Hartfalen is een gecompliceerd klinisch syndroom dat echter om een simpele definitie vraagt. De meeste definities die in het verleden zijn gebruikt, bleken niet adequaat omdat ze steeds ondersteund moesten worden door aannames en uitzonderingen. Bovendien hadden ze slechts een geringe praktische toepasbaarheid. Een pragmatisch gezichtspunt is beschreven in de volgende definitie die bruikbaar is in de dagelijkse klinische praktijk:
Het toenemend belang van hartfalen voor de volksgezondheid blijkt onder meer uit de grote aandacht die het syndroom krijgt in de lekenpers, op wetenschappelijke congressen, in medische tijdschriften en tijdens vele nascholingen. Deze aandacht versterkt het idee dat er een epidemie van hartfalen aan het ontstaan is en ook de titels van overzichtsartikelen, zoals ‘Heart failure – an epidemic of uncertain proportions’, suggereren dat het voorkomen van hartfalen epidemische proporties heeft aangenomen.1–3 Nog steeds vormen hart- en vaatziekten de belangrijkste doodsoorzaak in geïndustrialiseerde landen en het aandeel van hartfalen hierin neemt toe. Hartfalen heeft bovendien een nadelige invloed op de kwaliteit van leven, onder andere door de verminderde inspanningstolerantie, de frequente ziekenhuisopnamen en mogelijke bijwerkingen van het grote aantal, overigens effectieve, geneesmiddelen dat de patiënten gebruiken. Naar schatting wordt in Nederland momenteel ruim 1 procent van het budget voor de gezondheidszorg besteed aan hartfalen. De verwachting is dat het belang van hartfalen voor de volksgezondheid verder toeneemt, vooral als gevolg van de veroudering van de bevolking en de verbeterde overleving van patiënten met coronaire hartziekten – de belangrijkste oorzaak van hartfalen in westerse landen.4 De ondertitel van het overzichtsartikel in het New England Journal of Medicine, ‘an epidemic of uncertain proportions’, illustreert ook het gebrek aan goede schattingen van de precieze omvang van de ‘epidemie’.1 In de afgelopen decennia heeft het wetenschappelijk onderzoek naar hartfalen een grote vlucht genomen en het aantal therapeutische (mega)trials is opvallend groot te noemen, al is het aantal de laatste jaren afgenomen.
Hartfalen wordt in de Multidisciplinaire richtlijn Chronisch hartfalen gedefinieerd als: ‘een complex van klachten en verschijnselen ten gevolge van tekortschietende pompfunctie van het hart’.1 Het tekortschieten van de pompfunctie van het hart leidt ertoe dat het belangrijkste doel van de circulatie, namelijk het waarborgen van een optimale weefseloxygenatie, het aanbieden van nutriënten aan de weefsels en het afvoeren van afvalstoffen, niet wordt bereikt. Het gevolg hiervan is de activatie van hemodynamische en neurohumorale compensatiemechanismen, die aanvankelijk positief werken, maar op termijn een neergaande spiraal vormen. Het zijn dan ook juist deze compensatiemechanismen die in het beloop van hartfalen een belangrijke rol spelen en ook het aangrijpingspunt vormen voor therapie.
K. van der Putten, R. L. Braam, C. A. J. M. Gaillard
Hartfalen is een klinisch syndroom dat wordt gekenmerkt door tekortschieten van de pompwerking van het hart, leidend tot een complex van klachten en verschijnselen. Om de tekortschietende circulatie op te vangen treden allerlei adaptatiemechanismen in werking, zoals activitatie van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem en stijging van de natriuretische peptiden. Als bij gedegen anamnese en lichamelijk onderzoek de verdenking op de aanwezigheid van hartfalen ontstaat, is objectief bewijs van cardiale disfunctie (beeldvorming) nodig om het vermoeden van hartfalen te onderbouwen. Een verhoogde waarde van het natriuretisch peptide type B (BNP) ondersteunt de diagnose, maar is onvoldoende om de diagnose hartfalen te stellen. Bij de diagnostiek gaat het er overigens niet alleen om de correcte diagnose te stellen, maar ook om de oorzaak te achterhalen en om een indruk te krijgen van de ernst en de prognose. Al deze gegevens zijn van belang om de behandeling van hartfalen te optimaliseren.
Ondanks de vooruitgang die de afgelopen decennia is geboekt bij de behandeling van patiënten met ernstig hartfalen, blijven de morbiditeit en mortaliteit hoog.1–5 Zo ontwikkelen veel patiënten ernstige symptomen van progressief hartfalen en overlijden uiteindelijk aan de gevolgen ervan. Een grote groep echter ontwikkelt verder supra- en/of ventriculaire ritmestoornissen die de behandeling ernstig kunnen compliceren. Vooral kamerritmestoornissen dragen in belangrijke mate bij aan de hoge mortaliteit van deze patiënten.5,6
Hoewel hartfalen primair een aandoening is van het myocard, hebben de symptomen en tekenen van hartfalen meestal te maken met een disfunctie van andere organen. In het pathofysiologisch denken wordt chronisch hartfalen tegenwoordig niet meer uitsluitend als een primaire pompstoornis beschouwd, maar als een systemische aandoening, waarbij een toename van de neurohormonale activiteit leidt tot alveolair en pleuraal vocht, veranderingen van de skeletspieren, toename van de systemische vaattonus, afname van de perifere doorbloeding en zelfs tot veranderingen op basaal moleculair gebied. Derhalve ligt het voor de hand dat monotherapie bij hartfalen geen uitkomst zal bieden. In de huidige praktijk worden de meeste patiënten dan ook behandeld met meerdere medicamenten, met elk een verschillend werkingsmechanisme. In dit hoofdstuk wordt het huidige farmacotherapeutische arsenaal voor de behandeling van patiënten met chronisch hartfalen beschreven.
Hartfalen is een letaal verlopende aandoening, waarbij een initieel asymptomatische fase van linkerventrikeldisfunctie gevolgd wordt door progressieve achteruitgang.1 De behandelingsmogelijkheden zijn de laatste twee decennia sterk toegenomen en vooral het gebruik van ACE-remmers en bètablokkers kan de progressie van hartfalen gunstig beïnvloeden.2–6 Desondanks blijft de prognose van hartfalen slecht. Een recente meta-analyse van het gebruik van bètablokkers bij hartfalen toonde een jaarlijkse mortaliteit van 10 tot 12 procent, ondanks het gebruik van deze middelen.7 In de COPERNICUS-studie was de jaarlijkse sterfte bij patiënten met ernstige vormen van hartfalen 11 procent, ondanks het gebruik van een ACEremmer en een bètablokker.8 Bij patiënten in een eindstadium van hartfalen, die in aanmerking komen voor een harttransplantatie, loopt de een-jaarsmortaliteit op tot wel 75 procent.9 De vermindering van mortaliteit die van de genoemde geneesmiddelen in diverse onderzoeken is aangetoond, levert echter slechts een geringe verlenging van het leven. Zo was deze bij behandeling met captopril in de SAVE-studie slechts 0,265 jaar en bij mild tot matig hartfalen met de bètablokker carvedilol 0,3-0,55 jaar.10,11 Deze getallen ondersteunen het idee dat er altijd patiënten met terminaal hartfalen zullen blijven bestaan, ondanks de verbetering in de behandeling van patienten met hartfalen. De behandeling van deze patiëntencategorie vereist een intensieve en geïndividualiseerde aanpak.
Hartfalen (HF) heeft een grote impact op diverse aspecten van het leven van de patiënt en zijn omgeving. Niet alleen moeten patiënten met hartfalen leren leven met de symptomen van deze ziekte en met een uitgebreid medicatiebeleid, ook moeten zij zich vaak houden aan een aantal leefregels op het gebied van voeding, activiteit en symptoomherkenning.Behalve duidelijke informatie over de inhoud en het nut van de leefregels hebben patiënten vaak hulp nodig om deze leefregels in hun dagelijks leven in te passen.
