Reumatologie in beeld

Een 51-jarige vrouw met een RF-/ACPA-negatieve omartritis werd poliklinisch gezien met een dikke schouder. Deze was de laatste maanden progressief. Zij was bekend met een seronegatieve RA gedurende 15 jaar, die al jaren niet adequaat ingesteld was vanwege therapie incompliantie/medicamenteuze intoleranties. Farmacotherapie bestond derhalve slechts uit sulfasalazine.

Een 60-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis presenteert zich met plotselinge pijn van de rechterpols en -hand. Twee weken geleden is ze teruggekomen van een reis naar Portugal. Zij maakt geen zieke indruk.

Een 74-jarige man wordt verwezen in verband met een slapend gevoel in voeten en handen, algehele malaise en gewichtsverlies. Hij is sinds drie jaar bekend met idiopathische longfibrose, zijn pulmonale klachten (dyspnoe d’effort) zijn stabiel.

Een Surinaamse metselaar van middelbare leeftijd, met hypertensie en diabetes mellitus type 2 in de voorgeschiedenis, werd door de orthopeed verwezen naar de polikliniek Reumatologie. De vraag was of er sprake kon zijn van een inflammatoire reumatische oorzaak voor de sinds een halfjaar bestaande chronische pijn in de polsen. Echo van de polsen liet uitgebreide tenosynovitis zien.

Een 73-jarige vrouw wordt in consult gezien in verband met progressieve huidafwijkingen, artritis en nierfunctiestoornissen. Zij was aanvankelijk opgenomen op de afdeling intensive care in verband met hypovolemische shock bij een varicesbloeding op basis van portale hypertensie secundair aan levercirrose ten gevolge van hepatitis C-virusinfectie (HCV). Na ligatie van de varices stabiliseerde patiënte hemodynamisch. Door toediening van grote hoeveelheden infuusvloeistoffen en erytrocytenconcentraat ontstond een milde hypothermie (35,1°C).

Een 46-jarige patiënte is naar u verwezen in verband met progressieve huid-verstrakking. Anamnestisch zijn er geen passagestoornissen of dyspnoe, wel bestaat het fenomeen van Raynaud. Patiënte was tot voor kort geheel gezond. Onlangs heeft ze een dermatoloog bezocht in verband met het ontstaan van een bobbelige en verdikte huid aan polsen, ellebogen, gelaat, schouders, bovenbenen en voeten. Zie figuur 6.1 en 6.2.

Een 59-jarige man kwam op de poli wegens gewrichtsklachten. Aanvankelijk werden degeneratieve gewrichtsafwijkingen gezien met lichte synovitis in de perifere handgewrichten en aanzet tot noduli van Heberden; de reumafactor was 50 kU/l (positief, gezien referentiewaarde <15). Röntgenologisch waren er kleine erosieve laesies aan de distale interfalangeale (DIP-)gewrichten. De patiënt kreeg ter pijnstilling een coxib voorgeschreven: rofecoxib 25 mg ‘zo nodig’.

Een 50-jarige man met blanco medische voorgeschiedenis presenteert zich met gewrichtsklachten van een pols en enkel sinds een week. Anamnestisch is er geen diarree, dysurie of klachten van urethrale uitvloed. De man is kortgeleden teruggekomen van een drie maanden durende reis door Indonesië en Thailand. Kort na terugkeer in Nederland wordt hij met koorts en koude rillingen opgenomen in het ziekenhuis. Met paracetamol en ibuprofen weinig verbetering van de gewrichtsklachten. In de familie komen geen reumatische aandoeningen voor.

Een 46-jarige vrouw wordt naar de polikliniek neurologie verwezen vanwege pijn, doofheid en zwelling van de vingers gedurende laatste 3 maanden. De diagnose carpaaltunnelsyndroom (CTS) kon echter niet worden gesteld. Vervolgens wordt ze verwezen naar de polikliniek reumatologie. Anamnestisch is er sinds 5 maanden sprake van een Raynaudfenomeen.

Een 69-jarige patiënte met IgM-RF-positieve reumatoïde artritis (RA), bij wie de RA al jaren rustig was zonder tweedelijns antireumatische therapie, presenteerde zich elders op de eerste hulp vanwege sinds kort bestaande progressieve dyspnoe. Bij KNO-onderzoek toen geen bijzonderheden. Zij werd opgenomen onder de werkdiagnose bronchopneumonie, waarbij na twee dagen een stridor ontstond. Er bleek een progressieve zwelling te bestaan van de supraglottische regio, mondbodem en tong. Intubatie volgde met opname op de afdeling Intensive Care. Herhaald KNO-onderzoek liet diffuse zwelling zien van de tong, farynx en hals en tevens tracheo-bronchomalacie.

Twee mannelijke patiënten van 20 en 57 jaar komen binnen korte tijd naar de polikliniek Reumatologie vanwege verstrakking van armen en benen. Het lijkt hier te gaan om een op sclerodermie gelijkende verandering van huid aan beide armen en benen. Beider geschiedenis vermeldt een tekenbeet enkele jaren geleden. De anamnese geeft geen aanwijzingen voor betrokkenheid van interne organen.

Een 66-jarige violiste presenteert zich op de eerste hulp in verband met acute nekpijn en dysfagie. Er is geen trauma geweest en ze heeft geen koorts. De flexie en extensie van de nek zijn gelimiteerd, maar zij kan haar mond wel goed openen.

Een 25-jarige man van Marokkaanse afkomst presenteert zich met een sinds enkele maanden progressief bipiramidaal syndroom. Zijn medische voorgeschiedenis vermeldt consanguiene ouders, diabetes mellitus type 1 en uveitis anterior met HLA-B27-positiviteit zonder aanwijzingen voor sarcoïdose of spondylartropathie. Negen maanden eerder bemerkte hij een branderig gevoel tussen de schouderbladen en paresthesieën in de onderste extremiteiten in combinatie met progressieve spastische (para)parese en balansstoornissen.

Een 32-jarige man met recent vastgestelde systemische lupus erythematosus (SLE) meldt bij poliklinische controle toenemend kortademig te zijn. De diagnose SLE is gesteld op basis van polyartritis, pericarditis, positieve ANF en anti-ds-DNA en leukopenie. De therapeutische behandeling op het moment van presentatie bestaat uit prednison 20 mg, hydrochloroquine 2 dd 200 mg, lisinopril 2 dd 5 mg, omeprazol 40 mg en calcium 500 mg. De verdere medische voorgeschiedenis is blanco.

Een 48-jarige Kaukasische man werd in kader van second opinion verwezen wegens klachten van pijn rondom de linkerknie, recidiverende huidlaesies en intermitterende koorts. Zijn voorgeschiedenis vermeldde prostaathypertrofie, IgM-paraproteïnemie, geduid als MGUS, aortaklepprothese bij gecalcificeerde bicuspide aortaklep in 2007 en preoperatief koorts zonder duidelijk focus. Verder werd patiënt sedert 2005 door een reumatoloog geanalyseerd wegens onbegrepen pijn aan knieën, enkels en voeten. Hierbij was er goede respons op NSAID’s. Patiënt had geen andere gewrichtsklachten. De dagelijks recidiverende huidlaesies waren asymptomatisch. Voorkeurslokalisaties betroffen de romp en extremiteiten. Tevens meldde patiënt moeheid, enig gewichtsverlies en een gewijzigd defecatiepatroon.

Een 62-jarige Nederlandse man werd op de afdeling Reumatologie opgenomen ter analyse van sinds 3 jaar bestaande aanvalsgewijze klachten van myalgieën en artralgieën. De pijnklachten hielden gemiddeld 5-7 dagen aan. Soms gingen deze pijnklachten gepaard met koorts gedurende 1-2 dagen. De patiënt had geen aan reumatische aandoeningen geassocieerde symptomen. Er waren geen B-symptomen.

Een 66-jarige patiënt wordt op verzoek van de afdeling infectieziekten gezien op de polikliniek Reumatologie en Klinische Immunologie. Hij is 15 jaar bekend met chronische urticaria e.c.i., niet uitgelokt door koude. Daarnaast heeft hij recidiverend koorts, lymfadenopathie in oksels en liezen en intermitterend artritis van diverse gewrichten. Sinds 2001 is er sprake van progressief perceptief gehoorverlies beiderzijds.

Een 47-jarige Kaukasische man heeft sinds vijf jaar toenemende pijn en stijfheid in handen en voeten. Een jaar geleden werd artroscopie verricht van de linker enkel, waarbij artrose werd vastgesteld. Zijn inmiddels overleden vader was eveneens bekend met gewrichtsklachten sinds ongeveer het veertigste levensjaar.

Een 69-jarige man met een RF-/ACPA-negatieve gonartritis wordt verwezen vanwege dikke knieën. Deze bestonden naar eigen zeggen reeds een jaar.

Een 62-jarige man, met in de voorgeschiedenis epilepsie en een alpha-thalassemie, presenteert zich met sinds 6 maanden progressieve sclerotische plaques op de rug, buik, coeur, hals, nek en wangen, zonder andere lokaliserende klachten of afwijkingen, met uitzondering van diffuse artralgiëen, gewichtsverlies en een veranderd defecatiepatroon. Zie figuur 21.1.

Een 55-jarige vrouw wordt naar onze polikliniek verwezen met ernstige pijn ter plaatste van de polsen. Sinds een jaar gebruikte zij de aromataseremmer anastrozol (Arimidex) in verband met oestrogeenreceptor-positief mammacarcinoom. Aanvankelijk had zij klachten van myalgieën en ochtendstijfheid, maar 5 maanden na starten van de anastrozol ontstonden klachten van pijn en zwelling van de rechterpols, later gevolgd door pijn in de achillespezen en pijn en zwelling van de linkerpols. Door de pijn van m.n. de rechterpols werd zij ernstig in haar functioneren beperkt.

De heer W. heeft recent driemaal een pneumonie doorgemaakt. Nu betreft het een spoedopname wegens een acuut pijnlijk knie en thoracale pijn. Hij heeft geen koorts, wel koude rillingen. Er is een hydrops van de rechterknie; algemeen intern onderzoek geeft geen nieuwe bevindingen.

U wordt in consult gevraagd op de afdeling neurologie. Het gaat om een vrouw van 57 jaar, die is opgenomen met progressieve parese van armen en benen en sensibiliteitsstoornissen sinds 4 maanden. De klachten begonnen na een ontsteking links in de hals, waarvoor zij tijdens haar vakantie van een Franse arts antibiotica en prednison had gekregen. Vervolgens kreeg zij pijn laag thoracaal en kreeg zij een paar weken later een slapend gevoel in de bovenbenen gevolgd door progressief krachtverlies. Later ontstond er ook een doof gevoel en krachtverlies in de rechterhand. Zij is in de afgelopen maanden 10 kg afgevallen.

Een 52-jarige mevrouw van Surinaamse afkomst met een blanco reumatologische voorgeschiedenis presenteert zich met een subacuut ontstane zwelling van het linker sternoclaviculair (SC) gewricht. Anamnese levert geen verdere aanknopingspunten voor maligniteiten of reumatische aandoeningen.

Een 79-jarige man bezoekt de polikliniek Interne Geneeskunde vanwege sinds enkele maanden bestaande algehele malaise en pijn in beide billen, benen en knieën. De voorgeschiedenis vermeldt implantatie van een aortabifurcatie-prothese in 1998 vanwege een geruptureerd aneurysma van de aorta abdominalis. Het herstel van deze operatie verliep gecompliceerd; onder andere door een dunnedarmperforatie, fistelvorming en platzbauch. Bij presentatie meldt patiënt geen koorts, ook voelt hij zich niet ernstig ziek.

Een 41-jarige vrouw meldt zich op de polikliniek Reumatologie wegens axiale stijfheid en wisselende pijn in armen en benen zonder gewrichtszwelling. Vijftien jaar eerder is zij gezien door een reumatoloog en orthopeed, die radiologisch lumbaal verbeende ligamenten zagen en de waarschijnlijk-heidsdiagnose diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH) stelden met in de differentiële diagnose de ziekte van Bechterew. Haar voorgeschiedenis vermeldt verder een niet-insulineafhankelijke diabetes mellitus (vanaf haar 26^e jaar) en congenitale mentale retardatie.

Een 36-jarige man werd op de afdeling Reumatologie opgenomen vanwege analyse en behandeling van progressieve rugklachten, huidafwijkingen en koorts. Patiënt was elders behandeld met NSAID’s, methotrexaat en prednison, maar zonder effect.

Een 67-jarige man met een cardiovasculair belaste voorgeschiedenis presenteert zich bij de chirurg met een tweetal knobbels aan zijn hiel ter hoogte van de achillespees. Het verwijderde materiaal voelt vast-elastisch aan en men ziet bij extirpatie een gelobde massa (figuur 29.1).

In 2007 bezocht een 10-jarige jongen de polikliniek kinderreumatologie in verband met febris e.c.i. en een vermoeden op systemische juveniele idiopathische artritis. Bij anamnese bleek er sprake van recidiverende koorts in perioden van zeven dagen (figuur 30.1). De eerste episode was op de leeftijd van drie dagen. Aanvankelijk waren de aanvallen frequent, maar de laatste jaren kwamen ze wat minder vaak. Ook zijn broertje bleek recidiverende koorts te hebben en was op de leeftijd van vijf dagen opgenomen met koorts waarbij geen verwekker werd aangetoond.

Een 16-jarige jongen komt op de polikliniek Reumatologie met een sinds enkele maanden bestaande bewegingsbeperking van ellebogen, polsen, vingers, enkels en knieën (zie figuur 31.1 t/m 31.4). Het is hem opgevallen dat zijn huid in de loop van enkele maanden hard en strak is geworden. Hij heeft geen fenomeen van Raynaud en verder in het geheel geen klachten.

In verband met sinds enkele dagen bestaande vermoeidheid, bedlegerigheid en een Hb van 4,7 mmol/l wordt een 45-jarige patiënte met reumatoïde artritis (RA) opgenomen op de afdeling Reumatologie. Patiënte is bekend met 13 jaar bestaande ernstige en moeilijk behandelbare RA,en gebruikt sinds 1 jaar anakinra 1 dd 100 mg subcutaan, gecombineerd met methotrexaat 30 mg 1×/week subcutaan en prednison. De prednisondosering is onlangs verlaagd.

Een 80-jarige vrouw met een RF-/ACPA-negatieve heftige carpitis wordt poliklinisch gezien. De aandoening was de laatste dagen progressief na tilwerk. Zij heeft verder een blanco voorgeschiedenis.

Een 25-jarige man heeft de afgelopen 6 jaar recidiverend een unilaterale acute uveïtis anterior doorgemaakt. Hij wordt door de oogarts met lokale therapie behandeld. Uveïtis anterior komt idiopathisch voor, maar ook in het kader van een infectie, een andere oogaandoening of een geassocieerde systemische aandoening. De belangrijkste complicaties zijn het ontstaan van synechiën, glaucoom en cataract. Hierdoor kan de visus ernstig bedreigd worden. In 50% komt een uveïtis anterior voor in het kader van een systeemaandoening.

Een 65-jarige agrariër komt op het spreekuur met een sinds vier maanden bestaande gezwollen en pijnlijke linkerenkel. De zwelling is spontaan begonnen en langzaam erger geworden. Van de huisarts heeft patiënt een NSAID gekregen, maar zonder resultaat. De voorgeschiedenis vermeldt sinds drie jaar bestaande maar onverklaarde chronische blaas- en nierontsteking met verminderde nierfunctie.

Een 47-jarige vrouw wordt in overleg met de longarts opgenomen op de afdeling Reumatologie. Sinds ongeveer anderhalf jaar heeft zij recidiverende uveïtiden aan beide ogen. De anamnese wordt bemoeilijkt door perceptief gehoorverlies, dat sinds anderhalve maand progressief aanwezig is. Sinds dezelfde tijd is er progressieve kortademigheid. Er is pijn ter plaatse van meerdere handgewrichten en lage rugpijn. Het laatste half jaar is er sprake van nachtzweten.

Een 69-jarige vrouw is verwezen vanwege een 4 weken bestaande continue pijnlijke zwelling van de rechtervoet. Patiënte vertelt een keer eerder een pijnlijk gewricht te hebben gehad. Dit was toen door de huisarts behandeld als jicht. Zij heeft geen last van andere gewrichten en heeft ook verder geen andere klachten, m.n. geen koorts. Uit de anamnese blijkt verder dat zij altijd veel heeft gerookt. De voorgeschiedenis vermeldt dat zij in 2007 forse lage rugpijn heeft gehad; verder zijn er geen bijzonderheden.

Het juiste antwoord is a (eventueel b).