Het evidence-beest heeft kuren

Dat wil zeggen: de streepjes stonden in de brief echt op de verkeerde plaats.

Op mijn kritische e-mail aan de VGCt kreeg ik van de (toenmalige) directeur het volgende antwoord: ‘De VGCt beweert natuurlijk niet dat de cognitieve gedragstherapie een panacee is voor alles. Maar kennelijk kan die boodschap wel gelezen worden in onze teksten. Wat we wel staande kunnen en willen houden is dat CGT aantoonbaar effectief is voor allerlei psychische aandoeningen en als (toegevoegde) behandeling bij allerlei medische aandoeningen ofwel, in de woorden van voorzitter Cas Schaap, voor het hele handboek psychopathologie en het handboek medische psychologie. Daarmee zegt de VGCt dan niets over andere vormen van psychotherapie die effectief (zouden kunnen) zijn. Wij zullen onze teksten bijstellen.’

Het was natuurlijk sportief dat zij na één briefje van mij hun teksten al wilden corrigeren. Minder geruststellend was het citaat van de nieuwe voorzitter van de VGCt, dat CGT aantoonbaar effectief is ‘voor het hele handboek psychopathologie en het handboek medische psychologie’. Daaruit spreekt dezelfde arrogantie waar ik eerder over viel.

De EBP task force heeft uiteindelijk de volgende definities omarmd: ‘Evidence-based practice in de psychologie (EBPP) is de integratie van het beste beschikbare onderzoek met klinische expertise in de context van kenmerken van de patiënt, diens cultuur en voorkeuren’ (Levant, 2005, p. 5). En: ‘EBPP is het ruimere begrip. EST vertrekt vanuit een behandeling en vraagt of zij in welomschreven omstandigheden effectief is voor een bepaalde stoornis of een bepaald probleem. EBPP begint bij de patiënt en vraagt welk bewijsmateriaal (inclusief relevante resultaten van RCT’s) de psycholoog kan helpen om het beste behandelresultaat te bereiken. Daarenboven zijn EST’s specifieke psychologische therapieën waarvan is aangetoond dat ze effectief zijn in gecontroleerde klinische proeven, terwijl EBPP een breder scala van klinische activiteiten omvat (zoals psychodiagnostiek, gevalsbeschrijving [case formulation], therapeutische-relatievorming). Als zodanig is EBPP de uitdrukking van een besluitvormingsproces met als doel verschillende soorten onderzoeksresultaten – met inbegrip van, maar niet beperkt tot RCT’s – in het behandelproces te integreren’ (Levant, 2005, p. 6).

Alle cursiveringen in citaten zijn van mij (ml.)

In hun proloog schrijven Norcross, Beutler en Levant (2005, p. 7): ‘60 tot 90% van de EST’s die tot op heden dat keurmerk hebben gekregen op grond van de beslissingsregels van Divisie 12 [van de APA] zijn cognitief-gedragstherapeutische behandelingen (...).’

Een nuancering is hier op haar plaats: de RCT, de adellijke vertegenwoordiger van het effectonderzoek, is de facto een theorievijandige vorm van onderzoek, maar nietper definitie. Er zijn wel degelijk theoretisch-wetenschappelijk verantwoorde RCT’s mogelijk. Ze worden alleen niet of nauwelijks gedaan. De lezer moet zich dus steeds realiseren dat de kwalen die hier aan RCT’s worden toegeschreven niet inherent zijn aan gerandomiseerd-gecontroleerd experimenteel onderzoek, maar alleen aan de huidige toepassing ervan (ook aangeduid als de ‘EST-methodologie’): RCT’s die leiden tot panklare EST’s.

Allegiance is hier afwisselend vertaald met ‘voorkeur’ en met ‘loyaliteit’.

Dat in RCT’s voor (ultra)korte behandelingen werd (en nog steeds wordt) gekozen, stoelde aanvankelijk niet op enig empirisch fundament of theorie, maar had louter pragmatische redenen: zo was het bij vergelijking van farmaco- en psychotherapie van belang de behandelingsduur voor de twee condities min of meer gelijk te houden. Bovendien eist het statistische design dat de varia(n)tie binnen de experimentele condities niet te groot wordt, waardoor langere therapieën moeilijk te onderzoeken zijn: hoe langer de behandeling des te meer variabiliteit. Naturalistisch (niet-experimenteel) onderzoek naar psychotherapie laat consequent een ‘dosis-responsrelatie’ zien, dat wil zeggen: langere therapieën, in het bijzonder die langer dan 1 of 2 jaar, zijn effectiever dan korte behandelingen. Zulk onderzoek laat ook zien dat in 5 tot 16 sessies weliswaar aanzienlijke verlichting van symptomen optreedt, maar dat voor duurzame ‘rehabilitatie’ een langere behandeling vereist is. Westen concludeert uit zijn eigen naturalistische onderzoek (Morrison, Bradley & Westen, 2003): ‘Toen Morrison et al. (2003) clinici indeelden naar theoretische oriëntatie (...) bleken de kortste behandelingen, wat niet verrassend is, de cognitief-gedragstherapeutische te zijn. Maar zelfs deze behandelingen waren gemiddeld bijna twee keer zo lang als geprotocolleerde CGT’s voor dezelfde stoornissen [depressie, paniek en GAD]’ (647). Westen verwerpt de mogelijkheid dat het hier om inefficiënte behandeling of om zakkenvullende therapeuten gaat: ‘[H]et resultaat dat RCT’s voor deze stoornissen consequent te zien geven – dat de gemiddelde patiënt aan het eind van het experiment met kortdurende psychotherapie niet vrij van symptomen is –, suggereert dat clinici naar alle waarschijnlijkheid reageren op de situatie dat patiënten dan nog altijd klinisch relevante symptomen vertonen. In de tweede plaats was [in het onderzoek van Morrison en anderen] comorbiditeit eerder regel dan uitzondering. (...) Over het geheel van stoornissen en theoretische oriëntaties verdubbelde de gemiddelde therapieduur als de patiënt enige vorm van as-I- of as-II-comorbiditeit vertoonde en ook de aanwezigheid van klinisch belangrijke persoonlijkheidsproblemen voorspelde de therapieduur’ (647).

Het naturalistische onderzoek van Thompson-Brenner & Westen (2004a, 2004b) was eveneens onderzoek onder clinici, maar nu over boulimia: ‘Opnieuw rapporteerden clinici van alle theoretische oriëntaties dat zij patiënten veel langduriger behandelden dan de 16 tot 20 sessies die worden voorgeschreven in de meest onderzochte en verspreide protocollen. Hoewel cognitief-gedragstherapeutische behandelingen van kortere duur waren dan eclectisch/integratieve en psychodynamische therapieën omvatte de gemiddelde CGT 69 sessies, aanzienlijk meer dan de 19 die worden voorgeschreven in het protocol. (...) Deze onderzoeksgegevens stemmen overeen (...) met de dosis-responsrelatie, die in vrijwel alle naturalistische onderzoeken wordt gevonden en die aangeeft dat een patiënt gemiddeld gesproken een grotere verbetering vertoont naarmate de behandeling uitgebreider is, en dat geldt zeker als de patiënt persoonlijkheidsproblematiek heeft’ (648).

EMDR is hier opnieuw een mooie illustratie, maar ruimtegebrek belet mij om dieper op deze kwestie in te gaan. Zie bijvoorbeeld Herbert en anderen (2000) en Muris (2002).

Ook op filosofische gronden valt goed te verdedigen dat een EST- en RCT-monopolie moet worden vermeden: leve het pluralisme van filosofieën en empirische methoden (Slife, Wiggins & Graham, 2005).

Deze formulering en de conclusie dat het popperiaanse project ‘failliet’ is, ontleen ik aan de filosoof Philipse (2002).