Inleiding wetenschappelijk onderzoek voor het gezondheidsonderwijs

Kwalitatief goede zorg wordt door veel dingen gekenmerkt. Een belangrijke manier om tot kwalitatief goede zorg te komen is evidence-based werken: het gebruiken van wetenschappelijk getoetste kennis in het nemen van beslissingen over de zorg aan patiënten. Daarvoor is het van belang dat beroepsbeoefenaren zelf in staat zijn fenomenen binnen hun beroepsveld te onderzoeken. Inmiddels beschikt men in Vlaanderen en Nederland meer en meer over ‘eigen’ wetenschappers: mensen die vanuit de vraagstelling van de discipline onderzoek kunnen doen naar de verschijnselen (fenomenen) die zich binnen de zorg voordoen. Wetenschappers houden zich bezig met theorieontwikkeling en met onderzoek: deze twee activiteiten hangen nauw met elkaar samen.

Beroepsbeoefenaren op de werkvloer hebben behoefte aan op de praktijk van alledag gerichte kennis, al moet ook worden vastgesteld dat veel kennis die is ontwikkeld de werkvloer (nog) niet heeft bereikt. En mensen die hun bezigheden van alledag willen baseren op onderzoek, hebben oefening nodig om onderzoeksresultaten op te sporen, te lezen, te begrijpen en waar mogelijk toe te passen. Dit boek bedoelt daarbij een hulpmiddel te zijn.

Als voorbereiding op de verschillende manieren waarop onderzoek gedaan kan worden en de aspecten die daarbij een rol spelen (en daarmee als voorbereiding op de rest van dit boek), geeft dit hoofdstuk een korte inleiding op ‘de wetenschap’.

Ieder onderzoek kent een aantal stappen die voor vrijwel alle onderzoeksmethodieken gelijk zijn. Het begint met het vaststellen van het onderzoeksthema en het zich verdiepen in de materie door middel van lezen. Op basis van de literatuurstudie en eventuele oriëntatie ‘in het veld’ (bij experts bijvoorbeeld) kan de onderzoeksvraag worden geformuleerd en kan de daarbij passende onderzoeksmethodiek worden bepaald. Onderzoeksvraag en -methodiek vinden hun neerslag in een onderzoeksvoorstel. Het onderzoeksvoorstel vormt het uitgangspunt voor gesprekken met de vertegenwoordigers van potentiële onderzoeksvelden (en vaak ook voor subsidieaanvragen). Wanneer toegang tot het onderzoeksveld is verkregen, kunnen de onderzoeksdata verzameld gaan worden. Deze data worden geanalyseerd en geïnterpreteerd. Bij bepaalde onderzoeksmethoden kan dit de aanleiding vormen voor een nieuwe en/of verdiepte vorm van data verzamelen (zie hoofdstuk 6). De gevonden onderzoeksresultaten moeten vervolgens helder worden gepresenteerd: in artikelen, boeken, of op symposia.

Bij ieder onderzoek dient men zich af te vragen of het ethisch en juridisch verantwoord is om dit onderzoek onder deze condities bij deze patiëntencategorie te doen. Privacy, toelaatbaarheid, beschadiging van mensen en de machtspositie van de onderzoeker zijn voorbeelden van thema’s die voortdurend afgewogen moeten worden voordat men toestemming kan geven voor het onderzoek (zie hoofdstuk 3).

Verder geeft dit hoofdstuk een vooruitblik op verschillende stromingen en methodieken binnen de wereld van onderzoek en hun wetenschapsfilosofische achtergronden: inductieve en deductieve methoden, kwalitatief en kwantitatief onderzoek.

Tot slot kent het hoofdstuk een korte beschouwing over het doen van literatuuronderzoek ten behoeve van een onderzoeksproject.

Dit hoofdstuk gaat in op de ethische en juridische aspecten van het doen van onderzoek. Het bespreekt de verschillende manieren waarop zorgverleners in aanraking komen met morele problemen. De bespreking spitst zich toe op de positie van verpleegkundigen. De rollen die zij vervullen bij wetenschappelijk onderzoek worden besproken, alsook de morele problemen die daarmee samenhangen.

Vervolgens gaat dit hoofdstuk in op de rol van het ethisch comité. Zowel in Nederland als in België bestaan toetsingscommissies om de deugdelijkheid van een onderzoeksprotocol met betrekking tot klinisch en patiëntgebonden onderzoek te beoordelen. De ethische vraag of het te verantwoorden is om patiënten bij een onderzoek te betrekken en hoe dat moet gebeuren, speelt in het beoordelen van een onderzoeksprotocol een belangrijke rol. Voor onderzoek waarbij geen proefpersonen worden betrokken en voor onderzoek dat zich niet binnen de muren van een instelling afspeelt, bestaan (nog) geen toetsingscommissies – met uitzondering van de zogeheten dierexperimentencommissies. De organisatie waarin dergelijk onderzoek zich afspeelt en de betrokkenen zullen de deugdelijkheid van een onderzoeksvoorstel niettemin moeten beoordelen. Hierbij kan eventueel gebruikgemaakt worden van de ethische commissie van het ziekenhuis. De eisen die aan de onderzoeksopzet gesteld worden door toetsingscommissies kunnen als leidraad dienen. Om de kritische blik van zorgverleners die betrokken zijn bij onderzoek aan te scherpen, en om aan te geven welke ethische en juridische aspecten hun neerslag moeten vinden in een onderzoeksprotocol, besteedt dit hoofdstuk aandacht aan het redelijkheidsvereiste, het toestemmingsvereiste en de privacy. Dit hoofdstuk bespreekt tevens een aantal wettelijke kaders. Ook hier dient het klinisch en patiëntgebonden onderzoek als uitgangspunt, maar kan een vertaalslag naar andersoortig onderzoek gemaakt worden. Tot slot wordt kort ingegaan op de morele positie van zorgverleners aan de hand van de vraag hoe verpleegkundigen aan de eigen verantwoordelijkheid gestalte kunnen geven, gezien de middenpositie die zij innemen in de organisatie. De tekst geeft een richting aan om na te denken over de vraag wat de morele positie van verpleegkundigen zou kunnen zijn.

Dit hoofdstuk probeert een overzicht te geven van wat kwantitatief onderzoek betekent. Verschillende concepten worden geïntroduceerd en hier en daar geïllustreerd. Het is niet de bedoeling dat je onmiddellijk alle begrippen van buiten gaat leren. Begrippen zijn er om begrepen te worden. Veel begrippen krijgen bovendien pas betekenis wanneer je ze in de realiteit bent tegengekomen of ervaren hebt. De begrippen zelf kun je opzoeken in handleidingen en boeken. Inzicht zal er pas komen wanneer je werkelijk met de begrippen gewerkt hebt. Dit is dan ook een oproep aan de lezer om zich in de fascinerende wereld van het onderzoek te begeven en onderzoeksartikelen door te nemen. Sommigen zullen hierdoor misschien verleid worden om later zelf onderzoek te doen. De hedendaagse technologie hoeft dit niet meer in de weg te staan. We hopen dat je na het bestuderen van dit hoofdstuk meer kennis bezit over het kwantitatief onderzoek. Kijk voor verdere informatie over gegevensverwerking, meetinstrumenten en meetniveau, beschrijvende statistiek en verklarende statistiek naar hoofdstuk 5 en 12. Voor het beoordelen van wetenschappelijke publicaties zoals artikelen is hoofdstuk 9 aan te bevelen. Het is wetenschappelijk onderzoek dat de gezondheidszorg vooruit heeft geholpen en verder vooruit zal helpen. Dit mag niet alleen gebeuren tot meerdere eer en glorie van de zorgverleners. Wetenschappelijk onderzoek moet de patiënt, de mens, ten goede komen. Hierin heeft elke zorgverlener een bijzondere taak. Het kwantitatieve onderzoeksparadigma biedt maar één benaderingswijze, met binnen deze benadering van de realiteit een breed gamma van alternatieven. De uitgebreidheid van dit hoofdstuk vormt daarvan een illustratie. Van belang is het uitkiezen van een sterk design dat bij je onderzoeksvraag past en dit uitvoeren volgens de regels van de kunst. Wil je onderzoek doen, zorg er dan wel voor het sterkste design te kiezen dat met jouw financiële en materiële mogelijkheden haalbaar is. Laat je vooral niet afschrikken door de organisatorische uitdagingen van een uitgebreide wetenschappelijke studie. Analyseer de verzamelde gegevens zo nauwkeurig mogelijk en tracht zo veel mogelijk uit de gegevens te halen. Maar vooral: rapporteer over de resultaten, in huis op je eigen dienst en buitenshuis op nationale en internationale fora. Je op onderzoeksresultaten gebaseerde aanbevelingen voor de verpleegpraktijk en de verpleegtheorie kunnen alleen worden toegepast als ze bekend zijn. Zo kan de zorg stap voor stap komen tot een werkelijke evidence-based practice.

Vragenlijsten, registratieformulieren, schalen, beoordelingslijsten, protocollen: in onderzoek zijn dit allemaal meetinstrumenten. Ze zijn bedoeld om de realiteit op de een of andere manier om te zetten in iets meer formeels, een concept, een code, een cijfer, een reeks getallen, verbanden, al of niet gekwantificeerd.

Dit hoofdstuk geeft een inleiding in wat bekend staat als de psychometrie of de klinimetrie, het geheel van concepten en technieken waarmee de waarde van een meetinstrument kan worden becijferd en beoordeeld. Verder wordt langer stilgestaan bij het maken van een meetinstrument, waarbij de vragenlijst als belangrijk voorbeeld wordt gebruikt. Hier en daar zijn tips en vuistregels voorgesteld die de beginnende onderzoeker op weg helpen.

In dit hoofdstuk maak je kennis met kwalitatief onderzoek. Dit gebeurt vanuit een aantal invalshoeken, zoals het doel van kwalitatief onderzoek, de keuze voor kwalitatief onderzoek, de uitgangspunten van en de filosofie achter kwalitatief onderzoek. Vervolgens komen de drie meest gangbare methoden met hun verschillen en overeenkomsten aan bod: Grounded Theory, etnografie en fenomenologie. Ook komt de wijze waarop je een inhoudsanalyse doet aan de orde. De begrippen ‘validiteit’, ‘betrouwbaarheid’ en ‘evaluatie’ worden besproken in relatie tot kwalitatief onderzoek. Met een kritische blik kijkt dit hoofdstuk naar de betekenis, de bruikbaarheid en de waarde van kwalitatief onderzoek voor de gezondheidszorg. Het meest kenmerkende dat naar voren komt in dit hoofdstuk, is dat men door middel van kwalitatief onderzoek zicht krijgt op ervaringen, belevingen en achterliggende redenen van keuzes zoals die door mensen worden gemaakt, met andere woorden: de innerlijke wereld van de mens. Een ander zeer typisch kenmerk van kwalitatief onderzoek dat naar voren komt, is dat kwalitatief onderzoek zich richt op de aard of de eigenschap van het probleem, niet op de mate waarin het probleem voorkomt. Voor de onderzoeker die kwalitatief onderzoek gaat doen betekent deze vorm van onderzoek: leren luisteren, kritisch observeren, geduldig analyseren en tot vervelens toe teruggaan naar de data om een juist inzicht te krijgen in de sociale werkelijkheid van mensen.

In een wereld waarin de aandacht steeds meer gericht wordt op innovatief zijn, neemt de aandacht toe voor het bruikbaar maken van kennis in de praktijk. Dat vraagt om benaderingen die theorie en praktijk op zo’n manier met elkaar verbinden, dat er bruikbare praktijkoplossingen geïmplementeerd kunnen worden. Dat vraagt om een andere manier van kijken naar de werkelijkheid in de praktijk. Praktijkgericht onderzoek is een methode om zowel praktijkoplossingen als nieuwe kennis te genereren. Het gaat om een betrekkelijk nieuwe onderzoeksmethodiek, waarin nog veel ontwikkeld kan en moet worden. Binnen de aanpak van praktijkgericht onderzoek kan in principe gebruikgemaakt worden van alle onderzoeksmethoden die ons bekend zijn, waarbij vormen als correlationeel onderzoek en kwalitatief onderzoek het beste lijken te passen. Door de pragmatische aanpak van praktijkgericht onderzoek passen bestaande criteria voor de beoordeling van de kwaliteit van onderzoek niet allemaal. Generaliseerbaarheid en betrouwbaarheid vallen door de daarvoor geldende definities over het algemeen niet te hanteren. Criteria die geleid worden door principes van bruikbaarheid passen beter: het onderzoek moet controleerbaar zijn, begrijpelijk, moet worden geaccepteerd door lezers/gebruikers en moet uitgaan van begrip voor ‘het geheel’, meer dan van het onderzoeken van afzonderlijke variabelen.

Naast de klassieke vormen van kwantitatief en kwalitatief onderzoek bestaan er ook mengvormen, waarin beide methoden kunnen worden gebruikt onder de vlag van een verzamelbegrip dat een richting aanduidt. Dit wordt gedaan in situaties waarin sprake is van een groot aantal variabelen tegelijkertijd rondom het ontstaan en zich ontwikkelen van een complex verschijnsel of fenomeen. Dit heet ook wel intensief onderzoek.

Dit hoofdstuk bespreekt achtereenvolgens actieonderzoek, het Delphi-onderzoek, de casestudy, evaluatieonderzoek en implementatieonderzoek. Het betreft hier steeds vormen van wetenschappelijk praktijkonderzoek, waarbij de doelstelling bepaalt welke wetenschappelijke onderzoeksmethoden voor dat doel in aanmerking komen. Bij evaluatieonderzoek gaat dit hoofdstuk vooral in op de responsieve analyse. Bij implementatieonderzoek wordt duidelijk waarom dat geen evaluatieonderzoek is (want dat richt zich op outcome en procesverloop), maar onderzoek dat een theoretische verklaring zoekt voor het feit dat bestaande kennis maar zo moeizaam wordt omgezet naar de praktijk van alledag.

In dit hoofdstuk maak je kennis met de verschillende aspecten van het begrip literatuurstudie: het belang van een literatuurstudie, de verschillende vormen en functies – als voorbereiding op een nieuw onderzoek of project, of als onderzoek op zich. Ook komt de conceptanalyse aan de orde. De auteurs gaan in op de uitvoering van een literatuurstudie, het gebruik van vakliteratuur voor je literatuurstudie en de mogelijkheden die je hebt om literatuur te vinden, de geschiktheid hiervan voor een literatuurstudie, het hanteren van verwijzingen naar literatuur en de criteria die je kunt stellen aan een onderzoekspublicatie. Het hoofdstuk reikt hulpmiddelen aan die het verrichten van een literatuurstudie mogelijk kunnen veraangenamen. Na bestudering van dit hoofdstuk weet je:

Dit is van invloed op de planning van je onderzoek of project.

Kennis moet kunnen circuleren: praktijk, onderwijs en onderzoek kunnen door een effectieve samenwerking kennis cumulatief opbouwen. Maar het toepassen van onderzoeksresultaten is nog niet echt gemeengoed binnen de zorg. De literatuur noemt vele oorzaken voor het naast elkaar bestaan van theorie en praktijk, waarbij een opvallend centrale uitspraak blijkt te zijn dat beide sferen elkaars taal, elkaars denkwereld niet verstaan. Daardoor sluiten vraag en aanbod niet of onvoldoende op elkaar aan. Een tweede vaststelling is dat de invloed van de omgeving op de keuzes rond het gebruik van onderzoeksresultaten niet moet worden onderschat.

Er zijn in de loop der tijd allerlei initiatieven ontwikkeld (en gedeeltelijk op hun effectiviteit onderzocht) om praktijk en theorie dichter bij elkaar te brengen. Het hoofdstuk bespreekt initiatieven om het doen van onderzoek en het gebruik van onderzoeksresultaten te stimuleren, zoals combinatiebanen waarin men zowel in de praktijk als in de theorie werkzaam is, het opnemen van onderzoek als thema in curricula, het gebruik van implementatiemodellen en de introductie van zoiets als business-intelligence cycles in de organisatie.

Een reeks van uitspraken, ideeën en initiatieven richt zich op de individuele hulpverlener. Het gaat daarbij over de mogelijkheden om op de hoogte te raken en te blijven van ontwikkelingen binnen het vak, van technieken om over de al aanwezige kennis en inzichten zelf te reflecteren of ze op de afdeling te bespreken met collega’s, en over het gebruik van de (schaarse) tijd. Omdat de toepassing van onderzoeksresultaten nauw samenhangt met de voorwaarden die de omgeving daarvoor creëert, wordt gekeken naar mogelijkheden die afdelingen en instellingen hebben om hun medewerkers op een goed niveau van functioneren te brengen.

Een belangrijk thema voor alle initiatieven is daarbij de rol van de kennis die in de praktijk impliciet en expliciet al voorhanden is en de manier waarop deze kennis gemanaged wordt en verbonden met kennis uit onderzoek en onderwijs.

Een aantal voorbeelden van manieren waarop werkers in de gezondheidszorg tijdens hun opleiding kunnen werken aan met onderzoeksvaardigheden verbonden competenties, completeert dit hoofdstuk.

Participeren in onderzoek kan op verschillende niveaus: als informant/respondent, als facilitator of als co-researcher. Voor welke rol men ook gevraagd wordt: het is van essentieel belang om van tevoren afwegingen te maken over wat deelname betekent. Aandachtspunten daarbij zijn de volgende.

Het is afdelingen/instellingen aan te bevelen een contract af te sluiten met de onderzoeker, waarin alle aspecten van het project benoemd worden.

Het is niet eenvoudig om de basisprincipes van de statistische verwerking kort, bondig en helder uiteen te zetten. Toch is statistiek van groot belang voor het beoordelen van kwantitatief wetenschappelijk onderzoek. Zonder statistiek is een kwantitatief model moeilijk denkbaar. Enig inzicht in de statistische methodiek is dan ook nodig om op een correcte manier een wetenschappelijk onderzoek te begrijpen en zeker om het te beoordelen. Maak van dit hoofdstuk dan ook een interactief gebeuren. Het is onnodig om formules en definities van buiten te leren. Gebruik het hoofdstuk, na het grondig te hebben doorgenomen, als naslagwerk om sommige begrippen die je in de wetenschappelijke literatuur tegenkomt, op te zoeken. Doe het telkens opnieuw om zo tot een beter inzicht te komen.

Het is belangrijk in te zien dat de statistiek bijna geen zekerheden kent in verband met verzamelde gegevens en resultaten. Een meetresultaat mag nooit gelezen worden als één exact getal. Het moet steeds begrepen worden als een zone rond dat getal. Dat geldt niet alleen voor gemiddelden van metingen, maar ook voor standaardafwijkingen, medianen, percentages enzovoort. De grootte van die zone hangt onder meer af van de grootte van de steekproef.

Statistici gaan er over het algemeen vanuit dat alles gelijk is, dat er geen verschil is. Met andere woorden: ze vertrekken vanuit de hypothese dat het verschil tussen bijvoorbeeld de effecten van verschillende behandelingen gelijk is aan nul. Vandaar de term nulhypothese. Heel hun redenering wordt opgebouwd vanuit deze ene basisaanname: er is geen verschil te zien. Pas wanneer ze door de observaties vanuit een steekproef moeten vaststellen dat hun nulhypothese onwaarschijnlijk is geworden, gaan ze het vertrekpunt (de nulhypothese) verwerpen. Onwaarschijnlijkheid heeft zelfs een specifieke waarde, met name 0,05 of 0,01. Met andere woorden: pas wanneer een statisticus vaststelt dat een reeks observaties vanuit zijn basisaanname maar met een kans van vijf op honderd (of één op honderd, afhankelijk van het belang van het verschil) voorkomt, gaat hij zijn basisaanname als onwaar beschouwen.

Dit hoofdstuk maakt een aantal keuzes. Wie verdere en diepgaande informatie wenst in verband met statistische toetsen dient de literatuurlijst te raadplegen.