Regionale verschillen in gezondheid nader verklaard

Nederland kent grote sociaaleconomische gezondheidsverschillen, die in de afgelopen decennia nauwelijks zijn veranderd, dan wel zelfs zijn toegenomen [1]. Er zijn ook regionale verschillen, zo heeft bijvoorbeeld van de volwassenen in de GGD-regio Hollands-Midden 78,5 % een (zeer) goede zelfervaren gezondheid, vergeleken met 69,5 % van die in Zuid-Limburg [2]. De achterliggende determinanten van gezondheidsverschillen zijn erg complex, worden vaak gerelateerd aan sociaaleconomische status (SES) [3], stapelen op over de verschillende levensfasen en liggen dikwijls buiten het domein van de gezondheidszorg [3]. Zo dragen onder andere factoren op het terrein van wonen, welzijn, arbeid, leefomgeving en onderwijs bij aan gezondheid [4]. Per regio kunnen de prevalenties van de determinanten van gezondheid bovendien sterk verschillen.

Bij het verklaren van gezondheidsverschillen tussen regio’s wordt veelal gecorrigeerd voor de bevolkingssamenstelling aan de hand van leeftijd, geslacht, inkomen, opleidingsniveau en herkomst. Voor de Gezondheidsmonitor 2016 is met deze factoren 11 % van de variatie in ervaren gezondheid verklaard [5]. De auteurs hebben destijds voorgesteld om in vervolgonderzoek de verschillen in ervaren gezondheid mede te verklaren aan de hand van welbevinden en leefstijl. Er is veel bekend over de negatieve gezondheidseffecten van leefstijlgewoonten als roken, alcoholconsumptie en (on)voldoende bewegen [6]. Leefstijldeterminanten zijn echter niet voldoende voor het verklaren van gezondheidsverschillen [3, 7]. De laatste jaren is er ook aandacht geweest voor welbevinden en psychosociale factoren in verband met gezondheid. Zo wordt eenzaamheid (het fysiek ervaren van een tekort in patronen van verbinding met andere mensen [8]) direct in verband gebracht met verhoogde mortaliteit [9], morbiditeit, een slechtere mentale gezondheid [10] en ongezonde gewoonten, zoals roken [10, 11], een hogere BMI [11] en minder motivatie tot voldoende beweging [11]. Bovendien moeten burgers in de huidige participatiesamenleving zelfregie voeren om zelf richting te geven aan hun leven, ook wanneer ze een beroep moeten doen op steun of zorg van anderen [12]. Dit is van belang voor een goede (zelfervaren) gezondheid, maar dit is niet voor iedere burger realistisch [13]. Eenzaamheid en zelfregie kunnen per regio verschillen en daarmee bijdragen aan regionale gezondheidsverschillen. Dit alles samen maakt het bestrijden van gezondheidsverschillen een complex sociaal vraagstuk, waarvoor een bredere blik is vereist [3]. Naast demografie en SES moet er meer onderzoek komen naar de rol van leefstijl, eenzaamheid en zelfregie voor regionale gezondheidsverschillen.

Dit onderzoek beoogt regionale gezondheidsverschillen in zelfervaren gezondheid, chronische ziekte en het risico op een angststoornis of depressie verder te verklaren door het gebruik van een uitgebreidere set van leefstijlfactoren, eenzaamheid en zelfregie, naast demografie en SES. Met de resultaten van dit onderzoek willen we meer inzicht bieden in de factoren die samenhangen met regionale gezondheidsverschillen, om zo aanknopingspunten te bieden voor het bestrijden ervan.

De steekproef betreft 334.721 personen, van wie iets meer dan de helft vrouw is (52,4 %), met een gemiddelde leeftijd van 59,2 en een standaarddeviatie (sd) van 16,9 jaar (tab. 1). Het grootste deel van de steekproef is autochtoon (88,0 %); van de respondenten heeft 8,4 % een westerse en 3,6 % een niet-westerse migratieachtergrond. Daarnaast is 67,0 % van de respondenten getrouwd of samenwonend, 10,7 % nooit gehuwd, 6,9 % verweduwd en 9,4 % gescheiden. Verder ervaart 74,0 % van de respondenten een (zeer) goede gezondheid, heeft 60,7 % geen chronische ziekten en heeft 95,5 % geen, een laag of een matig risico op een angststoornis of depressie. De score voor eenzaamheid is gemiddeld (sd) 2,8 (3,1), (niet eenzaam: scores 0–3). Voor zelfregie scoort men gemiddeld (sd) 26,7 (5,2) (schaal 7–35). De uitkomsten en factoren zijn ook gewogen en per regio beschreven (digitaal aanvullende content, tabel A4 en A5 in de Appendix). Het overzicht van de ontbrekende data is te vinden in de Appendix, tabel A3 (digitaal aanvullende content).

Alle inwoners uit andere regio’s hebben in het ongecorrigeerde model een lager risico op een slechtere zelfervaren gezondheid in vergelijking met Zuid-Limburgers, met PR’s die liggen tussen de 0,72 en 0,93 (tab. 2). Als er alleen wordt gekeken naar ongecorrigeerde verschillen tussen regio’s, betekent dit dat Zuid-Limburgers een hogere kans hebben om zich ongezond te voelen (tussen de 8 en 39 procent) dan bewoners van andere regio’s. Na toevoeging van demografische en SES-factoren blijven 23 regio’s significant verschillen. Dit zijn er 19 na toevoeging van leefstijlfactoren en 21 na toevoeging van eenzaamheid. Na toevoeging van zelfregie blijven 20 regio’s significant verschillen van Zuid-Limburg (fig. 1 en Appendix tabel A6, digitaal aanvullende content). De regionale verschillen blijven significant in het meest uitgebreide model in 17 van de 24 regio’s, met PR’s variërend van 0,83 tot 0,95 (tab. 2).

De kans op het hebben van minimaal één chronische ziekte verschilt in het ongecorrigeerde model significant in 22 regio’s ten opzichte van Zuid-Limburg. De PR’s variëren tussen 0,81 en 0,95 (tab. 2). De regionale verschillen voor chronische ziekte worden deels verklaard door demografie en SES (17 regio’s significant verschillend), leefstijl (15 regio’s), eenzaamheid (15 regio’s) en zelfregie (14 regio’s) (fig. 2 en Appendix tabel A7, digitaal aanvullende content). In het meest uitgebreide model hebben Zuid-Limburgers een hogere kans (tussen de 4 en 18 %) op het hebben van minimaal één chronische ziekte in vergelijking met inwoners van 12 regio’s (significante PR’s liggend tussen 0,85 en 0,96). Groningers hebben een hogere kans op minimaal één chronische ziekte in vergelijking met Zuid-Limburgers, in het meest uitgebreide model (PR van 1,06 (95 %-BI 1,02–1,11)).

Het risico op een angststoornis of depressie in het ongecorrigeerde model verschilt significant in 18 andere regio’s van dat in Zuid-Limburg. De OR’s liggen tussen 0,65 en 0,86. De regionale verschillen in het risico op een angststoornis of depressie worden grotendeels verklaard door demografie, SES, eenzaamheid en zelfregie (fig. 3 en Appendix, tabel A8, digitaal aanvullende content). Van de 19 significant verschillende regio’s in model 1 blijven er 12 significant bij toevoeging van demografie en SES, 10 bij toevoeging van leefstijl, 6 bij toevoeging van eenzaamheid en 5 bij toevoeging van zelfregie. In het meest uitgebreide model hebben inwoners van 3 andere regio’s ten opzichte van Zuid-Limburgers een lager risico op een angststoornis of depressie: Zuid-Holland-Zuid (0,76; 0,60–0,96), Zeeland (0,80; 0,64–0,99) en Limburg-Noord (0,84; 0,71–0,99). Inwoners uit twee regio’s hebben ten opzichte van Zuid-Limburgers een hoger risico voor een angststoornis of depressie: Twente (1,49; 1,20–1,84) en Haaglanden (1,22; 1,03–1,44). Na het toevoegen van demografische kenmerken, SES, leefstijl, eenzaamheid en zelfregie zijn er geen significante verschillen tussen de overige 19 regio’s en Zuid-Limburg. De resultaten van de meervoudig geïmputeerde data bleken vergelijkbaar met de resultaten op basis van de steekproef van 334.721 personen.

Het doel van dit onderzoek was het verklaren van regionale gezondheidsverschillen in zelfervaren gezondheid, chronische ziekten en het risico op een angststoornis of depressie aan de hand van een uitgebreide set aan leefstijlfactoren, eenzaamheid en zelfregie, naast demografie en SES. Regionale verschillen in zelfervaren gezondheid nemen af van 24 naar 17 regio’s vergeleken met Zuid-Limburg wanneer gecorrigeerd wordt voor alle verklarende factoren. Hier dragen leefstijl, eenzaamheid en zelfregie deels aan bij met respectievelijk 19, 21 en 20 significante regio’s (van de 23 na correctie van demografie en SES). Wat betreft chronische ziekten heeft de bevolking in 12 regio’s minder vaak een chronische ziekte dan Zuid-Limburgers na correctie van alle verklarende factoren. Zowel leefstijl en eenzaamheid (beide van 17 naar 15 significante regio’s), als zelfregie (van 17 naar 14 significante regio’s) dragen bij aan de verschillen tussen regio’s in zelfervaren gezondheid en chronische ziekten. Van de 19 regio’s waarin verschillen in het risico op een angststoornis of depressie werden gevonden, waren deze verschillen in 14 regio’s niet meer significant wanneer gecorrigeerd werd voor de verklarende factoren. Deze worden grotendeels verklaard door eenzaamheid (van 12 naar 6 significante regio’s) en zelfregie (van 12 naar 5 significante regio’s), naast de correcties voor demografische kenmerken en SES (van 19 naar 12 significante regio’s) en leefstijl (van 12 naar 10 significante regio’s). Dit onderzoek presenteert regionale verschillen aan de hand van de referentieregio Zuid-Limburg. Met de Regiovergelijker gezondheid en zorgkosten kunnen gebruikers zelf een referentieregio kiezen en de resultaten van het ongecorrigeerde (model 1) en het volledig gecorrigeerde model (model 6) vergelijken [24].

De correctie van demografie en SES draagt deels bij aan de verklaring van regionale verschillen in zelfervaren gezondheid. Dit is vergelijkbaar met eerder onderzoek in Nederland waarin gemeentelijke verschillen in zelfervaren gezondheid deels werden verklaard door leeftijd, herkomst, inkomen en opleidingsniveau [5]. Ook in internationale onderzoeken worden regionale gezondheidsverschillen gedeeltelijk verklaard door persoonlijke kenmerken. Zo werden verschillen in mortaliteit in de Verenigde Staten voor vrouwen voor 30 % verklaard door individuele kenmerken (demografie en SES) en voor 53 % door contextuele kenmerken per staat (sociale cohesie, economische en sociaal-politieke structuur) [25]. In Engeland kan het noord-zuid-verschil in cardiovasculaire ziekten ook deels verklaard worden door demografie en SES via rookgedrag, BMI en bloeddruk [26].

Na toevoeging van alle verklarende factoren blijven er nog regionale gezondheidsverschillen over. Welke factoren kunnen deze verschillen verder verklaren? Het is bekend dat buurtkenmerken als sociale cohesie, voorzieningen, ervaren veiligheid en minder overlast samenhangen met betere gezondheid [27, 28]. Het CBS heeft hier nationale en regionale cijfers over gepubliceerd in de Veiligheidsmonitor. Hieruit blijkt dat inwoners van de regio’s Amsterdam, Rotterdam, delen van de regio Den Haag, Utrecht-stad en Zuid-Limburg zich onveiliger voelen, meer overlast ervaren en minder tevreden zijn over de leefbaarheid in de buurt [29]. Daarnaast maakt de Kansenkaart regionale verschillen in opwaartse mobiliteit inzichtelijk (de mogelijkheid om de eigen sociale status te verbeteren ten opzichte van een andere sociale groep) [30]. Hieruit blijkt dat opwaartse mobiliteit in inkomen minder vaak voorkomt bij mensen die in de noordelijke provincies opgroeiden. Opwaartse mobiliteit in opleidingsniveau (hbo of hoger) komt minder vaak voor bij mensen die opgroeiden in de Biblebelt en de noordelijke regio’s. Deze regionale verschillen zouden verder onderzocht kunnen worden in combinatie met leefstijl en psychosociale factoren. In de verklaring van ongunstigere gezondheidsuitkomsten wordt ook vaak gekeken naar culturele en historische aspecten. Bij het verklaren van de gezondheidsachterstand in Zuid-Limburg is bijvoorbeeld vaak gekeken naar de Zuid-Limburgse mijngeschiedenis [31]. Door de mijnsluitingen verdwenen namelijk niet alleen vele banen, maar viel ook de drie-eenheid van mijn, kerk en staat uit elkaar. Deze eenheid droeg in Zuid-Limburg zorg voor het onderwijs, de gezondheidszorg, de sociale cohesie en huisvesting. Een mogelijk gevolg is dat Zuid-Limburgers een afhankelijkere houding hebben en daardoor minder zelfregie ervaren [31]. Het wegvallen van deze voorzieningen, en de minder adequate alternatieven die daarvoor terugkwamen [32], hebben ook kunnen leiden tot een groter gevoel van eenzaamheid en minder zelfregie. Ook na correctie voor zelfregie en eenzaamheid blijven de regionale verschillen in dit onderzoek echter bestaan (een 5 tot 20 % hogere kans op een slechtere gezondheid en een 4 tot 18 % hogere kans op een chronische ziekte). Dit kan wijzen op andere, niet meegenomen determinanten, of betekent mogelijk dat de gebruikte schalen onvoldoende eenzaamheid en zelfregie meten. Het zijn gevalideerde schalen, maar misschien zijn eenzaamheid en zelfregie, omdat mensen het gevoel hebben door de politiek en overheid in de steek te zijn gelaten [32], niet volledig gedekt door de gestelde vragen. Wellicht kan toekomstig (kwalitatief) en longitudinaal onderzoek meer vertellen over de mechanismen achter deze factoren.

Voor beleidsmakers bieden deze resultaten aanknopingspunten om regionale gezondheidsverschillen verder te verkleinen door in te zetten op een gezondere leefstijl, eenzaamheid aan te pakken en de zelfregie van de bevolking te versterken. Voor sommige factoren kan makkelijker geïntervenieerd worden met rechttoe rechtaan programma’s, zoals leefstijlcampagnes. Voor het tegengaan van eenzaamheid worden groepsinterventies aangeraden gericht op educatieve of sociale activiteiten voor specifieke doelgroepen, en niet zozeer alleen maar huisbezoeken en leren vrienden te maken [33]. Bovendien ontstaan leefstijlgewoonten, eenzaamheid en zelfregie in de brede context van de leefomgeving en daarom is het van belang om naar de causes of the causes te kijken [4]. Hiervoor is een verbreding nodig naar andere domeinen dan alleen de gezondheidszorg, zoals arbeid, huisvestiging, onderwijs en leefomgeving [3, 34]. Er is meer kwalitatief onderzoek nodig op regionaal niveau om te weten welke problemen precies spelen en welke interventies hierbij het beste passen.

Op basis van dit onderzoek zijn geen specifieke aanbevelingen te geven, maar het laat wel zien dat investeringen in deze interventies regionale gezondheidsverschillen kunnen verminderen. Ook de prioritering van kwetsbare regio’s en bevolkingsgroepen wordt aanbevolen [34]. Dit is ook in het belang van de regionale aanpak voor het verduurzamen van de zorg en het breder kijken naar welvaart [35, 36]. Regio’s krijgen een grotere rol in het realiseren van lokale samenwerkingsverbanden op het snijvlak van medische en sociale zorg, en bij het aanbrengen van samenhang in gezondheid, inkomen en welbevinden [35]. Naast de mogelijke aanknopingspunten die dit onderzoek biedt op basis van de gecorrigeerde verschillen, geven de ongecorrigeerde verschillen wel de feitelijke situatie weer in kwetsbare regio’s, waardoor extra aandacht en investeringen nodig zijn.

Een mogelijke beperking van het onderzoek ligt in de samenstelling van de steekproef. Het is bekend dat bepaalde groepen minder geneigd zijn om te participeren in onderzoeken en het invullen van vragenlijsten. Deze selectiebias kan zich bijvoorbeeld voordoen bij mensen met een lagere SES en/of slechtere gezondheid [37]. Daarnaast is de ondervertegenwoordiging van mensen in het laagste inkomenskwartiel in deze dataset ook zichtbaar, met 12,6 % van de respondenten. Hier wordt wel rekening mee gehouden bij de steekproeftrekking en bij het analyseren van de data door toevoeging van weegfactoren. Desondanks blijkt uit de gewogen data dat 18,7 % van de respondenten tot het laagste kwartiel behoren. Bovendien zijn geïnstitutionaliseerde inwoners niet meegenomen in de steekproef van de Gezondheidsmonitor. Door de ondervertegenwoordiging van deze groepen burgers kunnen de resultaten een onderschatting weergeven van de reële regionale gezondheidsverschillen.

Een tweede beperking heeft te maken met het gebruik van cross-sectionele data. Daardoor kunnen geen causale conclusies worden getrokken, maar worden alleen verbanden geanalyseerd. Regio’s met een eenzamere bevolking kunnen als gevolg daarvan een ongezondere bevolking hebben. Tegelijkertijd kunnen burgers ook eenzamer worden als gevolg van hun slechtere gezondheid.

Concluderend: leefstijlfactoren, eenzaamheid en zelfregie kunnen mogelijke aanknopingspunten vormen voor de verklaring van regionale gezondheidsverschillen in Nederland. Leefstijlfactoren dragen bij aan de verklaring van regionale verschillen in zelfervaren gezondheid en chronische ziekte. Daarnaast dragen eenzaamheid en zelfregie bij aan de verklaring van regionale verschillen in zelfervaren gezondheid, chronische ziekte en het risico op een angststoornis of een depressie.