Verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie

Verpleegkundigen investeren al jarenlang in de professionalisering van hun beroep.

Er bestaan verschillende veelvoorkomende psychiatrische stoornissen die doorgaans eerst op de zuigelingenleeftijd, in de kinderjaren of tijdens de adolescentie beginnen of tot uiting komen.

In de DSM-5 wordt ‘delirium’ omschreven als een stoornis in de aandacht of het bewustzijn met een bijkomende stoornis in de cognitieve functies, die zich in korte tijd ontwikkelt (meestal binnen een aantal uren of dagen). De duur van een delirium is doorgaans kort (bijvoorbeeld een week, zelden langer dan een maand) en de stoornis verdwijnt volledig bij herstel van de onderliggende aandoening.

In dit hoofdstuk worden middelgerelateerde en verslavingsstoornissen besproken. De DSM-5 verdeelt middelgerelateerde stoornissen in twee groepen: stoornissen in het gebruik van een middel (verslaving) en stoornissen geïnduceerd door het gebruik van een middel/medicatie (intoxicatie en onttrekking). Andere stoornissen die kunnen zijn geïnduceerd door een middel of door medicatie (delirium, neurocognitieve stoornis, psychotische stoornis, bipolaire-stemmingsstoornis, depressieve-stemmingsstoornis, angststoornis, obsessieve-compulsieve of verwante stoornis, seksuele disfunctie) zijn opgenomen in de aparte hoofdstukken die die stoornis behandelen (angststoornis door een middel is opgenomen in H. 8; seksuele disfunctie door een middel is opgenomen in H. 12 enzovoort). Overigens is in dit hoofdstuk een bespreking opgenomen van de gokstoornis, een niet-middelgerelateerde verslavingsstoornis.

Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen vormen een groep klinische syndromen met als mogelijke kenmerken veranderingen in de gedachtegang en -inhoud, de zintuiglijke waarneming, het affect of de grondstemming, het identiteitsgevoel, de wilskracht, het psychomotorische gedrag, communicatieve en interpersoonlijke vaardigheden. Cognitieve stoornissen kunnen betrekking hebben op het geheugen, de snelheid waarmee gedachten worden verwerkt, de waakzaamheid/aandacht, het redeneervermogen en het probleemoplossend vermogen en de sociale cognitie.

Een depressie wordt gekenmerkt door een stemmingsverandering die zich uit in gevoelens van verdriet, wanhoop en pessimisme Er is sprake van een verlies van interesse in gewoonlijke bezigheden en er kunnen somatische symptomen aanwezig zijn. Vaak zijn er veranderingen in de eetlust en het slaappatroon. De depressieve stoornis is een van de meest gediagnosticeerde psychiatrische stoornissen. Depressie komt in onze samenleving zo vaak voor dat zij wel ‘de verkoudheid van de psychiatrische stoornissen’ wordt genoemd.

Bipolaire-stemmingsstoornissen worden gekenmerkt door afwisseling tussen manische en depressieve episodes. Een manie is een verandering van de stemming die zich manifesteert als gevoelens van uitgelatenheid, een opgeblazen gevoel van eigenwaarde, grandiositeit, hyperactiviteit, agitatie en versneld denken en spreken. Een iets lichtere vorm van dit klinische symptoombeeld wordt hypomanie genoemd. Ongeveer 4,4 % van de Amerikaanse volwassenen lijdt aan een bipolaire-stemmingsstoornis; van die groep is ongeveer 82,9 % aangemerkt als ernstig (National Institute of Mental Health, 2017). De leeftijd waarop bipolaire-stemmingsstoornissen beginnen, is doorgaans rond achttien jaar en na een eerste manische episode is de stoornis terugkerend.

Angst is te omschrijven als ongerustheid, spanning of ongemak over naderend gevaar, waarvan de bron grotendeels onbekend is of niet wordt herkend. Angst kan als pathologisch worden beschouwd wanneer het sociale en beroepsmatige functioneren erdoor wordt bemoeilijkt, gewenste doelen niet kunnen worden bereikt of het emotionele welbevinden excessief en persisterend negatief wordt beïnvloed. Angststoornissen behoren tot de meest voorkomende psychiatrische aandoeningen. Deze stoornissen komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, met uitzondering van de sociale-angststoornis, selectief mutisme en de obsessieve-compulsieve stoornis, die beide onder mannen en vrouwen dezelfde prevalentie hebben (ADAA, 2018).

Deze klachten hangen niet samen met veelvoorkomende ervaringen zoals normale rouw, huwelijksproblemen of een chronische ziekte, maar treden op na gebeurtenissen die voor vrijwel iedereen overduidelijk ontwrichtend zijn. Het psychotrauma kan zowel alleen als in de aanwezigheid van anderen zijn ervaren.

Somatisch-symptoomstoornissen worden gekenmerkt door excessieve, disproportionele en persisterende lichamelijke symptomen zonder aantoonbaar pathofysiologisch mechanisme om ze te verklaren. Om deze reden worden de meeste patiënten met een somatisch-symptoomstoornis of verwante stoornis vooral gezien in de eerstelijnszorg en in ziekenhuizen in plaats van instellingen voor geestelijke gezondheidszorg. Belangrijk om op te merken is dat het niet voldoende is dat de moderne geneeskunde niet in staat is om een pathofysiologische oorzaak te vinden voor de symptomen van een patiënt, om hem of haar te diagnosticeren met een psychische stoornis.

Dissociatieve stoornissen zijn stoornissen of veranderingen van de normaal gesproken integraal werkende functies: bewustzijn, geheugen en identiteit. Tijdens perioden van ondraaglijke stress houdt de betrokkene delen van zijn of haar leven buiten het bewustzijn.

De DSM-5 onderscheidt drie categorieën van stoornissen die met seksualiteit te maken hebben: genderdysforie, seksuele disfuncties en parafiele stoornissen.

Drie stoornissen die de DSM-5 beschrijft, zijn anorexia nervosa, boulimia nervosa en de eetbuistoornis. Obesitas wordt op zichzelf niet gerekend tot de psychiatrische stoornissen; vanwege de duidelijke emotionele factoren die daarbij een rol spelen, maar men heeft voorgesteld obesitas te rekenen tot de ‘psychische factoren die somatische aandoeningen beïnvloeden’. Obesitas wordt bovendien beschouwd als samenhangend met de eetbuistoornis.

De meest voorkomende symptomen die voorkomen bij persoonlijkheidsstoornissen zijn stoornissen in de functies voor interpersoonlijke relaties (41 %), in de cognitie (30 %), in het affect (18 %), en in de impulsbeheersing (6 %).

Onder mishandeling vallen verwaarlozing, partnergeweld, verkrachting of poging tot verkrachting, stalking en lichamelijk geweld. Hoewel vrouwen vaker slachtoffer zijn van geweld dan mannen, zijn ook mannen soms slachtoffer van partnergeweld.

In 2019, het meest recente jaar waarvan de cijfers beschikbaar zijn, stierven 47.511 mensen door suïcide in de Verenigde Staten (American Foundation for Suicide Prevention [AFSP], 2021). De aantallen in Amerika blijven stijgen ondanks landelijke aandacht voor suïcidepreventie. Dit aantal zelfdodingen is het hoogste in meer dan vijftien jaar. In Nederland en Vlaanderen is het aantal suïcides de laatste jaren licht dalende, al zijn de cijfers van 2020 en 2021 (coronapandemie) nog niet bekend (Centraal Bureau voor de Statistiek [CBS], 2021; nieuwsbrief van de Belgische overheid GezondBelgie.be, 2021). Ook hier is landelijke aandacht voor suïcidepreventie: in Nederland met de Landelijke agenda Suïcidepreventie en in Vlaanderen met het Vlaams Actieplan Suïcidepreventie. Volgens de cijfers blijft zelfdoding de op een na belangrijkste doodsoorzaak (na onopzettelijke verwondingen) onder jonge Amerikanen in de leeftijd van 10 tot 34 jaar, de op drie na belangrijkste doodsoorzaak voor mensen in de leeftijd van 35 tot 54 jaar, de op acht na belangrijkste doodsoorzaak voor mensen in de leeftijd van 55 tot 64 jaar, en de op tien na belangrijkste doodsoorzaak in het algemeen (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2019). Het aantal suïcidepogingen ligt veel hoger dan het aantal sterfgevallen door suïcide (ongeveer 12:1), en nog meer mensen overwegen het serieus zonder het uit te voeren. Omdat de statistieken over het aantal suïcidepogingen alleen de cijfers weergeven onder mensen in een behandelingssetting, zouden de aantallen veel hoger kunnen zijn. Met een gestage stijging van het aantal zelfdodingen tussen 2000 en 2017, is suïcide een groot probleem geworden voor de gezondheidszorg in zowel de Verenigde Staten als in Nederland en België. Niet alleen neemt het aantal zelfdodingen toe, maar ook is de demografie veranderd. Van oudsher was het aantal zelfdodingen het hoogst onder ouderen, maar momenteel is het suïcidepercentage het hoogst onder mensen in de leeftijd van 45 tot 54 jaar, en het op een na hoogst onder mensen van 85 jaar en ouder (AFSP, 2019). Verder is het suïcidepercentage van oudsher altijd lager geweest onder militairen dan onder de algemene bevolking. Echter, in sommige perioden sinds het begin van de oorlog in Irak – waaronder 2010 en 2011 – stierven meer soldaten door zelfdoding dan in de strijd (Nock et al., 2013).

In de literatuur wordt wel onderscheid gemaakt tussen dakloosheid en thuisloosheid. Met dakloosheid wordt bedoeld dat iemand geen vaste woon- of verblijfplaats heeft. Hij of zij heeft geen adres om te wonen of te logeren en staat ook niet met een adres ingeschreven in het bevolkingsregister. Een thuisloze is iemand die steeds wisselt van onderdak of woonplaats (hoppen). Vaak staat een thuisloze in het bevolkingsregister ingeschreven op het adres van een familielid of een kennis waar het meest wordt overnacht. In dit hoofdstuk worden de termen ‘dakloosheid’ en ‘thuisloosheid’ door elkaar gebruikt, steeds in samenhang met de diverse aspecten van sociaal verval.

Sinds de laatste decennia is er sprake van een toenemende vermaatschappelijking en ambulantisering van de psychiatrie. Klinische voorzieningen zijn en worden nog steeds afgebouwd, eerder chronisch opgenomen mensen zijn teruggeplaatst in de maatschappij en er is een toename van poliklinische activiteiten, deeltijdbehandelingen en psychiatrische zorg in de sociale omgeving. Voor psychiatrische patiënten bestaat ambulante zorg uit een breed palet van diensten, waaronder gerichte diagnostiek en behandeling, veiligheidsbeoordeling, crisisinterventie anderszins, psychiatrische en maatschappelijke begeleiding en ondersteuning en psycho-educatie aan, en ondersteuning van familie, mantelzorgers en het overige (professionele) netwerk.

Forensische verpleegkunde valt breed te definiëren als het praktijkgebied waarin zorg en relevante juridische kwesties zijn geïntegreerd. Catalano (2020) geeft de volgende definitie.

De reguliere geneeskunde, zoals deze momenteel wordt uitgeoefend, is gebaseerd op wetenschappelijke methodologie. Reguliere geneeskunde heet ook wel ‘klassieke’ of ‘allopathische’ geneeskunde. Dit is de vorm van geneeskunde die van oudsher aan de universiteiten wordt gedoceerd.

Verlies is het ervaren van scheiding van een persoon of zaak die voor het individu van belang is. Verlies is verlies wanneer het als zodanig wordt opgevat door het individu. Afstand moeten doen van dierbare personen of zaken om welke reden dan ook; een mislukking meemaken, zowel reëel als alleen in de eigen opvatting; grote veranderingen in het leven die een eind maken aan een vertrouwd levenspatroon: deze situaties kunnen allemaal als verlies worden ervaren en aanleiding zijn tot gedrag dat bij het rouwproces hoort. Verlies en rouw zijn universele ervaringen voor elk levend wezen met emoties. Onderstaand volgt een aantal voorbeelden van duidelijke vormen van verlies.

Anno 2021 waren bijna 1,3 miljoen Amerikaanse militairen in actieve dienst in meer dan 150 landen over de hele wereld en nog eens 809.000 in de reservestrijdkrachten (Department of Defense [DoD], 2017). Ook Nederland en België doen mee aan tal van grotere en kleinere militaire missies; gemiddeld zijn er van beide landen wereldwijd ongeveer 1000 militairen actief (zie www.​defensie.​nl/​onderwerpen/​missies en www.​mil.​be/​nl/​onze-missies). Door deze betrokkenheid bij conflicten in de hele wereld is er misschien nooit eerder in de moderne geschiedenis zoveel aandacht geweest voor wat militairen en hun gezinnen als gevolg van hun militaire leven meemaken. Steeds meer organisaties houden zich bezig met de ondersteuning aan militairen in actieve dienst en aan veteranen van militaire conflicten, en hieraan is in toenemende mate behoefte; middelen voor deze ondersteuning zullen nog vele jaren noodzakelijk zijn. Er zullen steeds meer ggz-hulpverleners nodig zijn, als gevolg van het groeiende aantal veteranen en hun gezinsleden, die zwaar te kampen hebben met de gevolgen van militaire (gevechts)missies.

In dit hoofdstuk worden naast de farmacotherapie bij angststoornissen ook de farmacotherapeutische opties bij de OCS (obsessieve-compulsieve stoornis) en de PTSS (posttraumatische-stressstoornis) besproken, hoewel deze stoornissen in de DSM-5 afzonderlijk zijn geclassificeerd onder de obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen respectievelijk onder de trauma- en stressgerelateerde stoornissen.

Op grond van hun chemische structuur en werkingsmechanismen kunnen de antidepressiva in drie groepen worden verdeeld.

De informatie in dit hoofdstuk is voornamelijk toegespitst op de toepassing van stemmingsstabiliserende middelen (lithiumzouten, anticonvulsiva en antipsychotica) bij de behandeling van acute manie of episode met gemengde kenmerken en de onderhoudsbehandeling van een bipolaire stoornis in het algemeen.

Antipsychotica worden in de eerste plaats toegepast bij de behandeling van psychotische symptomen. Dit betreft zowel positieve (formele denkstoornissen, inhoudelijke denkstoornissen/wanen, hallucinaties en psychotische bewegingsstoornissen [bijvoorbeeld katatonie]) als negatieve symptomen (initiatiefverlies, anhedonie, affectvervlakking en gedachten- en spraakarmoede).

Parkinsonisme als bijwerking van medicatie berust op blokkade van dopaminereceptoren in de substantia nigra. Met name antipsychotica, maar ook sommige andere medicijnen, blokkeren de werking van dopamine en dat heeft tot gevolg dat andere neurotransmitters, zoals acetylcholine, te veel invloed krijgen. Hierbij wordt de tonus van de spieren te hoog (rigiditeit), ontstaan er trillingen in de spieren (tremoren) en raakt de coördinatie van de motoriek verstoord.

Ondanks hun beperkte indicatie, bijwerkingen en risico’s en ondanks een dalende trend worden sedativa en hypnotica nog altijd veelvuldig voorgeschreven (Van Laar, 2020). Bij lichte spanning en nervositeit is in het algemeen geen medicamenteuze behandeling nodig. Bij slaapstoornissen is in de eerste plaats een zorgvuldige anamnese van belang. Bij primaire slapeloosheid kan in het algemeen een goede nachtrust worden bereikt met niet-medicamenteuze slaaphygiënische maatregelen.

In diverse richtlijnen wordt gesteld dat er een goede onderbouwing is voor de farmacotherapeutische behandeling van de aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD) (NVvP, 2018; NICE, 2018; American Academy of Pediatrics, 2019; Kooij, 2015). Hierbij worden de psychostimulantia (met name methylfenidaat en dexamfetamine) beschouwd als middelen van eerste keus.