Skip to main content
Top
Gepubliceerd in:

Open Access 20-10-2023 | Wetenschappelijk artikel

Instrumenten Gezonde Leefomgeving in Nederland

Inventarisatie van instrumenten die relaties tussen gezondheid en leefomgeving inzichtelijk maken

Auteurs: Dr. Koen Dortmans, Dr. Korrie Melis, Moniek Van Loon-Van der Logt

Gepubliceerd in: TSG - Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen | Uitgave 4/2023

share
DELEN

Deel dit onderdeel of sectie (kopieer de link)

  • Optie A:
    Klik op de rechtermuisknop op de link en selecteer de optie “linkadres kopiëren”
  • Optie B:
    Deel de link per e-mail
insite
ZOEKEN

Samenvatting

De leefomgeving is een van de factoren in een complex samenspel die gezondheidsverschillen veroorzaken. Beleid ten behoeve van gezondheidsbevordering is gebaat bij inzicht in de wijze waarop de leefomgeving gezondheid beïnvloedt. Daartoe zijn in Nederland diverse Instrumenten Gezonde Leefomgeving (IGL) ontwikkeld. In dit artikel beschrijven we in Nederland ontwikkelde IGL. De gevonden IGL verschillen met betrekking tot a) de doelstelling, b) het type data dat ze genereren, structureren of weergeven (kwalitatief/kwantitatief; objectief/subjectief), c) het inhoudelijk bereik (‘scope’; welk aandeel van de leefomgeving op gezondheid het instrument inzichtelijk maakt, en wat niet), d) het type output (beschrijvend/normerend), e) het schaalniveau (buurt, wijk, stad, regionaal, nationaal) en f) de beoogde gebruikers. IGL hanteren daarnaast verschillende indicatoren om aspecten van de leefomgeving inzichtelijk te maken (bijvoorbeeld ‘het percentage groen in de buurt’ en ‘Kan ik voldoende genieten van natuur?’). Deze verschillen in kenmerken en indicatoren zijn toe te schrijven aan verschillen in conceptuele onderbouwing. Dat betekent dat gebruikers – beleidsmakers, onderzoekers, burgers – alvorens een IGL te kiezen kritische vragen moeten stellen, zoals: wat wil ik precies weten, welk doel heb ik met het inzichtelijk maken van de relatie tussen leefomgeving en gezondheid, welke indicatoren passen daarbij, wat brengt het IGL in kaart en wat niet, hoe solide moet het zijn in termen van conceptuele onderbouwing, validiteit en betrouwbaarheid?
Opmerkingen

Publisher’s Note

Springer Nature remains neutral with regard to jurisdictional claims in published maps and institutional affiliations.

Inleiding

Gemeten naar opleidingsniveau leven Nederlandse mannen met een hogere opleiding 5,8 jaar langer dan hun laagopgeleide leeftijdgenoten. Bij vrouwen is het verschil 4,3 jaar [1]. Deze gezondheidsverschillen vertonen een ‘complexe ongelijkheid’ [2]: diverse maatschappelijke factoren kunnen gezondheid bevorderen, beschermen of verslechteren. Veelal beïnvloeden ze elkaar onderling (interactie) en komen ze tegelijkertijd voor (stapeling). Leefomgeving is een van deze factoren. Uit onderzoek blijkt dat er een relatie bestaat tussen de sociaaleconomische samenstelling in wijken en de kwaliteit van de sociale en fysieke leefomgeving, zoals luchtkwaliteit, walkability, veiligheid, aantrekkelijke plekken [3]. Groenvoorzieningen in ‘armere’ wijken zijn in sommige steden van mindere kwaliteit [4]. Vergeleken met hooginkomenswijken in Nederland, blijkt in wijken met een gemiddeld lager inkomen de luchtkwaliteit lager te zijn, de geluidshinder groter te zijn, er minder groen aanwezig is en er meer ongezond voedsel binnen handbereik is. Deze verschillen nemen toe [5].
De gezonde leefomgeving wint daardoor aan aandacht in politiek en beleid. De Nationale Omgevingsvisie spreekt over het ‘waarborgen en bevorderen van een gezonde en veilige fysieke leefomgeving’, die uitnodigt ‘tot bewegen, elkaar ontmoeten en ontspannen’ en die ‘het gezondheidspotentieel van kwetsbare groepen’ vergroot [6, pp. 50–51]. In de Landelijke Nota Gezondheidsbeleid staat dat ‘in 2024 gezondheid een vast onderdeel [is] van de belangenafweging in ruimtelijk beleid’ [7, p. 13]. De nieuwe Omgevingswet spoort gemeenten aan integraal beleid te ontwikkelen voor een gezonde leefomgeving.
Het in beeld brengen van de leefomgevingsfactoren die de gezondheid beïnvloeden is onmisbaar voor een dergelijk integraal beleid. De laatste jaren is hiervoor in Nederland een aantal Instrumenten Gezonde Leefomgeving (IGL) ontwikkeld. In lijn met de systematische review van Pineo et al. definiëren wij IGL als instrumenten waarmee op basis van een combinatie van indicatoren de relatie tussen (aspecten van) de leefomgeving en (aspecten van) gezondheid in kaart gebracht kan worden ten behoeve van beleids- of besluitvorming [8]. Voor zover wij weten zijn deze Nederlandse IGL nog niet onderzocht: de review van Pineo et al. richt zich immers uitsluitend op de stedelijke context en daarin werden geen Nederlandse IGL beschreven [8]. In dit artikel geven wij een overzicht van de Nederlandse IGL aan de hand van de volgende onderzoeksvragen:
  • Welke soorten Nederlandse IGL zijn er?
  • Welke kenmerken hebben deze?
  • Welke aspecten van de gezonde leefomgeving brengen ze in beeld (en welke niet)?
  • Welke indicatoren gebruiken de IGL daarvoor?
  • Hoe zijn de IGL conceptueel onderbouwd?

Methode

Het onderzoek naar de IGL in Nederland vond plaats van augustus 2020 tot en met juli 2022. In deze periode zijn IGL verzameld, experts op het gebied van gezonde leefomgeving geïnterviewd en gevonden IGL vergeleken en beschreven.
Het zoekproces naar IGL vond online plaats, gebruikmakend van online zoekmachines (Google Chrome, Google Scholar en Microsoft Bing) omdat de review van Pineo et al. geen aanleiding gaf in wetenschappelijke literatuur te zoeken [8]. Daarnaast was onze verwachting dat Nederlandse IGL veelal voor (interactieve) beleidsdoeleinden zijn ontwikkeld en niet noodzakelijkerwijs in wetenschappelijke literatuur vindbaar zijn. De onderzoekers hebben in eerste instantie onafhankelijk van elkaar gezocht, zonder vooraf vastgestelde zoektermen. Tabel 1 toont de zoektermen. Interviews met experts vormden aanleiding voor nieuwe zoektermen en -acties (bijvoorbeeld ‘blue zones’).
Tabel 1
Gebruikte zoektermen voor het vinden van Nederlandse IGL in online zoekmachines Google Chrome, Google Scholar en Microsoft Bing
combinaties van zoektermen
datum
‘leefomgeving’, ‘gezondheid’ en ‘instrument’
augustus 2020
‘tools’, ‘gezondheid’ en ‘ruimte’
september 2020
‘instrumenten’, ‘gezonde leefomgeving’
september 2020
‘positieve gezondheid’ en ‘gezonde leefomgeving’
september 2020
‘welzijn’, ‘leefomgeving’ en ‘scan’
september 2020
‘blue zones’
oktober 2020
‘fysieke ruimte’ en ‘gezondheid’
oktober 2020
‘gezonde leefplek gemeten’
oktober 2020
‘gezondheid en gebouwde omgeving in kaart brengen’
november 2020
‘gezondheid’ en ‘ruimte’
november 2020
Voor de selectie van IGL zijn de volgende criteria gebruikt: 1) het IGL is Nederlandstalig, 2) het IGL maakt (een deel van) de relatie tussen gezondheid en leefomgeving inzichtelijk (of aanverwante constructen als ‘leefomgevingskwaliteit’) 3) het IGL is niet voor een specifiek type omgeving ontwikkeld (bijvoorbeeld alleen steden), 4) het IGL is vrij beschikbaar en toegankelijk.
Aanvullend zijn in januari–april 2021 acht wetenschappers, praktijkonderzoekers en adviseurs op het gebied van gezondheid en leefomgeving, werkzaam bij diverse Nederlandse kennisinstellingen, geïnterviewd (Movisie, RIVM, Pharos, Radboud Universiteit, Zorgsaamwonen, Hogeschool Windesheim en Platform 31). Tijdens de interviews stonden de volgende aspecten centraal: de definitie van gezondheid en leefomgeving, de relatie tussen beide, welke IGL zij kennen of gebruiken, wat kenmerken en beperkingen zijn.
In totaal zijn twaalf IGL gevonden. Voor dit artikel zijn de data met terugwerkende kracht geactualiseerd. De beschrijving van de Leefbaarometer is aangepast vanwege het verschijnen van de 3.0-versie.

Beschrijving en analyse van de IGL

Voor de beschrijving van de typen IGL en hun kenmerken hebben we de principes van de grounded theory toegepast [9]: zonder een vooraf gegeven set theoretische concepten hebben we per IGL onze onderzoeksvragen beantwoord – welke soorten IGL zijn te onderscheiden, welke kenmerken hebben zij –, om iteratief tot een set kenmerken te komen waarmee alle IGL te beschrijven zijn. Dat hebben we onafhankelijk van elkaar gedaan om vervolgens op basis van discussie een consensus te bereiken over de definitieve set kenmerken.
Voor de beschrijving van de aspecten van de gezonde leefomgeving die de IGL wel (en niet) inzichtelijk maken, gebruikten we de review van Pineo et al. [8]. Op basis van 145 gevonden IGL maakten zij een indeling van 26 domeinen aan de hand van 8.006 unieke indicatoren, gebaseerd op literatuuronderzoek en gesprekken met experts en beleidsmakers. Wij hebben deze domeinen verdeeld over vijf ‘soorten’ leefomgeving, zoals gebruikelijk in ecologische modellen van gezonde leefomgeving (vergelijk [10], zie de paragraaf ‘Resultaten’ en tab. 3). We hebben deze domeinen vertaald en de betekenis ervan besproken. Vervolgens hebben we alle drie onafhankelijk van elkaar geturfd welke van deze domeinen de gevonden Nederlandse IGL bestrijken, de resultaten onderling vergeleken en verschillen besproken, totdat we consensus bereikten.
Voor de beschrijving van de indicatoren hebben we ons beperkt tot het tellen van het aantal indicatoren. Om inzicht te krijgen in de verschillen tussen de gebruikte indicatoren hebben we ons beperkt tot het domein ‘groen’ (als onderdeel van de natuurlijke leefomgeving), omdat dit een domein is dat bij alle IGL terugkomt.
De conceptuele onderbouwing hebben we onderzocht door per IGL systematisch de volgende vragen te stellen: 1) wat is het centrale concept dat het IGL meetbaar/inzichtelijk tracht te maken? 2) hoe is dit centrale concept gedefinieerd? 3) hoe is het centrale concept gerelateerd aan de gezonde leefomgeving? 4) wie heeft het instrument ontwikkeld? en 5) is het IGL gevalideerd?

Resultaten

Doelen van IGL

Tabel 2 geeft een overzicht van de gevonden IGL met hun belangrijkste kenmerken. We hebben op grond van de doelstelling een onderscheid gemaakt tussen dataverzamelingsinstrumenten en datavisualisatie-instrumenten. Dataverzamelingsinstrumenten zijn veelal meetinstrumenten die als belangrijk doel hebben het genereren van nieuwe data om aspecten van de gezonde leefomgeving inzichtelijk te maken. Een voorbeeld is de Gezondheidsmonitor van de GGD (versie 2020, Gelderland-Zuid). GGD’s verzamelen met deze vragenlijst informatie over de gezondheid en gezondheidsbeleving van burgers op lokaal en regionaal niveau. Respondenten beantwoorden 95 vragen verdeeld over vijftien domeinen die inzicht bieden in hun ervaren gezondheid. Daarbij hanteert de monitor een brede opvatting van gezondheid. In de editie van 2020 vraagt de monitor behalve naar sociale kenmerken van de leefomgeving ook naar de fysieke leefomgeving.
Tabel 2
Kenmerken van verschillende typen Nederlandse IGL, geordend naar doelstelling: dataverzameling en dataweergave (datastructurering en geografische kaarten)
dataverzamelingsinstrumenten
naam IGL
BVO-scan
Gezondheidsmonitor
Speelscan
Leefplekmeter
  ontwikkelaars
Kenniscentrum Sport & Bewegen
RIVM/GGD/CBS
Hogeschool Windesheim, Gemeente Zwolle
Pharos, Platform31 (Architecture & Design Scotland, NHS Schotland)
  jaartal
2020
2020
2014
2018
  type output
data eventueel voor visuele weergave
data eventueel voor visuele weergave
beoordeling kwaliteit speelplekken
spinnenweb
  kwantitatief – kwalitatief
kwantitatief
kwantitatief
kwalitatief
beide
  objectief – subjectief
subjectief
beide
objectief
subjectief
  generiek – specifiek
specifiek
generiek
specifiek
generiek
  integraal – partieel
partieel
integraal
partieel
integraal
  normerend – beschrijvend
beschrijvend
beschrijvend
beschrijvend
beschrijvend
  beoogde gebruikers
beleidsmakers
onderzoekers
onderzoekers
beleidsmakers
beheerders
bewoners
onderzoekers
burgers
beleidsmakers
  centraal concept
beweegvriendelijke omgeving
ervaren gezondheid en leefomgeving
gebruikswaarde speelplekken
lokale leefomgevingskwaliteit
  aantal domeinen
5
15
12
14
  aantal indicatoren/items/kaarten
50
95
27
14
  geografisch schaalniveau
buurt, wijk, stadsdeel, dorpskern
GGD-regio, stad, stadsdeel
speelplek
straat, buurt, wijk, dorpskern
datastructureringsinstrumenten
naam IGL
GO!-methode
Quickscan gezonde leefomgeving
Check je plek 2.0
Waar staat je gemeente?
  ontwikkelaars
RIVM, Gemeente Utrecht
Royal Haskoning, GGD’s Gelderland
Rijkswaterstaat, BIJ12, RIVM
VNG, ABF Research
  jaartal
2017 (2020)
2016
2021
onbekend
  type output
dashboard
dashboard
dashboard
dashboards
  kwantitatief – kwalitatief
kwantitatief
kwantitatief
kwantitatief
kwantitatief
  objectief – subjectief
beide
objectief
objectief
objectief
  generiek – specifiek
generiek
generiek
generiek
generiek
  integraal – partieel
integraal
partieel
partieel
integraal
  normerend – beschrijvend
beschrijvend
normerend
normerend
beschrijvend
  beoogde gebruikers
beleidsmakers
(burgers)
beleidsmakers
burgers
beleidsmakers
(burgers)
  centraal concept
gezonde leefomgeving
positieve gezondheid
leefomgeving in relatie tot gezondheid
onder andere gezondheid
  aantal domeinen
6
11
3
8
  aantal indicatoren/items/kaarten
51/18
11
19
24
  geografisch schaalniveau
stadsdeel
buurt, wijk
buurt, wijk
stad
geografische informatie-instrumenten
naam IGL
Atlas VZ Info
Leefbaarometer 3.0
Atlas Leefomgeving
Waar staat je gemeente?
(Gezondheidsverschillen)
  ontwikkelaars
RIVM
Atlas Research, In.Fact.Research
Rijkswaterstaat, BIJ12, RIVM
VNG, ABF Research
  jaartal
2022
2022
2012
2021
  type output
kaarten
kaart
kaarten
kaarten
  kwantitatief – kwalitatief
kwantitatief
kwantitatief
kwantitatief
kwantitatief
  objectief – subjectief
beide
objectief
beide
objectief
  generiek – specifiek
generiek
generiek
generiek
generiek
  integraal – partieel
integraal
integraal
integraal
integraal
  normerend – beschrijvend
beschrijvend
normerend
beschrijvend
beschrijvend
  beoogde gebruikers
beleidsmakers
(burgers)
beleidsmakers
(burgers)
onderzoekers
beleidsmakers
beleidsmakers
(burgers)
  centraal concept
(determinanten van)
gezondheid
leefbaarheid/
leefomgevingskwaliteit
leefomgeving in relatie tot
gezondheid
gezondheidsverschillen
  aantal domeinen
20
5
12
5
  aantal indicatoren/items/kaarten
107
99
220
24 (48)
  geografisch schaalniveau
Nederland, (GGD-) regio, stad
Postcode‑6, buurt, wijk, stad
Nederland, regio, stad, wijk, buurt
stadsdeel
Datavisualisatie-instrumenten gebruiken reeds bestaande data uit diverse bronnen om daarvan een selectie van indicatoren en cijfers of scores in een overzichtelijke grafische weergave te presenteren. Op basis van verschillende typen output onderscheiden we twee vormen van datavisualisatie-instrumenten: dashboards (datastructureringsinstrumenten) en geografische (score)kaarten (geografische informatie-instrumenten). Een voorbeeld van het eerste type is de Quickscan Leefomgeving, een IGL dat elf thema’s uit voornamelijk de fysieke leefomgeving (hitte, geluid, lucht) met (genormeerde) scores in een spinnenweb weergeeft. De Atlas Leefomgeving geeft in een online omgeving tientallen kaarten over de invloed van (aspecten van) de leefomgeving op gezondheid (bijvoorbeeld geluid in Nederland).

Kenmerken van IGL

Tabel 2 geeft tevens inzicht in de diverse kenmerken van de gevonden IGL. De IGL verschillen onderling op basis van: a) het type data dat de instrumenten genereren, structureren of weergeven (kwalitatief/kwantitatief; objectief/subjectief), b) het inhoudelijk bereik (‘scope’): wat maakt het instrument inzichtelijk (generiek/specifiek, integraal/partieel), c) de output (beschrijvend/normerend), d) het schaalniveau (buurt, wijk, stad, regionaal, nationaal) en e) de gebruikers (primaire gebruikers voor zover in een beschrijving gevonden; tussen haakjes eventuele andere potentiële gebruikers).
Het overzicht toont een rijke diversiteit aan IGL. We illustreren dat op basis van twee ‘uitersten’. De Leefplekmeter is een meetinstrument dat beleidsmakers kunnen gebruiken om kwalitatieve en kwantitatieve data op te halen over de lokale leefomgevingskwaliteit van een buurt, wijk of gemeente (het schaalniveau is niet op voorhand gegeven). Bewoners geven op veertien thema’s een cijfer (1 tot 10) en beantwoorden open vragen als: wat gaat goed? En wat kan beter? Deze subjectieve (zelfgerapporteerde) data geven een generiek en integraal beeld van de mate waarin bewoners hun leefomgeving – straat, buurt of wijk – waarderen. De output is een spinnenweb (scores per thema) en een kwalitatieve toelichting op de scores. Check je plek daarentegen is een datavisualisatie-instrument dat burgers voor een opgegeven adres op basis van negentien indicatoren selectief inzicht verschaft in de gezondheid van de directe leefomgeving. Met behulp van vijf verschillende smiley’s normeert het IGL de scores van de buurt.

Inhoudelijk bereik van IGL

De Leefplekmeter en Check je plek laten bovendien zien dat de IGL verschillen in inhoudelijk bereik (scope): ze maken verschillende aspecten van de gezonde leefomgeving inzichtelijk. Op basis van het inhoudelijk bereik kunnen IGL specifiek of generiek genoemd worden. IGL als de BVO-scan, bedoeld om de beweegvriendelijkheid van de wijk te onderzoeken, belicht de gezonde leefomgeving vanuit een specifiek perspectief: bewegen. Net als de Speelscan (perspectief: spelen) is de BVO-scan specifiek te noemen. De Leefplekmeter en Check je plek zijn generiek, omdat ze de gezonde leefomgeving in meer algemene zin in kaart brengen.
Het bereik geeft aanleiding tot nog een onderscheid: integraal – partieel. Tabel 3 toont in welke domeinen van de leefomgeving – gebaseerd op Pineo et al. [8] – de gevonden IGL inzicht geven. Een IGL hebben we integraal genoemd als het per type leefomgeving de helft of meer van het aantal domeinen bestrijkt. De Leefplekmeter is daarom integraal te noemen, Check je plek partieel. Hoewel de Leefplekmeter niet alle relevante domeinen in beeld brengt, ontbreekt bij Check je plek het merendeel van de domeinen. Daarmee is het bereik beperkt. In zekere zin geldt dat voor alle IGL: geen enkel instrument toont alles. Het onderscheid integraal – partieel is dan ook gradueel.
Tabel 3
De mate waarin Nederlandse IGL inzicht geven in verschillende domeinen van de leefomgeving
type leefomgeving/gedrag/gezondheid
domein
Leefplekmeter
Speelscan
Gezondheidsmonitor
BVO‐scan
GO!-methode
Quickscan
Atlas VZ info
Leefbaarometer
Atlas Leefomgeving
Check je plek
Waar staat je gemeente
aantal instrumenten per subdomein
gebouwde leefomgeving
transport/mobiliteit (bereikbaarheid en openbaar vervoer)
X
  
X
   
X
X
X
X
6
huisvesting binnenmilieu (direct en indirect): woningcondities (kwaliteit) en gebouwcondities (kwaliteit)
X
 
X
    
X
X
X
X
6
afvalbeheer
X
X
  
X
     
X
4
geluid, licht, geur
X
 
X
 
X
X
X
X
X
X
 
8
land- en grondgebruik
        
X
  
1
diensten en (nuts)voorzieningen
     
X
 
X
  
X
3
voedselomgeving (winkels, supermarkten, (afhaal)restaurants)
X
    
X
 
X
X
X
 
5
stedenbouw
       
X
X
X
 
3
openbare ruimte
X
X
 
X
    
X
  
4
natuurlijke leefomgeving
natuurlijke omgeving, milieu, klimaat (inclusief hittestress), groen
X
X
 
X
X
X
 
X
X
X
X
9
vervuilende stoffen ((bodem)verontreiniging en toxines, pollen, ziektekiemen (zoönosen), antibioticaresistentie)
     
X
X
 
X
  
3
luchtkwaliteit en fotochemische verontreiniging (ozon)
X
   
X
X
X
 
X
X
X
7
waterkwaliteit
 
X
      
X
  
2
externe veiligheid (risico op ongelukken, rampen,
verkeersveiligheid)
X
X
 
X
X
   
X
  
5
sociaal-culturele leefomgeving
criminaliteit en (sociale) veiligheid
X
X
X
 
X
X
X
X
  
X
8
onderwijs (beschikbaarheid en kwaliteit), opleidingsniveau en geletterdheid
X
 
X
    
X
 
X
X
5
voorzieningen ten behoeve van ontspanning, recreatie en cultuur
X
X
X
 
X
 
X
 
X
 
X
7
sociale cohesie (binding en verbondenheid, gedeelde normen en waarden, wederkerigheid; erkenning, erbij horen, respect), ontmoeting, participatie (onder andere vrijwilligerswerk)
  
X
X
X
X
 
X
 
X
X
7
Demografie
  
X
       
X
2
sociale netwerken (sociaal kapitaal en sociale inclusie)
X
 
X
 
X
 
X
X
  
X
6
politieke leefomgeving
lokale democratie (en politieke participatie, burgerinitiatief)
X
   
X
 
X
    
3
economische leefomgeving
werkgelegenheid, inkomen en sociaaleconomische zekerheid
X
 
X
   
X
X
 
X
X
6
economie en bedrijvigheid
X
     
X
X
  
X
4
individueel gedrag
Gedrag
  
X
     
X
  
2
individuele gezondheid
gezondheidsresultaten: fysieke en sociale beperkingen, morbiditeit en mortaliteit
  
X
X
X
X
X
X
X
 
X
8
gezondheidszorg en welzijn (incl. redzaamheid en sociale inclusie)
X
 
X
   
X
 
X
 
X
5
 
aantal subdomeinen in instrument
17
7
12
6
11
9
11
14
16
10
16
 
Wat opvalt in het totaalbeeld van het bereik van de IGL (tab. 3) is dat de nadruk ligt op de fysieke en sociale leefomgeving. Aspecten van de politieke en economische leefomgeving komen veel minder aan bod. Bij wijze van uitzondering vraagt de BVO-scan naar ‘politiek en beleidsmatig draagvlak’ door de mate van overeenstemming te scoren (eens – oneens) op de stelling ‘De beweegvriendelijke omgeving is voldoende opgenomen in het collegeprogramma, structuur- of omgevingsvisie.’ Tegelijkertijd zijn sommige domeinen binnen de verschillende typen leefomgeving relatief onderbelicht. Zo komt landgebruik binnen de fysieke omgeving weinig terug. Hetzelfde geldt voor de waterkwaliteit. Daarbij zij wel opgemerkt dat de scores in de tabel afhangen van de definities van de domeinen: wat verstaan moet worden onder ‘Stedenbouw’ is niet haarscherp afgebakend. Niettemin geeft de tabel een indicatie van het inhoudelijke bereik van de instrumenten en wat zij niet in kaart brengen.

Indicatoren van IGL

Ten vierde maken de IGL gebruik van verschillende indicatoren om domeinen van de leefomgeving inzichtelijk te maken. We illustreren dit aan de hand van het domein ‘Groen’ als onderdeel van de natuurlijke leefomgeving. Elk IGL besteedt immers aandacht aan groen, zodat een onderlinge vergelijking mogelijk is (uitgezonderd Atlas VZ Info: dat IGL zegt dat groen een positief effect kan hebben op gezondheid, maar dat ‘de werking van groen op de gezondheid zeer complex [is]’, waardoor geen ‘uitspraken gedaan worden over de grootte en prioritering van de effecten’ ervan [11]). Tabel 4 geeft een overzicht per instrument van de gebruikte indicatoren voor groen. Sommige IGL hanteren meer subjectieve, zelfgerapporteerde uitkomstmaten, zoals scores (0–10) voor een waardering voor het groen in de buurt (Leefplekmeter, GGD Monitor). Andere IGL hanteren juist objectieve indicatoren die navolgbaar en betrouwbaar zijn vast te stellen, zoals ‘aantal vierkante meter groen binnen 1.000 meter’ (GO!-methode), het ‘percentage bomen’ (Waar staat je Gemeente?) of ‘aanwezigheid van ongewenste flora, zoals brandnetels of berenklauw’ (Speelscan). De Quickscan Gezonde Leefomgeving gebruikt niet alleen de indicator ‘percentage groen in de buurt in een straal van 100 of 200 meter’, maar kent vervolgens ook een normering toe, variërend van −2 bij een percentage tussen 0–17% tot +2 bij een percentage > 67 %.
Tabel 4
Indicatoren van het domein Groen van Nederlandse IGL
IGL
indicator
Leefplekmeter
Kan ik genieten van voldoende natuur en groen? (1–10)
Denk bij het bepalen van je score aan: is er voldoende natuur en groen in de buurt? Zijn natuur en groen voor jou toegankelijk? Kun je van de natuur genieten? Zijn er dingen die dat verhinderen, zoals onveiligheid, geluidshinder of een slechte luchtkwaliteit? Zijn natuur en groen mooi en goed onderhouden? Zijn er bankjes voor als je wilt zitten? Verwacht je dat je in de toekomst een andere behoefte hebt aan natuur en groen?
Speelscan
In welke mate zijn onderstaande (ongewenste) soorten flora (ongewenste verwildering, berenklauw, brandnetels, prikkelbosjes) aanwezig op of rond de speelplek?
Wat is de staat van onderhoud van het (gewenste) groen op en rond de speelplek?
Gezondheidsmonitor GGD Gelderland-Zuid
Welk cijfer geeft u aan het groen in uw buurt? (1–10)
Ik vind dat er voldoende groen in de buurt is (helemaal oneens-helemaal eens)
Beweegvriendelijke omgevingsscan (BVO-scan)
Er is voldoende natuur en groen in de buurt waar mensen gemakkelijk en voor verschillende doeleinden gebruik van kunnen maken
De natuur en het groen in deze wijk zijn voldoende aantrekkelijk, goed onderhouden en veilig
De natuur en het groen in deze wijk worden door iedereen gebruikt, ongeacht leeftijd, geslacht, etnische afkomst, geloofsovertuiging, seksuele geaardheid of handicap
GO!-methode
% bewoners tevreden over gebruiksgroen
m2 gebruiksgroen per 1.000 inwoners
(groen op loopafstand)
Quickscan gezonde leefomgeving
het percentage groen in de buurt
Check je plek
schaduwrijke bomen binnen 500 meter
groen binnen 500 meter
Waar staat je gemeente
oppervlakte van groen
oppervlakte van bomen
Atlas VZ info
De werking van groen op gezondheid is zeer complex. Vanwege deze complexiteit en de invloed van de ruimtelijke en sociale context worden geen uitspraken gedaan over de grootte en prioritering van de effecten
Leefbaarometer
afstand tot bos (logaritme)
aandeel groen (100 m)
aandeel duinen (500 m)
Atlasleefomgeving
groenkaart (%) inclusief agrarisch gebied
Waar staat je gemeente Gezondheidsverschillen
nabijheid natuurgebied, bos, kust en groot water
interactie groen (niet nader gespecificeerd)
Deze verschillen roepen vragen op welk (deel)​construct van de groene leefomgeving de diverse IGL precies beogen in beeld te brengen en welke indicatoren geacht worden deze constructen weer te geven of te meten. Het percentage groen in een straal van 100 meter zegt iets over de hoeveelheid groen in verhouding tot niet-groen in de buurt. Wat zegt deze indicator echter over de aard en kwaliteit van het groen (grasveld, bomen, struiken), de bereikbaarheid, het daadwerkelijke gebruik (bijvoorbeeld voor ontspanning of beweging) of de waardering ervan? Veelal ontbreekt een duidelijke constructomschrijving of -definitie (zoals ‘Interactie groen’ bij IGL Waar staat je gemeente?), en een onderbouwing van de manier waarop de gekozen indicator(en gezamenlijk) dit construct representeren. Niet zelden is de keuze pragmatisch vanwege de afhankelijkheid van de (landelijk dekkende) beschikbaarheid en toelaatbaarheid van data.

Conceptuele onderbouwing van IGL

De hierboven beschreven verschillen in kenmerken en selectie van indicatoren zijn toe te schrijven aan verschillen in conceptuele onderbouwing van de IGL: wat is het centrale concept, hoe is dat gedefinieerd en hoe is dat gerelateerd aan de gezonde leefomgeving? Dat komt tot uitdrukking in het centrale concept dat de IGL beogen in kaart te brengen (zie de kolom ‘Centraal concept’ in tab. 2). We beperken ons in de beschrijving tot IGL waarin een vorm van tekstuele onderbouwing of beschrijving gevonden is.
Het meest uitgebreid beschreven van alle gevonden IGL is de Leefbaarometer 3.0 [12]. Deze IGL heeft lokale leefomgevingskwaliteit als centraal concept, waarvan gezondheid een onderdeel is. De Leefbaarometer scoort leefomgevingskwaliteit (negen gradaties) tot op postcodeniveau, variërend van zeer onvoldoende naar uitstekend (weergegeven in kleuren). Deze score wordt op een wetenschappelijk gevalideerde wijze berekend op basis van 39 landelijk beschikbare kenmerken die voorspellend zijn voor en afgeleid zijn uit hoe mensen hun leefomgeving zeggen te waarderen in woononderzoek (stated preferences op basis van het Woononderzoek Nederland) en hoe mensen de omgeving financieel waarderen door hun koopgedrag (revealed preferences). ‘Lokale leefomgevingskwaliteit’ (of ‘Leefbaarheid’) definiëren de ontwikkelaars als ‘de mate waarin de omgeving aansluit bij de eisen en wensen die er door de mens aan worden gesteld’ [13]. Gezondheid zien zij als een van zes eisen die mensen stellen aan een leefbare omgeving (naast esthetiek/aantrekkelijkheid, welzijn, positieve sociale relaties, kansen en (ervaren) veiligheid). Leefbaarheid is dus een breder concept dan gezonde leefomgeving. Tegelijkertijd hanteert het instrument een beperkte opvatting van gezondheid. Een definitie ervan geven de ontwikkelaars niet, maar de instrumentbeschrijving geeft aanleiding te veronderstellen dat de gezonde leefomgeving verband houdt met kenmerken van de fysieke leefomgeving met directe invloeden, zoals luchtkwaliteit, bodemverontreiniging, straling en natuurrampen, en met indirecte invloeden, zoals stress door geluidsoverlast, klimaatverandering, hitte en aanwezigheid van groen (natuurlijke omgeving); en de beloopbaarheid van de voorzieningen, de bereikbaarheid door de infrastructuur (gebouwde omgeving). Uit tab. 3 blijkt echter dat de gezonde leefomgeving meer omvat dan de aspecten van de fysieke leefomgeving. Omdat de Leefbaarometer ontwikkeld is voor het bredere concept lokale leefomgevingskwaliteit – waarvan de gezonde fysieke leefomgeving een onderdeel is – levert deze IGL geen direct beeld van de gezonde leefomgeving.
De Quickscan Leefomgeving stelt met haar afhankelijke variabele ‘gezonde leefomgeving’ gezondheid meer centraal. Net als in tal van recente beleidsstukken het geval is wordt met gezondheid Positieve gezondheid bedoeld: ‘het vermogen om je aan te passen en je eigen regie te voeren in het licht van de sociale, fysieke en emotionele uitdagingen van het leven’ [14]. Positieve gezondheid is een subjectieve maat die aangeeft in hoeverre mensen zichzelf gezond voelen op basis van zes dimensies: lichaamsfuncties, dagelijks functioneren, zingeving, mentaal welbevinden, meedoen, kwaliteit van leven. Welke kwaliteiten het aan de leefomgeving stelt om deze subjectieve beleving positief te beïnvloeden volgt hier conceptueel niet uit (al is elders wel gepoogd Positieve gezondheid en leefomgeving te conceptualiseren [15]). In de Quickscan worden de zes dimensies van Positieve gezondheid ook niet vertaald in indicatoren die de positief gezonde leefomgeving tot uitdrukking zouden brengen. De Quickscan gebruikt daarentegen voornamelijk grootheden die kenmerken van de fysieke leefomgeving tot uitdrukking brengen (onder andere luchtkwaliteit, geluid, geur). Ondanks de verwijzing naar Positieve gezondheid brengt deze IGL dus vooral de relatie tussen gezondheid en de fysieke leefomgeving in kaart, net als de Leefbaarometer door middel van scores.
De GO!-methode heeft een breder perspectief op ‘gezonde leefomgeving’. GO! gebruikt de definitie van het RIVM, die een combinatie van leefbaarheid, gezondheidsbevordering en -bescherming betreft: ‘Een gezonde leefomgeving is een leefomgeving die als prettig wordt ervaren, die uitnodigt tot gezond gedrag en waar de druk op de gezondheid zo laag mogelijk is’ [16]. Dit IGL toont hoe achttien indicatoren (verdeeld over de domeinen Leefstijl/Gezondheid, Veilig/Schoon, Groen, Actief/Sociaal, Luchtkwaliteit/Geluid, Voorzieningen/Inrichting) in een wijk scoren ten opzichte van het gemeentegemiddelde. Volgens de ontwikkelaars gebeurt dat deels ‘door te kijken naar de beschikbaarheid van data’ (een pragmatisch argument), deels op basis van ‘de wetenschappelijke onderbouwing van de relatie tussen de indicatoren [en] de inrichting van de leefomgeving’ [17, p. 28]. Deze onderbouwing is echter niet duidelijk beschreven. Hoewel gezonde leefomgeving centraal staat en breed gedefinieerd is, blijven met deze keuze aan indicatoren cruciale eigenschappen van de gezonde leefomgeving onderbelicht.
Bij de Leefplekmeter en Check je plek (Atlas Leefomgeving) ontbreekt een conceptuele uitwerking van de gezonde leefomgeving vrijwel volledig. Beide IGL volstaan met een korte omschrijving van de relatie. De leefplek heeft ‘belangrijke gevolgen voor ons leven en onze gezondheid’ (Leefplekmeter), en ‘Je leefomgeving is namelijk belangrijk voor je gezondheid’ (Check je plek). Het Schotse brondocument waar de Nederlandse vertaling van de Leefplekmeter op is gebaseerd, is niet veel uitvoeriger, hoewel een relatie tussen place, well being, quality of life, health en health inequalities wordt verondersteld [18]. Ook bij de GGD-monitor ontbreken definities van gezondheid en (gezonde) leefomgeving.
Kortom, de mate van conceptuele onderbouwing van de IGL loopt uiteen. Bovendien is deze onderbouwing niet altijd helder; soms ontbreekt die zelfs. Het centrale construct dat het IGL in kaart brengt of meet, bepaalt grotendeels wat wel en wat niet inzichtelijk wordt gemaakt. Soms is gezondheid slechts een onderdeel (bijvoorbeeld van de lokale leefomgevingskwaliteit; Leefbaarometer), soms staat de gezonde leefomgeving centraal. Soms is gezondheid (van de leefomgeving) expliciet gedefinieerd, soms impliciet verondersteld. Bovendien is wisselend navolgbaar hoe geselecteerde indicatoren voortvloeien uit het centrale concept en hoe zij worden geoperationaliseerd.

Beschouwing en conclusie

Samenvattend kunnen we stellen dat de gevonden IGL onderling van elkaar verschillen, zowel in doelstelling (meten van de gezonde leefomgeving of deze representeren in dashboards of kaarten), als wat betreft kenmerken op basis van a) het type data, b) het inhoudelijk bereik c) de output, d) het schaalniveau en e) de beoogde gebruikers. Bovendien maken de IGL verschillende aspecten van de gezonde leefomgeving inzichtelijk aan de hand van diverse indicatoren. Geen van de IGL bestrijkt alle aspecten van een gezonde leefomgeving en sommige facetten blijven in de ‘optelsom’ van alle IGL onderbelicht. Ook verschillen de IGL in conceptuele onderbouwing, voor zover die beschreven is. Deze verschillen betekenen dat gebruikers de IGL met een kritische blik dienen te bekijken door vragen te stellen als: welk doel heb ik met het inzichtelijk maken van de relatie tussen leefomgeving en gezondheid, wat wil ik precies weten, welke indicatoren passen daarbij, wat brengt het IGL in kaart en wat niet, hoe solide moet het zijn in termen van conceptuele onderbouwing, validiteit en betrouwbaarheid? Wij hopen dat onze beschrijving een belangrijke aanzet vormt tot het beantwoorden van deze vragen.
Een paar kwesties vragen in onze ogen extra aandacht. Ten eerste leunen sommige IGL sterk op objectieve indicatoren. Dat lijkt veel houvast te bieden, maar het is de vraag of cruciale inzichten buiten beschouwing blijven. Temeer daar sommige IGL – bijvoorbeeld de Leefbaarometer – een black box zijn: de leefbaarheidscore komt tot stand door middel van een complexe berekening; sommige kenmerken van de leefomgeving kunnen – ondanks een gunstige eindscore – voor verbetering vatbaar zijn. Bovendien verleidt objectiviteit tot het leggen van oorzakelijke verbanden. De ontwikkelaars van de Leefbaarometer waarschuwen dat het ‘geen causaal model’ is: de gehanteerde indicatoren zien als oorzaak kan tot ‘verkeerde beleidsconclusies’ leiden [12]. Hoe bewoners hun leefomgeving ervaren blijft daarmee bovendien ook goeddeels onbekend. Hoewel sommige IGL dat pogen in kaart te brengen (bijvoorbeeld de Leefplekmeter), is het de vraag of IGL alleen daar in voldoende mate in slagen. Niet voor niets zien de ontwikkelaars van de Leefplekmeter en de GO!-methode de scores en data vooral als vertrekpunt voor een dialoog met stakeholders over de gezonde leefomgeving.
Ten tweede laat ons onderzoek nog eens duidelijk zien hoe breed het concept ‘gezonde leefomgeving’ is. Al met al maakt het huidige instrumentarium het lastig om op een valide en betrouwbare manier een integraal beeld te krijgen van hoe gezond de leefomgeving is en welke factoren op bepaalde plekken een rol spelen in het bewerkstelligen van gezondheidsverschillen. De keuze voor een enkele IGL laat ook altijd belangrijke aspecten van de gezonde leefomgeving achterwege. Het inzetten van een combinatie van IGL ligt voor de hand, maar de praktijk wijst uit dat een synthese van diverse IGL lastig is [19]. Een meer integraal inzicht in de gezonde leefomgeving vraagt naar onze mening om de ontwikkeling van een nieuw instrument dat een ecologisch conceptueel model van de gezonde leefomgeving als uitgangspunt neemt (zie bijvoorbeeld [10, 20]), dat wetenschappelijk is onderbouwd en beschreven, en dat een onderlinge vergelijking tussen plaatsen/omgevingen mogelijk maakt.
De afbakening van het begrip gezonde leefomgeving heeft ons eigen onderzoeksproces ook parten gespeeld. Hoe immers te zoeken naar IGL als het begrip gezonde leefomgeving zelf nog om opheldering vraagt? Op basis van de taxonomie van Pineo et al. kunnen specifiekere zoekacties een breder palet aan IGL opleveren [8]. Hoewel deze uitgebreidere zoektocht waarschijnlijk een reeks specifieke en/of partiële instrumenten oplevert, kunnen deze een belangrijke toevoeging zijn om essentiële aspecten van de gezonde leefomgeving en de verschillen tussen steden, wijken of dorpen inzichtelijk te maken.

Aanvullende informatie

Dit onderzoek is mogelijk gemaakt door het Themateam Gezonde Leefstijl en Leefomgeving van het Zwaartepunt Fair Health van de HAN University of Applied Sciences. Wij danken de geïnterviewde wetenschappers, deskundigen en adviseurs voor hun bijdrage.
Open Access This article is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License, which permits use, sharing, adaptation, distribution and reproduction in any medium or format, as long as you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons licence, and indicate if changes were made. The images or other third party material in this article are included in the article’s Creative Commons licence, unless indicated otherwise in a credit line to the material. If material is not included in the article’s Creative Commons licence and your intended use is not permitted by statutory regulation or exceeds the permitted use, you will need to obtain permission directly from the copyright holder. To view a copy of this licence, visit http://​creativecommons.​org/​licenses/​by/​4.​0/​.

Publisher’s Note

Springer Nature remains neutral with regard to jurisdictional claims in published maps and institutional affiliations.
share
DELEN

Deel dit onderdeel of sectie (kopieer de link)

  • Optie A:
    Klik op de rechtermuisknop op de link en selecteer de optie “linkadres kopiëren”
  • Optie B:
    Deel de link per e-mail

Onze productaanbevelingen

Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen

TSG, het Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen, is het enige Nederlandstalige tijdschrift dat multidisciplinaire informatie bevat op het gebied van de volksgezondheid en gezondheidszorg. Naast de multidisciplinaire oriëntatie is de combinatie van wetenschap, beleid en praktijk uniek.

BSL Academy SW-TP Saxion Parttime School jaarlicentie

BSL Academy SW-TP Saxion Parttime School half jaarlicentie

Toon meer producten
Literatuur
2.
go back to reference Bussemaker J, ’S Jongers T, Vonk R. Gezondheidsverschillen voorbij. Tsg Tijdschr Gezondheidswet. 2021;99(1):36–9.CrossRef Bussemaker J, ’S Jongers T, Vonk R. Gezondheidsverschillen voorbij. Tsg Tijdschr Gezondheidswet. 2021;99(1):36–9.CrossRef
4.
go back to reference Hoffimann E, Barros H, Ribeiro A. Socioeconomic inequalities in green space quality and accessibility-evidence from a southern European city. Int J Environ Res Public Health. 2017;14(8):916.CrossRefPubMedPubMedCentral Hoffimann E, Barros H, Ribeiro A. Socioeconomic inequalities in green space quality and accessibility-evidence from a southern European city. Int J Environ Res Public Health. 2017;14(8):916.CrossRefPubMedPubMedCentral
5.
go back to reference Velze K van, Pieterse N, Martens A, et al. Verdeling van gezondheid en leefomgevingskwaliteit over buurten. Den Haag: Planbureau voor de Leefomgeving; 2020. Velze K van, Pieterse N, Martens A, et al. Verdeling van gezondheid en leefomgevingskwaliteit over buurten. Den Haag: Planbureau voor de Leefomgeving; 2020.
6.
go back to reference Ministerie van, Zaken B. Nationale Omgevingsvisie Duurzaam perspectief voor onze leefomgeving. Den Haag: Ministerie van Binnenlandse Zaken; 2020. Ministerie van, Zaken B. Nationale Omgevingsvisie Duurzaam perspectief voor onze leefomgeving. Den Haag: Ministerie van Binnenlandse Zaken; 2020.
7.
go back to reference Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Gezondheid breed op de agenda. Landelijke nota gezondheidsbeleid 2020–2024. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; 2020. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Gezondheid breed op de agenda. Landelijke nota gezondheidsbeleid 2020–2024. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; 2020.
8.
go back to reference Pineo H, Glonti K, Rutter H, et al. Urban health indicator tools of the physical environment: a systematic review. J Urban Health. 2018;95(5):613–46.CrossRefPubMedPubMedCentral Pineo H, Glonti K, Rutter H, et al. Urban health indicator tools of the physical environment: a systematic review. J Urban Health. 2018;95(5):613–46.CrossRefPubMedPubMedCentral
9.
go back to reference Strauss A, Corbin J. Grounded theory methodology: an overview. In: Denzin NK, Lincoln YS, redactie. Handbook of qualitative research. London:: SAGE; 1994. pag. 273–85. Strauss A, Corbin J. Grounded theory methodology: an overview. In: Denzin NK, Lincoln YS, redactie. Handbook of qualitative research. London:: SAGE; 1994. pag. 273–85.
10.
go back to reference Sallis J, Owen N, Fisher EB. Ecological models of health behavior. In: Glanz K, Rimer BK, Viswanath K, redactie. Health behavior and health education: theory, research, and practice. New York: John Wiley & Sons; 2008. Sallis J, Owen N, Fisher EB. Ecological models of health behavior. In: Glanz K, Rimer BK, Viswanath K, redactie. Health behavior and health education: theory, research, and practice. New York: John Wiley & Sons; 2008.
12.
go back to reference Mandemakers J, Leidelmeijer K, Burema F, et al. Leefbaarometer 3.0. Instrumentontwikkeling Amsterdam: Infactresearch/atlas Res. 2021;. Mandemakers J, Leidelmeijer K, Burema F, et al. Leefbaarometer 3.0. Instrumentontwikkeling Amsterdam: Infactresearch/atlas Res. 2021;.
13.
go back to reference Leidelmeijer K, Kamp I van. Kwaliteit van de leefomgeving en leefbaarheid. Naar een begrippenkader en conceptuele inkadering. Bilthoven: RIVM; 2003. Leidelmeijer K, Kamp I van. Kwaliteit van de leefomgeving en leefbaarheid. Naar een begrippenkader en conceptuele inkadering. Bilthoven: RIVM; 2003.
14.
go back to reference Huber M, Knottnerus JA, Green L, et al. How should we define health? BMJ. 2011;26(343):d4163.CrossRef Huber M, Knottnerus JA, Green L, et al. How should we define health? BMJ. 2011;26(343):d4163.CrossRef
17.
go back to reference Alphen Th van, Linde K, Kok L, et al. Gezonde Omgeving Utrecht (GO! Utrecht). Handelingsperspectieven voor een gezonde leefomgeving. Bilthoven: RIVM; 2017. Alphen Th van, Linde K, Kok L, et al. Gezonde Omgeving Utrecht (GO! Utrecht). Handelingsperspectieven voor een gezonde leefomgeving. Bilthoven: RIVM; 2017.
18.
go back to reference Health Schotland NHS. Place Standard Tool. Strategic Plan. Edinburgh: Nhs Health Schotland;. 2017; 2020–3. Health Schotland NHS. Place Standard Tool. Strategic Plan. Edinburgh: Nhs Health Schotland;. 2017; 2020–3.
19.
go back to reference Dortmans K, Moorman N, Melis K, et al. Meten is nog geen meten. ROmagazine. 2022;40:37–40. Dortmans K, Moorman N, Melis K, et al. Meten is nog geen meten. ROmagazine. 2022;40:37–40.
20.
go back to reference Dortmans K. Scherpere blik op omgevingsfactoren. Ruimte+Wonen. 2023;1:70–5. Dortmans K. Scherpere blik op omgevingsfactoren. Ruimte+Wonen. 2023;1:70–5.
Metagegevens
Titel
Instrumenten Gezonde Leefomgeving in Nederland
Inventarisatie van instrumenten die relaties tussen gezondheid en leefomgeving inzichtelijk maken
Auteurs
Dr. Koen Dortmans
Dr. Korrie Melis
Moniek Van Loon-Van der Logt
Publicatiedatum
20-10-2023
Uitgeverij
Bohn Stafleu van Loghum
Gepubliceerd in
TSG - Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen / Uitgave 4/2023
Print ISSN: 1388-7491
Elektronisch ISSN: 1876-8776
DOI
https://doi.org/10.1007/s12508-023-00414-w

Andere artikelen Uitgave 4/2023

TSG - Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen 4/2023 Naar de uitgave

Wetenschappelijk artikel

Vraag het je Grote Broers