Het voorkomen en de gevolgen van depressie en suïcidaliteit bij jongeren
Depressie hoort – ook bij jongeren – bij de meest voorkomende psychische problemen, is op dit moment een belangrijke oorzaak van invaliditeit en levert een belangrijke bijdrage aan de algemene wereldwijde ziektelast [1]. Tijdens de adolescentie stijgt het percentage jongeren dat te maken krijgt met een depressie van 8 % onder 13-jarigen naar 15 % onder 18-jarigen. In dezelfde leeftijdsfase neemt ook suïcidaal gedrag – gedefinieerd als suïcidale gedachten, bewuste zelfbeschadiging of suïcidepogingen – toe, wat een belangrijke risicofactor is voor een geslaagde suïcide. Een geschatte 19 % van de jongeren heeft suïcidale gedachten gehad met serieuze intenties voor een suïcidepoging en 9 % heeft daadwerkelijk een suïcidepoging gedaan. Geslaagde suïcides zijn vrij zeldzaam onder de 15 jaar, maar gedurende de adolescentie neemt de prevalentie van het aantal suïcides gestaag toe [2]. De toename van depressie en suïcidaliteit tijdens de adolescentie laat zien dat deze periode een window of opportunity biedt om preventief in te grijpen door bestaande klachten en het risico op stoornissen te verminderen.
De gevolgen van een depressie of depressieve symptomen op jonge leeftijd zijn te zien doordat de jongere minder sociale relaties aangaat en de schoolprestaties verslechteren, en vooral doordat de fysieke en mentale gezondheid afnemen. Bovenal vormen deze een belangrijke risicofactor van suïcidaal gedrag en suïcide [3]. Net als depressie heeft suïcidaliteit een terugkerend karakter. Naast de individuele gevolgen heeft suïcidaal gedrag een grote impact op de sociale omgeving. Vooral bij jongeren wordt de kans groter dat ze zelf last krijgen van suïcidaliteit wanneer ze die in hun omgeving ervaren [4].
Preventieprogramma’s voor depressie en suïcidaliteit
Uit verschillende meta-analyses is gebleken dat programma’s gericht op risicogroepen – zowel selectief als geïndiceerd – de grootste effecten behalen bij jongeren in het verminderen van bestaande klachten, en ook in het voorkomen van de ontwikkeling van een depressieve stoornis [5]. Universele preventieprogramma’s laten deze effecten niet zien. Deze programma’s lijken wel geschikter om de mental health literacy te verbeteren. Daarmee wordt bedoeld dat deze programma’s kansrijker zijn in het vergroten van de kennis over mentale gezondheid, het verbeteren van de herkenning van mentale gezondheid en psychische problemen, het verminderen van het stigma op psychische problemen en daarmee het stimuleren van jongeren om eerder hulp te zoeken wanneer ze die nodig hebben. Van de op school uitgevoerde programma’s die zich richten op preventie van suïcides of verminderen van suïcidale gedachten, blijken het screenen op bestaande klachten, het opleiden van gatekeepers – mensen die gepositioneerd zijn om iemand met suïcidale gedachten te herkennen en door te verwijzen – en educatieve awareness-programma’s de meeste potentie te hebben [6].
Op basis van deze bevindingen kunnen we concluderen dat verschillende strategieën een positief effect hebben. Bovendien suggereren de auteurs van de eerder genoemde onderzoeken dat de verschillende strategieën gecombineerd zouden moeten worden om het effect te versterken. Het combineren van het vergroten van de mental health literacy (door universele preventie), vroegsignalering (door screenen en het inzetten van gatekeepers) en het verminderen van bestaande klachten (door geïndiceerde preventie) leidt tot een aanpak voor depressie- en suïcidepreventie die op verschillende vlakken het risico vermindert.
Strong Teens and Resilient Minds
Strong Teens and Resilient Minds (STORM) is een multimodale preventieve aanpak en wordt uitgevoerd in een netwerksamenwerking van partners uit het onderwijs en de zorg, namelijk het voortgezet onderwijs, het middelbaar beroepsonderwijs, de GGD, de jeugdhulpverlening, de ggz en gemeenten. STORM werd ontwikkeld door het Depressie Expertisecentrum Jeugd van GGZ Oost Brabant, in samenwerking met regionale partners, en wordt gekenmerkt door wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit, verbeteringen in de aanpak, modelgetrouwheid en implementatie. De aanpak bestaat uit vier pijlers:
1.
De eerste pijler van STORM is een universeel mental health-programma dat gericht is op het verbeteren van mental health literacy. Het doel is om kennis over mentale gezondheid te verbeteren, stigma’s te verminderen en hulpzoekend gedrag te bevorderen [7]. De uitvoering van deze lessen op school is in handen van zorgprofessionals van de jeugdhulpverlening, sociale wijkteams, basis-ggz of specialistische ggz. De lessen omvatten verschillende werkvormen, zoals dialogen, een kennisquiz en uitzoekopdrachten, en worden ondersteund door video’s met verhalen van jongeren. Om de veiligheid in de klas te waarborgen is de mentor van de klas tijdens de lessen aanwezig. De eerste les is gericht op kennismaking met het begrip ‘mentale gezondheid’ en het herkennen van mentale gezondheidsproblemen. De tweede les is erop gericht om ook bij anderen mentale gezondheidsproblemen te herkennen, en gaat in op wanneer en waar jongeren om hulp kunnen vragen. Tijdens de tweede les is ook de orthopedagoog, schoolpsycholoog of zorgcoördinator aanwezig om de jongeren duidelijk te maken hoe ze op school om hulp kunnen vragen.
2.
De tweede pijler betreft het opleiden van mentoren en docenten tot gatekeepers. Het doel is om de mentoren en docenten van jongeren gevoeliger te maken voor het signaleren van problemen als somberheid en suïcidaliteit, waardoor ze beter in staat zijn deze te signaleren en het gesprek aan te gaan over moeilijke thema’s [8]. Hiermee ontstaat rond jongeren een sociaal vangnet. Per school wordt er een gatekeeper train-de-trainer opgeleid – in de meeste gevallen is dat de zorgcoördinator. Die traint samen met een gatekeeper train-de-trainer uit de specialistische ggz jaarlijks een groep docenten en mentoren tot gatekeeper. Hiermee wordt gewaarborgd dat bijna alle docenten en mentoren getraind zijn. Het feit dat er op iedere school een gatekeeper train-de-trainer is, zorgt er ook voor dat er altijd iemand is die mentoren en docenten kan adviseren of kan bijstaan bij gesprekken met leerlingen en ouders.
3.
De derde pijler is systematische en proactieve screening op depressieve symptomen en suïcidale gedachten. Het doel hiervan is vroegsignalering van jongeren met een verhoogd risico [9]. In STORM wordt deze screening door de GGD uitgevoerd in het tweede en vierde jaar van het voortgezet onderwijs en het eerste jaar van het middelbaar beroepsonderwijs. Het screenen met stoornisspecifieke vragenlijsten op de aanwezigheid van depressieve symptomen (te weten de Children’s Depression Inventory‑2, CDI-2) en suïcidale gedachten (de Vragenlijst over zelfdoding en zelfbeschadiging, VOZZ-screen) maakt het mogelijk om de interventies goed te laten aansluiten op de klachten [10]. Uit de screening komen jongeren zonder klachten, jongeren met verhoogde depressieve symptomen en jongeren met suïcidale gedachten en gedrag naar voren. De laatste groep ontvangt binnen 48 uur een gesprek met een GGD-verpleegkundige voor een risicotaxatie. Wanneer blijkt dat er sprake is van acute suïcidaliteit worden de jongeren, in afstemming met hun ouders, direct doorverwezen naar passende hulpverlening, zoals de POH-ggz, sociale wijkteams of de basis- of specialistische ggz.
4.
De vierde pijler is het bewezen effectieve geïndiceerde depressiepreventieprogramma ‘Op Volle Kracht’, dat is gebaseerd op de technieken van cognitieve gedragstherapie. Het doel van deze interventie is het verminderen van al bestaande depressieve symptomen en daarmee het verlagen van het risico dat deze klachten in een depressieve stoornis uitmonden [10]. De jongeren van wie uit de screening blijkt dat ze verhoogde depressieve symptomen hebben – ongeveer 10 % van de jongeren (sinds corona is dat percentage naar ongeveer 15 % gestegen) – worden uitgenodigd om deel te nemen aan het programma, waarbij we jongeren nadrukkelijk duidelijk maken dat het om een vaardigheidstraining gaat. Het programma, dat uit acht bijeenkomsten bestaat, wordt aangeboden op scholen om de drempel voor deelname zo klein mogelijk te houden. ‘Op Volle Kracht’ wordt gegeven door een orthopedagoog of psycholoog, samen met een jeugdprofessional uit de jeugdhulpverlening, basis-ggz of specialistische ggz.
Naast deze vier pijlers is deskundigheidsbevordering een belangrijk element van STORM. Depressie en suïcidaliteit worden vaak gezien als een taak van de specialistische ggz. Wanneer het echter gaat om preventie – zeker bij jongeren – spelen het hele netwerk van de jeugdhulpverlening en vanzelfsprekend ook het onderwijs een rol. Deskundigheidsbevordering bestaat onder andere uit de scholing van jeugdverpleegkundigen en jeugdartsen op het gebied van de risicotaxatie van suïcidaliteit, training van jeugdhulpverleners en zorgprofessionals op school in het geprotocolleerde programma ‘Op Volle Kracht’, training van huisartsen in het signaleren van depressie en suïcidaliteit bij jongeren, en van mentoren en docenten in gespreksvoering en signaleren. Deze deskundigheidsbevordering wordt verzorgd door professionals die kennis en ervaring hebben met het werken met jongeren met deze problematiek. Zij vormen het zogenoemde regionale STORM-team. Ze zorgen tevens voor de afstemming en samenwerking met partners in het netwerk.
Ten slotte spelen ouders natuurlijk een belangrijke rol. Zij worden via de school van hun kind of kinderen geïnformeerd over STORM. Ze kunnen vrijblijvend deelnemen aan een op ouders gerichte webinar over mentale gezondheid bij jongeren. Gedurende het jaar worden ze geïnformeerd over de uitvoering van het mental health-programma en de screening. Wanneer uit de screening blijkt dat er sprake is van suïcidaliteit, worden de ouders direct door de jeugdverpleegkundige geïnformeerd en betrokken bij het gesprek met hun kind. Gezamenlijk wordt bepaald wat voor hun kind passende hulp is. Wanneer er sprake is van verhoogde depressieve symptomen en jongeren in aanmerking komen voor ‘Op Volle Kracht’ worden ouders geïnformeerd. Samen met hun kind beslissen ze over deelname. Ouders worden dus op verschillende momenten geïnformeerd en zijn op sommige momenten een belangrijke partner bij het inzetten van de juiste hulp voor hun kind.
Aandachtspunten en toekomst
De netwerkaanpak is theoretisch goed onderbouwd en bewezen effectief, maar er zijn ook punten waar kritisch naar gekeken moet worden.
Zo mag het niet onbenoemd blijven dat regionale samenwerking, in een netwerk met meerdere scholen in het voortgezet onderwijs en middelbaar beroepsonderwijs, GGD, jeugdhulpverlening in meerdere gemeenten en een ggz, complex is en tijd kost. Het afstemmen van de werkzaamheden vereist zowel een gezamenlijke visie op mentale gezondheid, als – gezien de hoge werkdruk in de onderwijs- en zorgsectoren en de huidige krapte op de arbeidsmarkt – volharding.
Bij het implementeren of opschalen van de aanpak is het belangrijk om aandacht te besteden aan een modelgetrouwe uitvoering. Preventieprogramma’s zijn – in grote tegenstelling tot behandelingen – niet gebonden aan regels en richtlijnen, en kunnen naar eigen inzicht uitgevoerd worden. Het is niet alleen zo bij therapeutische interventies dat de effectiviteit verloren gaat wanneer elementen vervallen of niet goed worden uitgevoerd. Zeker bij een interventie voor depressie is het niet ‘baadt het niet, dan schaadt het niet’, want een niet-succesvolle interventie – ook al is die preventief van aard – kan het risico op behandelresistentie vergroten. Omdat modelgetrouwheid cruciaal is, zal deze samen met implementatie de komende jaren onderwerp van onderzoek zijn.
Ten slotte moet ook goed gekeken worden naar de inhoud van de aanpak. In de praktijk blijkt dat niet alle jongeren die voor preventie in aanmerking komen er daadwerkelijk gebruik van maken. De komende jaren doen we onderzoek naar manieren waarop we het aanbod beter kunnen laten aansluiten bij de jongeren en hoe we ouders beter kunnen informeren en ondersteunen. Daarbij kan opgemerkt worden dat het wetenschappelijk onderzoek in de praktijk plaatsvindt en er van de praktijk geleerd wordt. De bevindingen uit het onderzoek leiden op hun beurt weer tot aanpassingen en verbeteringen in de STORM-aanpak. Tevens onderzoeken we of en hoe we de aanpak kunnen personaliseren op basis van de prognose – en niet alleen het huidige klachtenniveau – door gebruik te maken van persoonlijke kenmerken en risicofactoren. Ook hebben we ondervonden dat de aanpak op dit moment niet geschikt is voor jongeren in het voortgezet speciaal onderwijs (VSO) en praktijkonderwijs (PrO). De komende jaren werken we aan aanpassingen van de interventies en doen we onderzoek naar de effectiviteit van STORM bij jongeren op het VSO en PrO.
Bovenal pleiten we er voor om effectieve en evidence-based preventie in meer regio’s te implementeren. STORM is een aanpak die het mogelijk maakt om preventie op het voortgezet onderwijs en middelbaar beroepsonderwijs te organiseren in samenwerking met partners uit de zorg en gezamenlijk bij te dragen aan de mentale gezondheid van jongeren.
STORM is opgenomen in de Landelijke Agenda Suïcidepreventie 2021–2025 en zal in die periode in ten minste vier nieuwe regio’s worden geïmplementeerd.
Open Access This article is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License, which permits use, sharing, adaptation, distribution and reproduction in any medium or format, as long as you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons licence, and indicate if changes were made. The images or other third party material in this article are included in the article’s Creative Commons licence, unless indicated otherwise in a credit line to the material. If material is not included in the article’s Creative Commons licence and your intended use is not permitted by statutory regulation or exceeds the permitted use, you will need to obtain permission directly from the copyright holder. To view a copy of this licence, visit http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.