In levende lijve: het lichaam in de psychotherapie

In dit hoofdstuk komen de filosofische en neurobiologische grondslagen van het denken over de verhouding tussen lichaam en geest aan de orde. Ik bespreek kort de verschillende uitgangspunten van het monisme en het dualisme, de fenomenologie, het enactivisme en de somatische-kaartentheorie van Damasio. Mijn uitgangspunt is dat van het enactivisme: het lichaam is niet los te denken van een omgeving waarin het individu handelend optreedt.

In dit hoofdstuk bespreek ik de geschiedenis van het lichaam in de psychotherapie, te beginnen met het verschijnsel hysterie. Hysterie is een lichamelijk beleefde aandoening, bekend sinds de oudheid. Het vormde het raadsel dat Freud, Charcot en hun volgelingen aanzette tot hun theorievorming. De geschiedenis van de hysterie is niet los te denken van opvattingen over gender. Ook al lijken deze passé, ze blijven ondergronds hun invloed uitoefenen. Wat vroeger hysterie heette, zien we nu terug in de somatisch onverklaarde lichamelijke klachten (SOLK) en de posttraumatische dissociatieve beelden. Aan bod komen vervolgens de leerlingen van Freud, onder wie Wilhelm Reich – die als eerste een theorie ontwikkelde over de relatie tussen lichaam, houding en karakter – Otto Fenichel, Karl Abraham en Sándor Ferenczi. Reich is te beschouwen als de grootvader van de bio-energetica. Ook de hedendaagse psychoanalytici die over het lichaam schrijven passeren de revue. Vervolgens bespreek ik de ontwikkelingen in de experientiële psychologie met het werk van Eugene Gendlin. We zien hier een verschuiving van het derdepersoonsperspectief, van het geobserveerde lichaam dat geen eigen woorden heeft naar het beleefde lichaam dat in samenspraak met de therapeut woorden krijgt. Kern van het verhaal is dat het denken over het lichaam verschuift van het derdepersoonsperspectief (het lichaam in het oog van een beschouwer met al zijn spanningen en houdingen) naar het lichaam in het perspectief van de eerste en tweede orde: het subjectief beleefde en het intersubjectieve lichaam in resonantie.

Het oude onderscheid uit de jaren tachtig van de vorige eeuw tussen linker- en rechterhersenhelft als analytisch versus intuïtief en globaal houdt in de huidige neurowetenschappen geen stand meer. Maar het is wel duidelijk dat er grote verschillen zijn in de functies van de beide hemisferen. De rechterhemisfeer is grotendeels verantwoordelijk voor affecten en de sensaties vanuit het lichaam. Als we het over het lichaam hebben, dienen we dus te begrijpen wat deze functies inhouden en wat dat betekent voor de praktijk van de psychotherapie. In dit hoofdstuk wordt de stand van zaken op het gebied van deze verschillen besproken.

In dit hoofdstuk bespreek ik de ontwikkeling van een afgegrensd zelfbesef: het besef dat het lichaam ‘van mij’ is. Daarin blijkt aanraking een centrale rol te spelen. Aanraking heeft in de psychotherapie geen plaats, maar we kunnen ons wel rekenschap geven van de aan- of afwezigheid van aanraking in de sociale context van onze patiënten en de invloed daarvan in het verleden op de ontwikkeling. Naast huidgrenzen die door aanraking wordt gedefinieerd, zijn er nog twee grenzen met de buitenwereld waarmee de mens te maken heeft: het immuunsysteem en de darmbacteriën. De laatste blijken onontbeerlijk voor onze gezondheid. Nieuwe bevindingen over het microbioom en de relatie met stemming en emoties geven een ander kijk op veel verschijnselen in de klinische praktijk.

Dit hoofdstuk besteedt aandacht aan de basis van de belichaamde ervaring: het autonome zenuwstelsel. Aan de orde komen de neuroceptietheorie van Stephen Porges en de rol van vroegkinderlijke trauma’s bij de activering van de dorsovagale kern, die leidt tot dissociatieve verschijnselen. Hyperarousal (sympathische activatie) en hypoarousal komen veel voor in de spreekkamer van de psychotherapeut. In deze toestanden is therapeutisch werk in feite niet mogelijk. In dit hoofdstuk worden interventies beschreven om patiënten weer in het sociale-engagementsysteem te krijgen waarin een evenwicht tussen interactieve en zelfregulatie kan ontstaan. Van daaruit kan het vermogen tot symbolisering en mentalisering vorm krijgen.

In dit hoofdstuk bespreek ik het concept interoceptie: de waarneming van het lichaam van binnen uit. Neurowetenschappelijke en ontwikkelingstheorieën geven aan dat dit vermogen een rol speelt in de homeostase van het lichaam. Verstoringen van het interoceptief vermogen leiden tot alexithymie: het onvermogen de signalen van binnen uit adequaat te interpreteren en te symboliseren. Dit staat in verband met angststoornissen. Ten slotte besteed ik aandacht aan een aspect van het interoceptief vermogen dat weinig aandacht kreeg: het gevoel dat het lichaam eigen is.

Veel stoornissen in de psychiatrie hebben te maken met een beeld van het lichaam in de spiegel dat niet klopt met de realiteit van buitenaf – vanuit het derdepersoonsperspectief – gezien. In dit hoofdstuk bespreek ik hoe de relatie met het spiegelbeeld de interne relatie met het lichaam verandert en versmalt. De basis van het zelfgevoel is multisensorisch. De blik via de spiegel ondermijnt veel van de sensorische informatie die via andere bronnen komt. Het zelf-‘beeld’ berust dus niet op een beeld, maar op meerdere bronnen. Dit heeft implicaties voor de praktijk. Naast de ‘echte’ spiegel is er de symbolische, sociale en culturele spiegel van het ‘oog van de ander’. Aan de hand van gender bespreek ik hoe deze spiegeling invloed heeft op de ontwikkeling van de lichaamsbeleving.

In dit hoofdstuk komen de patronen aan de orde waarbij de emotionele beleving van het lichaam verminderd of ontkoppeld is. In de klinische praktijk komt dit voor bij alexithymie, depersonalisatie en somatoforme dissociatie. Het lichaam wordt om verschillende redenen niet ‘gevoeld’. De interoceptieve signalen worden onderdrukt of zijn niet gerepresenteerd (in het geval van vroegkinderlijk trauma). Hoewel er geen duidelijke relatie is gevonden tussen alexithymie en functioneel somatische klachten is de concrete beleving van lichamelijke signalen in de klinische praktijk een teken dat de integratie tussen affectieve, interoceptieve en mentaliserende vaardigheden tekortschiet.

In dit hoofdstuk wordt aan de hand van neurobiologisch onderzoek naar hechting en empathie besproken hoe we verschillende vormen van verwarring over het lichaam kunnen verklaren en behandelen. Het begint met de vraag ‘van wie is het lichaam’, waarbij de grens tussen zelf en ander vaag is. Dit speelt een grote rol bij mensen met een ambivalent-gepreoccupeerde of gedesorganiseerde gehechtheidsstijl. In de spreekkamer van de psychotherapeut betekent dit dat er een ander beroep op je wordt gedaan: je wordt subtiel of minder subtiel uitgenodigd om de interactieve regulering op je te nemen. Patiënten vragen om geruststelling en klampen zich aan je uitspraken vast. Dit blijkt echter een valkuil. Aangegeven wordt hoe dit te hanteren is zodat de representaties van zelf en ander kunnen veranderen. Daarvoor introduceer ik het Ideale Ouder Protocol van Brown en Elliott (2016).