Bestaansonzekerheid en regionale gezondheidsverschillen

In deze forumbijdrage ga ik in op de artikelen van Meisters et al. en Goijaerts et al. in dit themanummer. Het artikel van Goijaerts et al. betreft een kwalitatieve analyse van interviews met mensen in economisch precaire situaties die laat zien hoe bestaansonzekerheid het individuele handelingsreportoire inperkt en welke mismatch met de hulpverlening daarvan het gevolg is. De beide artikelen van Meisters et al. zijn gebaseerd op kwantitatief onderzoek en gaan over gezondheidsverschillen op een heel ander aggregatieniveau, namelijk een vergelijking van de 25 GGD-regio’s gezien vanuit het perspectief van Zuid-Limburg. Alle drie de artikelen zijn op te vatten als verhalen over de negatieve gevolgen van globalisering, in de vorm van grotere bestaansonzekerheid en grotere gezondheidsverschillen.

Bestaansonzekerheid leidt tot sociaal isolement omdat deelname aan het ‘normale’ sociale verkeer heel moeilijk wordt. Wanneer betrokkenen dan ook nog een gebrek aan vertrouwen hebben in de hulpverlening en deze als afstotend ervaren, is dat helemaal contraproductief. Kennelijk is de les van ‘Weten is nog geen doen’ [1], die toch uitgebreid verspreid is, niet voldoende doorgedrongen in beleid en uitvoeringspraktijk. Want dat legt de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid haarfijn uit: dat juist in de ‘overlevingsmodus’, zoals Goijaerts et al. het noemen, mensen minder rationeel kunnen denken en daardoor moeite hebben om voor zichzelf goede keuzen te maken. Het is dan uitgerekend het verkeerde moment om lastige formulieren in te vullen, terwijl die formulieren juist dan wel goed ingevuld moeten worden.

Het is dus belangrijk dat procedures doorgelicht worden op het doenvermogen, en dat er nagegaan wordt of die procedures gebaseerd zijn op realistische veronderstellingen over de mentale belastbaarheid van degene die van de procedures gebruikmaakt. Een kanttekening bij het artikel van Goijaerts et al. is dat we slechts over één perspectief geïnformeerd worden en dat dat van de hulpverlening onderbelicht blijft. Dan is het toch een beetje alsof je over een stel dat gaat scheiden alleen het verhaal van een van de partners hoort en daar conclusies uit trekt. Het lijkt me belangrijk om ook het verhaal van de hulpverleners te horen en idealiter om beide verhalen naast elkaar te leggen. Zoals het Trimbos-instituut (op beperkte wijze) heeft gedaan bij het onderzoek naar stigmatisering in de ggz, waar zowel cliënten als hulpverleners ondervraagd zijn [2]. Een reflectie op de dilemma’s die in dit verband onder hulpverleners spelen biedt When the state meets the street van Bernardo Zacka [3]. Zacka legt daarin uit hoe overheidsdienaren aan de frontlijn van de verzorgingsstaat specifieke strategieën ontwikkelen om zowel tegemoet te komen aan de eisen van ‘boven’, als rekening te houden met de individuele situaties van de mensen met wie ze in contact komen. Dat is in de hectische praktijk van alledag niet altijd makkelijk – wellicht kan het lezen van het boek van Zacka de empathie voor de frontlijnwerker vergroten.

De twee andere wetenschappelijke artikelen gaan over regionale verschillen in gezondheid en zorggebruik. Ik focus hier op het artikel van Meisters et al. over gezondheidsverschillen. Daarin worden eerst de ‘ruwe’ verschillen tussen regio’s getoond, waarna modellen worden ingezet met achtergrondvariabelen die zo veel mogelijk corrigeren voor de factoren waarin de bevolkingsgroepen van de regio’s van elkaar verschillen. Dit gebeurt vanuit de gedachte dat gezondheidsverschillen op geografisch niveau vooral te maken hebben met verschillen in bevolkingsopbouw. Voor de subjectief ervaren gezondheid (en bij zorggebruik de huisarts) blijkt ook na maximale inclusie van andere determinanten een Limburg-factor over van een slechtere gezondheid en hogere medische consumptie. Over die factor formuleert het artikel alleen vermoedens. Daarom is het wel jammer dat we over de voorspellende waarde van de toegevoegde predictoren in de regressies niets te weten komen. We weten dus niet hoe groot bijvoorbeeld het effect van opleidingsniveau (of het daaraan gerelateerde inkomen) is in het ‘wegverklaren’ van de verschillen. En dat terwijl we ook weten dat er in Limburg relatief veel lager opgeleiden wonen, die vaker aan de zijlijn staan dan hoger opgeleiden, wat niet goed is voor de gezondheid.

Het rapport Op zoek naar de Limburg-factor [4], dat verklaringen geeft voor de slechte gezondheid van Limburgers, besteedt veel aandacht aan deze opleidingsverschillen (p. 16). Het is dus interessant om meer over de analyses te weten, omdat vooral opleidingsverschillen een grote rol spelen in de discussie over sociaal-economische gezondheidsverschillen. Ook tussen regio’s zijn die opleidingsverschillen groot.

Een belangrijke factor in de verdeling van hoger en lager opgeleiden over het land (en daaraan gerelateerde gezondheidsverschillen) is het ontstaan van een postindustriële dienstensamenleving in vooral het westen van het land en bij hotspots rond universiteiten. In combinatie met de moeizame wederopbouw van veel van de gebieden waar vroeger industrie en mijnbouw floreerden is een sociaal-economische en ook sociaal-culturele kloof ontstaan, die onvermijdelijk ook de verschillen in gezondheid raakt. Met deze ruimtelijk uitsortering hebben ook andere landen van West-Europa te maken.

Graag noem ik in dit verband een paar boektitels: Paul Collier heeft deze ontwikkeling voor het Verenigd Koninkrijk beschreven in The future of capitalism, Christophe Guilly deed dat voor Frankrijk in Le crépuscule de la France d’en haut en Andreas Reckwitz voor Duitsland in Das Ende der Illusionen. De grondtoon van het verhaal is steeds dezelfde en voor Nederland pakkend neergezet in Een klein land met verre uithoeken van Floor Milikowski [5]. De al maar groeiende en goed betaalde klasse van kosmopolitische kenniswerkers (heel treffend ‘Anywheres’ genoemd in het boek The road to somewhere van David Goodhart) is neergestreken in een beperkt aantal gunstig gelegen steden (en buurten daarin). Deze steden bedienen deze kenniswerkers goed: Amsterdam is veranderd in een pretpark voor hoogopgeleiden, zo schrijft Floor Milikowski [5]. De huizenprijzen schieten er door het dak, wat je ook in Parijs en Londen ziet. Hoewel de Anywheres in principe overal zouden kunnen wonen en werken, verblijven ze in de praktijk toch vooral in steden met mensen die hun manier van leven en kijk op de wereld delen. Vaak de (dure) stad waar ze gestudeerd hebben en nogal eens met steun van hun ouders een huis kochten. Ze blijven daar hangen, trouwen onderling en verhuizen pas weer als er kinderen komen of wanneer de kinderen iets ouder zijn. Daarbij kiezen ze dan andere plaatsen in de directe omgeving dan de niet hoog opgeleiden.

De keerzijde van deze ontwikkeling is dat de achtergebleven regio’s (waar in tegenstelling tot de Anywheres de meer honkvaste Somewheres wonen) steeds meer uit de gratie raken. Vooral als ze een grensregio zijn en last hebben van de grens als ‘glazen wand’ [5]. De uitsortering is een spel met winnaars en verliezers. Milikowski schrijft dat het verval van Delfzijl niet is los te zien van het succes van Amsterdam en de leegstand in Sittard niet van de bruisende hightechsector in Eindhoven.

Het kan niet anders dan dat de culturele kloof tussen Anywheres en Somewheres mede bijdraagt aan een toename van regionale gezondheidsverschillen. De succesvolle steden zijn gesloten systemen geworden, waarvan de bewoners in veel gevallen meer contact hebben met vergelijkbare steden in het buitenland dan met de eigen naaste fysieke omgeving, zo schrijft Milikowski [5]. Het verhaal van winnaars en verliezers in de ruimtelijke uitsortering helpt om te verklaren waarom bijvoorbeeld Zuid-Limburg en ook Noord-Oost Groningen onderaan de gezondheidslijstjes bungelen als we de regio als uitgangspunt nemen.

Een kleine kanttekening: als we niet de regio maar de buurt als uitgangspunt nemen en buurten vergelijken, dan zien we ook voor de steden een ander beeld: de laagste (gezonde) levensverwachting is te vinden in grootstedelijke buurten waar vaak kansarme huishoudens dicht op elkaar wonen en ook in de sterk verstedelijkte buurten in kleinere gemeenten, zo analyseerde het Planbureau voor de Leefomgeving [6]. De stijging van de levensverwachting in de buurten met de laagste mediane inkomens blijft achter bij de stijging daarvan in de buurten met de hoogste mediane inkomens. De aan inkomen gerelateerde verschillen in levensverwachting tussen buurten nemen dus toe [6]. Het maakt dus nogal uit met welke lens je op de sociale en gezondheidsverschillen inzoomt en het verdient aanbeveling om zowel naar regio’s als naar buurten te kijken.

Is er dan helemaal geen ontsnappen aan de sterke globaliseringskrachten met selectieve migratie, waar zowel de genoemde boeken als de drie wetenschappelijke artikelen van getuigen? Toch wel, zo blijkt. Neem de Friese paradox, die volgens het Fries Sociaal Planbureau als volgt is samen te vatten: ‘Ondanks de lage scores op economische indicatoren scoort Fryslân hoog op tal van welzijnsindicatoren. Zie daar, de Friese paradox. Het financieel minder hebben, maar toch gelukkiger zijn.’ [7]. De onlangs uitgekomen rapportage over ‘brede welvaart’ in Friesland en daarbuiten bevestigt dat en laat zien dat het besteedbaar inkomen in deze provincie het een na laagste is van alle provincies, terwijl de tevredenheid met het leven het een na hoogste is en Friesland voor ‘ervaren gezondheid’ zelfs met de hoogste score naar huis gaat [8]. Het Fries Sociaal Planbureau noemde in een eerdere publicatie alvast een aantal tentatieve verklaringen voor de Friese cijfers, zoals de waardering van rust en ruimte, de sterke sociale samenhang en de egalitaire oriëntatie, waarin autonomie wel belangrijk is, maar geld en status minder van belang zijn dan elders [7].

Deze verklaringen zijn nu nog vermoedens, maar maken wel nieuwsgierig naar wat het uitdiepen van de verschillen tussen Friesland en (Zuid‑)Limburg kan opleveren. Gezondheidsverschillen zijn er in ieder geval, zo laat het artikel van Meisters et al. duidelijk zien. Beide provincies hebben de afgelopen eeuw grote sociale veranderingen doorgemaakt, die veel vertrekmigratie tot gevolg hadden. Voor Zuid-Limburg betekende de opkomst en ondergang van de mijnbouw dat de bevolking nu erg eenzijdig is samengesteld en ‘slecht uit de voeten kan in de flexibele hypercompetitieve mondiale economie’, zo schrijft Marcia Luyten in het meeslepende boek Het geluk van Limburg [9]. Maar ook in Friesland is veel gebeurd. Zo liep de werkgelegenheid in de landbouw terug van bijna 40 % van de mannelijke beroepsbevolking in 1947 tot 7,5 % in 1995 [10] en heeft ook deze regio krimp- en anticipeergebieden. Beleefde Friesland vervolgens wel een succesvolle overgang naar een diensteneconomie en werd deze provincie om die reden geen verliezer van de globalisering? Of zijn de factoren toch vooral cultureel? Een diepgaande vergelijking van de regionale economische, sociale en culturele ontwikkeling van beide landsdelen zou zeker kunnen bijdragen aan het verder verklaren van regionale gezondheidsverschillen en wellicht ook de Limburg-factor.