09-04-2018
De kracht van eenvoudige communicatie, tips voor de praktijk
Gepubliceerd in: Bijblijven | Uitgave 3-4/2018
Samenvatting
(On)begrip in de zorg
Het huidige gezondheidszorgbeleid heeft autonomie en de eigen verantwoordelijkheid van patiënten hoog in het vaandel. Van patiënten wordt verwacht dat zij (digitale) informatie over gezondheid kunnen vinden, begrijpen en kunnen toepassen, oftewel dat zij gezondheidsvaardig zijn. Mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden hebben hier moeite mee. Als de hoeveelheid informatie in de spreekkamer overrompelend is, het taalgebruik ingewikkeld en de adviezen niet aansluiten bij de leefwereld van de patiënt, wordt het moeilijk om een actieve rol te vervullen. Mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden zijn zelf minder geneigd om vragen te stellen, zij schamen zich of verbergen dat ze bepaalde informatie niet begrijpen [1]. Daarbij leidt stress bij veel mensen tot minder goede opname van de gegeven informatie. Dit geldt niet alleen voor laaggeletterden maar ook voor hoogopgeleiden.
Huisartsen overschatten vaak het niveau van de gezondheidsvaardigheden van patiënten. Uit Engels onderzoek kwam naar voren dat huisartsen dachten dat 10 % van hun patiënten lage gezondheidsvaardigheden had, maar dit bleek bij 36 % van de patiënten het geval te zijn [2]. Nederlands onderzoek laat zien dat huisartsen zelden rechtstreeks aan patiënten vragen of ze problemen hebben met lezen en schrijven; vaak uit tijdgebrek of uit vrees dat deze vraag het vertrouwen tussen arts en patiënt schaadt [3].
Daarbij overschatten huisartsen vaak het niveau van hun eigen communicatie, deze is te ingewikkeld en van een te hoog abstractieniveau [1]. Uit Belgisch onderzoek blijkt dat de consultvoering met patiënten met een lage sociaaleconomische status (SES) directiever is, met minder aandacht voor gezamenlijke besluitvorming. Zij kregen minder informatie, minder uitleg en minder emotionele steun dan patiënten met een hoge SES [4].
Een consult is pas geslaagd als de patiënt u heeft begrepen
Conform de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) behoort het tot de taak van de huisarts om de communicatie af te stemmen op de patiënt en te verifiëren of deze hem begrepen heeft. Gebeurt dit ook in de praktijk?
Het blijkt dat huisartsen tijdens het consult vaak weinig aandacht besteden aan het toetsen van het begrip van het beleid. Zo verifiëren huisartsen zelden of de patiënt zijn medicatie juist gebruikt. Zij gaan een gesprek hierover zelfs vaak uit de weg, terwijl 60 % van de patiënten problemen heeft met het correct gebruik van chronische medicatie. Bij diabetespatiënten werd in 85 % van de consulten niet gesproken over het medicatiegebruik [5, 6]. In de beperkte consulttijd gaat de aandacht vooral uit naar diagnostiek en beleid. Of het gegeven advies haalbaar is en wordt opgevolgd, lijken huisartsen minder als hun corebusiness te zien [7].
In het algemeen heeft de huisarts nauwelijks een beeld hoe de patiënt adviezen thuis in de praktijk brengt. Terwijl daarvoor naast het begrijpen van de woorden (‘denkvermogen’) ook ‘doevermogen’ nodig is [8].
Het uitvoeren van adviezen is voor de patiënt gemakkelijker als deze concreet zijn en ze aansluiten bij het dagelijks leven, bijvoorbeeld ‘gebruik de puffer in de kleedkamer voor het voetballen’. De vaardigheden, zoals inhaleren, kunnen het best worden geleerd door deze voor te doen, te laten nadoen en te herhalen. Daarbij moet het gebruik regelmatig getoetst worden. Een groot deel (30 tot 70 %) van astma- en COPD-patiënten denkt namelijk zelf dat ze goed inhaleren, terwijl de inhalatietechniek niet correct blijkt te zijn [9]. Ook helpt het om de haalbaarheid van een advies te toetsen. ‘U moet de koorts opmeten. Heeft u thuis een thermometer?’
Daarbij is het van belang na te gaan of de informatie goed is overgekomen. Laaggeletterden geven vaak de indruk dat ze alles hebben begrepen. De beste manier om dit te toetsen is de zogeheten ‘teach back’-methode. Bij deze methode vraagt u de patiënt om in zijn eigen woorden weer te geven wat hij begrepen heeft. Onderzoek heeft aangetoond dat dit effectief is en de gezondheid van patiënten ten goede komt [10]. Gebruik de ‘teach back’-methode niet alleen aan het einde van een gesprek, maar ook tussentijds.
Voorbeeldzinnen voor de ‘teach back’-methode zijn:
-
‘Ik vertelde u over de ontsteking in uw buik. Veel mensen vinden dit lastig te begrijpen. Wat heeft u begrepen? Dan kan ik het aanvullen.’
-
‘Wat vertelt u thuis over wat ik heb gezegd?’
-
‘Wat gaat u doen als u koorts krijgt?’
-
‘Wanneer gaat u de tabletten innemen?’
Het placebo-effect van de dokter
Empathie heeft een positief effect op gezondheidsuitkomsten. Zo blijkt de glucoseregulatie van diabetespatiënten die hun arts empathisch vinden beter dan van patiënten die hun arts als niet-empathisch beoordeelden [11]. Ook de afname van angstklachten en de patiënttevredenheid bij het prikkelbaredarmsyndroom zijn groter als de arts als empathisch wordt ervaren [12, 13]. Het vermogen zich in te leven in de gevoelens van de ander gaat huisartsen gemakkelijker af bij patiënten met een hoge sociaaleconomische status (SES) dan bij patiënten met een lage SES. Patiënten met een lage SES vonden hun huisarts empathisch als zij samen ‘common ground’ konden vinden [14].
Als er een vertrouwensrelatie is tussen arts en patiënt en de arts een positieve verwachting uitspreekt over de behandeling op lange termijn dan werkt deze ook beter. Dit geldt voor pijnreductie bij pijnstilling, maar ook voor een placebobehandeling van chronische jeuk bij atopische dermatitis en psoriasis [15, 16].
Aan de andere kant blijkt dat als een patiënt geen vertrouwen heeft in een medicijn, of eerder slechte ervaringen heeft gehad met medicatie, de kans groter is dat de behandeling niet goed aanslaat. Ook wel nocebo-effect genoemd [17]. Hetzelfde geldt voor het benoemen van bijwerkingen. Zo ervoeren patiënten die informatie kregen over seksuele bijwerkingen bij het gebruik van finasteride bijna drie keer zo vaak deze bijwerkingen als patiënten die hier niet van op de hoogte werden gebracht (44 % versus 15 %) [18]. Verifiëren hoe de patiënt tegenover de behandeling staat en wat hij wil weten over werking en bijwerking kan het nocebo-effect beperken.
Non-verbale communicatie heeft veel impact
De meeste mensen ervaren enige stress tijdens een consult. Non-verbale communicatie is effectief als u een patiënt op zijn gemak wil stellen. Denk hierbij aan een warme begroeting bij binnenkomst in de spreekkamer. Een patiënt vertelt gemakkelijker zijn hele verhaal als de huisarts hem aankijkt en niet gestrest of gehaast overkomt. Oogcontact helpt om te zien of de patiënt het consult kan volgen. Congruentie tussen non-verbale signalen en de verbale inhoud versterkt de boodschap: zo zal rustig gesticuleren het geruststellend karakter van een gesprek vergroten [19].
Als de verbale en non-verbale communicatie elkaar tegenspreken blijkt meer dan 90 % van de mensen meer geloof te hechten aan de non-verbale communicatie [20]. Als een huisarts bijvoorbeeld een patiënt adviseert te stoppen met roken, maar hij heeft er helemaal geen vertrouwen in dat dat gaat lukken, dan zijn het de non-verbale signalen die de ware boodschap uitzenden. Niet alleen mist de boodschap dan zijn effect, het kan bij de patiënt een gevoel van machteloosheid versterken. Laagopgeleiden denken vaker dat ze niet in staat zijn om te stoppen met roken [21]. Andersom kan het uitstralen van vertrouwen en het bekrachtigen van (ook kleine) successen het zelfvertrouwen versterken.
Taal als medicijn
Het Deventer ziekenhuis is als eerste ziekenhuis in Nederland gestart met de ‘Comfort Talk’-methode. Deze methode stimuleert herstelbevorderende positieve taal. Zorgverleners kunnen meer doen om patiënten vertrouwen te geven tijdens ingrepen en behandelingen. Woorden als pijn, prikken, steken en branden zijn stressverhogend. Aangepast taalgebruik en specifieke oefeningen leveren de patiënt minder pijn en minder angstgevoelens op. Door woorden met een negatieve lading bewust te vervangen door neutralere termen, is het gemakkelijker een patiënt gerust te stellen. ‘Ik ga nu prikken’ wordt vervangen door ‘Ik ga nu de naald inbrengen’. De aankondiging: ‘Dit kan even pijn doen’ wordt: ‘Ik ga nu beginnen’. Als iemand vraagt of het pijn zal doen, wordt aangegeven dat het voor iedereen anders voelt [22, 23].
De ‘Comfort Talk’-methode werd ontwikkeld op de Harvard Medical School in Boston. In een praktische training leren zorgverleners hypnotisch taalgebruik en hypnose-oefeningen, om patiënten in een medische setting te helpen tot rust te komen en belastende ingrepen met meer vertrouwen en aantoonbaar minder angst en pijn te ondergaan. Amerikaans onderzoek heeft uitgewezen dat ‘Comfort Talk’-technieken leiden tot 40 % reductie in het afbreken van MRI-scans door angst en claustrofobie, en 22 % afname van no-shows. Katheterisatieruimten werden per behandeling gemiddeld zeventien minuten minder lang gebruikt wanneer ‘Comfort Talk’-technieken werden toegepast [24].
Eenvoudige taal is voor iedereen helder
Van de informatie die tijdens een consult wordt gegeven blijken patiënten meer dan de helft direct te vergeten. De informatie die wordt onthouden blijkt vaak ook nog verkeerd begrepen [25, 26]. Artsen geven vaak meer informatie dan patiënten aangeven te willen ontvangen. Patiënten willen vooral uitleg over de gevolgen van de aandoening en therapie voor het dagelijks leven. Uitleg over de basisfuncties van het lichaam is bijvoorbeeld alleen nodig wanneer begrip van het menselijk lichaam noodzakelijk is voor een goede uitvoering van de behandeling [27]. Als er veel is uit te leggen, is het beter de informatie over meerdere consulten te verdelen.
Mondelinge instructies worden veel beter onthouden met behulp van afbeeldingen, zeker door laaggeletterden. Niet elke afbeelding is geschikt, ook bij illustraties gaat het erom dat mensen snappen wat de beelden willen zeggen. Laaggeletterden kijken anders naar afbeeldingen dan hooggeletterden. Dat heeft te maken met het abstractievermogen, met ruimtelijk inzicht en soms met de culturele achtergrond. Het is dus belangrijk dat gebruikte afbeeldingen worden getoetst door laaggeletterden, zoals de afbeeldingen van Begrijp je lichaam (www.begrijpjelichaam.nl). Tekeningetjes van de dokter worden overigens vaak niet goed begrepen [28].
Toegankelijke, expliciete taal vergroot het begrip:
-
Maak korte zinnen, geef niet meer dan één boodschap per zin.
-
Spreek langzaam en duidelijk met voldoende pauzes.
-
Gebruik zoveel mogelijk de woorden die patiënt zelf gebruikt.
-
Vermijd medisch jargon, abstract taalgebruik, dubbele ontkenningen, metaforen, spreekwoorden en gezegden.
-
Varieer niet met woorden (zoals overgeven en braken of specialist en arts).
-
Herhaal de belangrijkste informatie enkele keren.
Communicatie op maat is teamwork
Het vergroten van de toegankelijkheid van de huisartsenpraktijk is teamwork. Juist voor kwetsbare patiënten maakt een gezamenlijke aanpak het verschil. Niet alleen voor de patiënt, maar ook voor de huisartsen, praktijkondersteuners en praktijkassistentes werkt het beter als de praktijkvoering is afgestemd op de praktijkpopulatie en iedereen ‘dezelfde taal’ spreekt.
Wat wordt er van de patiënt verwacht in de huisartsenpraktijk
Afspraak maken
-
meerkeuzemenu van de praktijktelefoon begrijpen
-
klachten kort en enigszins coherent telefonisch kunnen toelichten
-
een inschatting maken van de ernst van de klachten
-
uitleg aan de telefoon begrijpen en tegelijkertijd de adviezen en afspraken noteren of onthouden
-
(uitnodigings)brieven begrijpen, ook via e‑mail
Tijdens het spreekuur
-
op tijd komen
-
vraag beperken tot één klacht per 10 minuten
-
klacht chronologisch presenteren
-
vragen stellen en bijdragen aan gezamenlijke besluitvorming
-
uitleg kunnen volgen met betrekking tot de oorzaak en behandeling van ziekte
-
begrijpen wanneer weer contact op te nemen
Thuis invulling geven aan het beleid
-
folders, websites (zoals thuisarts.nl) en bijsluiters begrijpen
-
medicatie ophalen en op de juiste manier innemen
-
vormgeven aan (leefstijl)adviezen in het dagelijks leven
-
zo nodig medische handelingen zelf thuis uitvoeren
-
een afspraak maken bij een andere zorgverlener
-
een onderzoek ondergaan
-
coördinatie van zorg bij meerdere hulpverleners
Een groep voor wie het begrijpen van gezondheidsinformatie altijd een uitdaging vormt zijn laaggeletterden. Het herkennen van laaggeletterdheid is daarom van belang. Luister naar het taalgebruik van de patiënt. Als de assistente de receptenlijn afluistert en patiënten graag een herhaling willen voor hun omeparasol, metmorfine of paracetamol met cocaïne dan moet er een lampje gaan branden [29].
In de praktijk wordt er wel eens gesproken over ‘lastige’ patiënten met ‘moeilijk gedrag’. Het kan dan gaan om patiënten die snel boos zijn als zij niet dezelfde dag een afspraak op het spreekuur kunnen krijgen, een ‘overdreven’ klachtenpresentatie hebben of zeer frequent het spreekuur bezoeken. Ook wordt er wel eens met frustratie gereageerd als patiënten medicatie onjuist gebruiken, verwijsbrieven niet ophalen of steeds adviezen negeren. In veel gevallen ontstaat er frictie als het zorgaanbod niet aansluit bij de gezondheidsvaardigheden van de patiënt. Het kan verhelderend zijn om met de patiënt te bespreken wat er aan het gedrag ten grondslag ligt en om te inventariseren op welke wijze het zorgaanbod beter kan aansluiten bij de mogelijkheden van de patiënt. Het delen van deze signalen in teamverband kan leiden tot aanpassingen in de praktijkvoering. Zo zijn er praktijken die weer zijn gestart met een inloopspreekuur, omdat veel patiënten moeite hadden met het doorlopen van de telefonische triage en het maken van een afspraak.
Tips voor het signaleren van laaggeletterdheid:
-
Vraag bij vermoeden van laaggeletterdheid hoe vaak iemand anders helpt bij het lezen van brieven of folders of bij het invullen van medische formulieren.
-
Vraag bij het kennismakingsgesprek met nieuwe patiënten naar opleiding, moedertaal en naar de (Nederlandse) taalvaardigheid.
-
Noteer, in overleg met de patiënt, laaggeletterdheid in het elektronisch patiëntendossier (EPD). Gebruik hiervoor de ICPC-code Z 07.1 (analfabetisme). Een taalbarrière kunt u registeren met de ICPC-code Z 04.
Tips om de toegankelijkheid van de praktijk te vergroten:
-
Neem de telefoon op met een glimlach. Uw stemgebruik (intonatie, spreeksnelheid, spreekvolume) verraadt uw gemoedstoestand. Vooral laaggeletterden zullen zich minder op hun gemak voelen en hun vragen minder gemakkelijk stellen als u gejaagd klinkt.
-
Zorg voor eenvoudig geschreven materiaal (folder, website) over de organisatie van de praktijk en de rol van de huisarts, assistente en praktijkondersteuner. Vraag laaggeletterde patiënten eens om feedback op de informatievoorziening en deel deze informatie met het team.
-
Verzamel eenvoudig geschreven materiaal over de sociale kaart op wijkniveau (zoals informatie over fysiotherapeuten en maatschappelijk werk waarmee vaak wordt samengewerkt).
Aanvullende informatie en tips
Websites
-
LHV Toolkit (https://www.lhv.nl/service/toolkit-laaggeletterdheid/);
-
Amsterdams Ondersteunings Fonds voor huisartsenzorg in achterstandswijken in Amsterdam (https://www.aofamsterdam.nl/);
-
Stichting Lezen & Schrijven (http://www.lezenenschrijven.nl/);
-
Alliantie gezondheidsvaardigheden (http://www.gezondheidsvaardigheden.nl/);
-
Pharos Expertisecentrum (http://www.pharos.nl/nl/kenniscentrum/laaggeletterdheid-en-gezondheid/laaggeletterdheid).
E-learning
-
Aanpak van laaggeletterdheid: herkennen en motiveren (http://elearning.lezenenschrijven.nl). E‑learning voor zorgprofessionals over de aanpak van laaggeletterdheid in de zorg. Deze online cursus duurt ongeveer 45 minuten en wordt afgesloten met een toets van twintig vragen.
Voorlichtingsmaterialen
-
Begrijp je Lichaam (http://www.begrijpjelichaam.nl/home). Op de website ‘Begrijp je Lichaam’ staan eenvoudige afbeeldingen van en teksten over het menselijk lichaam en enkele veelvoorkomende ziektebeelden. De teksten en afbeeldingen zijn getoetst door laaggeletterden.
-
Bijsluiter in beeld (http://www.bijsluiterinbeeld.nl). Op deze site kan men met pictogrammen instructies voor het gebruik van medicatie samenstellen en printen.
-
Stichting leer zelf online (http://www.steffie.nl). Deze site heeft als doel mensen met een verstandelijke beperking en laaggeletterden zelfredzamer te maken. De website geeft onder andere eenvoudige informatie over het maken van gezonde keuzes.
-
Praten met je dokter (http://oefenen.nl/programma/gezond_praten_met_je_dokter). Fotostrips over thema’s als ‘hoe leg ik mijn klacht uit aan de dokter?’, ‘medisch jargon’ en ‘onzekerheid over medicatiegebruik’.
geschreven door :
E. Oosterberg
huisarts, wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht.