Effectieve suïcidepreventie-interventies en de betekenis voor het Nederlandse werkveld en de Landelijke Agenda Suïcidepreventie

We gebruikten ratio’s van suïcides of suïcidepogingen in beide condities voor pooling. We deden dit voor suïcides en voor suïcidepogingen, en berekenden per onderzoek de effectgrootte (Cohen’s d) met een random-effects-meta-analyse in Comprehensive Meta-analysis-versie 2 [27, 28]. We berekenden de heterogeniteit tussen onderzoeken met de Q‑statistic en de I2 statistic [29]. Een schatting van het effect van multi-level-interventies maakten we door metaregressie om het potentieel op synergisme te exploreren.

Wanneer alle interventies en uitkomsten werden samengenomen, bleek de effectgrootte −0,495 (95%-BI −0,677–−0,313) te zijn: een matig groot [28], significant effect op zowel suïcides als suïcidepogingen als gecombineerde uitkomst, gedefinieerd als suïcidaal gedrag. Er was echter een significante mate van heterogeniteit in de resultaten van deze gecombineerde analyse. De Q-waarde was 32 (df = 16, p = 0,011) en I2 statistic was 50%, wat matige heterogeniteit aangeeft. Daarom werden de verdere analyses apart uitgevoerd voor suïcides en suïcidepogingen als afzonderlijke uitkomsten.

Voor suïcides was de effectgrootte −0,535 (95%-BI −0,898–−0,171), een groot en significant effect. De Q‑waarde was 6 (df = 6, p = 0,455) en I2 statistic was 0%, wat erop wijst dat er geen significante heterogeniteit was voor de resultaten van deze analyse. Dit is een robuust effect. De forestplot wordt weergegeven in fig. 1.

De gepoolde effectgrootte voor suïcidepogingen was −0,449 (95%-BI −0,618–−0,280), een matig groot significant effect. Met een Q‑waarde van 37 (df = 14, p = 0,001) en I2 statistic van 62%, was hier echter veel heterogeniteit. De forestplot wordt weergegeven in fig. 2. Te zien is dat alle onderzoeken effectief bleken en dat de heterogeniteit vooral werd veroorzaakt door één onderzoek dat een zeer groot effect had [43].

Een vergelijking van effectiviteit van suïcidepreventie-interventies per setting gericht op het voorkómen van suïcidepogingen laat zien dat het grootste effect wordt bereikt bij patiënten die een psychiatrische polikliniek bezoeken: −0,705 (95%-BI −1,275–−0,135, p = 0,015). Dit is een groot effect. Op de tweede plaats komen interventies bij patiënten opgenomen op een PAAZ: −0,483 (95%-BI −0,892–−0,073, p = 0,021), een matig groot effect. Interventies in de algemene populatie en op de EHBO hadden kleine effecten: −0,324 (95%-BI −0,513–−0,136, p = 0,001) respectievelijk −0,319 (95%-BI −0,528–−0,110, p = 0,003).

Multi-level-interventies worden niet in één maar in meerdere settingen inclusief de algemene populatie geleverd door meerdere hulpverleners in een gezamenlijke inspanning, verspreid over verschillende domeinen [23]. Een metaregressieanalyse liet een significant effect zien van het aantal levels in de suïcidepreventie-interventie op de effectgrootte (Q = 4,591, df = 1, p = 0,032). Fig. 3 toont de geschatte effecten per level.

Bij uni-level-interventies was de effectgrootte −0,3, een klein effect. Twee-level-interventies toonden een effectgrootte van ongeveer −0,5, een matig effect; en drie-level-interventies lieten een groot effect zien: −0,8.

Sinds de review uit 2020 zijn twee ontwikkelingen in Nederland van belang. In de eerste plaats is 113 online, dat in oktober 2009 werd opgericht als een telefonische hulplijn voor mensen die worstelen met suïcidale gevoelens, geleidelijk aan landelijk doorontwikkeld. Er is nu ook een online chatfunctie, en sinds 2016 zet Supranet GGZ, een netwerk van zestien ggz-instellingen, zich in voor suïcidepreventie door ggz-hulpverleners te trainen in het herkennen en bespreekbaar maken van suïcidaliteit volgens de richtlijn Suïcidepreventie uit 2012 [46, 47]. Dit initiatief heeft grote maatschappelijke ondersteuning gekregen [10]. Wetenschappelijk onderzoek naar het effect van 113 online en Supranet GGZ is gaande [48‐50], maar tot nu toe ontbreekt een wetenschappelijke evaluatie van het effect van de invoering van deze hulplijn, online chat en trainingen in termen van suïcides of suïcidepogingen.

In de tweede plaats is in 2016 het door ZonMw gefinancierde onderzoeksproject SUPREMOCOL (SUicide PREvention by MOnitoring and COLlaborative Care) gestart, dat expliciet beoogt een gerandomiseerd onderzoek te verrichten, juist naar de vraag wat het effect van een multi-level-systeeminterventie voor suïcidepreventie op suïcides en suïcidepogingen is, vergeleken met gebruikelijke zorg. Het principe is dat vanuit de algemene populatie, het algemeen ziekenhuis en de eerste lijn mensen met een suïciderisico kunnen worden aangemeld, waarna ze snelle toegang krijgen tot specialistische zorg in de ggz. Dit gebeurde in de provincie Noord-Brabant vanwege de hoge suïcideratio’s daar en werd uitgevoerd door alle ggz-instellingen in Noord-Brabant en hun ketenpartners, inclusief de eerste lijn en sleutelfiguren in de algemene populatie. Deze multi-level-interventie bestaat uit vier pijlers, die voortbouwen op eerder onderzoek naar risicofactoren voor suïcide. Ze worden digitaal ondersteund door een beslissingsondersteunend monitoringssysteem voor de betreffende hulpverleners, dat tijdens het project werd ontwikkeld en gebruikt [65‐74]. De pijlers zijn:

De SUPREMOCOL-interventie is de eerste systeeminterventie voor suïcidepreventie die op een dergelijke manier is ontwikkeld, opgezet en geëvalueerd. Dit onderzoeksproject duurde vier jaar, tot 2020, en gedurende de looptijd werd een significante en duurzame reductie van suïcides gevonden van 17% (p = 0,013), significant beter (p = 0,043) dan de niet-significante 2,2% daling van de rest van Nederland in dezelfde periode [51, 52]. SUPREMOCOL verkreeg een jaar vervolgsubsidie van ZOnMw voor verdere implementatie vanwege de hoopgevende resultaten. Over 2021 werd een verdere daling van 21,5% behaald. Van 2017 tot 2021 daalde de suïcideratio van 14,4 naar 11,3 per 100.000 inwoners, terwijl de suïcideratio in de rest van Nederland min of meer stabiel bleef: 10,6 per 100.000 inwoners in 2017, 10,5 per 100.000 inwoners in 2021. SUPREMOCOL kreeg ook aandacht in de Tweede Kamer [53].

In oktober 2020 werd de derde Landelijke Agenda Suïcidepreventie vastgesteld. Daarin worden zeven doelstellingen genoemd (zie het kader). Dit zijn alle belangrijke aspecten voor suïcidepreventie. Vanuit de bevindingen in wetenschappelijk onderzoek tot nu toe zijn een paar opmerkingen te maken.

In deze landelijke agenda ontbreekt een expliciete verbinding met doorlopend wetenschappelijk onderzoek om de effectiviteit van deze aanpak te evalueren. ZonMw heeft wel separaat een onderzoeksagenda gepubliceerd die aansluit bij deze agendapunten. De organisatie benadrukt dat hoewel de aandacht voor suïcidepreventie de afgelopen jaren is gestegen, het totale aantal suïcides op jaarbasis (nog) niet is gedaald [56]. Het is van belang dat er verdere wetenschappelijke evaluaties worden gedaan van het effect op het verminderen van suïcides en suïcidepogingen. Tot nu toe is onderzoek naar trainingen bijvoorbeeld gericht geweest op het verbeteren van de kennis van de professionals die werden getraind, en op het effect op suïcidale ideatie bij patiënten, dat niet werd gevonden. Het effect van training op de feitelijke toepassing van die kennis en op het effect op suïcides is tot nog toe niet onderzocht [57]. In dat verband is het opvallend dat er in de jaren sinds de start van Supranet GGZ, waarin ggz-professionals werden getraind, geen significante daling is geweest van suïcides op landelijk niveau.

Er zou een verbinding moeten zijn met de beroepsopleidingen voor training van professionals in het herkennen en bespreekbaar maken van suïcidale ideatie. In de opleiding tot psychiater gebeurt dit al sinds jaar en dag. Wellicht zou een link met de overige relevante opleidingen, zoals die tot verpleegkundige en psychotherapeut, deze vaardigheden kunnen laten doorsijpelen naar andere werkvelden dan alleen de ggz-instellingen. In de opleiding zouden de mogelijkheden tot samenwerking tussen de verschillende disciplines al aan de orde moeten komen.

Er is een significante daling geweest van suïcides in Noord-Brabant sinds de start van SUPREMOCOL. Dat lijkt erop te wijzen dat een ketenaanpak effectiever is dan trainen in de ggz alleen. De agendapunten noemen een dergelijke ketenaanpak niet expliciet, terwijl deze relevant is voor doelstelling 3, 4, 5 en 6. De aanpak wordt wel genoemd in de ZonMw-agenda suïcidepreventie, net als het belang van verder onderzoek naar effectievere behandeling van chronische suïcidaliteit en vervolgbehandeling van patiënten die na een suïcidepoging in het ziekenhuis zijn opgevangen. Dit verwijst naar het SUPREMOCOL-onderzoek, dat vanwege de positieve bevindingen een vervolgsubsidie heeft gekregen voor verdere implementatie en follow up. Een recent WHO-rapport stelt verder dat multisectoriële samenwerking, met andere woorden een ketenaanpak, de tweede core pillar is voor de implementatie van suïcidepreventie-interventies [58].

Er is veel te zeggen voor het verbeteren van suïcidepreventie voor mannen, jongeren en ouderen, en het is goed daarvoor te kijken naar voorbeelden in het buitenland. Zo is collaborative care in de eerste lijn effectief gebleken in het verminderen van suïcidale ideatie bij ouderen [22]. Wat jongeren betreft blijkt uit de RCT van Wasserman et al., die we in onze systematische review hebben beschreven, dat ondersteuning op scholen gericht op het benadrukken van het belang van psychische gezondheid slechts een matig effect op suïcidepogingen had [32]. Een belangrijke reden was hier dat ouders niet wilden dat leerlingen die problemen meldden, werden doorverwezen voor psychische hulp (mondelinge mededeling van de hoofdonderzoeker tijdens een congres). Een Nederlands onderzoek naar screening en follow-up van kwetsbare adolescenten op scholen richtte zich niet op het effect op suïcides of suïcidepogingen [59]. Een Delphi-onderzoek naar de do’s en dont’s van awareness-programma’s voor suïcidepreventie op scholen benadrukt het belang van reductie van pogingen als doelstelling, en ondersteuning van toegang tot specialistische hulp [60]. Deze bevindingen suggereren dat het resultaat verbetert wanneer een interventie op een school is ingebed in een multi-level-aanpak die ook een anti-stigmacampagne en toegang tot specialistische zorg omvat. Want minder stigma op zichzelf is niet genoeg om mensen die risico lopen ook in zorg te krijgen.

Een doelgroep die beide agenda’s niet noemen, maar wel een verhoogd suïciderisico heeft, is de groep met gecombineerde lichamelijke en psychische problemen, zoals bij chronische pijn [61]. Het risico op suïcides is ook verhoogd bij onbegrepen klachten. Dit staat los van eventueel aanwezige depressieve stoornissen – het hangt samen met de ernst van de somatische aandoening of klacht [62]. Dit verdient aandacht in wetenschappelijk onderzoek en een ketenaanpak.

Gegeven de uitkomsten van onderzoek tot nu toe lijkt training van hulpverleners in de algemene gezondheidszorg, zoals huisartsen, medisch specialisten en verpleegkundigen in algemene ziekenhuizen, in het herkennen van suïcidale ideatie en manieren om daarmee om te gaan een stap te ver, gezien de specialistische basis die hiervoor nodig is. In SUPREMOCOL is er daarom na een gap-analyse voor gekozen om hen niet zozeer te trainen in deze zeer specialistische vaardigheid, als wel om hen te ondersteunen met een digitaal beslissingsinstrument. De eerste bevindingen rond de toepassing van een dergelijk instrument zijn positief. Een vergelijkbaar instrument werd gebruikt ten behoeve van de herkenning en behandeling van depressie door niet-specialistische medewerkers in de eerste lijn, via het collaborative care-model. Dit instrument bleek goed toepasbaar door verpleegkundigen, eerstelijnspsychologen en maatschappelijk werkers. De interventie liet ook veel betere uitkomsten zien op depressie dan de gebruikelijke zorg [63, 64].

Beperking van de toegankelijkheid van middelen lijkt een belangrijke maatregel om suïcides te verminderen. Er lopen in Nederland al initiatieven hiertoe in samenwerking met ProRail. Hoewel voor de hand ligt dat dit effect zal sorteren, is tot nu toe geen gecontroleerd onderzoek verricht naar de effecten. Zalsman et al. rapporteren een positief effect van beperking van toegang tot over-de-counter toxische medicatie in ongecontroleerde onderzoeken en suggereren dat restrictie van toegang tot pesticiden zou kunnen helpen [65]. Wanneer we naar gecontroleerde onderzoeken kijken, moeten we helaas constateren dat uit het grote gecontroleerde onderzoek in een landelijk gebied in India (dat in onze review gerapporteerd werd) blijkt dat beperkte toegang tot bestrijdingsmiddelen niet effectief was in het voorkómen van suïcides.

Hier zijn in principe twee mogelijke verklaringen voor. In de eerste plaats was het restrictieve beleid wellicht moeilijk op te volgen. Ten tweede zal restrictie van toegang tot middelen die worden gebruikt voor suïcides op zichzelf geen duurzaam effect opleveren wanneer het niet gepaard gaat met een aanpak gericht op hulpverlening aan mensen die die middelen opzoeken, zoals het plaatsen van telefoons naar een hulplijn bij een hoge brug. Dit pleit voor een multi-level-aanpak waarin restrictie van middelen samengaat met hulpaanbod.

Ontwikkeling van een landelijk lerend systeem is een mooie ambitie, vooral wanneer dat tot doel heeft het effect van interventies op suïcides en pogingen in kaart te brengen. Dit wordt echter niet expliciet als doel genoemd [66].

Vanuit SUPREMOCOL is reeds een digitaal monitoringssysteem opgezet om de regionale ketenpartners te ondersteunen. Dat wordt steeds breder gebruikt en uitbreiding naar een groter landelijk gebied wordt nu onderzocht. Wanneer dit systeem breed is geïmplementeerd zou het een preventief programma moeten bieden dat is gericht op het identificeren van plaatselijke contextuele factoren die een suïcidemini-epidemie in de hand werken. Dat gebeurt in samenwerking met GGD’s in gebieden, gemeenten of settings waar op een gegeven moment zich veel suïcides voordoen, waarbij maatregelen worden getroffen om daar wat aan te doen. Dit vergt een breed maatschappelijk draagvlak en financiering. Gemeenten, provincies, bedrijven en zorgverzekeraars zouden hier een belangrijke rol in kunnen spelen. Ervaringen vanuit SUPREMOCOL leren dat het niet vanzelfsprekend is dat zorgverzekeraars een financiële bijdrage leveren aan dit soort ketenzorg voor suïcidepreventie. Het is echter van belang om hierin samen op te trekken. Suïcidepreventie is immers een zaak van iedereen.

113 online en Supranet GGZ richten zich op een hulplijn, online chatfunctie en trainingen van ggz-personeel. Deze organisaties worden gefinancierd door de overheid. Onderzoek richt zich voornamelijk op procesmetingen. SUPREMOCOL doet onderzoek naar het terugdringen van suïcides en suïcidepogingen, en heeft een regionale ketenaanpak neergezet, samen met alle relevante ketenpartners en de ggz-instellingen van Noord-Brabant. Deze aanpak richt zich op vroege identificatie van mensen die risico lopen en snelle toegang tot specialistische zorg. Een digitaal beslissingsondersteunend en monitoringssysteem moet daarbij op alle niveaus ondersteunen. SUPREMOCOL heeft vervolgsubsidie gekregen van ZonMw om het langetermijneffect van deze aanpak te volgen en om de mogelijkheden voor uitrol in andere provincies te exploreren. Het digitale ondersteunende systeem wordt beheerd en gefinancierd door ggz-Breburg en andere participerende ggz-instellingen dragen hieraan bij. Het ligt voor de hand om wegen te zoeken om beide initiatieven te laten samenwerken, omdat ze elkaar goed aanvullen. Een governance-structuur waarin beide initiatieven als onafhankelijke, gelijkwaardige partners vertegenwoordigd zijn, een gezamenlijke strategie vastleggen en samenwerken, zou daartoe een goede eerste stap zijn.