Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2011

De fysiotherapeut behandelt in zijn praktijk een ruim gamma van aandoeningen, zowel bij kinderen en adolescenten als bij volwassenen en ouderen. Het werkveld van de fysiotherapeut kan worden opgedeeld in verscheidene interventiedomeinen, bijvoorbeeld muskuloskeletale, neurologische of inwendige aandoeningen, pediatrische of geriatrische settings, specifieke bekkenbodemproblemen, psychiatrische doelgroepen enzovoort. In het werkveld van de inwendige aandoeningen wordt de therapie gericht op metabole aandoeningen (o.a. obesitas en diabetes), oncologie, het chronisch vermoeidheidssyndroom, fibromyalgie en respiratoire en cardiovasculaire aandoeningen.

Tijdens een spirometrisch onderzoek worden zowel statische als dynamische longvolumes geregistreerd waarbij de geforceerde vitale capaciteit, de éénsecondewaarde en de Tiffeneau-index de belangrijkste parameters zijn. Daarnaast wordt ook het debiet bestudeerd. Dit wordt weergegeven in een flow-volumecurve die met de typische vorm veel informatie kan verschaffen. Een goed uitgevoerd en correct geïnterpreteerd spirometrisch onderzoek geeft waardevolle informatie die gebruikt kan worden bij een eerste benadering van een patiënt met pulmonale klachten. Met goede basiskennis van de spirometrie is het bovendien mogelijk de behandeling te optimaliseren en de indicatie voor revalidatie scherp te stellen. Spirometrie verschaft ten slotte inzicht in enkele belangrijke pathofysiologische mechanismen van frequent voorkomende pulmonale aandoeningen. Na een overzicht van de technische aspecten worden aan de hand van enkele voorbeelden de meest voorkomende spirometrische afwijkingen besproken die frequent in de cardiorespiratoire revalidatie voorkomen.

Inspanningstests worden steeds belangrijker als meetinstrument om de inspanningsrespons van verschillende fysiologische systemen vast te leggen, bij zowel gezonde kinderen als kinderen met een chronische ziekte of aandoening. Indicaties voor het uitvoeren van een inspanningstest zijn onder andere het beoordelen van het inspanningsvermogen en het bepalen (diagnostisch) wat de beperkende factor is bij inspanning, als provocatietest en voor het evalueren van een (beweeg)interventie. In dit hoofdstuk worden de meest toegepaste inspanningstesten bij kinderen en adolescenten kort beschreven. Daarnaast wordt ingegaan op de inspanningsfysiologie van kinderen met congenitale hartaandoeningen en pulmonale problemen.

Cardiopulmonaire inspanningstesten (CPIT) met ademgasanalyse worden gebruikt om de functionele capaciteit van patiënten te beoordelen. Een eerste reeks inspanningsparameters verschaft informatie over het zuurstoftransport en -gebruik tijdens CPIT: de maximale zuurstofopname en de ventilatoire aeroob-anaerobe overgang. Een tweede groep variabelen beoordeelt vooral de ventilatoire efficiëntie en controle tijdens inspanning: de VE/VCO₂-slope, de oxygen uptake efficiency slope en de oscillatoire ventilatie tijdens inspanning. Bij het gebruik van CPIT bij populaties met cardiale aandoeningen dienen specifieke aandachtspunten in acht te worden genomen. Doordat de cardiologie niet up-to-date is, worden CPIT ondergebruikt in de hedendaagse klinische beoordeling van hartpatiënten.

Fysieke inactiviteit verdient de aandacht van elke clinicus die zorgt voor patiënten met obstructieve longziekten. Inactieve patiënten hebben meer exacerbaties, een slechtere overleving en meer morbiditeit. Het meten van fysieke activiteit met vragenlijsten wordt alleen aangeraden om een idee te krijgen van de symptomen die met fysieke activiteit gepaard gaan. Metingen van de hoeveelheid fysieke activiteit kunnen vandaag de dag gebeuren met activiteitenmeters. Er zijn echter een aantal methodologische uitdagingen die het meten van fysieke activiteit en de interpretatie van de gegevens bemoeilijken. De normale variabiliteit in de fysieke activiteit is zonder twijfel de grootste uitdaging. Nieuwe instrumenten zijn in ontwikkeling om deze problemen minstens gedeeltelijk aan te pakken.

Omdat de meeste patiënten met congenitale hartafwijkingen tot de pediatrische leeftijdsgroep behoren, moeten procedures voor inspanningstests en revalidatieprogramma’s aangepast worden voor kinderen. Een onderscheid wordt gemaakt tussen cyanogene hartafwijkingen (bijv. tetralogie van Fallot) en acyanogene hartafwijkingen (bijv. ventrikelseptumdefect). De functionele capaciteit kan beoordeeld worden door metingen van de gastuitwisseling tijdens inspanning. Nieuwe concepten hierbij zijn breath by breath-analyse van de respiratoire gasuitwisseling tijdens inspanning. De inspanningsintensiteit tijdens revalidatieprogramma’s wordt bepaald aan de hand van de talktest, wat betekent dat de kinderen nog in staat moeten zijn om te kunnen spreken tijdens inspanning.

Voor patiënten met astma worden frequent fysieke trainingsprogramma’s opgesteld met als voornaamste doelstelling het verhogen van fysieke fitheid, neuromusculaire coördinatie en zelfvertrouwen. In dit artikel bekijken we de effectiviteit van fysieke training bij astma. Hiervoor zijn artikelen gezocht via het Cochrane Airways Group Specialised Register, SportDiscus en de Science Citation Index. Vijftien studies werden geïncludeerd in deze review. Uit deze review blijkt dat fysieke training geen effect heeft op rustlongfunctie en het aantal dagen wheezing. Deze factoren bleven echter stabiel en verergerden niet. Inspanningstraining verhoogde wel de cardiopulmonale fitheid en de kwaliteit van leven.

Chronisch obstructieve longziekte (COPD) gaat gepaard met een abnormaal verlies van spiermassa, perifere skeletspierdisfunctie, afgenomen inspanningscapaciteit en een afgenomen gezondheidsstatus. Door middel van revalidatieprogramma’s, waarvan fysieke training een belangrijk deel uitmaakt, is het mogelijk om de kracht en het uithoudingsvermogen van de spieren, de inspanningscapaciteit en de gezondheidstoestand van de patiënten met COPD te verbeteren. Trainingsstrategieën binnen bestaande interventies in revalidatieprogramma’s bij patiënten met COPD worden in dit hoofdstuk beschreven: intervaltraining, zuurstofsuppletie, spierkrachttraining en neuromusculaire elektrostimulatie. Helaas is niet iedere patiënt met COPD in staat om een revalidatieprogramma te voltooien. Door voor een andere trainingsstrategie te kiezen kunnen betere resultaten behaald worden. Er dient aanvullend onderzoek plaats te vinden om meer duidelijkheid te verschaffen over welke strategie bij welk type patiënt behoort.

Chronische obstructieve longziekten (COPD) zullen de komende jaren steeds vaker voorkomen in Nederland. Voor deze chronische progressieve ziekten bestaat tot op heden nog geen genezende behandeling. Stoppen met roken is de enige interventie die verlies van de longfunctie kan afremmen. Patiënten ondervinden veel hinder van de symptomen, zoals kortademigheid, hoesten en beperking van het inspanningsvermogen. Dit resulteert in verlies van kwaliteit van leven. Naast farmacologische therapie heeft fysiotherapie een belangrijke rol in het verminderen van de symptomen, waardoor het leven met de ziekte draaglijker wordt. Om COPD goed onder controle te krijgen, is afstemming tussen de disciplines noodzakelijk. Multidisciplinaire zorg in samenspraak met de patiënt kan een positieve bijdrage leveren aan het controleren van deze aandoening.

COPD leidt tot aantasting van de longfunctie en tot afname van de lichamelijke conditie door afname van de spierkracht. Mede als gevolg van benauwdheid bij inspanning en het optreden van exacerbaties neemt het lichamelijke activiteitenniveau af en komen COPD-patiënten terecht in een neerwaartse spiraal van conditieverlies. Omdat maar een beperkt aantal COPD-patiënten in aanmerking komt voor longrevalidatie, is het COACH-leefstijlinterventieprogramma ontwikkeld waarmee COPD-patiënten worden ondersteund om in het dagelijks leven meer te gaan bewegen. In het COACH-programma worden COPD-patiënten door gesprekken met een ‘beweegconsulent’ praktisch begeleid bij het zetten van meer stappen in het dagelijks leven. Onderzoek naar de effecten van het COACH-programma bij COPD-patiënten in de tweede lijn en derde lijn tonen aan dat er sprake is van een aantoonbare toename van de lichamelijke activiteit (stappen per dag) en een toename van spierkracht, uithoudingsvermogen, kwaliteit van leven en intrinsieke motivatie om te bewegen.

Het doel van deze studie was het bepalen van de veranderingen in hartslag tijdens submaximale inspanning, als maat voor het cardiorespiratoire functioneren van ouderen die deelnemen aan een veelzijdig sport- en spelprogramma. Gedurende twee jaar volgden 151 deelnemers het sport- en spelprogramma en werden de veranderingen in hartslag tijdens submaximale inspanning (wandelsnelheden), als maat voor het cardiorespiratoire functioneren, geanalyseerd. Van de baseline- tot de laatste follow-upmeting werden significante afnamen in de gemiddelde hartslag gevonden van 5,5, 6,0, 10,0 en 9,0 slagen per minuut bij wandelsnelheden van 4, 5, 6 en 7 km/uur, hetgeen overeenkomt met relatieve afnamen van 5,1 tot 7,4 procent. Deze resultaten duiden op een potentiële verbetering van het cardiorespiratoire functioneren van ouderen na deelname aan het sport- en spelprogramma.

Trainingsinterventies vormen een hoeksteen in de multidisciplinaire tweedelijnsbehandeling na een acuut myocardinfarct (AMI). Dergelijke interventies leiden tot een toename van de maximale zuurstofopnamecapaciteit (VO_2max), een parameter ter bepaling van de fysieke fitheid. Studies laten een relatie zien tussen een toename van de VO_2max ten gevolge van trainingsinterventie en een daling van de kans op vroegtijdig overlijden. Bovendien is de verandering van de VO_2max niet onderhevig aan vele medicijnen die deze patiënten nemen (in tegenstelling tot bloedcholesterol, glykemische controle en/of bloeddruk), waardoor deze een goed beeld verschaft van de klinische efficiëntie van de trainingsinterventies. Het is dus binnen multidisciplinaire programma’s van groot belang trainingsinterventies te implementeren die effectief en snel de VO_2max doen stijgen. In dit hoofdstuk wordt dieper ingegaan op de effecten van trainingsmodaliteiten op de VO_2max van patiënten na een AMI. Een hogere trainingsfrequentie (tot twee dagen per week) en een langere programmaduur (tot 38 weken) geven aanleiding tot een grotere toename van de VO_2max. Een trainingsfrequentie meer dan twee dagen per week en/of trainingsinterventies van meer dan 38 weken blijkt echter geen verdere toename van de VO_2max te geven. De effecten van continue hoogintensieve training (in vergelijking met continue laagintensieve training), hoogintensieve intervaltraining en/of toevoeging van krachttraining op de VO_2max blijken tegenstrijdig te zijn in de huidige literatuur. Verder onderzoek is vereist om de effecten van deze trainingsmodaliteiten of -methodieken te beschrijven.

Chronisch hartfalen is een veelvoorkomende cardiovasculaire aandoening. De behandeling rust op twee pijlers: medicijnen en leefstijlaanpassingen, waaronder fysieke training. In de afgelopen vijftien jaar is daarbij ook plaats gekomen voor krachttraining, naast de algemene training van het uithoudingsvermogen. Krachttraining heeft een gunstige invloed op de grote spiergroepen die nodig is voor de uitvoering van veel ADL en is ook voor CHF-patiënten veilig uit te voeren. Hiervoor worden concrete trainingsrichtlijnen gegeven.

CF of mucoviscidose is de meest voorkomende autosomaal recessieve erfelijke aandoening van het Kaukasische ras. Respiratoire en gastro-intestinale symptomen staan bij deze aandoening op de voorgrond. De diagnose wordt bevestigd door een gestegen chloorconcentratie in het zweet. Pancreasenzymen, inhalatiemedicijnen en antibiotica enerzijds en fysiotherapie anderzijds vormen de belangrijkste pijlers van de huidige behandeling. Fysiotherapeutische technieken beogen de luchtwegweerstand te doen afnemen, de mucusklaring op te drijven en zodoende de ventilatie en uiteindelijk de bloedgaswaarden te verbeteren. Nieuwere drainagetechnieken aangevuld met hulptoestellen die eindexpiratoir druk opbouwend, oscillerend en luchtstroommodulerend zijn hebben de weinig efficiënte oudere technieken zoals tapotage en posturale drainage succesvol vervangen. Het is belangrijk dat de fysiotherapeut zich bekwaamt in de nieuwere technieken en deze individueel aanpast aan zijn patiënt. De opvoeding tot en een blijvende begeleiding naar ‘fysiotherapeutische zelfstandigheid’ van de patiënt is hierbij onontbeerlijk. Ook de begeleiding voor gebruik en aanpassing van de inhalatietoestellen behoort tot zijn terrein.

Neuromusculaire aandoeningen worden gekenmerkt door een verzwakking van de respiratoire spieren. Door deze verzwakking wordt het voor patiënten met deze aandoeningen moeilijk om luchtwegsecreties te mobiliseren en op te hoesten. Perifere drainagetechnieken en het helpen ophoesten van secreties moeten daarom tijdig aan deze patiënten aangeleerd worden, zodat het risico op een pneumonie zo klein mogelijk gehouden wordt. Maar ook indien een pneumonie optreedt bij deze patiënten, blijft ademhalingskinesitherapie een hoeksteen in de behandeling om de hypersecretie te verminderen. Verschillende technieken kunnen toegepast worden: technieken om de secreties in de kleine, meer perifeer gelegen luchtwegen los te maken en te transporteren naar de grote, meer centraal gelegen luchtwegen en technieken die de patiënt helpen met het ophoesten van de secreties.

Kinesitherapeuten maken een belangrijk deel uit van het zorgteam van kritiek zieke patiënten. De kinesitherapie bij deze patiëntengroep wordt niet zozeer gestuurd vanuit de medische diagnose van de patiënt, maar legt eerder de nadruk op problemen van fysiologische en functionele aard. Aangrijpingspunten voor de kinesithe-rapie zijn een juiste beoordeling van de respiratoire toestand (secreties, atelectasen en spierzwakte), het fysieke conditieverlies en daaraan gerelateerde problemen (spierzwakte, gewrichtsstijfheid, verminderde functionele inspanningscapaciteit en activiteiten van het dagelijks leven) en het emotionele aspect. Vroegtijdige fysieke activering is van belang in de preventie en behandeling van fysiek conditieverlies gerelateerd aan kritieke ziekte en is onmisbaar in het proces van reconditionering. Er zijn verscheidene mogelijkheden voor zowel inspanningstraining als voor vroegtijdige mobilisatie voorhanden waarvan het effect is aangetoond. Deze verschillende mogelijkheden kunnen gebruikt worden op basis van de ernst van de kritieke ziekte op een bepaald moment, de comorbiditeit en de medewerking van de patiënt. De kinesitherapeut is verantwoordelijk voor het implementeren van mobilisatieschema’s en oefenprogramma’s en moet deze voortdurend aanpassen aan de toestand van de patiënt, steeds in overleg met het team van artsen en verpleegkundigen.

In dit hoofdstuk wordt betoogd dat hebben van meer kennis van geneesmiddelen bijdraagt tot een betere behandeling in de fysiotherapeutische praktijk. Deze stelling wordt verdedigd aan de hand van een gefingeerde casus over een buschauffeur die diverse medicijnen inneemt in verband met een verhoogd cardiovasculair risico. De fysiotherapeut heeft voor deze patiënt op advies van de cardioloog een cardiofitnessprogramma opgezet. Bij een van de trainingen wordt de chauffeur echter onwel. Besproken wordt in hoeverre de medicatie kan hebben bijgedragen aan de klachten en symptomen van deze patiënt en aangetoond wordt dat het hebben van kennis van de werkingsmechanismen van medicijnen bijdraagt tot een adequate reactie van de fysiotherapeut.