Foetale bewaking

In de verloskunde wordt in het dagelijks taalgebruik de term ‘asfyxie’ gebruikt om aan te geven dat de foetale conditie bedreigd wordt, dan wel verslechtert. Dit komt doordat de foetale zuurstofvoorziening een zodanig (laag) niveau bereikt dat nadere diagnostiek en/of interventie gewenst of geïndiceerd is. Omdat de letterlijke betekenis van het woord asfyxie ‘polsloos’ is, zorgt deze term voor verwarring.

Zuurstof is van levensbelang voor de foetus om een aerobe verbranding te waarborgen. De zuurstofspanning in de foetale omgeving is echter laag in vergelijking met na de geboorte. Toch wordt de foetus, dankzij enige aanpassingen door de evolutie, adequaat geoxygeneerd.

De opkomst van de foetale bewakingstechnieken in de afgelopen decennia heeft er niet toe geleid dat perinatale sterfte of neurologische morbiditeit daardoor minder frequent voorkomen dan met klassieke foetale bewakingstechnieken.^1,11 Toch kent vrijwel ieder werkzaam in de verloskunde individuele casus, waarbij foetale bewaking vrijwel zeker heeft geleid tot een betere uitkomst of het voorkomen van schade.

Toepassing van cardiotocografie omvat registratie van de moederlijke uterusactiviteit en het foetale hartfrequentiepatroon. Beoordeling van de foetale conditie door middel van cardiotocografie vereist onder andere:

In dit hoofdstuk wordt een bespreking gegeven van het normale antepartum-cardiotocogram (CTG) en de veranderingen die hierin optreden in de loop van de zwangerschap.

In dit hoofdstuk wordt de relatie tussen CTG-patronen en het foetale gedrag besproken. Het CTG is uiteraard niets meer dan het registreren van de polsfrequentie in de tijd en het zal duidelijk zijn dat verschillende foetale activiteiten de polsfrequentie zullen beïnvloeden. Pas indien men kennis heeft van het normale foetale gedrag, kan men verschillende patronen beter begrijpen.

Dit hoofdstuk behandelt vooral de classificatie en interpretatie van foetale hartfrequentiepatronen tijdens de ontsluitings- en uitdrijvingsperiode. Eerst zal worden ingegaan op het begrip ‘foetale nood’. Vervolgens worden de verschillende aspecten van het normale en niet-normale hartfrequentiepatroon tijdens de ontsluitingsperiode besproken zoals de basisfrequentie, acceleraties, variabiliteit en deceleraties.

Sinds de introductie van het cardiotocogram (CTG) is het aantal interventies vanwege vermeende foetale nood enorm gestegen, terwijl lange-termijn follow-up studies nauwelijks neonatale verbetering hebben laten zien^1,2. De specificiteit van het CTG is slecht en de beoordeling is onderhevig aan inter- en intra-observer variatie³.

Amnio-infusie is het artificieel vergroten van het vruchtwatercompartiment rondom de foetus. Dit kan zowel tijdens de zwangerschap als durante partu.

Onder inductie (letterlijk: het opwekken van een proces door een uitwendige prikkel) van de baring wordt verstaan het kunstmatig op gang brengen van het proces van de bevalling. Het is wenselijk om onderscheid te maken tussen:

Het Doppler-effect is als volgt gedefinieerd: een waarnemer hoort een hogere toon dan uitgezonden wordt door een geluidsbron, als de bron en waarnemer elkaar naderen; hij hoort een lagere toon als de bron en de waarnemer zich van elkaar verwijderen.

Doppler-onderzoek heeft geleid tot een beter inzicht in de foetale fysiologie en een meer genuanceerde interpretatie van het klinische begrip ‘placenta-insufficiëntie’ in relatie tot foetale groeivertraging, en tot meer inzicht in de mogelijkheden van de bedreigde foetus om zich door redistributie van bloedstromen (tijdelijk) aan te passen aan ongunstige omstandigheden.

In 1962 introduceerde Saling een methode ter controle van de foetale oxygenatie tijdens de partus.⁸ Hij beschreef een techniek waarbij uit het voorliggende foetale deel (meestal de behaarde hoofdhuid, de ‘scalp’) enkele druppels bloed werden afgenomen ter bepaling van het foetale zuur-base-evenwicht.

In de Nederlandse richtlijn Reanimatie van Pasgeborenen¹ wordt gesteld dat de reanimatie onmiddellijk na de geboorte waarschijnlijk de meest voorkomende vorm van reanimatie ter wereld is. Geschat wordt dat 1 op de 100 pasgeboren kinderen enige vorm van beademing nodig heeft. Hiervan heeft 80% slechts kortdurend masker en ballonbeademing nodig en moet 20% (dus 2 op de 1000 pasgeborenen) geïntubeerd worden².

Een groot deel van de kinderneurologische pathologie ontstaat in de pre- peri- en postnatale periode. Verschillende mechanismen kunnen leiden tot hersenschade, die later tot uiting komt in een infantiele encephalopathie (IE). De klinische verschijnselen van IE op latere leeftijd kunnen motorische stoornissen, mentale retardatie en epilepsie zijn. Afhankelijk van de ernst van de handicap komen ook vaak geassocieerde afwijkingen voor. In de Engelstalige literatuur wordt gesproken van Cerebral Palsy, gedefinieerd als een groep van niet-progressieve motorische aandoeningen die het gevolg zijn van een aanlegstoornis of verworven beschadiging van de zich ontwikkelende hersenen/cerebellum/hersenstam/ruggenmerg, en die zich uiten in stoornissen van houding en beweging.

Nauwkeurige bepaling van de foetale conditie tijdens de baring is nog steeds een belangrijk probleem. Elektronische foetale bewaking (cardiotocografie) is in de jaren zestig geïntroduceerd zonder dat de techniek voldoende gevalideerd is. Sinds de invoering van het CTG is het aantal operatieve interventies tijdens de baring toegenomen zonder dat dit heeft geleid tot een duidelijke verbetering van de neonatale conditie. Wanneer het CTG wordt gecombineerd met bloedafname uit de foetale huid leidt dit tot een afname van interventies. Hoewel foetale bloedafname wereldwijd wordt geaccepteerd, is de toepassing beperkt.

Anno 2008 en in het licht van de tegenwoordige claimcultuur mag in dit boek een hoofdstuk over de juridische aspecten van foetale bewaking niet ontbreken. Het is wellicht nuttig te zien of een toegenomen claimcultuur binnen het vakgebied van de gynaecologie en obstetrie daadwerkelijk aanwezig is.

De commissie Gynaecoloog en Recht ontving een aantal vragen over het bewaren van het CTG. Deze zijn als volgt samen te vatten: