Niet-aangeboren hersenletsel bij volwassenen

In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de epidemiologie van de verschillende oorzaken van niet-aangeboren hersenletsel (nah). nah wordt door het Nederlands Centrum Hersenletsel (voorheen Landelijk Coördinatiepunt Niet-aangeboren Hersenletsel) omschreven als ‘hersenletsel door welke oorzaak dan ook, anders dan rond of vanwege de geboorte ontstaan, dat leidt tot een onomkeerbare breuk in de levenslijn en tot het aangewezen zijn op hulpverlening’. nah kan worden veroorzaakt door onder meer een cerebrovasculair accident (cva), een schedeltrauma, cerebrale infecties en intoxicaties, hersentumoren en degeneratieve ziekten. In de Verenigde Staten wordt de laatste categorie niet als vorm van nah opgevat. Onder ‘acquired brain injury’ verstaat men daar hersenletsel dat niet door erfelijke, congenitale of degeneratieve oorzaken is ontstaan.

Het begrip schedeltrauma houdt in het traumatisch letsel van de hersenschedel, het schedeldak en de schedelbasis, en de inhoud daarvan, de hersenen. Vaak is er een combinatie van letsels (schedel-hersenletsel), maar het belang van het hersenletsel overheerst, omdat de ernst hiervan het meest bepalend is voor de prognose van de patiënt. Het letsel van het aangezicht blijft hier buiten beschouwing.

Zowel infecties, tumoren als intoxicaties kunnen aanleiding geven tot het ontstaan van een hersenbeschadiging. Infecties en tumoren manifesteren zich vaak in de vorm van focale neurologische verschijnselen. Intoxicaties geven gewoonlijk aanleiding tot het ontstaan van een meer diffuse encefalopathie met cognitieve stoornissen, en gedrags- en karakterveranderingen. Infecties en tumoren manifesteren zich op iedere leeftijd, terwijl de toxische encefalopathie veel vaker wordt gezien bij volwassenen. Voor zowel infecties als tumoren geldt dat de symptomen van de hersenaandoening vaak een (vrij) acuut begin hebben, terwijl intoxicaties gewoonlijk een sluipend beloop hebben en aanleiding geven tot het ontstaan van een chronische cerebrale disfunctie.

Na een traumatisch hersenletsel is er altijd sprake van herstel. De toestand vlak na het trauma is (bijna) nooit gelijk aan de uiteindelijke toestand. Het is nagenoeg uitgesloten dat er geen enkele verandering meer optreedt gedurende het verdere leven van de patiënt. Er is dus altijd verandering en herstel, maar de ene persoon herstelt beter en sneller dan de andere, ook al is de begintoestand ogenschijnlijk gelijk. Hoe kan dat en welke mogelijkheden zijn er om dit herstel te beïnvloeden? Over deze twee vragen gaat dit hoofdstuk. In het eerste deel van het hoofdstuk wordt een aantal hypothetische (biologische) mechanismen geschetst die een rol lijken te spelen bij het herstel. In het tweede deel wordt ingegaan op de mogelijkheden die er zijn om het herstelproces te beïnvloeden. In alle gevallen moet de lezer echter een zekere mate van speculatie aanvaarden.

Met de komst van het beeldvormend onderzoek is de aard van het neuropsychologisch onderzoek drastisch veranderd. De afgelopen decennia werden beeldvormende technieken zoals positronemissietomografie (pet) en ‘magnetic resonance imaging’ (magnetische resonantie; mri) ontwikkeld en werd de kwaliteit van computertomografie (ct) enorm verbeterd. Richtte het neuropsychologisch onderzoek zich tot in de jaren zeventig op het vaststellen of er al of niet sprake was van ‘organiciteit’ en op het bepalen van de veronderstelde locatie van de cerebrale beschadiging of disfunctie, met de komst van de geavanceerde beeldvormende technieken blijken deze vraagstellingen gedateerd. Dit betekent geenszins dat het neuropsychologisch onderzoek overbodig is geworden. Het onderzoek naar de cognitieve en gedragsgevolgen van hersenbeschadiging blijft, ondanks de geavanceerde beeldvormende technieken, van het grootste belang voor de klinische praktijk, mede omdat de individuele variatie in de samenhang tussen beschadiging en stoornis groot is. In dit hoofdstuk worden de voor de klinische praktijk meest relevante beeldvormende technieken besproken, waarbij in het bijzonder aandacht wordt besteed aan de vele mogelijkheden van de nieuwe generatie beeldvormende technieken. Daarna wordt ingegaan op de relatie van deze technieken tot het neuropsychologisch onderzoek.

Epilepsie kenmerkt zich door het spontaan optreden van een plotselinge overmatige productie van actiepotentialen door hersencellen waardoor, meestal kortdurend, stoornissen in de hersenfuncties ontstaan, afhankelijk van het hersengebied of de hersengebieden waar zich deze overmatige ontladingen voordoen.

Van de twee begrippen die de titel van dit hoofdstuk vormen, behoeft het eerste - tempo -geen toelichting. Het tweede wel: aandacht is een centraal, maar slecht gedefinieerd begrip in de psychologische functieleer. Hier wordt onder aandacht verstaan: een gerichte informatieverwerking. Daarbij kan het individu op een aspect van de buitenwereld gericht zijn, maar ook op zijn eigen binnenwereld, bijvoorbeeld wanneer hij zoekt naar details in de herinnering van een vakantie. Aandacht heeft twee dimensies, namelijk selectiviteit en intensiteit. Het begrip concentratie, dat in het dagelijkse spraakgebruik heel gangbaar is, combineert die twee dimensies. Wie geconcentreerd een taak uitvoert, is zowel in hoge mate selectief als intensief bezig.

Het geheugen is een complexe cognitieve vaardigheid. Informatie moet worden verwerkt (encoderen), worden vastgelegd (consolideren) en uiteindelijk worden herinnerd (opdiepen). Verschillende hersengebieden spelen een rol bij de afzonderlijke geheugenprocessen.

De benaming ‘executieve functies’ heeft betrekking op de controle over cognitieve processen. Van de meeste cognitieve processen zijn de samenstelling en de subcomponenten bekend, is grofweg bekend hoe ze functioneren en kan men aangeven hoe ze georganiseerd zijn.

Wanneer iemand klachten heeft over zijn zicht, gaat hij naar de oogarts. De oogarts evalueert de kwaliteit van het zicht na een grondig onderzoek van de gezichtsscherpte, de spanwijdte van het visuele waarnemingsveld, de kleurgevoeligheid, de dieptescherpte en de oogmotoriek. Meestal kan de oogarts het zicht verbeteren door een optische correctie aan te brengen (bij een refractieprobleem) of door een bijsturing van de stand van de ogen (bij strabisme). Dit wekt bij de patiënt sterk de indruk dat een visueel waarnemingsprobleem een oculair probleem is.

Hersenaandoeningen kunnen leiden tot vreemde en bizarre gedragingen die van invloed zijn op het wezenlijk karakteristieke van de persoonlijkheid. De persoonlijkheid kan veranderen en wel op een dusdanige wijze dat de omgeving – en de patiënt – daar hinder kan van ondervinden. Met de omgeving bedoelen we al die aspecten die van doen hebben met de thuissituatie, het werk en creatieve situaties waarin de persoon zich beweegt.

In de index van veel handboeken en artikelen over niet-aangeboren hersenletsel staan begrippen als stress en ‘coping’ opvallend weinig vermeld. Dit steekt fors af tegen de frequentie van vermelding van begrippen als cognitieve stoornis, gedragsproblemen of persoonlijkheidsverandering.

Bij de revalidatie van de patiënt met niet-aangeboren hersenletsel (nah) is er altijd sprake van een integrale behandeling van de somatische, cognitieve en emotionele problematiek. Dit hoofdstuk is primair gericht op de somatische aspecten van de revalidatie bij nah, waarbij zoveel mogelijk de interactie met psychologische problematiek ter sprake komt. Bij de opbouw ervan is gekozen voor een probleemgerichte benadering. Het uitgangspunt hierbij is dat iedere nah- patiënt een zeker vegetatief evenwicht en voldoende mate van belastbaarheid moet bezitten om zich zo zelfstandig mogelijk te kunnen verplaatsen en zijn omgeving te kunnen beïnvloeden, bij voorkeur ongehinderd door complicaties zoals pijn of spasticiteit.

In een overzichtsartikel uit 1976 noemden Deelman en Kalverboer (1976) het ontbreken van revalidatiemogelijkheden voor patiënten met cognitieve stoornissen een opmerkelijke lacune binnen het toenmalige neuropsychologische werkveld in Nederland.

Het blijkt niet eenvoudig een goede definitie van psychotherapie te vinden. De reden is volgens Pierloot en Thiel (Pierloot and Thiel 1986) dat een definitie van psychotherapie zowel recht moet doen aan de eenheid van als aan de verscheidenheid binnen de psychotherapie. Zij noemen vervolgens een aantal kenmerken die gezamenlijk beschrijven wat psychotherapie inhoudt. Het is een gestructureerde en methodisch opgezette vorm van hulpverlening, die vertrekt vanuit een vrijwillig aangegane overeenkomst of contract; de hulpverlening bestaat uit een relationele interactie van een deskundig therapeut met één of meer patiënten (cliënten) of een cliëntsysteem en steunt op een bepaalde theoretische visie op het psychische en relationele functioneren; de hulpverlening leidt tot zekere veranderingen in het psychische functioneren van een individu of in de relationele interacties binnen een systeem.

Of een hoofdstuk over het whiplash-letsel op zijn plaats is in een boek over niet-aangeboren hersenletsel kan worden betwist. De mentale klachten bij een gedeelte van de slachtoffers doen weliswaar cerebrale schade vermoeden, maar of hiervan daadwerkelijk sprake is, staat allerminst vast. Hulpverleners die zich met niet-aangeboren hersenletsel (nah) bezighouden, zullen echter vaak met deze problematiek worden geconfronteerd. In hun dagelijkse praktijk is er een toenemend aantal patiënten dat kampt met chronische gevolgen van het whiplash-letsel. Er bestaat veel controverse over dit onderwerp, en de meningen zijn vaak nogal gepolariseerd. De opvatting dat het een organische aandoening betreft, staat diametraal tegenover de visie dat het syndroom tussen de oren zit. Voor velen is het daarom vaak lastig een geïntegreerde visie te ontwikkelen.