Handboek openheid na incidenten in de zorg

In dit hoofdstuk worden de juridische structuren beschreven die van toepassing zijn rond klachten over zorgverleners door patiënten, hun familie of andere gedupeerden. Vereisten rond de behandeling en afhandeling van klachten in de zorg zijn vastgelegd in Wet kwaliteit klachten en geschillen in de zorg (Wkkgz). Deze wet bedoelt de informele afhandeling van de klacht door de betrokken zorgverlener of zorgaanbieder te bevorderen. Als klachten bij de regionale geschilleninstantie, tuchtrecht, civielrecht (claim) of strafrecht terecht zijn gekomen, dan is sprake van een formele behandeling. Deze procedure kan maanden tot jaren in beslag nemen en is zeer belastend voor alle betrokkenen. In artikel 10 van de Wkkgz wordt de zorgaanbieder verplicht ‘onverwijld’ mededeling te doen van de toedracht van een incident. De verwachting is dat deze openheid in een vroege fase van de klachtbehandeling kan leiden tot herstel van wederzijds vertrouwen en het voorkómen van de juridische escalatie.

De definities van incidenten en calamiteiten zijn vastgelegd in de Wkkgz. Deze definities wijken van het normale spraakgebruik af, omdat er een zin aan is toegevoegd: ‘… die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg’. Hiermee zijn een incident en een calamiteit niet alleen gedefinieerd als een onvoorziene, negatieve gebeurtenis, maar ook als het gevolg van tekortschietende kwaliteit van zorg. In die definitie is het onverwacht overlijden van een patiënt waarbij de kwaliteit van zorg niet tekort is geschoten geen calamiteit, maar een complicatie. De verschillende tussen de definities in de medische context en het normale spraakgebruik kunnen tot verwarring leiden. Hiermee moet in de communicatie met patiënt en naasten rekening worden gehouden. Het is de intentie van de Wkkgz (2016) om het aantal formele klachtafhandelingen (tuchtzaken, civiele rechtzaken) te reduceren. Hiervan is tot dusver geen sprake geweest. 

Wie het slachtoffer is van schade heeft behoefte aan een verklaring voor het onheil dat hem overkomen is. Dit is een universele reactie. Wie kent niet de opkomende boosheid na het struikelen over een losliggende stoeptegel? Kan de gemeente de trottoirs niet beter onderhouden? In de zorg zijn incidenten al snel aanleiding de pijlen op de zorgverlener te richten, ook als achteraf blijkt dat deze geen blaam treft. Dit is alleszins begrijpelijk en maakt deel uit van de verwerking van tegenslag. De zorgverlener dient zich hiervan bewust te zijn en niet in de verdediging te schieten als de patiënt en diens naasten hem kritisch bevragen of zelfs beschuldigen. Een verdedigende opstelling verhindert de zorgverlener zich in de toestand van de patiënt te verplaatsen, empathisch te zijn en zich toetsbaar op te stellen. De patiënten en naasten voelen zich dan niet gehoord en een juridisch escalatie van het conflict ligt op de loer. 

Naast de patiënt kan ook de zorgverlener die bij een incident, calamiteit of juridisch conflict is betrokken getraumatiseerd zijn en te maken hebben met gevoelens van verdriet, angst en schuld. Alhoewel dit in slechts een minderheid van de gevallen ontspoort in een depressie, burn-out of langdurig ziekteverzuim, kan de betrokken zorgverlener met recht een tweede slachtoffer (second victim) worden genoemd. In de meeste gevallen verdwijnen de klachten indien de zorgverlener in voldoende mate zijn hart kan luchten tegenover familie en vrienden. Hij doorloopt dan de posttraumatische stadia die door Scott zijn beschreven: chaos, piekeren, herstel van persoonlijke integriteit, doorstaan van onderzoek naar het incident, hulp op het emotionele vlak en voortzetting van de loopbaan. Als de zorgverlener in een open sfeer kan bijdragen aan verbetering van de kwaliteit van zorg, verkleint dit de kans op herhaling van het incident en vergroot dit de kans op herstel van de second-victimverschijnselen. 

Onder ‘peer support’ wordt steun van collega’s (peers) verstaan nadat een zorgverlener het (tweede) slachtoffer van een incident is geworden. Dit kunnen de directe collega’s op de werkvloer zijn, maar ook collega’s van andere afdelingen. Toen uit vragenlijstonderzoek bleek dat het veel second victims aan steun van hun eigen zorginstelling had ontbroken, werden in veel zorginstellingen peer-supportafdelingen ingericht die zorgverleners na een (ernstig) incident konden opvangen. De peer supporters waren met zorg uitgekozen en getraind. Slechts weinig peer-supportprogramma’s werden wetenschappelijk geëvalueerd. Voor zover dit wél het geval was, bleek dat hiervan, in het bijzonder door artsen, weinig gebruik werd gemaakt. Een open, rechtvaardige cultuur lijkt samen te hangen met benutting van peer-supportfaciliteiten. Indien op de afdeling een zwijgcultuur heerst, voelt een second victim zich niet vrij om hulp te vragen of accepteren. Aan de effectiviteit van peer support twijfelen weinig auteurs, maar een wetenschappelijke onderbouwing ontbreekt.

Onder openheid na incidenten (disclosure) wordt open en eerlijke communicatie na een incident verstaan, maar ook empathie en indien van toepassing excuses en verbetermaatregelen die de kans op herhaling kunnen verkleinen. Iedereen moet een zekere weerstand overwinnen om fouten te erkennen tegenover degenen die daarvan het slachtoffer zijn geworden. In de zorg blijkt uit onderzoek dat openheid een diepte-investering is. Alle partijen (patiënt, zorgverlener, instelling en samenleving) varen er wel bij. Zowel zorgverlener als patiënt blijkt de traumatische ervaring van het incident hierdoor sneller en beter te verwerken. Door een toegenomen patiëntveiligheid voorkomt openheid dus slachtoffers. Niettemin wordt volledige openheid na incidenten toch in maar de helft van de gevallen gegeven. Net als benutting van peer support is openheid gediend met een open cultuur op de afdeling die rechtvaardig is en waar geleerd wordt van fouten zonder dat alleen de individuele zorgverlener verantwoordelijk wordt gehouden. 

Al eind vorige eeuw was open communicatie na incidenten in de zorg een prioriteit. Medische beroepsorganisaties in met name in Australië en de VS beschreven richtlijnen om zogenaamde disclosure-programma’s in de ziekenhuizen in te richten. In de VS beschreef CANDOR de richtlijnen als basis voor dergelijke programma’s. Een van deze programma’s in Massachusetts waarin naast de invoering van open communicatie ook een schikking werd getroffen met de slachtoffers van het incident is goed geëvalueerd. Globaal halveerden het aantal claims, de vergoeding en de doorlooptijd van de juridische procedures. In dit hoofdstuk worden aanbevelingen gegeven voor een programma voor openheid na incidenten in Nederland. Met name draagvlak voor de doelstellingen van het programma binnen alle geledingen van zorginstelling, zorgverleners, management en bestuur is een voorwaarde om het programma te laten slagen – een hele onderneming, die vaardig verandermanagement vereist. 

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op het proces van open communicatie na incidenten: vanaf het moment van het incident tot aan de afwikkeling na één of meer open gesprekken. Met name een goede voorbereiding van het behandelteam op een gesprek waarin de zorgverlener zelf onderdeel is van het slechte nieuws is van onschatbare waarde. Een onmisbaar onderdeel is de vaststelling of iets niet goed gegaan is of niet goed gedaan is, zodat daarover tegenover patiënt en naasten niet hoeft te worden gespeculeerd. Hierbij moet onderscheid gemaakt worden tussen de verantwoordelijkheid van de individuele zorgverlener en wat er infrastructureel beter had gekund. Indien gewenst kan voorafgaand aan het gesprek peer support worden aangeboden. Daarbij kan de vinger worden gelegd op defensief communiceren en kunnen moeilijke delen van het gesprek worden geoefend. Ten slotte wordt de non-verbale communicatie besproken, die in lijn moet zijn met de verbale boodschap.  

Het doel van de workshops die in dit hoofdstuk worden besproken, is zorgmedewerkers kennis en vaardigheden te geven om een goed open gesprek te voeren. Globaal zijn twee implementatiemodellen beschreven. In het eerste model worden alle zorgverleners kortdurend getraind. Zij hebben dan kennis over open communicatie indien zij onverhoopt bij een incident zijn betrokken en op korte termijn (vaak binnen één tot enkele uren) een gesprek met patiënt en naasten moeten voeren. Juist in het eerste gesprek na een incident kan het wankele vertrouwen van de patiënt in de zorgverlener worden hersteld. Het tweede model wordt in de VS gepropageerd. Hierin worden per instelling zogenaamde disclosure-coaches opgeleid die 24 uur per dag ter beschikking staan om zorgverleners te adviseren en te trainen voorafgaand aan een open gesprek. Tot de cursusinhoud voor deze coaches behoren ook het coachen van collega’s en het bieden van peer support.