Praktische preventie

Onder individuele preventie vallen de adviezen en handelingen van een arts aan een individu dat een verhoogd risico heeft op een bepaalde ziekte, met als doel ziekte te voorkómen en gezondheid te bevorderen. Individuele preventie is gebaseerd op kennis van groepen mensen met het risico op een bepaalde ziekte. Die kennis wordt in de praktijk door de arts op het individu toegesneden.

In de hoofdstukken hierna wordt steeds beschreven hoe een bepaalde ziekte of aandoening te voorkómen is. In dit hoofdstuk wordt de omgekeerde weg gevolgd en worden enkele voorbeelden gegeven van hoe een risicofactor, meestal een leefwijze, de kans op verschillende aandoeningen verandert. Wat preventie is voor de ene ziekte, kan een andere juist bevorderen.

Hart- en vaatziekten (HVZ) waren lange tijd de belangrijkste oorzaken van sterfte in Nederland en de westerse wereld. In 2008 heeft in Nederland de sterfte aan kanker deze positie echter overgenomen. Ongeveer een derde van alle sterfte is door hart- en vaatziekten verklaarbaar. Coronaire hartziekten en cerebrovasculaire accidenten (CVA) komen in Nederland het meest voor en zorgen samen voor 18 procent van het totaal aantal verloren levensjaren;[1] andere vaataandoeningen zijn zeldzamer. Van de volwassen Nederlandse bevolking van 20 tot 60 jaar heeft ongeveer één op de acht een verhoogd cholesterolgehalte (> 6,5 mmol/l), één op de vijf een verhoogde bloeddruk (> 140/90 mm Hg) en één op de drie rookt. Beïnvloeding van deze risicofactoren kan de cardiovasculaire sterfte en morbiditeit aanzienlijk doen afnemen.

De bloeddruk is een nog steeds niet helemaal opgehelderd samenspel tussen de uitstroom van bloed uit het hart en het open- en dichtgaan van de bloedvaten. Het doel is zorgen voor een constante druk in de bloedvaten in de organen en voor een toenemende druk in geval van een verhoogde behoefte bij bijvoorbeeld inspanning. De bloeddruk gaat bij het samentrekken van het hart (de systole) omhoog tot 120 tot 140 mm Hg en daalt bij het ontspannen van het hart (de diastole) weer tot ongeveer 80 à 90 mm Hg. De regulatie van dit systeem is zeer gevoelig. Als na de nachtrust met een relatieve lage bloeddruk, mensen uit bed opstaan, is er plotseling een hogere druk nodig om de hersenen te voorzien. Die aanpassing geschiedt binnen enkele seconden, behalve bij jonge opgroeiende pubers bij wie het systeem zich nog niet heeft aangepast aan de lengtegroei en bij bejaarden bij wie het systeem door verouderingsprocessen trager wordt. Deze mensen worden bij snel opstaan dan ook duizelig. Het sympathische zenuwstelsel speelt hierbij een belangrijke rol: het stimuleert het hart door de hartslagfrequentie te verhogen en het zorgt voor vasoconstrictie (het vernauwen van de vaten) waardoor de bloeddruk omhoog gaat. De vasoconstrictie wordt ook gereguleerd door de concentraties van bepaalde stoffen in het bloed. Als het hart minder bloed uitpompt, wordt bijvoorbeeld de concentratie van renine en angiotensine in het bloed verhoogd, hetgeen dan voor de vasoconstrictie zorgt.

Cholesterol is een lichaamseigen stof die slechts in beperkte mate uit het voedsel afkomstig is.[1] Het is van belang bij de opbouw van de celmembraan en de vorming van een aantal hormonen. Cholesterol is een slecht in water oplosbare lipide, net als triglyceriden en fosfolipiden. Het transport in het bloed vindt plaats door zogenaamde apolipoproteïnen, bestaande de lipiden en speciale eiwitten.

Roken is het inhaleren van rook via de neus en mond van tabak die verbrand is in de vorm van sigaretten, sigaren of een pijp. Deze gewoonte is in de twintigste eeuw volledig tot ontwikkeling gekomen door de industrialisatie en massaproductie van sigaretten. Voor die tijd werd tabak vooral gesnoven en gekauwd, enwas het roken van sigaren of een pijp weggelegd voor de meer welgestelden. Na 1900 beleefde het roken een opmars in het openbare leven. Het werd gezien als een ontspannende sociale bezigheid, die positief bijdroeg aan de contactopbouw en sfeer en daarnaast een gevoel van status gaf.

Overgewicht is een te hoog lichaamsgewicht in relatie tot de lengte en (bij kinderen) de leeftijd. Obesitas of adipositas refereert specifiek aan een absolute of relatieve overmaat aan vetweefsel. Overgewicht en obesitas worden uitgedrukt in de ’body mass index’ (BMI), vroeger ook wel ’Quetelet-index’ (QI) genoemd. Deze wordt bepaald door het lichaamsgewicht (kg) te delen door het kwadraat van de lengte in meters.

Een duidelijke definitie van bewegingsarmoede is er niet. Bewegingsarmoede is te omschrijven als een zodanig gebrek aan lichamelijke activiteit in het dagelijks leven dat dit negatieve effecten heeft op de gezondheid. Als Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen (NNGB) (tabel 8.1) geldt nu minimaal vijf dagen per week matige inspanning (4-6,5 MET of Metabool Equivalent) gedurende 30 minuten (zie kader).

Diabetes mellitus is gedefinieerd als een nuchter glucosegehalte in veneus bloed van > 6,9 mmol/l of niet nuchter ≥ 11,0 mmol/l (tabel 9.1).

Alcohol is een algemeen geaccepteerd genotmiddel. Ethanol (ethylalcohol) is de alcohol zoals die wordt gebruikt in genotmiddelen. Alcohol wordt na inname voor het grootste deel gemetaboliseerd in de lever en voor een klein deel uitgescheiden via de huid en de longen. De afbraak van alcohol geschiedt met behulp van het enzym alcoholdehydrogenase. Alcohol heeft een werking op het centrale zenuwstelsel, op het gastro-intestinale systeem en op het cardiovasculaire systeem. In dit hoofdstuk wordt de invloed van alcohol op het risico voor harten vaatziekten besproken.

Het RIVM heeft berekend dat voor alle 40-jarige Nederlanders geldt dat een disbalans in de dagelijkse inname van verzadigd vet, transvetzuren, vis, fruit en groente samen een verlies in levensverwachting opleveren van 1,2 jaar.[1] De gezondheidsschade van ongezonde voeding en overgewicht samen is vergelijkbaar met die van roken. Dat de samenstelling van de dagelijkse voeding en het ontstaan van hart- en vaatziekten met elkaar van doen hebben, staat dan ook vast.

In dit hoofdstuk worden de risico’s op hart- en vaatziekten van enkele veelgebruikte medicijnen behandeld.

Het mammacarcinoom is in het algemeen een langzaam groeiende tumor, waarvan het beloop soms tientallen jaren in beslag kan nemen. Het ontwikkelt zich uit het epitheel van de ductuli of de lobuli. Het mammacarcinoom kent twee verschillende stadia. Aanvankelijk is er vooral sprake van intraluminale groei zonder invasiviteit. Dit stadium wordt een carcinoom in situ genoemd, dat zowel ductaal als lobulair kan zijn. Dergelijke in-situcarcinomen kunnen aanleiding geven tot palpabele tumoren. Aangenomen wordt dat de groei van de tumor tot een klinisch detecteerbare grootte van ongeveer 1 cm tussen de twee en vijf jaar in beslag neemt.

De cervix uteri (baarmoederhals) is het onderste deel van de uterus dat in de vagina uitmondt (baarmoedermond). Cervixcarcinoom is een maligne afwijking van het oppervlakteweefsel die ontstaat op de grens van endo- en ectocervix. De ontwikkelingsgang van cervixcarcinoom is eigenlijk niet goed bekend. Aan het ontstaan van een cervixcarcinoom gaat een lang voorstadium van tien tot vijftien jaar vooraf, waarbij sprake is van cellulaire dysplasieën, geclassificeerd door middel van de KOPAC-B-systematiek (zie verderop). Niet alle cervixdysplasieën leiden uiteindelijk tot cervixcarcinoom, er zijn ook cervicale dysplasieën die vanzelf overgaan. Er zijn twee typen cervixcarcinomen: het plaveiselcelcarcinoom (deze komt het meeste voor, 85-90%) en het adenocarcinoom (10-15%).

Longtumoren worden geclassificeerd volgens de WHO-classificatie die gebaseerd is op de histologische kenmerken van de tumor. De drie meest voorkomende typen maligne longtumoren in Nederland zijn het plaveiselcelcarcinoom (50-60%), het kleincellig carcinoom (ook wel ongedifferentieerd of anaplastisch carcinoom genoemd, 20-25%) en het adenocarcinoom (30%).

Bij de preventie van colorectale carcinomen speelt het opsporen van poliepen als voorstadium een belangrijke rol. Analyse van de colonpoliepen op basis van histologische kenmerken resulteert in de volgende onderverdeling.

Prostaatcarcinoom komt relatief vaak voor en is (na huidkanker) de meest voorkomende vorm van kanker bij mannen in West-Europa. De kans op ziekte neemt toe met de leeftijd. Een groot aantal mannen met prostaatcarcinoom overlijdt daar niet aan, maar aan andere ziekten die zij in de loop van hun leven hebben ontwikkeld. De ziektesymptomen openbaren zich vaak laat en zijn vaak aspecifiek, zoals moeheid en algemene malaise. Bij lokale doorgroei kunnen plasklachten optreden in de zin van toegenomen frequentie en urge. Soms is pijn in de botten door hematogene metastasering het eerste teken. Het metastaseringspatroon loopt via de lymfogene (eerst naar de regionale lymfklieren in het kleine bekken en vervolgens via para-aortale lymfeklieren naar supraclaviculair) en de hematogene weg.

Er zijn in de praktijk drie vormen van huidkanker te onderscheiden die van belang zijn: het basaalcelcarcinoom, het plaveiselcelcarcinoom (ook wel spinocellulair carcinoom genoemd) en het melanoom. Zij vertegenwoordigen samen 95 procent van alle maligne huidtumoren.

Dit boek gaat over individuele preventie. Daarom worden die infecties besproken waarbij de arts aan een individueel verhoogd risico moet denken als een patiënt daarmee in de spreekkamer komt. Infectieziekten waarbij vaccinatie volgens het rijksvaccinatieprogramma in Nederland op dit moment gebruikelijk is worden niet behandeld, tenzij er discussie is over ongevaccineerde risicopatiënten (pneumokokken) of het nut van herhalingsinjecties bij verwondingen (tetanus).

Influenza (’griep’) is een acute luchtweginfectie, veroorzaakt door een influenzavirus. De infectie komt in Nederland vooral in koude jaargetijden voor.Verreweg de meeste patiënten herstellen binnen twee tot drie weken, maar de infectie kan gepaard gaan met ernstig complicaties en kan soms fataal verlopen.

Hepatitis is een verzamelnaam voor diverse vormen van leverontsteking.^[1,2,3] De etiologie van hepatitis is gevarieerd: virale infecties, infecties met andere micro-organismen zoals leptospirose, alcohol, obstructie van de galafvoer, toxische hepatitis zoals ten gevolge van geneesmiddelen, niet-alcoholische steatohepatitis.

De pneumokok, vroeger Diplococcus pneumoniae en tegenwoordig veelal Streptococcus pneumoniae genoemd, werd voor het eerst geïsoleerd door Pasteur in 1881. In de afgelopen eeuw zijn er veel verschillende serotypen ontdekt, inmiddels zijn er negentig bekend. Pneumokokken leiden meestal tot luchtweginfecties zoals bronchitis, otitis media en sinusitis. In sommige gevallen kan de pneumokok ernstige infecties veroorzaken zoals de klassieke lobaire pneumonie (letaliteit: 5–40% bij ouderen) met koude rillingen, hoge koorts en rood sputum. Nog minder frequent wordt een door pneumokokken veroorzaakte sepsis en meningitis (letaliteit: 15–20%) gezien.

Endocarditis is een ontsteking van het endotheel van het hart. Het is een aandoening die zelden voorkomt, maar gepaard gaat met een hoge morbiditeit en mortaliteit. Als clinici over ’endocarditis’ spreken, doelen ze meestal op bacteriële endocarditis. Hoewel zeldzaam, bestaan er echter ook niet-infectieuze vormen van endocarditis. Dit hoofdstuk is toegespitst op de infectieuze endocarditis en de mogelijkheden tot preventie.

Traumatische wonden kunnen geïnfecteerd raken met huidcommensalen en met Clostridium tetani. In dit hoofdstuk worden eerst de belangrijkste maatregelen besproken ter voorkoming van wondinfecties. Een aparte plaats is ingeruimd voor de preventie van tetanus.

Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s) zijn infectieziekten die uitsluitend of vooral door seksueel contact worden overgebracht. De volgende aandoeningen worden in dit hoofdstuk besproken: chlamydia, gonorroe, trichomoniasis, syfilis, hepatitis B, humaan immunodeficiëntievirus (hiv), herpes genitalis, condylomata acuminata en pediculosis pubis. Een overzicht van de besmettingskenmerken en het natuurlijke beloop is te vinden in tabel 25.1.

Bij veneuze trombo-embolie (VTE) is er sprake van een stolsel in een ader, meestal van een been (trombose), eventueel gevolgd door een stolsel in een slagader van de longen (embolie). Het stolsel belemmert de bloeddoorstroming in het betrokken bloedvat, met als belangrijke gevolgen ischemie in de long of oedeemvorming in het been.

Een aneurysma van de aorta abdominalis (AAA) is een verwijding van de aorta in het abdominale gebied. De buikaorta bij gezonde mannen heeft een diameter kleiner dan 3 cm. De pathogenese van de AAA is onduidelijk.

Osteoporose is een op zich klachtenloze risicofactor voor osteoporotische fracturen. De kans op een fractuur neemt toe met de ernst van de osteoporose en met de leeftijd. Osteoporose begint meestal al rond het 50^e jaar, maar de osteoporotische fracturen treden op rond het 75e levensjaar. Osteoporotische wervelfracturen treden meestal spontaan zonder enig trauma op. Voor de veel voorkomende collum- en polsfracturen bij 70-plussers is niet alleen de osteoporose verantwoordelijk, maar vooral ook de verhoogde valneiging door slechter zien, een gestoorde propriocepsis, vertraagd reactievermogen en soms ook iatrogeen door het gebruik van psychofarmaca. Bij storingen in de calciumhuishouding en/of -resorptie komen fracturen ook vaker voor (bijvoorbeeld bij IBD, osteogenesis imperfecta, malabsorptiesyndroom, anorexia nervosa, primaire hyperparathyreoïdie en maagresectie).