Nierziekten en milieu intérieur

Voorwerk

I. Algemene begrippen en principes in de nefropathologie

Abstract

Voorafgaande aan de klinische casuïstiek komen in acht vragen en antwoorden enkele algemene principes van de pathologie van glomerulonefritis aan de orde. Hierbij dienen onder andere als basis gedeelten uit de boeken ‘Pathologic Basis of Disease’, R.S. Cotran et al., 5e druk, pag. 927–985 en ‘Leerboek Pathologie’, Ph.J. Hoedemaeker et al., 3e druk, pag. 345–385.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

II. Ziektegeschiedenissen

Abstract

Voor de bestudering en analyse van de nu volgende ziektegeschiedenissen (alle aan de dagelijkse praktijk ontleend) dienen bijvoorbeeld als basis: Textbook of Medicine. R.L. Souhami, J. Moxham, second edition, Churchill-Livingstone 1994, hoofdstuk 19, pag. 767 en 768, hoofdstuk 20 pag. 781–841, hoofdstuk 21 pag. 842–857.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

1. Recidiverende macroscopische hematurie bij een 14-jarige jongen

Abstract

Een 14-jarige jongen, voorheen altijd gezond, heeft het afgelopen halfjaar driemaal een periode doorgemaakt van een pijnloze, zeer forse hematurie gedurende enkele dagen. De patiënt heeft daarbij geen koliekpijnen opgemerkt, doch wel koorts tot 39°C, en was daarbij ook wel wat ‘verkouden’. De urine zag er donkerrood uit van het bloed (het urinesediment was bloed) en bevatte geen stolsels. De patiënt heeft nooit steentjes uitgeplast.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

2. Een 22-jarige vrouw met een persisterende microscopische hematurie na een blaasontsteking

Abstract

Een 22-jarige Chinese vrouw, altijd gezond, meldt zich bij haar huisarts wegens frequente en pijnlijke mictie sedert enkele dagen. Zij voelt zich hierbij wat rillerig en bij opname van de temperatuur bedraagt deze 37,8 °C.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

3. Een 28-jarige man met vrij plotseling zuchtige zwelling en hypertensie

Abstract

Een 28-jarige forse man met chronisch recidiverende migraine-aanvallen meldt zich bij zijn huisarts wegens zwelling van benen, romp en armen. Het lichaamsgewicht is daarbij in circa 10 dagen gestegen van 90 naar 97 kg en de patiënt geeft spontaan aan kortademig te zijn geworden. De urine zou wat donker van kleur zijn.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

4. Macroscopische hematurie na tonsillectomie bij een 35-jarige vrouw

Abstract

Een 35-jarige vrouw heeft regelmatig keelontsteking met opgezette pijnlijke tonsillen en koorts tot 38,5°C; het afgelopen jaar is dit viermaal opgetreden. Tijdens zo’n periode, die ±10 tot 14 dagen duurt, voelt zij zich ook erg ziek en gebruikt zij als regel antibiotica (feneticilline). Besloten wordt dan ook tot tonsillectomie waarbij twee tonsillen worden verwijderd met daarin vrij veel fibrotische resten, doch geen tekenen van ontsteking of micro-abcesjes. Drie dagen na de ingreep ontwikkelt zich een macroscopische hematurie. De patiënte heeft daarbij geen koorts, geen dysurie of koliekpijnen en voelt zich ook niet ziek.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

5. Een stormachtig verlopend ‘griepje’ bij een 28-jarige man

Abstract

Een 28-jarige man die voorheen altijd gezond is geweest, ontwikkelt in november 1991 een wat griepachtig beeld met neusverkoudheid, algemene malaise en een droge prikkelhoest. De temperatuur loopt daarbij op tot 39 °C en de patiënt wordt door de huisarts behandeld met antibiotica (amoxicilline). De temperatuur daalt evenwel niet, de klachten nemen niet af en het hoesten neemt toe met af en toe opgeven van wat wittig sputum met een streepje bloed. Dit is aanleiding tot het maken van een thoraxfoto medio december. Hierop wordt in de rechter onderkwab een verdichting c.q. infiltraat gezien met mogelijk holtevorming.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

6. In korte tijd ontstane kortademigheid in rust bij een 65-jarige man

Abstract

Een 65-jarige man in een goede lichamelijke conditie maakt met succes en plezier een rondreis door Afrika. Afgezien van een korte periode met reizigersdiarree, hebben zich op deze reis geen lichamelijke ongemakken voorgedaan. Na deze vakantietrip ontwikkelt zich in ongeveer vijf dagen tijd kortademigheid, eerst bij inspanning, later in rust, met een kriebelhoest. Het lichaamsgewicht stijgt met circa 7 kg en vooral de buik is daarbij in omvang toegenomen. Wegens het bestaande vermoeden van een cardiale insufficiëntie wordt de patiënt opgenomen.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

7. ‘Bloedinkjes’ op de onderbenen bij een 50-jarige man

Abstract

Een 50-jarige man heeft het afgelopen jaar enkele malen een klassieke galsteenkoliek gehad. Hij heeft hiervoor een cholecystectomie ondergaan waarbij een geschrompelde galblaas met galstenen werd verwijderd. Circa zes weken na de operatie ontstaat pijn bij ademen rechts en ontwikkelt zich beenoedeem, rechts meer dan links. Er wordt gedacht aan een trombosebeen met longembolieën maar hiervoor worden bij uitgebreid onderzoek, inclusief de perfusieventilatiescan van de longen, geen aanwijzingen gevonden. Weer een week later ontstaan ‘bloedinkjes’ op de benen en de nates, die wat verheven aanvoelen (zie fig. 7).

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

8. Toenemend beenoedeem en wazig zien bij een 41-jarige patiënte met gewrichtsklachten

Abstract

Een 41-jarige vrouw van Surinaamse afkomst vervoegt zich medio december bij haar huisarts wegens toenemende zwelling, vooral van de onderbenen, waarbij haar gewicht stijgt van 77 tot 82 kg. Zij is daarbij licht kortademig bij inspanning doch heeft verder geen klachten. De bloeddruk blijkt 150/105 mm Hg. Haar voorgeschiedenis vermeldt dat zij ongeveer acht jaar geleden gewrichtszwellingen en gewrichtspijnen heeft gehad, voornamelijk van de vingergewrichten, en dat er vijf jaar geleden een proteïnurie is vastgesteld. Een nierbiopsie toonde toen een proliferatieve glomerulopathie en nader onderzoek wees uit dat de patiënte lijdende was aan een chronische sle. Zij gebruikte hiervoor wisselende hoeveelheden prednisolon, laatstelijk 7,5 mg per dag. De huisarts heeft in eerste instantie het oriënterend laboratoriumonderzoek dan ook op een nierziekte gericht waarbij bleek dat het serum-creatinine discreet was gestegen van 75 μmol/L een jaar tevoren tot thans 107 μmol/L. Tevens bestond er een ++ proteïnurie (albustix) en het urinesediment bevatte meer dan 20 erytrocyten en meer dan 20 leukocyten per gezichtsveld en vrij veel korrel- en hyaliene cilinders. De waarschijnlijkheidsdiagnose leek derhalve activering van de sle-glomerulopathie; hierop werd de prednisolon-dosering verhoogd tot 20 mg. Ter bedwinging van de natriumretentie kreeg de patiënt furosemide 120/dag bij een matig natriumbeperkt dieet.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

9. Moeheid, misselijkheid, braken en hoofdpijn bij een 24-jarige man

Abstract

Een 24-jarige jongeman voelt zich al enkele maanden wat moe. Sedert drie weken staat hij ‘s morgens op met vrij forse hoofdpijn en de afgelopen twee weken zijn er nog klachten van misselijkheid en soms heftig braken bijgekomen. Ook is het hem opgevallen dat hij slechter kan zien (wazig) en lezen is bijna niet meer mogelijk. De voorgeschiedenis vermeldt geen bijzonderheden, afgezien van een periode van asymptomatische microscopische hematurie zes jaar tevoren, waarbij geen urologische afwijkingen werden vastgesteld en waarbij de nierfunctie, gemeten aan het plasma-creatinine van 85 μmol/L, normaal was.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

10. Een asymptomatische hypertensie bij een 35-jarige vluchteling

Abstract

Een 35-jarige Iraakse vluchteling meldt zich voor het eerst bij zijn huisarts en uit daarbij wat klachten van vage moeheid. Afgezien van de status na polymyelitis, in zijn jeugd doorgemaakt, waardoor paretische verschijnselen aan de benen resteerden, is hij altijd gezond geweest. De patiënt heeft geen bijzondere klachten en er zijn geen andere lichamelijke afwijkingen dan een bloeddruk van 180/130 mm Hg. Ook twee broers van 30 en 40 jaar zouden aan hypertensie lijden. De patiënt wordt verwezen naar een internist die de hypertensie bevestigt.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

11. Een 55-jarige vrouw wier schoenen niet meer passen

Abstract

Een 55-jarige vrouw, altijd gezond geweest, tenger van postuur, bemerkt in maart dat haar schoenen haar te klein worden. Vooral ’s avonds zijn haar voeten gezwollen en na enkele weken is dit ook het geval met haar onderbenen. Zij voelt zich wat moe, maar is niet kortademig bij inspanning of in rust. Zij slaapt op één kussen, heeft geen klachten over pijn op de borst of last van hartkloppingen. Omdat haar gewicht in vier weken tijd is gestegen van 48 tot bijna 60 kg, wordt zij opgenomen voor observatie en nadere diagnostiek.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

12. Een bij toeval ontdekte proteïnurie bij een 18-jarige man

Abstract

Bij een 18-jarige man wordt eind augustus een proteïnurie vastgesteld bij een bedrijfskeuring. Tevoren is hij altijd gezond geweest, afgezien van een passagère hematurie na een kuurtje met sulfonamide op 2-jarige leeftijd (wegens een luchtweginfectie bij lichte astmatische bronchitis).

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

13. Persisterende proteïnurie na keelontsteking bij een 16-jarig meisje

Abstract

Een 16-jarig meisje, voorheen altijd gezond, ontwikkelt vrij plotseling in twee weken tijd wat algemene malaise, licht gelaats- en beenoedeem en een bloeddrukverhoging tot 130/95 mm Hg. Bij onderzoek van de urine bestaat er een proteïnurie (2 g/L). Het urinesediment bevat zeer veel erytrocyten, enkele erytrocytencilinders en enkele leukocyten. Het plasma-creatinine is met 95 μmol/L voor postuur en leeftijd te hoog. Anamnestisch zou zij enkele weken tevoren wat keelpijn hebben gehad.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

14. Een 23-jarige man die bijna niet meer uit zijn ogen kan kijken

Abstract

Een altijd gezonde 23-jarige jongeman ontwikkelt in september wat algemene malaise, koorts en een wit beslag op de tong, hetgeen geduid wordt als een schimmelinfectie. Hij wordt behandeld met een lokaal werkend antischimmelmiddel, waarna de afwijkingen en ook de koorts verdwijnen.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

15. Een 57-jarige man met reumatoïde arthritis

Abstract

Een 57-jarige man heeft sinds 22 jaar een ernstige erosieve en destructieve reumatoïde arthritis. Hij is hiervoor behandeld met vele geneesmiddelen, in het verleden onder andere acth, goudtherapie chloroquine, cyclofosfamide, azathioprine en penicillamine. Momenteel gebruikt hij prednisolon in een lage dosering (7,5 mg) en butazolidine. Hij heeft vele orthopedische operaties ondergaan waaronder een heupprothese links, knieprothesen links en rechts, en artrodeses aan enkelgewricht en kleine handgewrichten.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

16. Een routinecontrole bij een 26-jarige man met van insuline afhankelijke diabetes mellitus

Abstract

Een 26-jarige man heeft sinds 10 jaar diabetes mellitus die met insuline wordt gereguleerd (driemaal per dag Actrapid-insuline en ’s avonds Insulatard-insuline). Hij controleert zelf de ‘bloedsuikers’ en is naar zijn zeggen goed ingesteld. Eens per jaar bezoekt hij de diabetespolikliniek van het lokale ziekenhuis. Slechts incidenteel heeft hij lichte hypoglykemie opgemerkt, voornamelijk in de wat latere ochtenduren.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

17. Een 17-jarig meisje met een wat branderige plas en daarna koorts

Abstract

Een 17-jarig meisje meldt zich bij de huisarts wegens frequente aandrang tot mictie waarbij zij steeds kleine plasjes produceert, de urine branderig is en zij op het eind van de mictie een lichte kramp in de buik heeft. Verder voelt ze zich goed en heeft geen koorts. De huisarts onderzoekt de urine, die geen eiwit bevat. Het urinesediment bevat 20-30 leukocyten per veld en ook de hemastix is positief ten teken van lichte hematurie. Evenals een jaar geleden behandelt de huisarts haar met een korte kuur amoxicilline (5 dagen 3 maal daags 375 mg). Daarop verdwijnen de blaasklachten. Op de vijfde dag ontwikkelt de patiënte een jeukende huiduitslag; zij voelt zich rillerig en de temperatuur loopt op tot 38,8 °C. Ook plast zij vrij weinig. Bij onderzoek vindt de huisarts een huidexantheem op romp, armen en benen, dat blijkens krabverschijnselen ook fors jeukt. Er bestaat een gering beenoedeem.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

18. Een 16-jarig meisje dat soms koortsaanvallen heeft

Abstract

Een 16-jarig meisje meldt zich bij haar nieuwe huisarts (zij is pas verhuisd) wegens een acuut opgetreden koude rilling ’s avonds tevoren, waarbij het bed stond te schudden. ’s Nachts blijkt haar temperatuur te zijn opgelopen tot 39,5 °C. Zij voelt zich ziek en klaagt over wat zeurende pijn in de rechter en linker lendestreek. Een paar dagen tevoren heeft zij andere klachten gehad, voornamelijk bestaande uit frequente lozing van kleine plasjes met produktie van branderige urine.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

19. Langdurige allergische contactdermatitis bij een 50-jarige man

Abstract

Een 50-jarige man heeft al sinds 30 jaar een zeer ernstige vorm van een allergische contact-dermatitis. Met lokale en ook systemische therapie was een en ander uiteindelijk niet meer afdoende te behandelen. De patiënt gebruikt nu met redelijk succes sedert anderhalf jaar ciclosporine in een dosering van 2 × 200 mg per dag, dat wil zeggen 5 mg/kg. De dermatitis is hiermee goed onder controle gekomen en slechts incidenteel is het gedurende korte perioden nodig geweest om de ciclosporine-dosering nog wat verder te verhogen tot 8 mg/kg.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

20. ‘Griep’ gevolgd door geelzucht en oligurie bij een 55-jarige man

Abstract

Een altijd gezonde 55-jarige man in goede conditie krijgt 4 mei ‘griep’ met algemene malaise en koorts tot 39°C. Echt verkouden is hij er niet bij, doch wel wat ‘snotterig’, en na enkele dagen knapt hij weer wat op en de koorts verdwijnt. Op 12 mei treedt weer algemene malaise op en zijn temperatuur stijgt tot 38,9°C. Enkele dagen later is hij doodziek, delirant met een temperatuur van 40,2°C, en wordt hij geel. Ook plast hij bijna niet meer.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

21. Zeurende pijn in de linker flank en bloed in de urine bij een 40-jarige man

Abstract

Een 40-jarige man meldt zich bij zijn huisarts wegens een sinds twee dagen bestaande zeurende pijn in de linker flank en thans pijnloze lozing van bloederige urine. Hij heeft daarbij geen koliekpijnen gehad, is niet misselijk geweest en heeft niet gebraakt. Hij zou altijd gezond zijn geweest tot vijf jaar geleden, toen bij de patiënt een ‘hersenbloeding’ optrad waarvoor hij met succes een operatie aan een bloedend hersenvat heeft ondergaan. Nadien is hij geheel hersteld. De patiënt is zwak begaafd, enig kind en van de fami- liegegevens is weinig bekend. Wel dat zijn vader op 42-jarige leeftijd is overleden aan een hersenbloeding.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

22. Pijnloze hematurie bij een 65-jarige man

Abstract

Een 65-jarige man meldt zich bij zijn huisarts wegens een sinds twee weken bestaande licht bloederige urine met gedurende de afgelopen dag het uitplassen van enkele bloedstolseltjes. Hij heeft daarbij eenmaal een acute aanval gehad gedurende een half uur van pijn in de linker flank met bewegingsdrang en een gevoel van misselijkheid.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

23. Polyurie door primaire polydipsie

Abstract

Een 28-jarige stewardess klaagt sinds enkele maanden over aanvallen van duizeligheid. Wanneer zij dan geen suikerklontjes eet, dreigt zij flauw te vallen, zodat de huisarts denkt aan een insulinoom (= organisch hyperinsulinisme). De duizeligheidsaanvallen gaan gepaard met prikkelingen in de handen, de voeten en rond de mond, en met een drukkend gevoel op de borst. Zij drinkt veel en plast 5-6 liter per etmaal. De patiënte heeft twee dochters; de oudste dochter heeft het syndroom van Down. Om haar goed te kunnen verzorgen is de patiënte tijdelijk ‘in de wao’.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

24. Polyurie door nefrogene diabetes insipidus

Abstract

Een 56-jarige man wordt verwezen naar de Eerste Hulp vanwege verwardheid en extrapiramidale symptomen. De huisarts meldt dat de patiënt al zes jaar lithiumcarbonaat gebruikt vanwege manisch-depressieve psychose. Sindsdien heeft hij een uitgesproken polyurie (6-8 liter per etmaal). Tien dagen geleden kreeg hij vanwege pretibiaal oedeem hydrochloorthiazide voorgeschreven, 25 mg per dag. De laatste week kon hij zich niet meer concentreren en werd hij rusteloos.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

25. Sikkelcel-nefropathie en maximaal concentrerend vermogen

Abstract

De patiënt is een 41-jarige Surinaamse man, werkzaam in de bouw en bekend met een sikkelceltrait (HbAS). Hij presenteert zich op de Eerste Hulp met een hyperventilatie-aanval na het gebruik van verdovende middelen. Hij vertelt dat hij al enige tijd weer maagklachten heeft en de laatste dagen weinig eet en veel braakt. Op zijn 14e jaar had hij gekuurd voor een maagzweer en sindsdien periodiek maagklachten gehouden. Hij gebruikt vier joints per dag en zo nu en dan cocaïne, en hij drinkt dagelijks 3 – 6 eenheden alcohol.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

26. Podagra, het voetje

Abstract

De patiënt is een 64-jarige ex-ptt-beambte, die sinds vier dagen klaagt over een pijnlijke, gezwollen grote teen rechts. Door de pijn kan hij niet in zijn schoenen en verdraagt hij ‘s nachts geen dekens op zijn rechter voet. Op 59- jarige leeftijd maakte hij een hartinfarct door. Sindsdien gebruikt hij een langwerkend nitraat, een zogenaamde ace-remmer en furosemide. De dosis furosemide (een lisdiureticum) werd recent verdubbeld wegens dyspneé d’effort. Zijn voorgeschiedenis vermeldt verder een arthritis van de linker heup en een maagzweer op 35-jarige leeftijd. Hij rookte tot zijn 59^e jaar 35 sigaretten per dag. Hij drinkt nog regelmatig ‘s avonds enkele biertjes. De patiënt is gehuwd en woont samen met zijn vrouw op een bel-etage.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

27. Hyponatriëmie door volumedepletie

Abstract

Een 35-jarige taxichauffeur wordt verwezen naar de Eerste Hulp vanwege sinds één dag bestaande buikkrampen, heftig braken en duizeligheid bij het staan. De patiënt vertelt dat zijn klachten begonnen zijn na een personeels- feestje en dat verschillende collega’s dezelfde klachten schijnen te hebben.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

28. Hyponatriëmie bij de ziekte van Addison

Abstract

Een 48-jarige tuinder klaagt sinds enige maanden over toenemende moeheid en gewichtsverlies. Door algehele zwakte kan hij zijn werk niet goed meer verrichten. Hij was tevoren altijd goed gezond, hij rookt niet en hij gebruikt geen alcohol of medicijnen. Zijn moeder lijdt aan hypothyreoïdie.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

29. Hyponatriëmie door een longcarcinoom (siadh)

Abstract

Een 60-jarige man van 70 kg wordt verwezen wegens een gedaald bewustzijn en een eenmalig epileptisch insult. Zijn echtgenote vertelt dat haar man al enige weken niet goed is. Hij hoest meer dan voorheen (rookt sinds zijn jeugd 25 sigaretten per dag) en komt de laatste week amper zijn stoel uit.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

30. Hyponatriëmie bij nierinsufficiëntie

Abstract

Een 32-jarige man, bekend met preterminale nierinsufficiëntie ten gevolge van IgA-nefropathie, klaagt sinds 2 weken over vermoeidheid, misselijkheid en soms braken.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

31. Hyponatriëmie bij hypothyreoïdie

Abstract

De patiënt is een 76-jarig, gepensioneerd hoofd van de salarisadministratie. Hij is altijd goed gezond geweest. Zijn echtgenote lijdt aan de ziekte van Parkinson en hij maakt zich erg bezorgd over haar: ‘als ik maar niet eerder dood ga dan zij’.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

32. Hypernatriëmie door centrale diabetes insipidus (schedelbasisfractuur)

Abstract

Een 40-jarige alcoholicus wordt comateus opgenomen met een schedelbasisfractuur. Het lichaamsgewicht wordt geschat op 70 kg en de urineproduktie bedraagt 175 ml per uur (dat is 4,2 liter per etmaal).

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

33. De serum-natriumconcentratie bij hyperglykemie: laag of hoog?

Abstract

Een 48-jarige vrouw met diabetes mellitus type ii en een nefrotisch syndroom ten gevolge van ‘minimal lesions’ wordt behandeld met 60 mg prednisolon per dag. Hierop ontwikkelt zij polyurie, polydipsie en uiteindelijk verwardheid.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

34. Verlies van HCl geeft hypokaliëmie

Abstract

Een 48-jarige man wordt opgenomen met sinds één dag bestaande klachten over koliekachtige pijn rond de navel en braken. Vier jaar geleden heeft hij wegens een ‘maagperforatie’ een vagotomie plus pylorusplastiek ondergaan. Bij onderzoek is de buik diffuus opgezet zonder tekenen van peritoneale prikkeling. Er worden, zonder stethoscoop, hoogtonige darmgeruizen vastgesteld. Op een buikoverzichtsfoto worden vloeistofspiegels waargenomen.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

35. Hypokaliëmie door dropmisbruik

Abstract

Een 19-jarige studente vraagt haar huisarts om ‘de pil’. De huisarts meet haar bloeddruk en vindt een waarde van 170/120 mm Hg. Hij laat enig bloedonderzoek verrichten waarbij een serum-kaliumgehalte van 2,9 mmol/l opvalt. Navragen leert dat de patiënte dagelijks een half pond drop eet.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

36. Hypokaliëmie door amfotericine-B (rta type I)

Abstract

Een oncologische patiënt ontwikkelt op cytostatica een leukopenie en krijgt, in verband met een Aspergilluspneumonie, amfotericine-B toegediend. Hierop ontwikkelt deze patiënt een hypokaliëmie en een metabole acidose.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

37. Hypokaliëmische paralyse bij hyperthyreoïdie

Abstract

De patiënt is een gehuwde 42-jarige man van Indonesische afkomst. Hij heeft vier kinderen en is administratief werkzaam. Hij wordt verwezen naar de Eerste Hulp omdat hij vanwege krachtverlies in (de armen en) de benen niet meer kan staan of lopen sinds hij vanochtend wakker is geworden. De klachten zijn een week geleden begonnen. Bij het opstaan is er sprake van stijfheid, krampen en krachtsvermindering van de ledematen, hetgeen hij door te lopen en te bewegen steeds kan doen verdwijnen. Hij gebruikt geen medicijnen of drugs en de medische voorgeschiedenis en familie-anamnese zijn geheel blanco.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

38. Hypokaliëmie ten gevolge van de ziekte van Conn

Abstract

Een 48-jarige vrouw met hoge bloeddruk wordt naar de Eerste Hulp verwezen wegens sinds vijf dagen bestaande klachten over algemene malaise, obstipatie, misselijkheid en pijn in de buik. De hypertensiebehandeling bestaat uit Co-Renitec (= enalapril + hydrochloorthiazide).

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

39. Hyperkaliëmie bij rabdomyolyse

Abstract

Een 28-jarige heroïne-gebruiker wordt verwezen naar de Eerste Hulp vanwege een coma. Na intraveneuze toediening van naloxon (Narcan) wordt hij wakker en blijkt waarschijnlijk al meer dan een etmaal bewusteloos te zijn geweest.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

40. Hyperkaliëmie bij diabetes mellitus

Abstract

Een 26-jarige man met van insuline afhankelijke diabetes mellitus en diabetische nefropatie (creatinine 320 |mol/l) heeft bij poliklinische controle geen klachten. Naast Mixtard 30/70 ‘s morgens en ‘s avonds, gebruikt hij 1 X 40 mg furosemide en 3 X 3 mg prazosine (Minipress) dd.

Bij onderzoek bedraagt zijn bloeddruk 140/94 mm Hg, zowel liggend als staand. Zijn gewicht is onveranderd (68 kg).

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

41. Behandeling van hyperkaliëmie bij nierinsufficiëntie

Abstract

Een 62-jarige man met chronische nierinsufficiëntie (serum-creatinine 200 μmol/l) en normokaliëmie krijgt wegens hypertensie een zoutarm dieet voorgeschreven. Twee weken later bemerkt hij dat hij amper meer uit zijn stoel omhoog kan komen. Bij onderzoek lijkt hij wat uitgedroogd en wordt een uitgesproken proximale spierzwakte gevonden. Het elektrocardiogram toont brede qrs-complexen en spitse T-toppen.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

42. Hyperkaliëmie bij de ziekte van Addison

Abstract

Een 54-jarige man klaagt over vermoeidheid. Er wordt een bloeddruk van 100/60 mm Hg gemeten. Zijn huid is nogal gepigmenteerd. Hij lijkt niet uitgedroogd.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

43. Hypocalciëmie bij hemorragische pancreatitis

Abstract

De patiënt is een 48-jarige man die één dag na overmatige alcoholinname klaagde over pijn in epigastrio en braken. Toen hij daarbij ook wat verward werd, verwees de huisarts de patiënt. Afgezien van een ulcus duodeni in het verleden, is hij nooit ernstig ziek geweest. Hij rookt dagelijks 50 sigaretten en drinkt normaal ’s avonds 3 pilsjes en 2 borrels.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

44. Hypocalciëmie en cataract

Abstract

Een 56-jarige man wordt verwezen naar de oogarts wegens cataract. In het verleden heeft hij een subtotale strumectomie ondergaan wegens een toxisch nodulair struma. De oogarts laat het serum-calcium bepalen, dat 1,81 mmol/l bedraagt. Serumalbumine 39 g/l, serum-fosfaat 1,69 mmol/l (verhoogd), serum-creatinine 89 μmol/l.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

45. Nefrogene diabetes insipidus door hypercalciëmie

Abstract

De patiënt is een 61-jarige brugwachter, die zijn huisarts consulteert vanwege toenemende dorst en nycturie sinds twee weken. Daar zijn moeder en zuster aan suikerziekte leden, vertrouwde hij het niet. Bij navraag blijkt hij de laatste tijd ook wat gauw moe, heeft hij een slechte eetlust en is hij geobstipeerd. Daar de urine geen glucose bevat, stuurt de huisarts hem door. Vermeld moet nog worden dat hij nooit ernstig ziek is geweest, dat hij rookt (25 sigaretten per dag) en dat hij dagelijks 1 à 2 biertjes drinkt.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

46. Tertiaire hyperparathyreoïdie

Abstract

Een patiënte van 58 jaar wordt reeds 18 jaar behandeld met intermitterende hemodialyse. De oorzaak van haar nierinsufficiëntie is een chronische interstitiële nefritis, die al vroeg gepaard ging met ostitis fibrosa, hetgeen na het starten van de hemodialysebehandeling alleen maar verergerde.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

47. Hypercalciëmie door sarcoïdose

Abstract

De patiënt is een 34-jarige, niet-icterische negroïde man, die zich al ruim drie maanden moe en lusteloos voelt. Bij navragen heeft hij ook last van nachtzweten en temperatuursverhoging (tot 38,5°C). De reden dat hij nu op het spreekuur komt, is wazig zien bij branderige, gezwollen bovenste oogleden. De laatste weken heeft hij tevens pijn in de polsen en knieën.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

48. Hypokaliëmie in combinatie met kaliurese en een normale bloeddruk

Abstract

Een 22-jarige vrouw klaagt over snelle vermoeidheid sinds één jaar. Er bestaan verder geen klachten en bij lichamelijk onderzoek wordt niets bijzonders gevonden met uitzondering van wondjes op de rechter handrug. Haar bloeddruk is normaal (maar werd alleen liggend gemeten).

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

49. Hypokaliëmie in combinatie met hypertensie

Abstract

Bij een 23-jarige medische student werd tijdens het alco-schap(!) hypertensie (180/110 mm Hg) vastgesteld. Hij gebruikte geen medicijnen, drugs of drop. Ook de metingen in de volgende weken lieten verhoogde waarden zien, zodat nader onderzoek volgde.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

50. Natriurese en hyponatriëmie door heparine

Abstract

Een 52-jarige man met emfyseem wordt verwezen wegens verwardheid en dyspnoe.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

51. Vitamine B1 deficiëntie kan leiden tot een lactaat-acidose en een ‘high output failure’

Abstract

Een 42-jarige man, tot een jaar geleden een zware drinker, wordt verwezen wegens progressieve spierzwakte en paresthesieën in handen en benen. Vanwege een peptisch ulcus onderging hij in het verleden een vagotomie plus pylorusplastiek en de laatste 3 jaar gebruikte hij dagelijks 20 mg omeprazol (Losec).

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

52. Alcoholische keto-acidose

Abstract

Een 50-jarige man wordt bewusteloos op straat aangetroffen en naar de Eerste Hulp gebracht. Zijn uitademingslucht doet een overvloedig geestrijk gebeuren vermoeden. Afgezien van een stupor worden geen (focale) neurologische afwijkingen vastgesteld. De bloeddruk bedraagt 120/80 mm Hg en de polsfrequentie 80 slagen per minuut. Het lichamelijk onderzoek is verder normaal.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

53. Het zuur-base-evenwicht bij salicylaatintoxicatie

Abstract

Een 60-jarige vrouw die al jaren behandeld wordt met analgetica wegens rugpijn, wordt stuporeus opgenomen.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

54. Respiratore acidose

Abstract

De patiënt is een alleenwonende 65-jarige weduwnaar, die sinds twee dagen klachten heeft over kortademigheid en piepen op de borst. Hij hoest en geeft groen sputum op. Al langer is hij kortademig bij inspanning, zoals trappenlopen. Hij rookt 40 sigaretten per dag en drinkt 10 eenheden alcohol per week. Tot zijn 60e jaar werkte hij bij de gemeente als straatmaker.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

55. Contractie-alkalose

Abstract

De patiënte is een 75-jarige gehuwde vrouw, die bij het afdrogen van de vaat bewusteloos is geraakt. Haar echtgenoot vertelt dat zij hoogstens 30 seconden buiten bewustzijn is geweest, geen trekkingen heeft getoond en niet incontinent was. Bij navragen blijkt dat zij de laatste maanden vaker wegens een licht gevoel in het hoofd even moest gaan liggen. De patiënte is altijd gezond geweest en rookt noch drinkt. Als medicatie gebruikt zij soms een diureticum wegens enkeloedeem.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

56. Hyponatriëmie bij hartfalen

Abstract

Een 78-jarige man klaagt de laatste maanden toenemend over vermoeidheid en dyspnée d’effort. Hij heeft moeite de zestien treden naar zijn woning op te komen. ’s Avonds zijn de enkels opgezet en ’s nachts moet hij er in plaats van eenmaal, driemaal uit om te urineren. Hij slaapt op 2 kussens. Vermeldenswaard is dat hij op 71- en 76-jarige leeftijd een hartinfarct heeft doorgemaakt.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

57. Hypo-albuminemie en oedeemvorming

Abstract

De patiënt is een 22-jarige steward van de klm, die enkele weken na vaccinatie (gele koorts en dtp) oedeem aan de benen heeft opgemerkt. ’s Morgens zijn de oogleden opgezwollen, hetgeen in de loop van de dag verdwijnt. Zijn gewicht is gestegen van 65 tot 75 kg. Hij klaagt niet over dysurie en de urine ziet er normaal uit. Wel schuimt de urine bij lozing. Als kind werd hij van zijn 2e tot 10e jaar regelmatig behandeld met corticosteroïden, soms in combinatie met cyclofosfamide, wegens eiwitverlies met de urine. In de familie komen geen nieraandoeningen voor. Hij rookt niet en gebruikt slechts sporadisch alcohol. In het voorjaar gebruikt hij medicijnen tegen hooikoorts. De patiënt is homoseksueel en woont samen met een vaste vriend.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

58. Chylurie, een zeldzame maar leerzame aandoening

Abstract

Een 59-jarige man werd verwezen omdat zijn urine er als melk uitzag. Aanvankelijk was dit intermitterend, doch de laatste maanden continu. In de laatste maanden was hij daarbij 10 kg afgevallen.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

59. Ureum versus creatinine

Abstract

De patiënt is een 68-jarige man die zich na een lunch misselijk voelt. Vijf uur later wordt hij duizelig en moet hij gaan liggen om niet van zijn stokje te gaan. Zijn vrouw vindt hem er dan ‘grauw’ uitzien.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

60. nsaid’s en nierinsufficiëntie

Abstract

De patiënt is een 49-jarige gehuwde beveiligingsbeambte die wordt opgenomen omdat hij sinds één dag helemaal niet meer plast en de creatinine-concentratie in zijn bloed 842 μmol/l bedraagt. De patiënt is altijd goed gezond geweest.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

61. Nefrogene diabetes insipidus door hypokaliëmie

Abstract

Een 37-jarige vrouw wordt naar de Eerste Hulp gebracht omdat zij een ‘insult’ zou hebben gehad. Haar voorgeschiedenis vermeldt een alcoholische pancreatitis en een ulcus pepticum.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

62. Het laatste LOODje

Abstract

Een 57-jarige man uit Polen, opkoper van accu’s, wordt opgenomen wegens een alcoholische pancreatitis (hetgeen pijn in epigastrio veroorzaakt, uitstralend naar de rug). De afgelopen jaren werd hij eerder tweemaal klinisch behandeld voor een alcoholische keto-acidose (zie ook ziektegeschiedenis 52). Hij vertelt regelmatig last te hebben van jicht.

A. J. M. Donker, P. M. ter Wee, J. J. Weening, J. M. Wilmink

Nawerk