Het pluis/niet-pluisgevoel in het diagnostisch proces

Ruim anderhalve eeuw geleden haalde de Nederlandse internist Sake Talma (1847–1918) in zijn oratie in Utrecht het begrip pluis/niet pluis (PNP) aan als een waardevol instrument in handen van huisartsen [1]. Het is nog steeds een bekend en bruikbaar fenomeen in het diagnostisch proces van huisartsen, dat echter in het tijdperk van evidence-based medicine (EBM) een tijd lang onder druk kwam te staan. Er was tot voor kort weinig literatuur over dit onderwerp beschikbaar. In 2002 verrichtte een huisarts een eerste, oriënterend onderzoek door middel van een enquête en concludeerde dat het vooral een rol speelt in situaties van diagnostische onzekerheid [2]. Hij schreef dat het niet-pluisgevoel een belangrijke vaardigheid van dokters is om passend management op te starten zonder dat een precieze diagnose is gesteld. Er waren echter ook andere geluiden. In een column in het AMC-huisartsenblad in 2008 werd onderzoek naar het fenomeen als onzinnig beoordeeld: ‘PNP, weg ermee’ [3]. In die tijd bleef EBM in Nederland meestal beperkt tot een zoektocht naar de best mogelijke evidence, een opvatting over EBM uit de jaren tachtig van de vorige eeuw, toen intuïtieve kennis en klinische kennis die op pathofysiologisch redeneren berusten, als obsoleet werden beschouwd. Sackett, een van de grondleggers van EBM, formuleerde in 1996 al een aangepaste definitie, waarbij de nadruk lag op integratie van evidence, de kennis en ervaring van de arts en de voorkeuren van de patiënt [4, 5].

In deze bijdrage worden de volgende vraagstellingen beantwoord:

Omdat er vrijwel niets bekend was over het pluis/niet-pluisgevoel, begon de onderzoeksgroep met het bevragen van huisartsen over dit fenomeen [6]. Er werd gekozen voor groepsinterviews door middel van zogenoemde focusgroepen, een onderzoeksmethode waarbij huisartsen onder leiding van een moderator ervaringen uitwisselen. Verspreid over het land werden er vier focusgroepen georganiseerd met in totaal 28 deelnemers. De interacties tussen de deelnemers zorgden voor levendige discussies. Iedereen kende het niet-pluisgevoel uit eigen ervaring; de meesten waren er positief tot zeer positief over en beschreven het als een kompas dat hen door drukke spreekuren loodste. Al in de eerste focusgroep gaven deelnemers aan dat het pluisgevoel minstens zo belangrijk was, ook al waren zij zich daar niet altijd bewust van tijdens een consult. Het werd omschreven als een rustig en zeker gevoel, omdat men wist hoe te handelen, ook als een diagnose (nog) ontbrak: het klopte allemaal. Het niet-pluisgevoel was volgens de deelnemers een onrustig makend, vaak lijfelijk ervaren gevoel dat er meer aan de hand was met de patiënt dan op het eerste gezicht leek. Ergens klopt er iets niet, aldus de deelnemers. De arts gaat rechtop in haar stoel zitten, kijkt zorgvuldiger en formuleert nieuwe vragen om de trigger van dat ongemakkelijke gevoel op te sporen. Het niet-pluisgevoel fungeert als een waarschuwing (alert) en zet de arts aan het denken: zijn er diagnostische werkhypothesen die de gezondheid van de patiënt bedreigen en op korte termijn om actie vragen? PNP ontstaat vanzelf, het dient zich op een automatische wijze aan, maar de basis is kennis, aldus de deelnemende huisartsen: medische kennis, ervaringskennis en kennis over de patiënt zelf. Dat laatste – contextuele kennis genoemd – werd erg belangrijk gevonden, want huisartsen kennen hun patiënten, weten hoe ze zich presenteren en beoordelen hun problemen tegen de achtergrond van hun voorgeschiedenis.

Het niet-pluisgevoel kan zich al manifesteren als de arts een patiënt uit de wachtkamer haalt, maar ook pas na afloop van het consult als de arts zich onderweg naar huis ineens realiseert dat ergens iets niet in de haak was met een bepaalde patiënt die ochtend. Heeft een huisarts de trigger voor zijn niet-pluisgevoel gevonden en zich helderheid verschaft over de medische toestand van de patiënt, dan kan het onrustige gevoel ook verdwijnen: ze weet hoe het zit en wat ze al of niet moet doen. De deelnemers waren van mening dat de persoonlijkheid van de huisarts een belangrijke rol speelt in het omgaan met PNP, zoals de manier waarop de arts met onzekerheid omgaat. Er waren enkele huisartsen die weinig vertrouwen hadden in het niet-pluisgevoel, door negatieve ervaringen ermee of omdat er volgens hen evidence ontbrak. De deelnemers verklaarden het proces waarin PNP ontstaat met behulp van het begrip patronen: de arts herkent het patroon van een ziekte of van het gedrag van de zieke (pluisgevoel, het klopt allemaal). Bij niet-pluis lijkt het patroon van een ziekte of zoals een patiënt zich presenteert ergens niet overeen te komen met wat de huisarts verwacht (er klopt iets niet). In sommige situaties werkt PNP niet goed, aldus de deelnemende huisartsen. Dat is vooral het geval als bepaalde emoties het proces verstoren zoals ergernis, haast, schuldig voelen of een nauwe, familiaire betrokkenheid. In zulke situaties kan een niet-pluisgevoel gemakkelijk worden genegeerd of ontbreken.

Maar hoe kan het fenomeen PNP theoretisch begrepen worden? Een zoektocht door relevante besliskundige literatuur leverde veel interessante informatie op [10]. Het medisch-besliskundig model bijvoorbeeld beschouwt het diagnostisch redeneren als een voortdurend rekenkundig updaten van een diagnostische opinie zoals een differentiële diagnose, met behulp van testen (Bayes theorema) [11]. Die testen kunnen antwoorden op vragen zijn, maar ook de resultaten van lichamelijk of aanvullend onderzoek. Testeigenschappen, zoals sensitiviteit, specificiteit en likelihood ratio’s, bepalen hoeveel gewicht kan worden gehecht aan de testuitslag [12]. Deze rekenkundige benadering sluit nauw aan bij EBM. Een tweede, meer psychologisch georiënteerd model is het medisch probleemoplossen, waar diagnostisch redeneren wordt geduid als het genereren en bevestigen dan wel uitsluiten van differentiële diagnosen [13]. Veel onderzoek is hier gedaan naar de manier waarop expertise wordt opgebouwd, patronen worden herkend en diagnoses ontstaan. In dit laatste model is meer oog voor de automatische, intuïtieve wijze waarop dokters op diagnostische ideeën komen. In het in Antwerpen ontwikkelde onderwijsmodel ‘Het diagnostisch landschap’ worden beide benaderingen gecombineerd [14, 15]. Een andere, boeiende benadering is de cognitieve-continuümtheorie, waarbij analytisch redeneren en intuïtief denken als de uiteinden van een denkbeeldige lijn worden gezien [16]. Analytisch redeneren is het langzame, bewuste en gecontroleerde denken, terwijl het intuïtieve denken staat voor een snel en onbewust proces. Het denken beweegt zich meestal ergens rond het midden op die denkbeeldige lijn, afhankelijk van het medisch probleem en van de expertise van de arts. Veel van wat een arts weet wordt ook wel tacit knowledge genoemd, een reservoir aan kennis, waarvan relevante onderdelen pas worden geoperationaliseerd wanneer ze nodig zijn [17].

Tegenwoordig is de duale-procestheorie het meest gangbare model voor de wijze waarop mensen beslissingen nemen [18‐20]. In deze benadering worden analytisch redeneren en niet-analytisch redeneren tegenover elkaar geplaatst als twee manieren van weten en denken. Het analytisch denkproces is expliciet, gecontroleerd, rationeel en langzaam; het kost inspanning. Het niet-analytische proces is impliciet, verloopt automatisch, intuïtief en snel, is onbewust en associatief, en kost geen merkbare inspanning. Beide processen interacteren en beïnvloeden de uitkomst van het denken. Beide processen maken gebruik van hetzelfde kennisnetwerk dat, als het om diagnostisch redeneren gaat, bestaat uit medische kennis zoals boekenkennis en evidence, uit ervaringskennis en uit contextuele kennis. PNP kan in het duale model goed worden begrepen als een specifieke vorm van intuïtie gebaseerd op de uitkomst van de interactie tussen de informatie van de patiënt en de kennis van de huisarts. Het bijzondere van PNP is het ‘affect’, een neurologisch verklaarbare, lichamelijk ervaren sensatie van goodness or badness, een rustig gevoel bij pluis of een onrustig makend, ongemakkelijk gevoel bij niet-pluis [21‐24]. PNP is onderdeel van een dynamisch denkproces; ook als er een redelijke verklaring voor wordt gevonden, kan het niet-pluisgevoel blijven bestaan en moet de arts een managementbeslissing nemen.

Met al deze gegevens ligt het voor de hand dat PNP ook in de huisartsopleiding een plek heeft. Om daarover meer duidelijkheid te krijgen werden at random zeventien leergesprekken over diagnostisch redeneren tussen huisarts-opleiders en huisartsen-in-opleiding verzameld en geanalyseerd [25]. De meeste leergesprekken waren een soort debriefings over diagnostische problemen rond één of meerdere patiënten, door de huisarts-in-opleiding gezien op het spreekuur en ingebracht. Er werden in totaal 44 patiënten besproken, meestal door achteraf een reconstructie te maken van het diagnostisch denken van de arts in opleiding, waarbij de nadruk lag op analytische aspecten. In zeven gesprekken kwam PNP ter sprake, soms tamelijk kort en soms erg uitgebreid. Huisarts-opleiders namen PNP serieus en beschreven het fenomeen en de rol die het speelt in het diagnostisch redeneren in onzekere situaties. Het gesprek erover leidde in vier gevallen tot een soort helikopterview op het hele diagnostische proces van de arts in opleiding rond een bepaalde patiënt. Belangrijk was, volgens opleiders, zich bewust te worden van dat gevoel en erop te acteren. Door ervaring op te doen en feedback te vragen leren jonge artsen hun PNP te gebruiken en te vertrouwen.

Het pluis/niet-pluisgevoel is een onder huisartsen bekend en gewaardeerd begrip. Het fungeert als een kompas in het diagnostisch denken, zet aan tot beter kijken, tot andere vragen stellen, tot het overwegen van mogelijk gezondheidbedreigende diagnostische werkhypothesen en tot een passende managementbeslissing. Kennis is de basis van het pluis/niet-pluisgevoel. Er is een in de dagelijkse praktijk bruikbaar meetinstrument ontwikkeld dat vaststelt of PNP een rol heeft gespeeld in het diagnostisch proces (zie de bijdrage Het COGITA-netwerk en een pluis/niet-pluisvragenlijst). PNP blijkt een transcultureel concept te zijn, zodat Europees onderzoek kon worden opgestart (zie de bijdrage Het COGITA-netwerk en een pluis/niet-pluisvragenlijst). Medische tuchtcolleges beschouwen PNP als behorend tot de professionele standaard van artsen (zie de bijdrage Pluis/niet-pluis tuchtrechtelijk gewogen). Theoretisch kan PNP met behulp van het model van duale denkprocessen goed worden begrepen. Het bespreken van PNP in leergesprekken tussen huisarts-opleiders en huisartsen-in-opleiding geeft de laatsten een goed inzicht in het belang van intuïtieve aspecten van het diagnostisch denken.

De volgende stap in de onderzoekslijn is het implementeren van de PNP-vragenlijst in Europees vervolgonderzoek. Een Franse huisarts onderzoekt inmiddels met behulp van de vragenlijst de rol van PNP bij het diagnosticeren van longembolieën. Een Spaanse huisarts onderzoekt de relatie tussen PNP en de diagnose kanker.

We weten dat patiënten ook een soort niet-pluisgevoel hebben. Als we hun intuïtieve gevoel in kaart kunnen brengen en in de wachtkamer vaststellen of het aanwezig is, kan de relatie tussen PNP-patiënt, PNP-huisarts en de uitkomst van (g)een verwijzing na drie maanden worden gemeten met als resultaat voorspellende waarden van PNP.

Misschien is het relevanter het denkproces waarin PNP voorkomt nauwkeuriger te onderzoeken. Kunnen we immers wel spreken van een terecht of een onterecht PNP-gevoel? Is het niet belangrijker dat een huisarts leert zijn PNP serieus te nemen en daarnaar te handelen? Door nauwkeuriger te kijken en gerichter te vragen wordt de patiënt kwalitatief betere zorg geboden. Snelle en deskundige feedback op de uitkomst van haar diagnostisch denken stelt de arts in staat ervan te leren. Dat hele proces bevindt zich in het hart van goede huisartsgeneeskunde.¹