Handboek generalistische ggz

Werken aan zelfregie: een bijzonder specialisme

Auteurs: Prof. Dr. Giel Hutschemaekers, Drs. Mirjam Nekkers, Prof. Dr. Bea Tiemens

Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum

Over dit boek

Dit handboek laat professionals binnen de generalistische ggz zien hoe ze de zelfregie van patiënten kunnen versterken. In het boek worden wetenschap en praktijk bij elkaar gebracht voor huisartsen, praktijkondersteuners, (GZ-)psychologen, artsen, psychiaters, verpleegkundig specialisten, en hulpverleners in onder meer de eerstelijn gezondheidszorg, de generalistische basis ggz, (algemene) ziekenhuizen en de gehandicaptenzorg. Het boek is gebaseerd op de praktijk van Indigo, een landelijke aanbieder van preventie, POH-ggz en basis ggz.

In de generalistische ggz worden klachten primair begrepen als reactie op specifieke biologische, psychologische en sociale uitdagingen in het hier en nu van de patiënt. Kenmerkend is de focus op positieve gezondheid: niet de klachten zijn leidend, maar de oplossingen ervan. Generalistische ggz start bij de vraag wat de patiënt nodig heeft om die oplossing zelf te realiseren. Aan de hand van de oplossing van zijn huidige problemen worden de oplossingsvaardigheden van de patiënt versterkt.

Handboek generalistische ggz werkt de generalistische werkwijze voor het eerst systematisch en consequent uit voor ggz-problemen. Allereerst wordt de generalistische werkwijze uitgelegd en vergeleken met de specialistische ggz. Vervolgens wordt de werkwijze in detail beschreven in hoofdstukken over diagnostiek, indicatiestelling, interventies en evaluatie. De auteurs geven veel voorbeelden uit hun eigen praktijk. Hiermee wordt duidelijk hoe zelfregie van de patiënt kan worden versterkt én hoe psychologische theorieën en psychotherapeutische referentiekaders en technieken hierbij gebruikt kunnen worden.

Handboek generalistische ggz - Werken aan zelfregie: een bijzonder specialisme is geschreven door Giel Hutschemaekers, hoogleraar geestelijke gezondheidszorg aan de Radboud Universiteit en onder meer hoofd zorgprogramma GBGGZ Indigo-Pro Persona, Mirjam Nekkers, gz-psycholoog-gedragstherapeut werkzaam in de basis ggz, hoofdopleider bij Indigo en docent bij RINO, en Bea Tiemens, hoogleraar Evidence based practice in mental healt care aan de Radboud Universiteit, leider onderzoeksprogramma Indigo en senior onderzoeker bij Pro Persona.

Inhoudsopgave

Voorwerk

1. Generalistische en specialistische ggz: een passende tweedeling

Samenvatting

In dit hoofdstuk wordt een inhoudelijk onderscheid geïntroduceerd tussen generalistisch en specialistisch werken in de ggz. Gekoppeld aan de plaats in de zorg is de rol van de generalist die van eerste aanspreekpunt en poortwachter, terwijl de specialist in actie komt bij onvoldoende mogelijkheden bij de generalist. De rol van poortwachter past bij de voordeur (van samenleving naar gespecialiseerde zorg), maar ook bij de achterdeur (van de zorg naar de samenleving). De specifieke positie van de generalist geeft hem een eigen perspectief op het probleem (diagnostiek), eigen overwegingen en behandelkeuzes (indicatiestelling), en andere interventies (behandeling). Bij de diagnostiek vraagt de generalist zich af waarom de patiënt op dit moment bij hem komt. Hij inventariseert de klachten (het probleem) en de context waarin ze voorkomen. Vervolgens stelt hij zich de vraag wat de patiënt (minimaal) nodig heeft om dit probleem op te lossen. De generalist indiceert op versterking van zelfregie, waardoor de patiënt zelf zijn problemen leert oplossen. De behandeling volgt uit deze indicatie. De generalist werkt met de patiënt aan vergroting van diens zelfregievaardigheden. Ziet hij daartoe onvoldoende mogelijkheden dan verwijst hij naar de specialist. De diagnostiek van de specialist richt zich veel sterker op de klachten en stoornis. De indicatiestelling en vervolgens de interventies zijn gericht op behandeling van de stoornis. Het bijzondere van de Nederlandse gezondheidszorg is dat generalistische en specialistische zorg complementair aan elkaar zijn gedefinieerd en daardoor elkaar zo prachtig kunnen versterken.

Giel Hutschemaekers, Mirjam Nekkers, Bea Tiemens

2. Het doel van de generalistische ggz: zelfregie vergroten

Samenvatting

In dit hoofdstuk wordt het begrip zelfregie uitgewerkt als middel ter versterking van het zelfhelend vermogen van de patiënt. Zelfregie wordt gedefinieerd als het vermogen van de patiënt om zijn eigen hulpverlener te zijn. Om die rol van eigen hulpverlener duidelijk te maken wordt die vergeleken met de rol van de regisseur bij een uitvoering. Op het toneel spelen acteurs hun rollen, ook wel personages genoemd. Hoe beter het spel des te overtuigender het personage. Tijdens de uitvoering komt de regisseur nauwelijks of niet in beeld. Gaat het even wat minder goed, dan grijpt de acteur in bij zijn eigen personage. Pas als het echt niet gaat, kan de acteur overwegen om even de voorstelling op te schorten en de regisseur te consulteren. De acteur stapt dan uit zijn rol en kijkt samen met de regisseur naar wat er niet lukt. Door alleen al zijn plaats (achter het podium) creëert de regisseur afstand tussen de acteur en de context waarin diens personage onvoldoende functioneert. Vervolgens kan hij helpen met het probleem analyseren, alternatieven zoeken en kiezen, de nieuwe invulling van de rol helpen instuderen en tenslotte de nieuwe oplossing evalueren. In deze metafoor heeft de hulpverlener de rol van regisseur, terwijl het onderscheid tussen personage en acteur direct aansluit bij het onderscheid tussen handelen vanuit systeem I (automatismen) en reflecteren door inzetten van systeem II (bewustzijn). Deze elementen vormen de basis voor het regiemodeldat vier fasen kent: van onbewust-ongewenst via bewust-ongewenst en bewust-gewenst naar onbewust-gewenst. De patiënt wordt achtereenvolgens probleemeigenaar, oplossingseigenaar, uitvoeringseigenaar en proceseigenaar en hanteert daarbij vier vaardigheden: mentaliseren, flexibiliseren, internaliseren en evalueren. Het regiemodel sluit direct aan op het door Machteld Huber gemaakte onderscheid tussen ziekte (uitdagingen) en gezondheid (omgaan met die uitdagingen).

Giel Hutschemaekers, Mirjam Nekkers, Bea Tiemens

3. Van diagnose naar probleemeigenaarschap

Samenvatting

Al vanaf de aanmelding is de doelstelling van meer zelfregie (mede)bepalend voor de stappen door de zorg. In dit hoofdstuk is dat uitgewerkt voor de diagnostiek. Generalistische diagnostiek vindt plaats door de aanmeldingsklacht (stagnatie) te plaatsen in de context waarin deze zich voordoet. Dat proces van contextualiseren krijgt concrete inhoud met behulp van de KLOP-aanpak, waarbij de klacht wordt geïnterpreteerd als een resultante van lijf, omstandigheden, en persoonlijke stijl. Samen met de patiënt zoekt de hulpverlener naar een betekenisvolle werkhypothese over wat er in het leven van de patiënt gebeurt en hoe dat leidt tot de klachten waarmee hij zich meldt. De uitkomst noemen wij hier in navolging van Paul Rijnders de gemeenschappelijke probleemdefinitie. Daarbij hanteert de hulpverlener het parsimonyprincipe: hoe eenvoudiger de verklaring (zonder veronderstellingen over allerlei oorzaken buiten de invloedssfeer van de patiënt), des te bruikbaarder en des te groter de kans dat de patiënt er zelf mee aan de slag kan. Wil dat laatste ook daadwerkelijk gebeuren, dan is de kans aanzienlijk dat de patiënt zich gedurende de diagnostische fase steeds meer probleemeigenaar heeft gemaakt.

Giel Hutschemaekers, Mirjam Nekkers, Bea Tiemens

4. Van indicatiestelling naar oplossingseigenaarschap

Samenvatting

Waar diagnostiek door contextualisering een proces van afstand nemen impliceert, vraagt de indicatiestelling juist weer een proces van toenadering. In dit hoofdstuk worden drie stappen van focussen beschreven die patiënt en hulpverlener moeten zetten om te komen tot een doelstelling en een aangrijpingspunt. De eerste focus is gekoppeld aan de behandelgeschiedenis van de patiënt (competentie versus veerkracht), de tweede focus aan de gemeenschappelijke probleemdefinitie en via de derde focus wordt het aangrijpingspunt vastgesteld. Tenslotte zal de doelstelling zo geformuleerd worden, dat patiënt en hulpverlener beiden weten wat de gewenste eindsituatie is. Zijn doel en aangrijpingspunt vastgesteld, dan wordt het behandelplan opgesteld aan de hand van het regiemodel. Zo ontdekt de patiënt de logica achter de voorgestelde interventies en kan hij zich oplossingseigenaar van het therapeutisch proces maken.

Giel Hutschemaekers, Mirjam Nekkers, Bea Tiemens

5. Van interventie naar uitvoeringseigenaarschap

Samenvatting

Dit hoofdstuk geeft een overzicht van veel gebruikte interventies in de generalistische ggz. Ordening van de interventies vindt plaats conform de uitgangspunten van het regiemodel, te weten in overeenstemming met de vaardigheden: mentaliseren, flexibiliseren, internaliseren en evalueren. Mentaliseren staat voor leren afstand te nemen tot het probleem (aangrijpingspunt) en daarmee oog krijgen voor ontstaan en voortduren van de stagnatie. Bij voldoende afstand ontdekt de patiënt beïnvloedingsmogelijkheden. Via flexibiliseren zoekt de patiënt naar werkbare alternatieven en gaat hij ermee experimenteren. Zo ontdekt hij wat goed en minder goed werkt en ontstaat er ruimte voor nieuwe oplossingen. Zodra er oplossingen zijn gekozen, begint het proces van internaliseren. Door oefenen en automatiseren komt de nieuwe oplossing steeds meer op de eerste plaats, totdat de patiënt niet langer hoeft na te denken en die oplossing als vanzelf ten uitvoer brengt. Naarmate de patiënt meer ervaring krijgt met deze drie processen, wordt hij meer de eerstverantwoordelijke uitvoerder van die processen en ontwikkelt hij zich tot uitvoeringseigenaar.

Giel Hutschemaekers, Mirjam Nekkers, Bea Tiemens

6. Van evaluatie naar proceseigenaarschap

Samenvatting

De laatste stap van uitvoeringseigenaar is gekoppeld aan de vierde vaardigheid, het evalueren van de voortgang van de behandeling. Evaluatie met bijbehorend instrumentarium staat centraal in H. 6. Geen goed uitgevoerde behandeling zonder dat patiënt en hulpverlener samen nagaan of de doelstellingen van de behandeling zijn gerealiseerd. Om de kracht van terugkoppeling optimaal in te zetten is het van cruciaal belang dat patiënt en hulpverlener ook tussentijds nagaan of de therapie vordert in de gewenste richting (ROM). Evalueren blijkt zo een centrale motor te worden in het therapeutisch proces, waarbij de patiënt steeds meer het voortouw neemt en steeds uitdrukkelijker zelf leert vaststellen of de behandeling op orde is. Steeds beter weet de patiënt wat er dient te gebeuren om de behandeling succesvol af te sluiten. Daarbij leert hij steeds nadrukkelijker hoe de verschillende fasen van behandeling eruit zien, welke stappen hij daarin heeft gezet en welke vaardigheden daarbij noodzakelijk zijn. Zodra dat inzicht helemaal tot hem is doorgedrongen, mag hij zich proceseigenaar noemen en weet hij ook wat hem een volgende keer te doen staat bij dreigende stagnatie. De patiënt is zogezegd zelfregisseur geworden en weet wat het betekent om afstand te nemen, te focussen, te trainen en te volgen.

Giel Hutschemaekers, Mirjam Nekkers, Bea Tiemens

7. Slot: werken aan zelfregie, een bijzonder specialisme

Samenvatting

In dit boek hebben we de belangrijkste uitgangspunten en werkwijzen van de generalistische ggz beschreven, zoals wij vinden dat die er idealiter uit moet zien. Onder generalistische ggz verstaan wij hier alle geestelijke gezondheidszorg verstrekt door huisarts, poh-ggz en de generalistische basis-ggz. Aansluitend bij de generalistische werkwijze hebben wij het regiemodel ontwikkeld, en in de opeenvolgende hoofdstukken stap voor stap beschreven. Het regiemodel is bedoeld om patiënten te leren ‘zelfregisseur’ te worden, zodat ze toekomstige stagnaties zelf kunnen oplossen. Ter illustratie hebben we daarbij veel concrete voorbeelden gegeven en aan de hand van concrete patiënten laten zien hoe de verschillende behandelstappen er in de praktijk uitzien. In deze slotbeschouwing vatten wij de belangrijkste bevindingen samen en formuleren we vervolgens enkele belangrijke implicaties voor de rol van de patiënt, en die van zijn generalistische hulpverlener.

Giel Hutschemaekers, Mirjam Nekkers, Bea Tiemens

Nawerk

Titel: Handboek generalistische ggz
Auteurs: Prof. Dr. Giel Hutschemaekers
Drs. Mirjam Nekkers
Prof. Dr. Bea Tiemens
Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum
Elektronisch ISBN: 978-90-368-2364-7
Print ISBN: 978-90-368-2363-0
DOI: https://doi.org/10.1007/978-90-368-2364-7