Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten

Voorwerk

1. Inleiding SOLK in de huisartsenpraktijk: begrippen en epidemiologie

Samenvatting

Lichamelijke klachten waarvoor geen somatische verklaring gevonden wordt, vormen naar alle waarschijnlijkheid de meerderheid van alle problemen die patiënten aan hun huisartsen presenteren. Naar schatting blijft 20–50 % van de klachten waarmee patiënten hun huisarts consulteren lichamelijk (of psychiatrisch) onverklaard. Die schattingen lopen uiteen, omdat de mate waarin men een klacht als verklaard beschouwt, varieert. Is rugpijn die begonnen is nadat iemand een weekend lang veel gesjouwd heeft bij een verhuizing en die na vijf weken nog niet over is, verklaard of onverklaard? Is buikpijn die ontstaan is tijdens een periode van acute stress en die nog steeds aanhoudt als de stress verdwenen is, verklaard of onverklaard?

H. E. van der Horst

2. Hoe ontstaat SOLK; verklarende mechanismen

Samenvatting

Een hoofdstuk over de verklarende mechanismen voor onverklaarde klachten (SOLK) lijkt een contradictio in terminis. Hierbij moet aangetekend worden dat dit betekent dat er geen verklaring is vanuit medisch ziekteperspectief. Het ontbreken van een medische of somatische verklaring geeft meteen het probleem in de dagelijkse praktijk weer. Huisartsen vinden het geven van een goede uitleg belangrijk, maar hebben moeite met het uitleggen van een onverklaarde klacht in een consult. Veel patiënten vinden uitleg krijgen over wat hen mankeert een van de belangrijkste redenen om naar de dokter te gaan. In dit hoofdstuk geven wij een theoretisch kader voor het ontstaan en voortbestaan van SOLK. Hierbij maken wij gebruik van het biopsychosociale model. Ook reiken wij een aantal voorbeelden aan hoe uitleg over de klachten eruit kan zien. In de medisch-wetenschappelijke literatuur zijn hiervoor verschillende uitlegmodellen (explanatory models) te vinden die in meer en mindere mate wetenschappelijk onderbouwd zijn.

T. C. olde Hartman, P. L. B. J. Lucassen

3. Diagnostische fase: exploratie

Samenvatting

Als de huisarts bij adequate diagnostiek geen lichamelijke of psychische ziekte vaststelt die de klachten voldoende kan verklaren en als de patiënt meer dan enkele weken lichamelijke klachten houdt, hanteert de huisarts de werkhypothese SOLK. De huisarts heeft na het stellen van werkhypothese SOLK in principe nog vier diagnostische taken. Ten eerste exploreert de huisarts de mogelijke factoren die de klachten in stand houden op de vijf klachtdimensies Somatisch, Cognitief, Emotioneel, Gedrag en Sociaal (SCEGS). Ten tweede schat de huisarts de ernst van de SOLK in. Ten derde beoordeelt de huisarts vooral bij ernstige SOLK of er psychiatrische comorbiditeit is. Ten vierde kan het vooral bij langdurige SOLK nuttig zijn om samen met de patiënt nog eens het dossier door te nemen en daarbij de eerder uitgevoerde diagnostiek en de gegeven adviezen op een rij te zetten.

A. H. Blankenstein

4. Het beleid van de huisarts bij SOLK: stepped care

Samenvatting

De huisarts evalueert bij patiënten met SOLK op basis van de diagnostiek (prognostische factoren/functionele belemmeringen/aantal klachten-klachtenclusters en duur van de klachten) de ernst van de SOLK en stelt vast of er sprake is van milde, matig-ernstige of ernstige SOLK. Vervolgens behandelt de huisarts de patiënt met SOLK volgens een stappenplan en begint hierbij altijd, onafhankelijk van de ernst, met stap 1. In deze stap behandelt de huisarts de patiënt zelf. Bij onvoldoende resultaat volgt een intensivering van de behandeling in stap 2, onder andere door samenwerking met andere eerstelijnshulpverleners. De huisarts overweegt bij een eerste presentatie van matig-ernstige of ernstige SOLK om naast stap 1 direct een intensievere behandeling te starten (stap 2 en eventueel stap 3). In stap 3 werkt de huisarts daarbij ook samen met tweedelijnshulpverleners.

H. Woutersen-Koch

5. Een goede arts-patiëntrelatie bij SOLK is van belang

Samenvatting

Een goede arts-patiëntrelatie is een essentiële voorwaarde voor de begeleiding van patiënten met SOLK in de huisartsenpraktijk. Met effectieve communicatie en een duidelijke structuur in het consult kan de huisarts patiënten met SOLK de juiste aandacht en zorg geven. Daarmee draagt de huisarts bij aan preventie van chronische klachten, verbetering van welzijn van patiënten en kostenbesparing, door het voorkomen van overbodig medisch specialistisch ingrijpen en iatrogene schade. Een communicatietraining, toegespitst op deze omvangrijke patiëntengroep, maakt artsen vaardiger en beter toegerust in consulten met SOLK-patiënten én is aan te bevelen voor zowel huisarts als medisch specialist. Dit hoofdstuk bevat een samenvatting van inzichten en toepassingen uit wetenschappelijk gefundeerde en effectieve communicatie-interventies die tevens door artsen hoog gewaardeerd zijn vanwege hun praktisch nut.

A. Weiland

6. Lichamelijke klachten en psychiatrische stoornissen

Samenvatting

In de huisartsenpraktijk komen lichamelijke klachten frequent voor in samenhang met psychiatrische stoornissen. Lichamelijke klachten zijn een belangrijk diagnostisch criterium bij het vaststellen van een aantal psychiatrische stoornissen. In de psychiatrische classificatie volgens de DSM-5 zijn stoornissen waarbij lichamelijke klachten centraal staan ingedeeld bij de categorie somatisch-symptoomstoornis (somatic symptom disorder) en verwante stoornissen. Daarnaast is de aanwezigheid van lichamelijke klachten een criterium voor de diagnose angst- of depressieve stoornis. Opvallend is dat in de DSM-5 het criterium ‘onverklaard’ geen rol meer speelt bij lichamelijke klachten in het kader van een somatisch-symptoomstoornis. Dubbeldiagnoses komen frequent voor: 25–53 % van alle patiënten met SOLK of een psychiatrische stoornis voldoet aan de criteria voor meerdere diagnoses. Dit heeft consequenties voor de behandeling door de huisarts. Als de patiënt naast SOLK een psychiatrische stoornis heeft, kan hij baat hebben bij specifieke behandeling met psychotherapie of psychofarmaca.

I. A. Arnold

7. SOLK en het houdings- en bewegingsapparaat

Samenvatting

SOLK-klachten van het houdings- en bewegingsapparaat komen veelvuldig voor in de huisartsenpraktijk. In dit hoofdstuk wordt de problematiek van SOLK van het bewegingsapparaat besproken en toegelicht aan de hand van casuïstiek rondom rugklachten en CRPS-I. Na uitsluiting van specifieke oorzaken geschiedt de behandeling stapsgewijs, waarbij de huisarts begint met de lichtst mogelijke effectieve behandeling. Bij de milde SOLK geeft de huisarts op maat voorlichting en uitleg en bespreekt herstelbevorderende factoren. Regelmatig zal blijken dat patiënt bang is dat bewegen schade veroorzaakt. In dat geval is een concrete, tijdcontingente aanpak noodzakelijk. Indien dit onvoldoende effect heeft, volgt een intensivering van de behandeling in stap 2. Bij patiënten met matig ernstige SOLK verwijst de huisarts naar andere eerstelijnsmedewerkers, bijvoorbeeld een psychosomatisch fysiotherapeut of POH-GGZ. Bij een ernstige SOLK verwijst de huisarts naar tweedelijnshulpverleners of een multidisciplinair centrum. Bij alle stappen wordt steeds rekening gehouden met de etnisch-culturele achtergrond van de patiënt.

G. J. B. Hurenkamp

8. Duizeligheid en SOLK

Samenvatting

De klacht duizeligheid komt veel voor in de huisartsenpraktijk en neemt toe met de leeftijd. Bij het vinden van een oorzaak van de duizeligheid neemt de anamnese een centrale rol in, op indicatie aangevuld met (beperkt) lichamelijk en aanvullend onderzoek respectievelijk verwijzing naar een medisch specialist. Toch komt het regelmatig voor dat er geen onderliggende somatische en/of psychische verklaring wordt gevonden, terwijl de patiënt ernstig beperkt wordt als gevolg van de duizeligheid. Het kan bij deze patiënten nuttig zijn om – na afdoende uitsluiting van een onderliggende aandoening – te starten met de stapsgewijze aanpak van somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK), zoals beschreven in de desbetreffende NHG-Standaard. In dit hoofdstuk wordt achtergrondinformatie gegeven over duizeligheid en SOLK, en wordt besproken op welke manier de huisarts somatisch onvoldoende verklaarde duizeligheid kan benaderen en behandelen.

O. R. Maarsingh

9. Hoofdpijn en SOLK

Samenvatting

In dit hoofdstuk staat hoofdpijn zonder specifieke oorzaak, ook wel spanningshoofdpijn genoemd, centraal. Het onderscheid met andere vormen van hoofdpijn komt eveneens aan bod, zowel in de diagnostiek als in het beleid. Ook wordt het beleid bij medicatieovergebruikshoofdpijn beschreven, omdat spanningshoofdpijn in 50 % de aanleiding is voor medicatieovergebruikshoofdpijn. Medicatieovergebruikshoofdpijn kent een duidelijke verklaring en is daarmee geen SOLK in engere zin.

F. Dekker

10. Maag-darmklachten en SOLK

Samenvatting

Buikklachten vormen naar schatting 10 % van de op het spreekuur van de huisarts gepresenteerde klachten; bij twee derde van de chronische patiënten wordt geen somatische verklaring gevonden en is sprake van functionele maag-darmklachten. Bij afwezigheid van alarmsignalen is bij een duidelijk klachtenpatroon geen aanvullend endoscopisch onderzoek noodzakelijk. Het beleid is gebaseerd op systematische klachtenexploratie volgens het SCEGS-model. Eventuele stemmingsstoornissen dienen te worden uitgesloten. Begeleiding is vooral gebaseerd op goede voorlichting, geruststelling en leefstijladviezen. In geval van aanwijzingen voor een somatische darmziekte, of in geval van persisterende onzekerheid bij de patiënt, is het verstandig toch een endoscopie te laten plaatsvinden. Medicamenteuze behandeling is in het algemeen weinig effectief bij functionele maag-darmklachten, maar soms is symptomatische behandeling met zuurremmende medicatie of analgetica noodzakelijk. Voor patiënten bij wie de klachten een onevenredige impact op hun dagelijks leven hebben is psychologische behandeling, zoals cognitieve gedragstherapie of hypnotherapie, het meest zinvol.

N. J. de Wit

11. Moeheid

Samenvatting

Moeheid is jaarlijks voor bijna 1 % van de patiënten de reden voor een bezoek aan de huisarts. Bij 20 % van deze patiënten wordt uiteindelijk een somatische diagnose gesteld, het meest frequent een luchtweginfectie. Moeheid is de meest frequent voorkomende somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klacht. De differentiële diagnose is breed, waardoor geen goed onderbouwde, algemeen geldende adviezen te geven zijn voor anamnese en lichamelijk onderzoek, anders dan de voor onvoldoende verklaarde klachten algemeen geldende tweesporenbenadering. Minder dan 10 % van de patiënten met moeheid heeft een aandoening die met bloedonderzoek is op te sporen. Cognitieve gedragstherapie en ‘graded activity’ zijn bewezen effectieve behandelingen voor chronische onverklaarde moeheid. Ter preventie van chroniciteit zijn aandacht voor voldoende lichaamsbeweging, vermijden van overgewicht en het bewaken van een goede werk-privébalans zinvol.

M. A. van Bokhoven

12. Thoracale klachten en SOLK

Samenvatting

De huisarts ziet minimaal één keer per dag een patiënt met thoracale pijnklachten op het spreekuur, ten minste 20 % betreft somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK). Bij een deel van de mensen die enkele jaren geleden het label SOLK kregen, wordt nu de diagnose ‘waarschijnlijk microvasculaire angina pectoris’ gesteld, met name bij vrouwen boven de 60 jaar. De cardioloog richt zich primair op het uitsluiten van een cardiale verklaring. In geval van niet-cardiale thoracale klachten wordt de patiënt in het algemeen teruggestuurd naar de huisarts. Vooralsnog is de begeleiding/behandeling van mensen met ‘thoracale SOLK’ niet anders dan bij andere uitingsvormen van SOLK. Er is echter nauwelijks onderzoek naar de specifieke behandeling van deze groep patiënten gedaan, terwijl juist bij thoracale pijn de relatie met angst vaak heel sterk is. Aandacht voor de emotionele beleving is daarom van groot belang.

F. Rutten

13. Chronische bekkenpijn

Samenvatting

Het begrip chronische bekkenpijn omvat een scala van klachten en aandoeningen die per definitie langer dan zes maanden bestaan en benigne van aard zijn. Indien er geen duidelijke oorzaak voor de klachten gevonden kan worden, spreekt men van een chronisch bekkenpijnsyndroom, waarbij de klachten van gynaecologische, urologische, gastro-intestinale en/of myogene aard kunnen zijn. De huisarts is de aangewezen persoon voor de behandeling en begeleiding van patiënten met dit syndroom. Behandeling van het chronische bekkenpijnsyndroom is echter complex en vraagt veel tijd. Eerst dient de huisarts door middel van een uitgebreide anamnese en lichamelijk onderzoek een specifieke aandoening uit te sluiten. Daarnaast moet er aandacht zijn voor gevolgen van de klachten voor de patiënt en de ideeën die de patiënt heeft over de klachten. Een gezamenlijke probleemdefinitie vormt de basis voor de verdere aanpak, die grotendeels in de huisartsenpraktijk of in de eerste lijn kan plaatsvinden.

A. L. M. Lagro-Janssen, D. Teunissen

14. SOLK bij kinderen: onverklaarde buikpijn

Samenvatting

Somatisch onvoldoende verklaarde klachten, zoals hoofdpijn, gewrichtsklachten zoals kniepijn, buikpijn en vermoeidheid, komen veel voor bij schoolgaande kinderen en jongvolwassenen. Een op de vier kinderen heeft pijnklachten die al langer dan drie maanden bestaan. Slechts een klein deel van de kinderen bezoekt een arts voor deze klachten. De oorzaak van somatisch onvoldoende verklaarde klachten is multifactorieel. Het ontstaan en de prognose worden verklaard door interacties tussen biologische, psychologische en sociale factoren. Somatisch onvoldoende verklaarde klachten kunnen een grote impact hebben op het dagelijks functioneren van kinderen en hun gezin. Het natuurlijk beloop van de klachten is slecht beschreven, maar een deel houdt klachten tot ver in de volwassenheid, waarbij de aard van de klacht kan veranderen. Functionele buikpijn is een veelvoorkomende somatisch onvoldoende verklaarde klacht bij kinderen van schoolgaande leeftijd. Dit hoofdstuk beschrijft differentiaaldiagnostische overwegingen, natuurlijk beloop van en beleid bij functionele buikpijn bij kinderen.

M. Y. Berger

15. SOLK bij ouderen

Samenvatting

SOLK komen ook op latere leeftijd voor, maar worden vaak minder goed herkend. In de eerste plaats omdat ouderen nogal eens chronische somatische aandoeningen hebben en er bij hen vaker sprake is van partieel onverklaarde lichamelijke klachten. Daarnaast maakt de dikwijls meer somatische presentatie van psychiatrische stoornissen op oudere leeftijd het onderscheid tussen SOLK en bijvoorbeeld een depressie op latere leeftijd moeilijker. Het verhoogde risico op zowel somatische als psychiatrische aandoeningen binnen deze groep patiënten vereist een multidisciplinaire aanpak. Dit geldt zowel voor de diagnostische fase als voor de behandeling. Het vergt van de huisarts extra aandacht om de regie te houden en te voorkomen dat vele medisch specialisten achter elkaar worden geconsulteerd. Door de behandeling te richten op het optimaliseren van lichamelijk functioneren, eventueel comorbide psychiatrische problemen en op de gevolgen van de klacht, kan een maximaal niveau van functioneren bereikt worden.

P. H. Hilderink

16. SOLK en migranten

Samenvatting

SOLK komen veel voor bij migranten. In principe zijn de behandeling en begeleiding van SOLK bij patiënten met een niet-westerse migrantenachtergrond niet anders dan die van andere SOLK-patiënten. Er zijn wel aspecten die extra aandacht vragen of die zwaarder wegen. De culturele achtergrond is van invloed op hoe patiënten hun klachten beleven en ermee omgaan. Ook de beperkte gezondheidsvaardigheden bij veel oudere migranten spelen een rol. Een goede vertrouwensrelatie is het allerbelangrijkste instrument. Serieus nemen van de klachten door goed lichamelijk onderzoek en aandacht voor de ziektegeschiedenis is van groot belang evenals het maken van vervolgafspraken om te voorkomen dat patiënt zich afgewezen voelt. Gebruik daarbij de woorden die de patiënt zelf ook gebruikt. Het loont om te investeren in gesprekken over psychosociale onderwerpen, los van de feitelijke klachten van de patiënt.

M. Vintges

Nawerk