Cystectomie en urinedeviatie bij interstitiële blaasafwijkingen

Interstitiële cystitis/blaaspijnsyndroom (BPS) betreft chronische of intermitterende pijn die wordt gevoeld in de blaasregio en die samengaat met minstens één ander symptoom, zoals toename van pijn bij vullen van de blaas, urgency en/of frequency, en is een vorm van het chronisch bekkenpijnsyndroom volgens het ‘Standpunt blaaspijnsyndroom 2017’ van de NVU [1]. Voor het vaststellen van de beste behandeling is het te adviseren om twee typen BPS te onderscheiden op basis van de ESSIC-criteria: BPS met blaasafwijkingen (Hunnerse laesies) en BPS zonder zichtbare blaasafwijkingen. De te gebruiken terminologie, de (multifactoriële) etiologie en behandeling zijn al lang onderwerp van discussie, en worden uitgebreid behandeld in de andere artikelen van dit themanummer ‘Inflammatoire blaasaandoeningen’. De discussie geeft echter ook goed weer dat patiënten met deze vorm van het chronisch bekkenpijnsydroom mogelijk een heterogene groep patiënten betreft, en verschillen in definities maken het ingewikkeld om series met elkaar te vergelijken. In dit artikel zal de groep omschreven worden als BPS-patiënten, zonder afbreuk te willen doen van het belang van juiste definities of homo/heterogeniteit in de beschreven series.

BPS-patiënten die refractair zijn voor algemene en typespecifieke behandelingen kunnen uiteindelijk in aanmerking komen voor een urinedeviatie middels reconstructieve chirurgie al dan niet met cystectomie. Deze behandeling wordt dan beschouwd als laatste redmiddel.

De theorie achter deviëren van de urinestroom (met of zonder cystectomie) bij deze populatie steunt op twee pijlers. Urinedeviatie voorkomt een mechanische prikkel doordat er geen rek meer is van de blaaswand bij blaasvulling. Ten tweede voorkomt urinedeviatie contact van agressieve, kwetsende stoffen (zouten, zuren) in urine met chemosensitieve afferente zenuwen bij mogelijk beschadigd urotheel. Daarnaast is er een effect op mictieklachten als frequency en urgency. Of een deviatie altijd gepaard moet gaan met verwijdering van zoveel mogelijk blaasweefsel is eveneens onderwerp van discussie. De theorie luidt dat het verwijderen van een beschadigd orgaan met tekenen van chronische inflammatie een grotere kans biedt op het wegnemen van de oorzaak van de pijnbeleving dan wanneer dit weefsel in situ blijft. In het verlengde hiervan bestaat de vraag of dan ook altijd de prostaat en/of de urethra moeten worden verwijderd.

Bij BPS-patiënten zijn de volgende operatieve opties mogelijk:

Behandeling van alleen de blaas staat op gespannen voet met de inzichten en theorieën rond de multimodale en -disciplinaire behandeling van chronische-pijnpatienten. Patiënten zijn vaak bekend bij meerdere specialisten, waaronder psychiatrie, en in sommige onderzoeken is chronische bekkenpijn geassocieerd met een catastroferende manier van denken [2]. De keuze om over te gaan tot urinedeviatie is onder meer zo moeilijk omdat het resultaat ongewis is. Men vreest de patiënt met persisterende klachten na de ingreep, en verschuiving van klachten naar deviatiegerelateerde problemen (parastomale hernia, flankpijn bij geringe dilatatie, (vermeende?) urineweginfecties, gastro-intestinale problematiek etc.). Op grond hiervan zijn urologen bij deze patiëntengroep terughoudender met opereren. Nooit opereren voor deze indicatie is echter per definitie patiënten een potentiële behandeling onthouden, indien bij (een deel van de) BPS-patiënten de behandeling resulteert in vermindering van klachten.

In dit artikel beschrijven we middels een minireview wat de literatuur aangeeft over het succes van urinedeviaties bij patiënten met blaaspijn, bekkenpijnsyndroom of interstitiële cystitis. Hoewel er naar dit onderwerp uiteraard geen gerandomiseerde studies zijn uitgevoerd, doen we hiermee een poging om een enigszins onderbouwd antwoord te geven op de volgende vragen:

In PubMed werd gezocht op ‘bladder pain syndrome AND cystectomy’. Dit leverde 173 hits op, die beoordeeld werden op relevantie op basis van titel en abstract. Uiteindelijk bleven 27 relevante abstracts over. Dit betrof nul gerandomiseerde trials, 24 case series en drie reviews. Van de 24 case series bleken er twee overlappende patiëntenpopulaties te beschrijven en 1 niet als eindpunt vermindering van pijn te hebben, waarna 21 series overbleven voor deze review (zie tab. 1; [3‐23]). Van de digitaal beschikbare artikelen is de volledige tekst beoordeeld (20/22). Van de twee resterende artikel zijn de gegevens vanuit het abstract overgenomen.

Alle series beschrijven hun resultaten retrospectief, wat het risico op inclusiebias zeer groot maakt. De beschreven patiëntengroepen zijn heterogeen, en de uitkomsten verschillend gedefinieerd. Uiteindelijk hebben wij ervoor gekozen om de conclusie ‘verbetering van klachten’ over te nemen van de verschillende artikelen. Verbetering bestond bij alle artikelen uit verbetering van de pijnklachten, soms ook van LUTS.

Vergelijking van alle series lukte niet altijd, omdat de auteurs verschillende uitgangssituaties beschrijven. Ruwweg maken de artikelen van voor 2000 geen onderscheid tussen patiënten met en zonder Hunnerse laesies, latere artikelen doen dat wel. In sommige series is de aanwezigheid van Hunnerse laesies een voorwaarde om een urinedeviatie aan te leggen bij patiënten met BPS en in andere niet. Ook welke deviatie gekozen wordt, en of er al dan niet een cystectomie wordt verricht, verschilt sterk tussen de diverse series. In sommige series wordt blaasaugmentatie alleen uitgevoerd na supratrigonale cystectomie (zie tab. 1), in andere series worden verschillende deviaties beschreven met primair blaasbehoud (geen cystectomie), waarna in een tweede tempo een cystectomie kan volgen bij persisterende klachten. In weer andere series wordt altijd een cystectomie uitgevoerd, met weer andere types deviatie. Op grond van al deze verschillen konden niet alle series meegenomen worden in onze berekeningen.

Er bestaan geen gerandomiseerde studies over de rol van cystectomie bij blaaspijnpatiënten, en deze zijn ook niet te verwachten. De vraag is of het zinnig is om van case series in een review gemiddelden te berekenen. Inherent aan de retrospectieve beschrijving van case series is een forse inclusiebias, te beginnen met de vraag welke definitie voor BPS is gebruikt. Waar vrijwel geen enkel artikel van ruwweg voor het jaar 2000 de aanwezigheid van Hunnerse laesies beschrijft, is die tweedeling er wel voor de artikelen die later werden gepubliceerd. De vraag is of Hunnerse laesies voor het jaar 2000 minder voorkwamen of dat hier eenvoudigweg niet naar gekeken is, of dat de laesies niet als zodanig werden herkend. Voor een deel van de groepen is de aanwezigheid van Hunnerse laesies een vereiste voor deviërende chirurgie [3, 4, 9, 10, 16].

Verder is er een forse inclusiebias door de gebruikte zoektermen in sommige series. In series waarin maar één type deviatie beschreven wordt, is er een grote kans dat een deel van de BPS-patiënten die zijn geopereerd eenvoudigweg niet is geïncludeerd. Ook de primaire opzet (principieel blaassparend of niet-blaassparend) geeft een vertekening van de resultaten.

Tot slot is geen eenduidigheid over hoe succes na een urinedeviatie wordt gedefinieerd, en worden uitkomsten verschillend gemeten. Wij includeerden studies die in ieder geval vermindering van pijn als uitkomst hadden. Andere vaak genoemde uitkomstmaten in de series, vermindering van frequency, pijnlijke urgency of andere vormen van LUTS, hebben wij niet bij onze analyse betrokken.

Alle hiervoor beschreven argumenten zijn voldoende grond om kritisch te zijn over de door ons berekende percentages; tevens is duidelijk dat er geen conclusies kunnen worden getrokken over de hoogte van de succeskans van urinedeviaties bij blaaspijnpatiënten.

Volgens Gershbaum en Moldwin werd in een enquête in de Verenigde Staten in 2001 gemeld dat de meeste urologen kiezen voor uretero-ileocutaneostomie bij patiënten met blaaspijnsyndroom [24]. In dat licht is het aandeel patiënten met een blaasaugmentatie of orthotope neoblaas opvallend hoog in de literatuur. Dit kan een gevolg zijn van een verandering in denken (veel series zijn van na 2001), of van een publicatiebias van (wat) grotere series.

Vrijwel alle groepen doen de augmentatie na supratrigonale cystectomie, met als achterliggende gedachte dat het beter is om zoveel mogelijk ontstoken blaasweefsel te verwijderen, of om de kans op achterlating van blaaswandresten met Hunnerse laesies te minimaliseren. Een aantal groepen gaat hierin nog verder door een orthotope neoblaas aan te sluiten op de urethra na totale cystectomie. De theorie hierachter is dat juist het trigonum bij onderzoek vaak het punctum maximum van de beleefde pijnprikkel genereert. Uiteindelijk blijken beide strategieën tot zowel succes als falen te leiden, dus volledig voorspellen is niet mogelijk. Een van de zorgen over deze deviaties is dat patiënten na de ingreep moeten gaan katheteriseren, omdat ze niet (volledig) leeg plassen. Sommigen propageren dan ook een aanpak met lokaliseren van pijnklachten, waarbij pijn ter plaatse van urethra of vaginavoorwand een contra-indicatie is voor augmentatie of orthotope neoblaas [3].

Een heel andere aanpak is die waarbij de blaas juist zoveel mogelijk in situ wordt gelaten, hetgeen met name veel Scandinavische groepen beschrijven [5, 7, 12‐14]. In deze artikelen is grofweg consensus over het feit dat de groep patiënten met normale/grote blaasvolumina en afwezigheid van Hunnerse laesies bij uitstek de groep is om blaassparend te benaderen. De gedachte hierachter is dat deze groep wel baat kan hebben van een deviërende ingreep, maar dat het wondgebied in het bekken zo klein mogelijk moet worden gehouden, omdat dit de groep is die vaker ook pijnprikkels van buiten de blaas ervaart en dus het slechtst reageert op de cystectomie. Verder wordt gesteld dat een secundaire cystectomie relatief eenvoudig is en altijd nog verricht kan worden, en dat met deze aanpak bij ruwweg de helft van de patiënten de blaas behouden kan blijven. Een kleiner wondgebied en blaasbehoud hebben een positief effect op het behoud van seksuele functies. Nadeel is de mogelijk hogere kans op persisteren van de klachten en het ontwikkelen van een blaasempyeem.

De meeste auteurs zijn er van overtuigd dat de patiënten met Hunnerse laesies en kleine blaascapaciteit de grootste kans op succes hebben van een deviatie; sommige auteurs zijn zelfs daarin zeer uitgesproken [14, 15, 20, 23]. De groepen zijn echter te klein om de gevonden percentages te bevestigen, of de groepen zijn daarvoor juist te sterk geselecteerd op juist deze eigenschappen. Om die reden is geen goede vergelijking mogelijk.

Patiënten bij wie de blaas in situ blijft, lijken het slechter te doen, al was in deze series ook vaak sprake van selectie; vaker werd blaasbehoud toegepast bij patiënten met een redelijke blaascapaciteit en weinig afwijkingen bij cystoscopie. Deze laatste groep heeft een hogere kans op meerdere en/of andere oorzaken van de beleefde bekkenpijn, waarbij blaassymptomen soms niet meer te onderscheiden zijn. Ook de duur van de klachten wordt genoemd als mogelijke voorspeller; hoe langer de klachten aanwezig zijn, hoe kleiner de kans op succes, waarschijnlijk door conditionering van de patiënt op de beleefde afferente stimuli [9, 13].

In 2021 is een review verschenen in European Urology Focus over exact het onderwerp van onze studie [25]. Wij konden niet alle uitkomsten van de review bevestigen, maar de percentages komen redelijk overeen. Geheel naar verwachting is de beste conclusie die wij kunnen trekken dat de beschikbare literatuur onvoldoende wetenschappelijke basis biedt voor gedegen conclusies ten aanzien van de resultaten van urinedeviatie bij BPS. Vrijwel al onze series beschrijven een vermindering van symptomen bij het merendeel van de patiënten, al dan niet na selectie. Mogelijke voorspellers voor succes zijn een kleine blaascapaciteit en aanwezigheid van Hunnerse laesies, waarbij aanwijzingen voor andere lokalisatie van de pijn dan de blaas, zoals bekkenbodem en vagina, soms sturend waren in de beslissing om wel of niet tot deviatie over te gaan.

Bij een deel van de patiënten in onze series waren dilatatie van de hogere urinewegen, nierfunctiestoornissen of onbehandelbare urineweginfecties met resistentie een doorslaggevend argument voor urinedeviatie. Uiteindelijk wordt echter vrijwel overal gekozen voor een individuele gerichte aanpak op basis van bevindingen bij cystoscopie en lichamelijk onderzoek, in samenspraak met de patiënt over de kans op succes, het risico op postoperatieve zelfkatheterisatie, de mogelijke invloed van de ingreep op seksueel functioneren en het ervaren lichaamsbeeld, waarbij ook besproken moet worden dat er een kans is op falen van de therapie en persisteren van de klachten.

Harde wetenschappelijke onderbouwing voor of tegen een urinedeviatie als laatste redmiddel bij het bekkenpijnsyndroom is er niet. Er zijn alleen case series, waardoor de (best goede) resultaten alleen kunnen worden geïnterpreteerd met inachtneming van (inclusie)bias. Therapiekeuzes variëren, waarbij ook augmentaties en orthotope deviaties een optie zijn. Blaasbehoud ten tijde van urinedeviatie kan, maar zal bij een deel van de patiënten een secundaire cystectomie nodig maken. Over de waarde van voorspellers voor succes is geen goede uitspraak te doen. Keuzes zullen op individuele basis moeten worden gemaakt.