Inleiding
Gezondheidsachterstanden zijn een hardnekkig gegeven. Mensen in een kwetsbare maatschappelijke positie (vaak afgemeten aan inkomen en opleiding) leven minder lang, en minder lang in goede gezondheid. Ze zijn bijvoorbeeld oververtegenwoordigd bij chronische aandoeningen (zoals diabetes en COPD) en overlijden vaker aan kanker. Achter deze cijfers gaat meer schuil dan toeval of gedrag. De Wereldgezondheidsorganisatie toont aan dat er belangrijke maatschappelijke oorzaken zijn die mensen extra vatbaar maken voor ziekten: armoede, werkloosheid, slechte huisvesting, gebrekkige gezondheidsvaardigheden, slechte werkomstandigheden [1]. Vooral financiële onzekerheid heeft impact.
Deze problemen kunnen stapelen en elkaar versterken, waardoor mensen in een negatieve spiraal terechtkomen die ook sociaal erfelijk is. De kans op een gezond leven is dan afhankelijk van de plek waar toevallig je wieg stond. Stronks en Verweij (2019) spreken in dit verband over evidente onrechtvaardigheid: je kunt je redelijkerwijs niet onttrekken aan de omgeving waarin je opgroeit [2].
In dit artikel vestigen we opnieuw de aandacht op gezondheidsachterstanden, in het verlengde van een adviesrapport dat de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving (RVS) in 2021 uitbracht onder de titel Een eerlijke kans op gezond leven [3]. De RVS signaleert dat ondanks de toegenomen aandacht voor het probleem, en vele programma’s (zoals GezondIn), convenanten en preventieakkoorden, de gezondheidsachterstanden hardnekkig blijven voortbestaan en de gezondheidskloof tussen rijk en arm groeit. Dit is zowel zorgelijk als onwenselijk, omdat het niet alleen individuen raakt, maar ook de samenleving als geheel. Denk bijvoorbeeld aan de doorwerking die ziekte heeft op de arbeidsmarkt en collectieve zorgkosten. Daarnaast dwingen de statistieken ook tot nadenken over rechtvaardigheidsvraagstukken: hoe humaan is het dat een welvarend persoon zeven jaar langer leeft, en vijftien jaar langer in goede gezondheid verkeert dan iemand in een kwetsbare maatschappelijke positie?
Om een trendbreuk te realiseren in de oplopende gezondheidsachterstanden is er volgens de RVS een radicale koerswijziging nodig. De wijze waarop gezondheidsachterstanden de afgelopen 35 jaar zijn aangepakt is onvoldoende effectief gebleken [4]. Met het advies Een eerlijke kans op gezond leven sporen we aan tot een doeltreffender beleidsaanpak gericht op het terugdringen van gezondheidsachterstanden.
Complexe ongelijkheid, stress en gezondheid
Een belangrijk inzicht bij de vraag waarom gezondheidsachterstanden zo hardnekkig blijken, is dat we te lang en ten onrechte gedacht hebben dat gezondheidsachterstanden op te lossen zijn via een directe aanpak van een ongezonde leefstijl. Het klopt dat mensen in een sociaaleconomische positie relatief gezien meer roken, ongezonder eten en minder bewegen – allemaal significante voorspellers van ziekten. Maar een cursus om te stoppen met roken zet weinig zoden aan de dijk als de onderliggende oorzaken van het ongezonde gedrag niet worden weggenomen. Of, zoals Michael Marmot (2015) het verwoordt: ‘Why treat people and send them back to the conditions that make them sick?’ [5].
De maatschappelijke problemen die gezondheidsachterstanden veroorzaken zijn vaak zeer complex. De statistieken wijzen veelal op de verbanden tussen een laag opleidingsniveau, een laag inkomen en gezondheidsproblematiek. Dergelijke statistieken verhullen echter de gelaagde en complexe ongelijkheid die schuilgaat achter gezondheidsverschillen. Van complexe ongelijkheid is sprake wanneer diverse maatschappelijke problemen samenkomen en elkaar wederzijds versterken [6]. Armoede, schulden, weinig opleiding, verslaving, huiselijk geweld, slechte behuizing, een ongezonde leefomgeving, enzovoort. Complexe ongelijkheid is niet gelijk verdeeld over Nederland: sommige buurten, wijken en regio’s kennen relatief grote gezondheidsachterstanden én maatschappelijke problemen ten opzichte van het gemiddelde niveau.
Om gezondheidsachterstanden effectief aan te pakken is het nodig om te kijken naar de oorzaken van de oorzaken. Een centrale, dieperliggende oorzaak van gezondheidsachterstanden is de chronische stress die vaak met complexe ongelijkheid gepaard gaat [7]. Stress – en zeker chronische stress – ontregelt lichaam en brein, tast het immuunsysteem aan, verhoogt de bloeddruk, verstoort de nachtrust en levert een duidelijke bijdrage aan het ontstaan van ziekten. Daarnaast beperkt chronische stress het vermogen om een gezonde leefstijl te ontwikkelen en te behouden. Chronische stress creëert een verhoogde gevoeligheid voor kortetermijnbeloning en werkt gewoontegedrag, zoals ongezond eten of roken, in de hand [8]. Mensen die door complexe ongelijkheid in chronische stress verkeren staan om die reden 2‑0 achter met hun kans op een gezond leven, nog los van de financiële mogelijkheden om gezond te kunnen leven.
Gezondheidsachterstanden effectief doorbreken betekent onder meer dat chronische stress die ontstaat door onzekerheid over het bestaan, zo veel mogelijk moeten worden weggenomen. Dit kan alleen met collectieve maatregelen gericht op het verminderen van complexe ongelijkheid. Het kan dan gaan om het inzetten op een gezonde leefomgeving, maar bovenal om de ankers voor sociale kansengelijkheid: de toegang tot een redelijk bestaansniveau, met een redelijke mate van bestaanszekerheid. Zonder dergelijke ankers blijft de aanpak van gezondheidsachterstanden dweilen met de kraan open.
Kansen scheppen voor een trendbreuk
De vraag is vervolgens welke collectieve maatregelen een bijdrage kunnen leveren aan het daadwerkelijk doorbreken van gezondheidsachterstanden. Om die vraag te beantwoorden gingen we te rade bij drie programma’s die op dat vlak pionieren: Trendbreuk Zuid-Limburg, Kans voor de Veenkoloniën en het Nationaal Programma Rotterdam-Zuid. Alle drie programma’s beslaan een regio of gebied met een forse achterstandspositie in gezondheid en levensverwachting ten opzichte van de rest van Nederland.
Trendbreuk Zuid-Limburg en Kans voor de Veenkoloniën hebben nadrukkelijk het terugdringen van gezondheidsachterstanden als doel. Het Nationaal Programma Rotterdam-Zuid is daarover (naast de bredere maatschappelijke doelstellingen) minder expliciet, maar verwacht wel aanzienlijke baten op het terrein van gezondheid. Programma-inhoudelijk zijn er zowel overeenkomsten als verschillen. Een belangrijke overeenkomst is dat alle drie de programma’s fors inzetten op een kansrijke start voor kinderen. Op die manier wil men de overerving van achterstanden op volgende generaties doorbreken. Het gaat hier niet letterlijk om erfelijke factoren, maar om het doorbreken van de problemen die onderliggend zijn aan een grotere kans op ongezondheid, zoals armoede. Bovendien is de gedachte dat vroegtijdig ingrijpen meer rendeert: jong geleerd is oud gedaan.
Een tweede belangrijke overeenkomst is de tijdsspanne van de programma’s: ze kennen alle drie een lange adem, van circa twintig jaar en zo mogelijk langer. Achterstanden die in de loop van decennia zijn ontstaan, laten zich niet een-twee-drie terugdringen, is de redenering. Daar is een zeer langdurige aanpak voor nodig. De derde overeenkomst tussen de programma’s is dat er wordt ingezet op het verkrijgen en behouden van werk als gezondheidsinvestering. Werk wordt in alle drie de programma’s gezien als ‘medicijn’: het voorkomt gezondheidsproblemen én geneest. Tot slot staat in alle drie de programma’s de bredere ambitie centraal voor meer participatie en sociale insluiting van mensen in een kwetsbare maatschappelijke positie in de samenleving.
Deze drie ambitieuze programma’s kennen de nodige uitdagingen. Ten eerste de financiële uitdaging om op de lange termijn een budget (wat in de tientallen miljoenen loopt) te behouden waarmee de doelen van het programma ook daadwerkelijk duurzaam kunnen worden nagestreefd. Naast doorlopend budget wordt aanvullend gebruikgemaakt van eenmalige financiële impulsen, en is het dus noodzakelijk om telkens opnieuw financiële ruimte te blijven zoeken. Naast financiële barrières zijn er ook juridische hobbels te nemen: betrokkenen geven aan dat er voor gemeenten vooral in de realisatie van een gezonde voedselomgeving te weinig juridische handvatten zijn. Tot slot begeven betrokkenen zich in een politiek spanningsveld waarin kortetermijnverantwoording gewenst is en de aard en complexiteit van het langetermijnprogramma zich hiervoor nauwelijks lenen.
Kortom, er is bij pioniers in de praktijk behoefte aan een breed gedragen visie op de noodzaak om de complexe ongelijkheid aan te pakken die ten grondslag ligt aan gezondheidsachterstanden. En op de weg daarnaartoe moeten we, zoals een betrokkene van een van de programma’s het formuleerde: ‘… durven om problemen groot te maken’. We richtten onze advisering in het rapport Een eerlijke kans op gezond leven daarom op de vraag: hoe kan landelijk beleid eraan bijdragen dat regionale en lokale gezondheidsachterstanden effectiever bij de bron kunnen worden aangepakt?
Landelijke voorwaarden voor de aanpak van gezondheidsachterstanden
De landelijke voorwaarden voor het collectief terugdringen van gezondheidsachterstanden vatten we hier samen in ons pleidooi voor een verbreding, verdieping én verduurzaming van beleidsinspanningen gericht op het terugdringen van gezondheidsachterstanden.
Ten eerste dient er een verbreding plaats te vinden in de beleidsfocus op de aanpak van gezondheidsachterstanden: van een aanpak van symptomen naar een aanpak van symptomen plús de kwaal. In aanvulling op leefstijlgerichte interventies moet gelijktijdig worden ingezet op een collectieve aanpak van de dieperliggende oorzaak van gezondheidsachterstanden: complexe ongelijkheid.
Om die verbreding te realiseren is het noodzakelijk dat het terugdringen van gezondheidsachterstanden gezien wordt als een kabinetsbrede opgave. De ambitie om de maatschappelijke oorzaken van deze achterstanden terug te dringen, kan niet worden waargemaakt binnen de grenzen van het huidige zorg- en welzijnsbeleid. Gezondheid is verweven met andere beleidsdoelen: onderwijs, werk, wonen. De lusten en de lasten van de oplopende gezondheidsachterstanden raken ook andere ministeries (Sociale zaken en werkgelegenheid, Economische zaken en klimaat, Binnenlandse zaken, Infrastructuur en waterstaat, Landbouw, natuur en voedselkwaliteit) in hun kern. Vanuit het besef dat sociale zekerheid, werk, leefomgeving en gezondheid communicerende vaten zijn, moet beleid gericht zijn op de gezamenlijke aanpak van complexe ongelijkheid, en hoe daarin meerdere doelen tegelijk kunnen worden gediend om win-winsituaties te creëren. Meer kansengelijkheid in het onderwijs of meer bestaanszekerheid draagt bijvoorbeeld bij aan verbeterde gezondheidskansen van bevolkingsgroepen die nu in een maatschappelijk kwetsbare positie verkeren. Andersom draagt gericht gezondheidsbeleid bijvoorbeeld bij aan de vitaliteit van werknemers. Interdepartementale en intersectorale samenwerking zijn daarom essentieel, wil de brede aanpak van gezondheidsachterstanden slagen.
Ten tweede is er een verdieping nodig van de beleidsinspanning voor de aanpak van gezondheidsachterstanden. Een effectieve aanpak van gezondheidsachterstanden is niet te bereiken met universeel beleid gericht op alle Nederlanders. Het vergt bestuurlijke moed en grondige afwegingen om verschil te durven maken en beleidsmaatregelen – inclusief de bijbehorende financiële impuls – gebiedsgericht in te steken. Uniforme maatregelen dragen het risico in zich dat ze vooral relatief gezonde groepen Nederlanders bereiken. In gebieden met de grootste gezondheidsachterstanden ten opzichte van de rest van Nederland is de nood het hoogst en valt de meeste winst te behalen. Niet alleen op het terrein van gezondheid, maar ook op het gebied van bestaanszekerheid en kansengelijkheid in het onderwijs. Daarnaast is bij uitstek ook gebiedsgerichte sturing nodig voor gelijkere toegang tot een gezonde leefomgeving. Ruimte voor beweging, groene zones, een rijk aanbod van gezonde fastfood, schone lucht – in buurten met achterstanden is hieraan een structureel tekort. Gebiedsgerichte maatregelen verkleinen de gezondheidskloof. We moeten dat verschil dan wel durven maken.
Ten derde, en tot slot, is de aanpak van gezondheidsachterstanden een kwestie van een lange adem, om de verduurzaming van beleid én van resultaten mogelijk te maken. De gezondheidswinst zal pas op de zeer lange termijn zichtbaar worden. Achterstanden die van generatie op generatie worden doorgegeven zijn niet zomaar ingelopen. Het doel om gezondheidsachterstanden te verminderen is alleen te behalen als er langdurig en consequent beleid op wordt gevoerd. In vier jaar tijd – een veel gebruikte tijdshorizon van de lokale en landelijke politiek – is het niet mogelijk een trendbreuk te realiseren, omdat het gaat om het doorbreken van hardnekkige, sociaal erfelijke problemen. Ook beleidsprogramma’s hebben doorgaans een beperkte looptijd. Hetzelfde geldt voor bijvoorbeeld onderzoeksprogramma’s van ZonMw. Gevolg hiervan is dat regionale en lokale coalities die gezondheidsachterstanden aanpakken veel tijd en energie moeten steken in het steeds weer vergaren van de benodigde financiën. Ook moeten ze hun eigen doelstellingen buigen naar de vaak beperktere doelstellingen van de programma’s. Een structurele en duurzame aanpak van gezondheidsachterstanden is gebaat bij veel langere looptijden van programma’s en op termijn bij het onderbrengen van de aanpak in regulier beleid. De ambities in de aanpak van gezondheidsachterstanden dienen op het niveau te komen van de klimaatdoelstellingen.
De route naar verduurzaming kan worden bereikt met nieuw te ontwikkelen wettelijke en financiële kaders. Via een wettelijk in te stellen plicht om gezondheidsachterstanden terug te dringen kunnen gemeenten in lokale en regionale coalities verantwoordelijk worden gehouden voor hun taak. Om hen te faciliteren dient er vanuit het rijk structureel geld te worden vrijgemaakt door enkele percentages van de begroting van VWS specifiek te reserveren voor de verbetering van gezondheidskansen in gebieden met de grootste gezondheidsachterstanden. Die financiering vormt een aanvulling op programma’s van andere ministeries dan VWS die ook tot gezondheidswinst leiden. Zoals het Schone Lucht Akkoord of beleid gericht op het voorkomen en aflossen van schulden – niet incidenteel, maar structureel. Deze plicht brengt met zich mee dat gemeenten kortetermijnverantwoording afleggen over hun werkwijzen, op een wijze die past bij de aard en complexiteit van de problematiek, die gebiedsgericht wordt aangepakt. Dat vereist dat er landelijk én lokaal meer aandacht komt voor andere waarden dan cijfers over overgewicht, het aantal gemaakte stappen per dag, aantallen rokers of verslaafden, en meer gebruik wordt gemaakt van narratieve verantwoording.
Een eerlijke kans
Door het landelijk beleid te verbreden, te verdiepen én te verduurzamen kan de impasse in de aanpak van gezondheidsachterstanden doorbroken worden. Door de individuele aanpak te stutten met de collectieve aanpak van de complexe ongelijkheid die ten grondslag ligt aan gezondheidsachterstanden kunnen komende generaties een eerlijke kans op een gezond leven krijgen.
Open Access This article is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License, which permits use, sharing, adaptation, distribution and reproduction in any medium or format, as long as you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons licence, and indicate if changes were made. The images or other third party material in this article are included in the article’s Creative Commons licence, unless indicated otherwise in a credit line to the material. If material is not included in the article’s Creative Commons licence and your intended use is not permitted by statutory regulation or exceeds the permitted use, you will need to obtain permission directly from the copyright holder. To view a copy of this licence, visit http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.