Introductie
Eosinofiele cystitis (EC) is een histologische diagnose die gekenmerkt wordt door ontsteking met infiltratie van eosinofiele granulocyten in alle lagen van de blaaswand, fibrose van de mucosa en muscularis en necrose in de muscularis [1]. Het beeld werd in 1960 beschreven door Brown en Palubinskas et al. [2, 3]. EC kent een acute vorm (ontsteking met uitgebreide infiltratie van eosinofielen) en een chronische vorm (chronische ontsteking met minder eosinofielen en fibrose in de blaaswand) [4, 5].
De incidentie van EC is onbekend. Zeitlhofer et al. vonden EC in 1,7 % van 1000 biopten bij patiënten die verdacht werden van een blaastumor [6]. Jia-Fong Jhang et al. beschreven eosinofiele infiltratie in de blaaswand bij 9,1 % van 352 patiënten met interstitiële cystitis/blaaspijnsyndroom [7]. Popescu et al. onderzochten biopten van 947 mannen met cystitis en vonden acht patiënten met EC [4]. EC komt voor op alle leeftijden: bij kinderen van vijf dagen oud, maar ook bij volwassenen van 87 jaar [1]. In een gepoolde analyse van 135 EC-patiënten was 21 % kind < 16 jaar, 35 % vrouw en 44 % man [1].
Etiologie
Op basis van etiologie kwamen Hellstrom et al. tot een groep patiënten met allergieën en verhoogde aantallen eosinofiele granulocyten in het perifere bloed en een groep met EC na een stimulus in de blaas, zoals een operatie, een tumor of benigne prostaathyperplasie (BPH) [8]. De meest voorkomende etiologische factoren voor EC zijn: allergie (16 %), astma (13 %), urotheelcelcarcinoom (13 %), recidiverende urineweginfecties (8 %), BPH (8 %) en blaasinstillaties met mitomycine C (8 %) [1]. Andere etiologische factoren worden meestal in case reports beschreven en in zeer kleine aantallen. Ook de ketamineblaas voldoet aan de diagnostische criteria voor EC en zou een etiologische factor voor EC kunnen zijn [9].
Lose et al. gingen uit van een antigene of traumatische stimulus die ervoor zorgt dat de blaas eosinofiele granulocyten aantrekt en dat antigeen-antilichaamcomplexen worden gevormd. De eosinofielen scheiden vervolgens eosinophil cationic proteine (ECP) uit, een kationisch eiwit dat de ontstekingsreactie vergroot en leidt tot fibrose van de musculus detrusor [10]. Ook maken ze interleukine-5 aan, waardoor ze nog meer worden geactiveerd en de bijbehorende cytotoxische reactie optreedt [11].
Presentatie
EC presenteert zich met klachten passend bij cystitis: frequente mictie (67 %), dysurie (62 %), pijn (49 %) en macroscopische hematurie (57 %). Ook urineretentie (10 %) en nycturie (9 %) komen vaak voor [1]. Als complicatie komt vaak hydronefrose voor (uni- of bilateraal: 27 %), die zich kan presenteren met flankpijn [1].
Diagnostische onderzoeken
Bij de eerste presentatie worden geadviseerd: urinesediment urinekweek (positief in 26 % van de gevallen) [1], urinecytologie (uitsluiten maligniteit), labonderzoek: HB, leukocyten (verhoogd 14 %), eosinofiele granulocyten, het percentage gedifferentieerde eosinofiele granulocyten in de leukocyten (verhoogd 43 %), BSE (verhoogd 7 %), en IgE. Tevens creatinine, elektrolyten en GFR ter evaluatie van de nierfunctie [1].
Cystoscopie en indien afwijkingen TUR-blaas (voor histologie) vormen de hoeksteen van de diagnostiek van EC. Bij cystoscopie worden beschreven: ontsteking (oedeem, erytheem, hyperemie, rode fluweelachtige plekken) in 70 %, ulcera in 10 % en tumoren in 36 % van de gevallen. In 46 % van de gevallen zijn de laesies diffuus, in de overige gevallen focaal (hierbij kan complete resectie gedaan worden als onderdeel van de therapie) [1].
Beeldvormend onderzoek van de hoge urinewegen wordt geadviseerd in verband met het risico op hydronefrose door obstructie bij een verdikte ontstoken blaaswand: echografie abdomen is de eerste keus (hydronefrose 25 %, blaastumoren 30 % verdikking blaaswand 30 % van de gevallen) en, in geval van afwijkingen, ter verdere evaluatie een CT-IVP [1].
Therapie
De eerste stap bij de therapie voor EC bestaat uit het wegnemen van de antigene stimulus (indien bekend), en de resectie van het afwijkende gebied in de blaas (bij de diagnostische TUR-blaas) indien de afwijking gelokaliseerd voorkomt. Bij een positieve urinekweek moeten antibiotica gestart worden. Blaasirrigatie is noodzakelijk bij macroscopische hematurie met stolsels. Indien hydronefrose gevonden wordt, moet de gedilateerde nier gedraineerd worden ter bescherming van de nierfunctie: een percutane nefrostomie heeft de voorkeur, omdat een double-J-katheter leidt tot irritatie van de blaas (en onderhouden van de ontsteking) en er risico is op compressie van de double J door de verdikte blaaswand.
De tweede stap bij de therapie voor EC kan gezet worden indien de diagnose histologisch bevestigd is. Het hoofddoel van de medicamenteuze therapie is het bestrijden van de ontstekingsreactie. Prednison is het belangrijkste middel. Gestart wordt met 40 mg per dag oraal gedurende ten minste één week, gevolgd door een afbouwschema (5 mg per 2 dagen verminderen). De dosis moet daarna getapered worden, afhankelijk van het klinische resultaat; soms is het nodig de dosis tijdelijk weer te verhogen of een tweede stootkuur te geven. Als monotherapie is de succeskans 59 %. De kans op succes kan verhoogd worden door prednison te combineren met antihistaminica (tavegil 2 × 1 mg dd) en NSAID’s (diclofenac 3 × 50 mg dd) [1].
Bij onvoldoende resultaat van dit regiem of indien blijvend resultaat een te hoge dosis corticosteroïden vraagt, kan een leukotrieenreceptorantagonist toegevoegd worden; deze remt de infiltratie en activatie van de eosinofielen: montelukast 1 × 10 mg dd (Singulair®, dat in Nederland is geregistreerd voor de behandeling van therapieresistente astma) [12, 13].
Een andere mogelijkheid is de toediening van middelen die de interleukinen (IL) remmen. Deze middelen worden ingezet als de corticosteroïden falen of bij ernstige bijwerkingen hiervan. Cyclosporine remt IL‑4,5 en -13, die betrokken zijn bij de activatie van eosinofiele granulocyten. Er zijn goede resultaten beschreven [14‐16], maar dit middel kent een smalle therapeutische breedte en de bloedspiegels moeten gecontroleerd worden [15]. Nefro- en neurotoxiciteit zijn beschreven [15].
Aanzienlijk minder bijwerkingen hebben IL‑5 remmers. Ook hiervan is een goed resultaat beschreven bij EC-patiënten bij falen van eerdere therapie [17, 18]. Benralizumab is in Nederland geregistreerd voor behandeling van therapieresistente astma. Het gebruik bij EC is off label en vergoeding moet van tevoren bij de verzekeraar gemotiveerd worden aangevraagd; het is een kostbaar medicijn! Gestart wordt met 30 mg subcutaan 1 × per vier weken gedurende drie maanden; daarna 30 mg iedere acht weken. Tussendoor moet de therapeutische respons gemeten worden door middel van pijnscores, mictielijsten (volume per mictie) en cystoscopie (eventueel herbiopten van de blaas nemen).
Tot slot zijn als medicamenteuze therapie nog intravesicale instillaties met hydrocortison [5], hyaluronzuur [19] en dimethylsulfoxide [1]; de resultaten zijn echter wisselend en deze middelen lijken vooral geschikt als lokale aanvullende therapie.
Bij persisterende macrohematurie en transfusiebehoefte, of bij onhoudbare symptomen van pijn, urgency en frequency, kan cystectomie met urinedeviatie noodzakelijk zijn als derde en laatste therapeutische stap, indien alle andere therapeutische middelen onvoldoende resultaat geven [20].
Follow-up
De follow-up is sterk afhankelijk van symptomen, succes van de therapie en oorzakelijke factoren (bijvoorbeeld urotheelcelcarcinoom). Een cystoscopie na drie maanden wordt geadviseerd om de lokale situatie van de blaas te controleren [1]. Sommige auteurs adviseren een lange follow-up in verband met het ontwikkelen van de chronische vorm van EC en interstitiële cystitis [8]. Het risico op recidief wordt beschreven bij 13–44 % van de patiënten [1, 21]; dit recidiefrisico is mede afhankelijk van de aanwezigheid van een hypereosinofiel syndroom [21].
Bij EC-patiënten die een blaasoperatie moeten ondergaan, wordt preoperatief een corticosteroïdenkuur geadviseerd. Dit advies geldt ook voor patiënten met EC in de voorgeschiedenis, omdat bij hen een verhoogd risico op recidief-EC bestaat [22].
Conclusie
Eosinofiele cystitis is een zeldzame vorm van cystitis waarvan de etiologie nog niet geheel bekend is. De presentatie is die van een hevige cystitis. De therapie is gericht op het wegnemen van een allergene oorzaak, het verminderen van de lokale ontstekingsreactie en het wegnemen van de obstructie van de hogere urinewegen. Ondanks de vele medicamenteuze mogelijkheden blijft voor het bestrijden van EC radicale chirurgie in zeldzame gevallen nodig.
Open Access This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons license, and indicate if changes were made.
