Leefstijladvies voor mensen met een lage SES

Er bestaan grote verschillen in levensverwachting tussen mensen met een lage SES en een hogere SES [1]. Deze verschillen worden deels veroorzaakt door een andere leefstijl. Mensen met een lage SES hebben over het algemeen minder gezonde eetgewoonten, roken vaker, en zijn minder vaak fysiek actief in hun vrije tijd. Ze hebben dan ook meer kans op ziekten die samenhangen met leefstijl, zoals diabetes type 2 [2]. Een gezonde leefstijl is belangrijk om de kans op ziekten en klachten of complicaties te verkleinen. Ondanks dat huisartsen een belangrijk aanspreekpunt zijn voor mensen met een lage SES, lukt het ook hun vaak niet goed om mensen met een lage SES aan te zetten tot gezonder gedrag. Huisartsen en praktijkondersteuners merken dat hun leefstijladviezen vaak niet aankomen, niet begrepen worden of onvoldoende aansluiten bij de dagelijkse realiteit [3].

Dat leefstijladviezen niet meteen een grote gedragsverandering tot gevolg hebben is niet zo verrassend; dat wordt in het algemeen als een weerbarstig probleem gezien. Maar bij de lage-SES-doelgroep is meer aan de hand. Uit voorgaand onderzoek weten we dat mensen met een lage SES vaak worstelen met andere, voor hen urgentere, problemen in het dagelijks leven, zoals emotionele, fysieke of financiële stress [4, 5]. Omdat deze stressoren veel aandacht vragen en energie kosten, belemmeren ze veranderingen in leefstijl. Mensen die door dit soort stressoren hun maximale ‘cognitieve belasting’ bereiken, hebben nauwelijks capaciteit over om de informatie uit de leefstijladviezen goed te verwerken en bewust gezondere keuzes te maken [6].

Traditionele gezondheidsvoorlichting leunt zwaar op inzichten uit de cognitief georiënteerde gedragsveranderingsliteratuur, waarin beredeneerd handelen centraal staat [7]. Van daaruit proberen gezondheidsprofessionals de doelgroep vooral bewust te maken van gewenst gedrag en benadrukken ze vaak de ernst of relevantie van een onderwerp. Dergelijke leefstijladviezen hebben een vrij hoog ‘recepten’gehalte. Je laat mensen een aantal stappen doorlopen (blootstelling aan de boodschap, gevolgd door aandacht, begrip, acceptatie, herinnering, etc.) en, voilà, de attitude verandert ‘vanzelf’ mee en gewenst gedrag treedt op. Of adviezen echter daadwerkelijk opgepakt worden, hangt voor een groot deel af van de doelgroep. In het geval van mensen met een lage SES hebben we het over een doelgroep waar dus vaak de capaciteit ontbreekt om effectief te luisteren en adequaat te reageren. Een doelgroep die ook vaker ongezonde gewoonten heeft, met bovendien vaak urgentere zaken aan hun hoofd. Kortom, een doelgroep die, ondanks evidente urgentie, helemaal niet zo ontvankelijk is voor informatie gericht op een gezondere leefstijl.

In de sociaalwetenschappelijke literatuur wordt onderscheid gemaakt tussen twee verschillende routes die mensen volgen als ze informatie verwerken: een onbewuste/impulsieve/automatische route en een bewuste/reflectieve route [8]. De benaming ervan verschilt afhankelijk van de context en theorie waarin het verwerkt is. Een van de bekendste modellen die dit duale verwerkingsproces in kaart brengt is het Elaboration Likelihood Model (ELM) van Petty en Cacioppo [9]. Het ELM gaat ervan uit dat mensen de bekwaamheid noch de motivatie hebben om alle informatie zorgvuldig te beoordelen [10], en dat mensen correcte attitudes willen hebben, omdat die het nuttigst zijn in het omgaan met dagelijkse problemen. ‘Als ik weet hoe het zit, weet ik ook wat ik moet doen.’ Volgens het ELM zijn er twee manieren waarop iemand tot een (voor die persoon) aanvaardbare attitude komt: de centrale route en de perifere route naar overtuiging.

Bij de centrale route worden attitudes gevormd of gewijzigd door een proces waarbij mensen zorgvuldig letten op de gepresenteerde argumenten (bijvoorbeeld, waarom het goed is om dagelijks minimaal 30 minuten matig intensief te bewegen), deze bestuderen in het licht van relevante ervaringen en kennis (‘hoe verhoudt dit zich tot wat ik doe en weet?’) en vervolgens evalueren op basis van de dimensies die ze relevant achten voor het onderwerp (‘wat moet en kan ik hiermee?’). Met andere woorden, mensen gaan actief aan de slag met de informatie die ze krijgen. Ze denken er over na en vormen zich een oordeel.

Bij de perifere route worden attitudes gevormd dan wel gewijzigd door gebruik te maken van vuistregels en heuristieken. Hiertoe gaat men op zoek naar aanwijzingen (simpele cues) die aangeven welke keuzes gemaakt moeten worden. Dergelijke aanwijzingen worden perifere prikkels genoemd. Voorbeelden van dergelijke prikkels zijn aantrekkelijkheid/geloofwaardigheid van de bron (‘als een arts het zegt, zal het wel waar zijn’) of aantal argumenten (‘wow, echt veel argumenten zeg’).

Volgens het ELM zijn ‘centraal gevormde’ attitudes toegankelijker, langduriger, resistenter, en meer gedragvoorspellend dan attitudes die via de perifere route gevormd zijn. Volgens Aarts en Van Woerkum [11] moet voorlichting zich dan ook in principe concentreren op de verwerking van argumenten en aldus beïnvloeding via de centrale route. Deze route wordt echter lastig als iemand onvoldoende capaciteit heeft om de informatie te verwerken en onvoldoende handvatten heeft om in de weerbarstige realiteit kennis om te zetten in een gezonde leefstijl.

Kortom, of voorlichting werkt, hangt ervan af hoe er wordt ingespeeld op de bereidheid of mogelijkheden van de doelgroep om informatie te verwerken en deze om te zetten naar de eigen weerbarstige realiteit. Personen die zeer bezorgd zijn over een kwestie, die van plan zijn om zich serieus voor een zaak in te zetten, en die voldoende cognitieve capaciteit bezitten zijn meer geneigd om alle voors en tegens op een rij te zetten (centrale verwerking) en daar vervolgens naar te handelen. Minder gemotiveerde personen of personen met geringe cognitieve capaciteit zijn meer geneigd tot een snelle, oppervlakkige (perifere) verwerking van informatie en zijn gevoeliger voor de sociale context [12]. Hierdoor kunnen irrelevante kenmerken van bijvoorbeeld de zender (een doktersjas die autoriteit suggereert) het verschil maken, of kan sociale druk (‘ah joh, één biertje kan toch wel!’) een groot effect hebben.

Vanuit de twee routes van informatieverwerking kunnen verschillende interventies ingezet worden voor gedragsverandering van mensen met een lage SES. De meest kansrijke (centraal en perifeer) worden hierna nader toegelicht.

Via bewustwordingsinformatie kunnen mensen zich realiseren dat hun opvattingen en hun gedrag niet met elkaar in overeenstemming zijn. Hierdoor ervaren zij een onaangename spanning die aangeduid wordt met de term cognitieve dissonantie [13]. Aangezien mensen over het algemeen streven naar harmonie, zullen zij proberen de opgewekte strijdigheid op te heffen. Dit kan door tegenstrijdige (dissonante) informatie te vermijden of af te zwakken (‘oké, roken is slecht, maar ik rook alleen maar in het weekend’), door tegenargumenten aan te voeren (toevoegen cognities: ‘roken is slecht, maar ik heb gehoord dat stress nog veel schadelijker is en ik krijg veel stress wanneer ik niet rook’), of door eigen opvattingen of gedrag aan te passen. Zo kan opgeroepen dissonantie een motivatie vormen voor verandering.

Een belangrijke reden waarom mensen ondanks ervaren dissonantie toch hun gedrag niet aanpassen is een gebrek aan handelingsperspectief [14]. Wanneer iemand zich bewust wordt van een potentiële dreiging (‘ik beweeg te weinig en dat is niet goed’) volgen er over het algemeen twee reacties. Een eerste reactie is controle over het gevaar (danger control). De dreiging wordt geëvalueerd: hoe ernstig is het en raakt het mij? Als de dreiging als niet relevant of niet ernstig genoeg wordt ervaren, wordt de informatie genegeerd. Indien de dreiging ernstig genoeg is, komt de vraag ‘wat kan ik eraan doen?’. Eén manier om de dreiging af te wenden is het vertonen van het adaptieve (gewenste) gedrag. Een tweede reactie is angstcontrole (fear control), waarbij de aangesproken persoon de dissonantie probeert kwijt te raken door ontkenning van de informatie (‘kan niet kloppen dit’).

Gezondheidsvoorlichting waarbij zowel sterke bewustwording optreedt (‘dit is ernstig en gaat over mij’) en die tegelijkertijd haalbare gedragsaanbevelingen bevat, leidt tot de sterkste vermindering van het risicogedrag [15]. Daarentegen leidt bewustwordingsvoorlichting waarbij de gedragsaanbevelingen onvoldoende haalbaar en effectief zijn vaak tot averechtse effecten, zoals weerstand tegen de boodschap [16]. In een review van leefstijlinterventies gericht op mensen met een lage SES werd voorzichtig geconcludeerd dat informatie over de voordelen van het doelgedrag mensen zou motiveren, en het wegnemen van barrières en het formuleren van concrete, realistische doelen eraan zou bijdragen dat deze motivatie wordt omgezet in daadwerkelijke actie [17].

Interessante kanttekening is, dat onder een doelgroep met lage SES aanwijzingen zijn gevonden dat bewustwording van de huidige gezondheidsstatus (bijv. een ongezond gewicht) op zichzelf belangrijk kan zijn voor gezondheidsinterventies, omdat de motivatie om mee te doen een stuk hoger ligt als mensen zich bewust zijn van bestaande gezondheidsproblemen dan bij preventieve doeleinden [18]. De huidige gezondheidssituatie is belangrijk voor ze. Mensen met een lage SES lijken zich er minder mee bezig te houden om gezondheidsproblemen in de toekomst te voorkomen dan mensen met een hogere SES [19, 20].

Al levert bewustwordingsvoorlichting vaak nieuwe inzichten op en creëert het een gevoel van urgentie, dan nog komen mensen daarmee meestal niet veel verder dan het maken van mooie plannen voor de toekomst (‘volgende week begin ik met hardlopen’). Wanneer het er op aan komt, zijn goede voornemens vaak snel vergeten. Zeker wanneer de energie ontbreekt om voornemens in actie om te zetten, zoals vaak het geval is bij mensen met een lage SES. Onbewuste processen en ingesleten gewoonten nemen de overhand.

Een mogelijkheid om ongezond gewoontegedrag te doorbreken is het beïnvloeden van voorkeuren van mensen via zogenaamde implementatie-intenties [21]. Implementatie-intenties specificeren de wijze waarop nieuw gedrag uitgevoerd dient te worden (‘als ik situatie x tegenkom, dan doe ik y’). Ze concretiseren dus het voornemen voor nieuw gedrag op een specifiek en helder niveau. Doordat een positieve toekomstige situatie wordt geselecteerd, wordt de mentale representatie van de situatie toegankelijker. Dit leidt tot het automatiseren van het doelgerichte gedrag als die situatie zich voordoet. Dus niet ‘ik ga volgende week sporten’, maar ‘dinsdagavond nadat ik de hond heb uitgelaten, ga ik naar de sportschool’, of niet ‘ik ga minder alcohol drinken’, maar ‘wanneer ik volgende week na mijn werk wat ga drinken, neem ik eerst een Spa rood’. Implementatie-intenties blijken effectief bij mensen met een lage SES [22] en zelfs effectief te zijn als het gaat om onaantrekkelijke doelen (bijv. gezond gedrag dat pas op de lange termijn effecten oplevert). Het effect van implementatie-intenties blijkt een sterk toegevoegde waarde te hebben boven een sterke gedragsintentie. Bij een experiment waar men een sterke gedragsintentie had, werd het gedrag door 53 % uitgevoerd, maar met een implementatie-intentie erbij werd dit 100 % [23].

Bewustwording en implementatie-intenties zijn strategieën die individugeoriënteerd zijn. Mensen zijn echter sociale wezens en reageren sterk op wat anderen zeggen en doen. Dit is in het algemeen zo, maar juist ook bij mensen met een lage SES laat onderzoek zien dat interventies voor gezond gedrag aantrekkelijker en effectiever zijn als ze gebruikmaken van de steun van de sociale omgeving, oftewel in groepsverband worden aangeboden [18, 24, 25]. Onderzoek toont aan dat interpersoonlijke communicatie op verschillende manieren belangrijk kan zijn voor de effectiviteit van voorlichting en positieve intenties.

Een interpersoonlijke strategie legt het accent niet op wat mensen in hun hoofd over een onderwerp weten en overwegen, maar wat ze onderling doen, vooral in hun onderlinge gesprekken. Uitgangspunt is hier dat bewustwording en bevestiging van intenties vooral via wederzijdse communicatie tot stand komt, wordt bevestigd, of juist ontkracht. Bij gezondheidsvoorlichting denkt men al snel aan boodschappen van de overheid of gezondheidsprofessionals. Dat is echter maar een fractie van wat er werkelijk aan gezondheidsinformatie wordt uitgewisseld. Het overgrote deel geschiedt tussen mensen onderling, en is van veel grotere betekenis dan de institutionele communicatie, vooral door de constante sociale bekrachtiging waarmee het gepaard gaat. Geïnstitutionaliseerde vormen van communicatie kunnen vaak niet met deze informele gesprekken concurreren.

Wie dus actief gedragsbesef wil stimuleren, moet eerst weten hoe mensen op dit moment het gedrag thematiseren, hoe ze de aanwezige informatie daarover labelen (als van ons of als van hen?) en in welke bewoordingen ze dit doen. Een persoon kan op veel verschillende manieren legitimeren dat hij weinig sport, maar het is niet toevallig dat hij dit op een bepaalde manier doet. Het kennen van het vocabulaire waarmee over sport gepraat wordt en het begrijpen van de achtergronden daarvan is een eerste stap om boodschappen te ontwikkelen die er in een bepaalde interactieve omgeving (een communication community), toe doen. Die boodschappen kunnen iets agenderen, kunnen leiden tot gesprekken waarin het onderwerp ‘eigen’ wordt gemaakt, en zo bepaald gedrag opportuun maken. Relevant is het hierbij te refereren aan het indirect-effects model van Boulay et al. [26]. Dat stelt dat generieke voorlichting slechts minimale directe effecten heeft. De sleutel naar gedragsverandering is volgens dit model interpersoonlijke communicatie binnen en tussen sociale netwerken. Pas als leden van een groep met elkaar gaan praten over hun alledaagse handelingen en routines, kunnen zij zich bewust worden van de sociale structuur waarin zij leven (wie zijn belangrijke anderen en wat denken en doen zij?) en ontstaat de mogelijkheid tot verandering.

We bepalen wat te geloven of hoe te handelen in een situatie mede aan de hand van hoe anderen zich gedragen in dergelijke situaties. We gebruiken anderen om twee redenen als maatstaf voor ons gedrag: (1) omdat we niet weten wat het juiste gedrag is en daarvoor naar anderen kijken (informatief conformisme), of (2) omdat we graag bij anderen willen horen en ons gedrag aanpassen aan dat van anderen (normatief conformisme).

Sociale normen zijn in twee vormen op te delen: descriptief en injunctief [27]. De descriptieve norm laat zien hoe anderen zijn (wat ze doen), terwijl de injunctieve norm laat zien hoe groepsleden zouden moeten zijn (of zouden moeten doen) om erbij te horen [28]. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat het communiceren van een descriptieve norm (hoeveel mensen zich in een bepaalde situatie gedragen: ‘bijna niemand rookt meer’) conformiteit stimuleert [29]. Dit werkt onbewust en kan tot sterke en merkbare gedragsveranderingen leiden. Descriptieve normen kunnen echter ook onbedoeld negatieve effecten hebben. Het blijkt dat gezondheidbevorderende boodschappen die het ongezonde gedrag van anderen benadrukken (bijv. ‘negen van de tien mensen eten minder dan 200 gram groente of twee stuks fruit per dag’) onbedoeld ongezond gedrag promoten in plaats van het beoogde gezonde gedrag [30, 31] (‘oh joh, ik ben dus niet de enige die weinig groente eet’).

De neiging van mensen om naar (significante) anderen te kijken of we wel het goede doen, maakt dat we persoonlijke druk ervaren zodra we besluiten een keuze te maken. Deze druk van buiten draagt eraan bij dat we consistent blijven. Consistentie wordt over het algemeen gewaardeerd door de maatschappij. Anderen vinden het fijn te weten hoe jij je over het algemeen gedraagt.

Een verbintenis aangaan (‘commitment’) is de sleutel tot consistentie. Wanneer mensen een voor anderen zichtbare verplichting aangaan, zijn zij eerder geneigd om in de toekomst gedrag te vertonen in lijn met de initiële verplichting. De foot-in-the-door techniek is een strategie die expliciet gebruikmaakt van dit fenomeen: je start met een vraag of verzoek waarop de ander snel geneigd is ja te zeggen (‘vindt u gezondheid ook heel belangrijk?’), bedoeld om de ander later te laten instemmen met een groter verzoek (‘om gezond te blijven, zult u moeten stoppen met roken’). Als iemand instemt met iets kleins, is de kans groter dat op een later moment ook wordt ingestemd met iets groots [32].

Verbintenissen zijn het meest effectief als zij actief, publiekelijk, intern gemotiveerd zijn (zelfgekozen) en veel inspanning vereisen. Het blijkt dat als men een ‘actieve’ verbintenis aangaat, bijvoorbeeld een statement dat men opschrijft, mensen geneigd zijn te geloven wat ze hebben opgeschreven en de opgeschreven verplichting na te leven. Wanneer men een standpunt aanneemt of een verplichting aangaat die zichtbaar is voor anderen, versterkt dat – vanwege de wens consistent over te komen – de interne motivatie om deze verplichting na te leven.

Verder blijkt dat als mensen verbintenissen aangaan die innerlijke verandering bewerkstelligen, de effecten van die verandering langdurig zijn en dit kan leiden tot consistent gedrag in tal van situaties. Bijvoorbeeld, als mensen gestimuleerd worden om gezond gedrag te vertonen en daarmee hun zelfimago verandert naar een gezond persoon, zullen zij zich in tal van situaties gezond gedragen en ook op verzoeken ingaan die het gezonde imago benadrukken [12].

Mensen zijn niet altijd ontvankelijk voor leefstijladviezen. Er zijn situaties dat mensen slecht reageren op expliciete pogingen tot (sociale) beïnvloeding. Gerelateerd aan het Elaboration Likelihood Model van Petty en Cacioppo [9] zijn in deze bijdrage diverse inzichten en mechanismen beschreven die mogelijk helpen bij het effectiever maken van leefstijladvisering aan mensen met een lage SES. Kylie Ball, expert op het gebied van leefstijlinterventies voor mensen met een lage SES, stelt dat uit onderzoek al vaak is gebleken dat de principes die we kennen uit de gedragswetenschappen niet automatisch gelden voor mensen met een lage SES [33]. Integendeel, uit verschillende overzichtsstudies blijkt dat het gebruik van theorie niet bepaalt of interventies voor deze doelgroep effectief zijn of niet [24], en zelfs dat effectieve interventies minder gedragsveranderingstechnieken gebruikten dan ineffectieve [17]. Ball stelt voor om bestaande theoretische modellen aan te passen aan de lage-SES-doelgroep door bijvoorbeeld de contextuele uitdagingen die bij deze groep vaak voorkomen (zoals gebrek aan tijd en geld) een prominentere plek te geven [33].