-de Haan, J. de Graaf

12. Verslaglegging en registratie

Samenvatting

Verslaglegging is een belangrijk onderdeel van het vak. Hoe schrijf je je bevindingen zo op dat je collega zich exact een beeld kan vormen van de patiënt en zijn klacht. Ook maken collega’s tegenwoordig gebruik van het inzien van delen van een dossier, denk aan de huisartsenspoedpost. De overdracht van patiënten van de ene naar de andere arts loopt vaak via elektronische tussenstations. Daarnaast worden gegevens voor bijvoorbeeld preventieve of wetenschappelijke doeleinden geëxtraheerd uit de elektronische omgeving waar de arts ze inzet. Van belang is dat de juiste gegevens op de goede plek in een dossier staan.

N. Th. van den Broek

13. Omgaan met fouten

Samenvatting

Iedere arts maakt fouten. Ook als niemand iets evident fout doet, kunnen zich in complexe situaties calamiteiten voordoen die niemand had zien aankomen. In toenemende mate heeft dit professionele aandacht, zo groeit het besef dat bij een gemaakte fout snel, zorgvuldig en ‘open’ moet worden gehandeld. Dit geldt ook voor de emotionele ‘opvang’ van een collega die een fout heeft gemaakt, ook deze arts is slachtoffer, de ‘second victim’. Ondersteuning van deze arts is van wezenlijk belang. Maar hoe moet dit allemaal? Het rotte appeltje verwijderen helpt niet: fouten en incidenten worden veelal gezien als losse gebeurtenissen, die samenhangen met persoonlijk handelen. Men ziet fouten nog té weinig als een systeemprobleem, terwijl zorgprocessen bestaan uit vele schakels die van elkaar afhankelijk zijn. De keuze voor het woord ‘fout’ in dit hoofdstuk is dan ook geenszins bedoeld om problemen te benoemen als individueel menselijk falen.

H. C. H. Coumou

14. Patiënten met multimorbiditeit en polyfarmacie

Samenvatting

Patiënten met multimorbiditeit en polyfarmacie vormen vaak een puzzel voor de dokter. Want welke symptomen en klachten hangen samen met welke ziekte van deze patiënt? Of komen de klachten uitsluitend door veroudering? Welke medicatie voegt echt wat toe aan de kwaliteit van leven en bij welke zijn de nadelen groter dan de voordelen? En hoe beïnvloedt het een het ander? Wat is voor deze patiënt het meest belangrijk? En hoe is dat over een jaar? Wat kunnen we nu doen om problemen in de toekomst te voorkomen of de gevolgen te beperken? Hoe stem ik mijn beleid goed af met andere hulpverleners? Goede zorg leveren aan ouderen betekent: de patiënt kennen, rekening houden met diens wensen, continu verschillende zaken afwegen, samenwerken met alle betrokkenen en samen met de patiënt keuzes maken. In dit hoofdstuk bieden we handvatten voor het maken van deze intrigerende en intensieve puzzel!

A. W. Wind, R. J. van Marum

15. Kennis opzoeken en bijhouden

Samenvatting

Dokters moeten hun leven lang blijven leren. Dat doen ze niet alleen door dagelijks goed te kijken, te luisteren en hun handelingen verder te perfectioneren, maar vooral door te lezen en door veel zaken op te zoeken. Ze moeten hun parate kennis bijhouden maar ook nieuwe parate kennis vergaren. Dat kan op een handige en efficiënte manier door een goede verdeling te maken in soorten vragen die beantwoord moeten worden. Simpele vragen over diagnostiek of behandeling kunnen tijdens een consult met een paar websites of apps makkelijk beantwoord worden. Voor ingewikkelde vragen zijn uitgebreidere zoekacties nodig, maar ook die zijn te vereenvoudigen, door in richtlijnen en samenvattende publicaties te kijken. Uitgebreide zoekacties naar originele artikelen in Pubmed zijn voor de dagelijkse zorg in veel specialismen helemaal niet nodig. Dit hoofdstuk geeft tip over websites, apps en zoekstrategieën.

J. O. M. Zaat

Nawerk

Titel: Het geneeskundig proces
Redacteuren: Prof. Dr. G.E.H.M. Rutten
Prof. Dr. R.A.M.J. Damoiseaux
Dr. T.C. olde Hartman
Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum
Elektronisch ISBN: 978-90-368-2261-9
Print ISBN: 978-90-368-2260-2
DOI: https://doi.org/10.1007/978-90-368-2261-9