Wie, wat en hoe? De weg naar een gezondere supermarktomgeving

Deelnemers werden gerekruteerd vanuit de grote belanghebbende partijen in het Nederlandse voedselsysteem met betrekking tot gezondheidsbevordering in de supermarkt-voedselomgeving. Deze partijen waren vooraf geïdentificeerd via een systeemanalyse en betroffen supermarkten, consumenten, overheid, gezondheidsorganisaties en kennisinstellingen [19]. Vanwege hun rol in de voedselketen werden de agrarische sector en voedingsindustrie er ook bij betrokken. Voorwaarden voor deelname waren inhoudelijke kennis over het Nederlandse voedselsysteem (als professionals, beleidsmakers, onderzoekers of lobbyisten) en affiniteit met gezondheidsbevordering of systeemverandering. Praktisch gezien waren dit functionarissen die verantwoordelijk zijn voor maatschappelijk verantwoord ondernemen, ondernemers die aan gezondheidsbevordering werken, en onderzoekers, beleidsmakers en lobbyisten bij consumentenorganisaties in het gezondheids- of voedingsdomein. De rationale voor deze keuze was dat de deelnemers op basis van hun affiniteit open zouden staan voor het idee van verandering in het voedselsysteem, voor gezondheidsbevorderende doeleinden.

Potentiële deelnemers werden geïdentificeerd via websites en openbare documenten, professionele contacten van de onderzoekers en ‘snowballing’ vanuit eerder onderzoek. Ze werden benaderd via e‑mail, telefoon of sociale media, waarna ze informatie kregen over het onderzoek, met de vraag of ze wilden deelnemen.

Voor de dialoogworkshop in 2021 werden veertig mensen benaderd, van wie er dertien deelnamen. Voor de interviews in 2022 werden 31 mensen benaderd, van wie veertien deelnamen aan de interviews. Een oud-deelnemer uit 2021 en vier uit 2022 namen deel aan de consensusworkshop. Een overzicht staat in tab. 1.

De voornaamste redenen om niet deel te nemen waren gebrek aan tijd, een vermeend gebrek aan relevante kennis, het gevoel niet vrijuit te kunnen spreken in aanwezigheid van concurrenten (specifiek voor supermarkten) en een onwil om uitspraken te doen over de rol van hun organisatie in gezondheidsbevordering (specifiek voor supermarkten).

Deelname van de voedingsindustrie en agrarische sector was gelimiteerd. Van deze groepen deden respectievelijk drie personen en één individu uit achttien, en twee contacten mee aan de dialoogworkshop. Voornaamste redenen om niet deel te nemen waren dat ze hun kennis als onvoldoende beschouwden, dat het onderzoek te veel tijd zou kosten of dat zij geen uitspraken over dit onderwerp wilden doen. De inbreng van deze groepen tijdens de dialoogworkshop was beperkt, naar hun eigen zeggen door de focus op de supermarkt-voedselomgeving. Verder leken ze ook in de routekaart een relatief kleine rol te spelen. Om deze redenen werden ze niet meer benaderd voor fase 2.

Vanwege het toenmalige COVID-19-beleid vond dataverzameling plaats via Zoom- of Teams-videogesprekken.

De dialoogworkshop (fase 1) duurde 2 uur en startte met een introductie van het project als geheel. Vervolgens werden de resultaten van twee onderzoeken binnen dit project gepresenteerd. Voor het eerste onderzoek vond een systeemanalyse plaats van het Nederlandse voedselsysteem (waarin enkele deelnemers ook hadden geparticipeerd) [19]. Het tweede onderzoek betrof een gezondheidsbevorderend experiment in Nederlandse supermarkten [20]. Het doel was de deelnemers een overzicht te geven van de huidige staat van gezondheidsbevordering in het Nederlandse voedselsysteem en het onderzoek daarnaar.

De deelnemers formuleerden in twee groepen individueel doelstellingen voor een gezamenlijke visie op een gezondere Nederlandse supermarkt-voedselomgeving in 2030. In een plenaire discussie werden vergelijkbare ideeën samengevoegd en op een tijdlijn geplaatst. Hierna verkenden de twee groepen welke acties nodig zijn om deze doelstellingen te realiseren, waarna ze deze in relatie tot de doelstellingen en/of andere acties op de tijdlijn plaatsten. Ook identificeerden de deelnemers de actoren die betrokken moesten worden bij de acties en welke rol ze daarbij zouden moeten spelen. Tot slot reflecteerden de deelnemers op potentiële barrières en facilitatoren voor de acties.

De tijdlijn met doelstellingen, acties, actoren, barrières en facilitatoren vormde een routekaart naar een gezondere supermarkt-voedselomgeving. De twee routekaarten werden plenair gepresenteerd en bediscussieerd. Er werd gestreefd naar consensus op hoofdlijnen, met ruimte voor alternatieve ideeën.

In fase 2 werd in een uur durende semigestructureerde interviews via op elkaar voortbouwende stappen een nieuwe routekaart ontwikkeld. De interviewguide volgde de opzet van de dialoogworkshop, aangepast voor de deelnemer, met vragen als ‘Wat is uw beeld van een gezonde supermarktomgeving?’, ‘Wat moet er veranderen om dit te realiseren?’, ‘Welke stappen zijn hiervoor nodig?’. Het eerste interview begon met een lege tijdlijn, waar de input van de deelnemer op geplaatst werd. Ieder volgend interview bouwde hierna voort op de uitkomsten van het vorige. Iedere deelnemer formuleerde eerst zelf doelstellingen, acties, actoren, barrières en facilitatoren. Vervolgens werd de tijdlijn (inclusief de input van voorafgaande deelnemers) aan de deelnemer getoond, met de vraag om hun eerdere antwoorden in deze tijdlijn te plaatsen. Indien gewenst kon de deelnemer extra suggesties doen of aanpassingen maken.

Na het laatste interview werden de deelnemers uit fase 2 uitgenodigd voor een 1 uur durende consensusworkshop. Hier werd de resulterende routekaart van fase 2 gepresenteerd, waarna de deelnemers deze konden bediscussiëren en aanpassen. Ook in dit geval werd gestreefd naar consensus op hoofdlijnen, met ruimte voor alternatieve ideeën. Uit de consensusworkshop volgden enkele nuanceringen van specifieke punten, maar geen substantiële aanpassingen aan de routekaart.

Dit onderzoek is beoordeeld via de zelfcheck van de Ethische Toetsingscommissie van de Faculteit Bètawetenschappen van de Vrije Universiteit Amsterdam. Het onderzoek voldeed aan de ethische code en behoefde geen verdere beoordeling. De deelnemers werden voorafgaand aan de workshops of interviews geïnformeerd over het onderzoek en hun recht om zich terug te trekken. Alle deelnemers werden om toestemming gevraagd voor het opnemen van de interviews en workshops en het gebruik van geanonimiseerde transcripten voor academische publicaties. Alle deelnemers stemden toe.

Opnamen van de workshops en interviews zijn ad verbatim getranscribeerd en geanonimiseerd door alle persoonlijke informatie te verwijderen. Vervolgens werden de transcripten geanalyseerd via een inductieve kwalitatieve inhoudsanalyse in Atlas.ti-software [21, 22]. De transcripten uit fasen 1 en 2 zijn afzonderlijk en door verschillende onderzoekers geanalyseerd, onder supervisie van de eerste auteur. Ieder transcript werd regel voor regel gelezen, waarbij passages over doelstellingen, acties, relevante actoren, barrières en facilitatoren gemarkeerd werden met beschrijvende codes. Deze codes werden hergebruikt voor vergelijkbare passages. Relaties tussen elementen (bijvoorbeeld oorzaak-gevolg) werden gespecificeerd aan de hand van connecties tussen hun codes, met een korte beschrijving.

Dit resulteerde per fase in een visueel thematisch overzicht van de besproken doelstellingen, acties, relevante actoren, barrières en facilitatoren, en de onderlinge relaties. Deze overzichten werden geïntegreerd in één overzicht voor beide fasen. Iedere doelstellingscode met bijbehorende acties, actoren, barrières en facilitatoren is samengevat in een ‘themacluster’. Opeenvolgende acties vormen een ‘actiereeks’.

De doelstelling in dit themacluster was inzicht te verkrijgen in aanknopingspunten voor beleidsmaatregelen en effectieve strategieën voor gezondheidsbevordering in supermarkt-voedselomgevingen. Volgens deelnemers was dit doel geen vereiste voor een gezondere supermarkt-voedselomgeving, maar vooral faciliterend voor andere doelstellingen, en wordt het idealiter parallel aan andere themaclusters uitgevoerd. Verschillende belanghebbenden (kennis- en gezondheidsorganisaties, de voedingsindustrie, supermarkten) suggereerden meer onderzoek naar determinanten en het sturen van voedselkeuzen in een supermarkt-voedselomgeving. Hiertoe konden wetenschappers of onderzoeksbureaus samenwerken met supermarkten en kennis omzetten in praktische tools of aanbevelingen.

Financiering moest volgens supermarkten en voedingsindustrie ‘neutraal’ zijn, bijvoorbeeld door de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek of gezondheidsfondsen, of direct vanuit de rijksoverheid komen.

Geanticipeerde barrières waren: de perceptie dat overheidsfinanciering van onderzoek ‘paternalistisch’ is, de terughoudendheid onder supermarkten met betrekking tot het deelnemen aan onderzoek en het delen van data, en twijfels over de generaliseerbaarheid van bevindingen. Groeiende maatschappelijke belangstelling voor gezondheid, potentiële commercieel positieve uitkomsten, en bemiddeling vanuit de overheid en gezondheidsfondsen tussen onderzoekers en supermarkten vormden mogelijke facilitatoren.

Hiernaast suggereerde een deelnemer van een gezondheidsorganisatie dat supermarkten ook zelf onderzoek konden doen, hoewel samenwerking met een voedings- en gezondheidsautoriteit, zoals het Voedingscentrum, hierbij wel raadzaam zou zijn. Een overheidsactor suggereerde dat de dynamiek, actoren, belangen en financiële stromen rond de huidige promotie van ongezonde producten moesten worden geanalyseerd, zodat doelen voor beleidsmaatregelen beter kunnen worden geïdentificeerd. Het Ministerie van VWS werd hiervoor als verantwoordelijke voorgesteld.

De doelstelling van dit themacluster is om bij consumenten kennis en bewustzijn te vergroten met betrekking tot gezond eten, en van de manier waarop ongezonde keuzen worden beïnvloed door de huidige supermarkt-voedselomgeving. Dit zou de vraag naar gezondere producten kunnen verhogen en draagvlak voor beleidsmaatregelen kunnen vergroten. Hiertoe werden drie actiereeksen besproken.

Ten eerste waren de deelnemers het erover eens dat onderwijsprogramma’s en campagnes moesten worden opgezet en uitgebreid om voedingskennis te vergroten. Gemeentelijke Gezondheidsdiensten (GGD’en), het ministerie van VWS en het Voedingscentrum werden voorgesteld als uitvoerders, met ondersteuning van gezondheidsprofessionals en influencers. Geanticipeerde barrières waren het beperkte bereik en het effect van voorlichting onder jongeren en groepen met een lagere sociaaleconomische positie, de onduidelijkheid over welk ministerie verantwoordelijk zou zijn, en het groeiende maatschappelijke wantrouwen richting overheidsinstellingen.

Ten tweede vonden de deelnemers dat gezonde keuzen herkenbaar moeten zijn, bijvoorbeeld door het invoeren van een universeel voedselkeuzelogo. De deelnemers zagen de overheid als logische handhaver van het logo, terwijl de implementatie bij de voedingsindustrie en supermarkten zou moeten liggen. Geanticipeerde barrières waren het mogelijk misbruik van het logo voor commercieel gewin (bijvoorbeeld greenwashing), de mogelijkheid dat het logo overstemd zou worden door alle andere signalen in de supermarkt-voedselomgeving, en de vrees van consumentenorganisaties voor lobbyacties door de voedingsindustrie.

Ten derde stelde één deelnemer (werkzaam bij de rijksoverheid) voor om consumenten beter te informeren over de wijze waarop hun voedingskeuzen worden beïnvloed door de voedingsindustrie en supermarkten, bijvoorbeeld via voorlichtingscampagnes.

De doelstelling van dit themacluster was om een ‘gelijk speelveld’ te creëren, waarin de supermarkten en voedingsindustrie ruimte hebben om gezondere voedingskeuzen te stimuleren zonder hun marktpositie in gevaar te brengen. De deelnemers zagen deze doelstelling als cruciaal om veranderingen in handelspraktijken te realiseren, omdat concurrenten zonder brede afspraken waarschijnlijk op elkaar zouden blijven wachten, uit angst om marktaandeel te verliezen. Hiertoe werden twee actiereeksen gesuggereerd. Deelnemers uit de voedingsindustrie en supermarkten gaven de voorkeur aan de formulering van marktbrede zelfregulering met betrekking tot productherformulering, en het indammen van prijsacties, marketing en schapruimte voor ongezonde producten. Ook werd uitbreiding van bestaande zelfregulering (bijvoorbeeld kindermarketing) gesuggereerd. De deelnemers stelden het ministerie van VWS of gezondheidsfondsen (bijvoorbeeld de Hartstichting) voor als procesbemiddelaars. Geanticipeerde barrières waren het gebrek aan commerciële prikkels tot actie, potentieel vage afspraken, semantische discussies over gezondheid en wettelijke beperkingen. Mogelijke facilitatoren waren de maatschappelijke druk en de dreiging van overheidsingrijpen.

Deelnemers uit gezondheids- en kennisinstellingen, overheidsinstanties en consumentenorganisaties prefereerden het opstellen van bindende en concrete regels en prikkels voor de markt door middel van beleidsmaatregelen (bijvoorbeeld belastingen, subsidies, wetten) en het uitbreiden van bestaand beleid. Het doel hiervan was om productherformulering te stimuleren en het adverteren van ongezonde producten (door middel van prijsacties, reclame, zichtbaarheid en dergelijke) te beperken. Deelnemers vanuit supermarkten concentreerden zich vooral op prijsverlagingen van gezonde producten, terwijl gezondheids- en kennisinstellingen focusten op prijsverhoging van ongezonde producten. Verder waren sommige deelnemers sceptisch over de politieke steun voor regulering. Geanticipeerde barrières waren het huidige politieke paradigma waarin de eigen verantwoordelijkheid wordt benadrukt en ingrijpen in de markt vermeden wordt, het lobbywerk van supermarkten en de voedselindustrie, het risico dat regels omzeild worden, en de vertraging van regels via semantische discussies over gezondheid. Als facilitatoren werden genoemd: de Schijf-van-Vijf en de NutriScore-classificering, die als leidraad voor beleid kunnen dienen om semantische discussies te vermijden, en de grote potentiële winst voor publieke gezondheid en gezondheidszorgkosten.

Ten slotte stelden deelnemers uit kennisinstellingen dat, ongeacht de vorm van (zelf)regulering, de naleving en impact van gestelde regels moeten worden gemonitord, mogelijk door het RIVM of het Voedingscentrum. Een barrière was de aanzienlijke personeelsinzet die dit monitoren zou vergen.

De doelstelling van dit themacluster is dat koplopers onder de supermarkten zelfstandig veranderingen doorvoeren in hun manier van denken, organiseren en doen. Dit is bedoeld als aanvulling op de genoemde (zelf)regulering, waarbij deze koplopers een inspiratiebron vormen voor hun concurrenten en collega’s. Hiertoe zou het management van koploperorganisaties gezondheidsbevordering moeten opnemen in interne doelen, maatstaven, processen en manier van denken (volgens supermarkten). Dit zou de ontwikkeling van nieuwe, gezondere handelspraktijken in deze organisaties stimuleren, resulterend in een gezondere supermarkt-voedselomgeving.

Geanticipeerde barrières waren terughoudendheid onder supermarkten, mogelijk vanwege potentiële commerciële risico’s (volgens supermarkten), en het risico dat nieuwe activiteiten niet verder zouden komen dan ‘greenwashing’ of windowdressing. Mogelijke facilitatoren waren de groeiende maatschappelijke belangstelling voor gezondheid en resulterende commerciële prikkels, en de positieve maatschappelijke impact.

De doelstelling in dit themacluster was het gezonder maken van supermarktassortimenten. Een breed scala aan belanghebbenden suggereerde dat producenten (merken en huismerken) hun productsamenstellingen (verder) zouden moeten verbeteren (bijvoorbeeld minder suiker), idealiter vastgelegd in bindend beleid. Geanticipeerde barrières waren de negatieve gevolgen voor smaakbeleving, met negatieve commerciële gevolgen (volgens de voedingsindustrie), en de mogelijk hogere kosten van gezonde ingrediënten, waardoor producten duurder zouden worden. Daarnaast suggereerden verschillende belanghebbenden (supermarkten, de voedingsindustrie, gezondheidsorganisaties) dat supermarkten hun inkoopbeleid en productassortiment meer moesten richten op gezondere producten. Ook hier werden de hogere kosten van gezonde producten als barrière gezien, vooral voor het bereiken van lagere inkomensgroepen.

De doelstelling in dit themacluster was ongezonde en gezonde producten respectievelijk minder en meer ruimte en zichtbaarheid te geven in de supermarkt-voedselomgeving. Overheidsambtenaren en supermarkten suggereerden om meer of uitsluitend gezonde producten op prominente plekken zoals actiemanden te leggen. Volgens supermarkten vormde de lagere winstmarge, doorloop en houdbaarheid van veel gezonde producten een barrière, net als het interne gebrek aan voedings- en gezondheidskennis onder winkelpersoneel. Het potentieel positieve effect op de vraag naar gezonde producten werd gezien als een facilitator.

De doelstelling in dit themacluster was om de visuele promotie (bijvoorbeeld bewegwijzering, verpakkingen) van ongezonde producten in de supermarkt-voedselomgeving te verkleinen en die van gezonde producten te vergroten.

Ten eerste suggereerden de meeste belanghebbenden dat de supermarkten en voedingsindustrie hun marketingstrategieën moesten richten op gezonde producten. Hierbij werd veel nadruk gelegd op het terugdringen van kindermarketing, alsmede het belang van regulering. De financiële macht van producenten over wat geadverteerd wordt en de winstgevendheid van ongezonde producten vormden mogelijke barrières.

Ten tweede suggereerden supermarkten dat ze de consument meer moesten gaan informeren over gezonde keuzen (bijvoorbeeld folders, recepten en educatieve acties). Deelnemers vanuit overheden, kennisinstellingen en gezondheidsorganisaties vonden deze rol ongepast voor supermarkten. Ergernis onder klanten over paternalisme, het gebruik van voorlichting als excuus om geen hardere maatregelen te nemen, beperkende wetgeving en wantrouwen bij consumenten werden als barrières gezien.

De doelstelling in dit themacluster was gezonde producten goedkoper en/of ongezonde producten duurder te maken. Als eerste actiereeks stelden de belanghebbenden unaniem dat gezonde producten relatief goedkoper moesten worden dan ongezonde. Dit kon door de prijs van gezonde producten te verlagen met subsidies, maar ook door de prijs van ongezonde producten te verhogen met belastingen, zoals de bekende suikertaks. Vanwege de wetgeving tegen kartelvorming zou dit soort prijsmaatregelen vanuit de overheid moeten worden geregeld. Overheidsambtenaren vreesden dat supermarkten belastingen op ongezonde producten niet geheel zouden doorberekenen om klanten te behouden, hoewel hier volgens de supermarkten geen ruimte voor was in hun winstmarges.

Ten tweede suggereerden kennis- en gezondheidsorganisaties en supermarkten dat kortingsacties op ongezonde producten moesten worden verminderd en alleen nog gericht moesten worden op gezonde opties. Druk vanuit producenten, commerciële risico’s en gebrek aan voedings- en gezondheidskennis bij supermarkten werden geanticipeerd als barrières.

De achterliggende gedachte van (zelf)regulering was dat dit een ‘gelijk speelveld’ voor de voedingsindustrie en supermarkten kan creëren, waarin de commerciële risico’s van gezondheidsbevordering voor voedingsindustrie en supermarkten beperkt zijn. Dit idee sluit aan bij de wetenschappelijke literatuur, waarin commerciële risico’s vaak als barrière voor gezondheidsbevordering in de supermarkten worden genoemd [13], en (overheids)regulering als manier wordt besproken om ruimte te creëren voor gezondere commerciële casussen, door de oude ongezonde in te dammen [23]. De angst voor commerciële risico’s heeft mogelijk ook bijgedragen aan de beperkte mate waarin Nederlandse supermarkten tot nu toe hebben bijgedragen aan gezondheidsbevordering [6, 24]. Noemenswaardig is dat sommige belanghebbende partijen een voorkeur uitspraken voor zelfregulering, ondanks de beperkte impact van eerdere pogingen, zoals het Nationaal Preventieakkoord [9]. Mogelijk spreken deze partijen zich uit voor zelfregulering omdat zij overheidsingrijpen willen vermijden [25].

In Nederland is directe overheidsregulering als middel om gezond eetgedrag te stimuleren tot op heden grotendeels vermeden. De deelnemers weten dit aan een gebrek aan politiek en maatschappelijk draagvlak. In wetenschappelijke literatuur worden deze obstakels voor het realiseren van doeltreffend volksgezondheidsbeleid vaak toegeschreven aan het neoliberale paradigma [10, 26].

Recente ontwikkelingen, zoals de discussies rondom een suikertaks in het regeerakkoord uit 2022, zouden echter kunnen duiden op een verschuiving. De deelnemers vermoedden dat de dreiging van stijgende zorgkosten en de rol van een ongezond voedingspatroon in het ontstaan van deze kosten een aanleiding zouden kunnen zijn voor deze verschuiving.

Naast (zelf)regulering werd relatief veel aandacht besteed aan publieke educatie. De deelnemers noemden vaak campagnes over gezond eten, hoewel deze vaak beperkte impact lijken te hebben [27]. Ook werd gesproken over betere educatie over de ongezonde invloeden van supermarkt-voedselomgevingen en de rol die de voedingssector hierbij speelt. Grotere publieke bewustwording zou kunnen leiden tot maatschappelijke druk voor verandering en regelgeving ten behoeve van een gezondere supermarktomgeving [28]. Een nieuwe focus van de huidige educatiecampagnes op de invloed van de omgeving op voedingskeuzen, en de rol van de voedingssectoren hierin, zou mogelijk impact kunnen hebben.

De deelnemers besteedden relatief weinig aandacht aan wat er praktisch moest veranderen in het productaanbod, het ruimtegebruik, de marketing en het prijsbeleid. Dit kwam mogelijk doordat dit onderwerp de afgelopen jaren al uitvoerig is onderzocht [29, 30]. Daar waren de onderzoeksparticipanten vanuit de kennisinstituten en gezondheidsorganisaties vanuit hun werk mee bekend. Daarentegen kreeg het opzetten van meer onderzoek naar gezondheidsbevorderende strategieën meer aandacht, ondanks de eerdergenoemde literatuur die al over dit onderwerp bestaat [29, 30]. Hoewel onderzoek uiteraard nieuwe inzichten kan verschaffen lijkt het onwaarschijnlijk dat hieruit strategieën zullen voortvloeien waarnaast een mate van (zelf)regulering niet meer noodzakelijk zal zijn om de veelbesproken systemische obstakels voor een gezondere supermarktomgeving te overwinnen [13].

In dit onderzoek hebben verschillende factoren een mogelijke invloed gehad op de validiteit van de bevindingen. Tabel 2 geeft hiervan een overzicht.

Hoewel de routekaart geen concreet chronologisch plan is, geeft deze wel een indicatie over welke doelstellingen geprioriteerd moeten worden, en door wie (zie tab. 3). Idealiter werken deze groepen parallel aan deze aanbevelingen, omdat het bereiken van de ene doelstelling de andere kan faciliteren, maar niet garanderen, en dus zal aan iedere doelstelling afzonderlijk moeten worden gewerkt.