Somatische problemen

Werken met kinderen en adolescenten is in een aantal opzichten complexer dan werken met volwassen individuen. Zeker wanneer een jongere lichamelijke problemen heeft, zal een multidisciplinair samenwerkingsverband aangewezen zijn, zowel diagnostisch als in de verdere begeleiding. Zo moet men niet alleen bij het betreffende kind een grondig lichamelijk onderzoek opzetten, maar daarnaast ook een goed zicht hebben op de ontwikkelingspsychologische karakteristieken van deze patiënt, eigen aan elke ontwikkeling. Als men kinderen en adolescenten met lichamelijke klachten moet begeleiden, dient men rekening te houden met alle ontwikkelingsterreinen (sociaal, emotioneel, cognitief, moreel, motorisch). Van belang zijn de normale uitdagingen waar een kind bij een bepaalde leeftijd voor staat, de zogenoemde ontwikkelingstaken.Wordt een kind omwille van lichamelijke klachten beperkt in zijn mogelijkheden, dan kan een bepaald probleemgedrag een signaal zijn van een afwijkende ontwikkeling, of een onderdeel van het niet meer succesvol doorlopen van een bepaalde ontwikkelingstaak. Adolescenten hebben daarbij meer dan kinderen een grotere behoefte aan erkenning van hun toenemende autonomie en volwassenheid. Sommigen voelen zich omwille van hun medische klachten betutteld door hun ouders en zien de arts of psycholoog als verlengstuk of hulp van de ouders. Ze gaan dan ook rebelleren en zullen zich niet aan de begeleidingsadviezen houden.

Ieder kind klaagt wel eens over buikpijn. Er zijn echter kinderen die zo vaak buikpijn hebben dat de ouders zich zorgen maken over hun gezondheid en medische hulp zoeken.

Ontlastingsproblemen kunnen zich presenteren als obstipatie (verstopping, constipatie) en als fecesincontinentie. Daarnaast kunnen zich bij kinderen maag-darmklachten en andere symptomen voordoen die wel lijken te worden veroorzaakt door de retentie van ontlasting in de dikke darm, maar die niet vallen onder de definitie van obstipatie. Ook het prikkelbaredarmsyndroom gaat gepaard met veranderingen in het defecatiepatroon. Over het algemeen hebben defecatieproblemen een functionele achtergrond; organische oorzaken komen voor, maar zijn zeldzaam.

Hanneke is 8 jaar oud als ze onze polikliniek kinderneurologie voor het eerst bezoekt. Haar moeder vertelt dat ze sinds een jaar ongeveer één tot twee keer per maand hoofdpijn heeft. Meestal begint het op school rond het middaguur en komt ze eerder uit school naar huis. Ze voelt zich daarbij ziek en wil het liefst naar bed met de gordijnen dicht en een nat washandje op het voorhoofd. Af en toe moet ze dan spugen. Meestal wordt ze na enkele uren slaap wakker en voelt zich dan weer aardig goed. Ze is verder gezond. Als jong kind is ze een keer op haar hoofd gevallen, is daarbij niet bewusteloos geweest, maar was toch een dag niet lekker met constant braken. Moeder heeft zelf één à twee dagen durende perioden met bonzende, eenzijdige hoofdpijn, meestal voorafgegaan door het zien van flitsen en gekleurde figuren gedurende vijf tot tien minuten.

‘Steven is 12 jaar oud’, schrijft zijn moeder. ‘We zijn wanhopig! Steven plast nog steeds minstens drie keer per week in bed. Alles hebben we geprobeerd: belonen, straffen, cadeautjes beloven, ’s nachts uit bed halen, de plaswekker twee keer gebruiken (hij werd er niet wakker van), medicijnen slikken en we hebben een paar maanden een natuurgenezer bezocht. Alles zonder resultaat. De huisarts en de specialist verklaren dat Steven goed gezond is en geen afwijkingen heeft aan zijn nieren en urinewegen. Is er nog iets wat we voor hem kunnen doen? Steven gaat dit jaar op schoolkamp en wil zo graag droog slapen…’

Strikt genomen is dikzijn of obesitas geen ziekte, eerder een conditie gekenmerkt door een overmatige vetopstapeling. Kinderobesitas is echter meer dan een medisch etiket. Immers, het lijden van een te dik kind is vaak schrijnend. De kinderen klagen over fysieke ongemakken en schuld- en schaamtegevoelens; ze worden geplaagd en uitgestoten.

Er is de laatste tijd veel aandacht voor eetstoornissen, zowel in de wetenschappelijke literatuur als in populaire tijdschriften en in radio- en televisieprogramma’s. Van beroemde personen zoals keizerin Elisabeth van Oostenrijk en Lady Diana van Engeland is bekend geworden dat ze aan een eetstoornis leden. De ziekte lijkt echter al veel langer voor te komen. Al vanuit de middeleeuwen worden mensen beschreven met symptomen passend bij een eetstoornis. Er is een verhaal bekend uit de vijftiende eeuw over Lidewey van Schiedam, die voedsel weigerde. Ze werd heilig verklaard omdat ze ‘van de lucht kon leven’ en bovendien, toen haar lichamelijke situatie steeds slechter werd, visioenen kreeg en getuige werd van een wonder (Deth & Vandereyken, 1988). Het is waarschijnlijk dat in onze tijd bij Lidewey de diagnose eetstoornis overwogen zou zijn.

Lisa heeft elke week een dag buikpijn en blijft dan thuis van school. Johan heeft vaak hoofdpijn, wil dan niet naar vriendjes toe en ligt thuis op de bank. Sem kan, sinds hij op school geplaagd is, niet meer lopen en zit nu in een rolstoel. Ibrahim is erg in de groei en heeft regelmatig pijnlijke benen. Chantal is al dertig keer bij de huisarts geweest om iets aan haar pukkels te laten doen, maar de huisarts ziet er maar drie… Al deze kinderen zijn lichamelijk onderzocht, maar er zijn geen ziektes of lichamelijke afwijkingen gevonden.

Annemarie is 15 jaar als zij met haar ouders de polikliniek van de afdeling Kindergeneeskunde bezoekt. Sinds drie jaar heeft zij last van moeheid; zij voelt zich ziek en alles is haar te veel. Zij slaapt slecht, wordt niet uitgerust wakker en heeft pijn in haar hele lijf, ook wanneer zij niets doet. Annemarie gaat toch nog twee ochtenden naar school (VMBO), maar is niet in staat dan iets van de lesstof op te nemen. Haar moeder zegt dat zij uitgeput terugkomt en de rest van de dag alleen nog maar ligt en tot niets meer in staat is. Ook op dagen dat zij niet naar school gaat, ligt zij veel op bed of hangt rond in de kamer; soms maakt zij wat huiswerk.

Een gezond en natuurlijk gebit speelt een belangrijke rol in het leven. De basis ervoor ligt in de kindertijd. Een gebit is belangrijk om goed te kunnen eten en spreken en heeft ook een functie in sociaal opzicht. Een slecht gebit – dat wil zeggen gaten in tanden en kiezen, ontstoken tandvlees, verkeerde tandstand, enzovoort – kan leiden tot spraakstoornissen en problemen met eten (en daardoor lichamelijke problemen). Ook kan een slecht verzorgd gebit door de aanblik of de slechte adem belemmerend werken in de sociale omgang.

Tim is net 7 jaar geworden. Zijn geboorte is zonder problemen verlopen, maar naarmate hij ouder werd, kreeg zijn moeder steeds meer de overtuiging dat er met hem iets niet in orde was. Zeker na de geboorte van Tims broertje Bas merkte zijn moeder dat die zich heel anders ontwikkelde. Tim struikelde veel, liet vaak dingen vallen, had moeite met zichzelf aankleden. Ook duurde het jaren voordat hij zijn strikdiploma haalde. In eerste instantie vond zijn moeder hem onhandig, maar meer en meer groeide bij haar het gevoel dat er een oorzaak moest zijn voor die onhandigheid. Het bezoek aan de huisarts was teleurstellend. De huisarts vertelde haar dat er niets aan de hand was met Tim en dat zij overbezorgd was. ‘Het komt vanzelf wel goed,’ zei de huisarts, ‘het ene kind is nu eenmaal sneller dan het andere.’ Op school kon Tim redelijk meekomen. Pas in groep 3 maakte de leerkracht Tims moeder erop attent dat zijn motoriek niet helemaal in orde was. Het was haar opgevallen dat hij houterig bewoog. Tijdens gymnastiek had hij moeite om een bal te gooien en te vangen. Ook lopen over een bank kon hij niet zonder er een paar keer af te vallen, terwijl zijn leeftijdgenootjes dat wel zonder problemen konden. Maar het meest opvallende was het schrijven. Tim kon niet op het lijntje schrijven en zijn handschrift was onleesbaar. Opnieuw bezocht moeder de huisarts. Ditmaal onderkende de huisarts wel dat de motorische ontwikkeling achterbleef en stuurde Tim door naar een revalidatiearts. Deze stelde vast dat er sprake was van een motorische coördinatiestoornis.

David is het eerste kind van jonge ouders en is nu drie maanden oud. Sinds zijn tweede levensmaand heeft hij een rode vluchtige huiduitslag. Aanvankelijk zat het alleen in zijn gezicht, maar de laatste weken heeft de huiduitslag zich over zijn romp, armen en benen uitgebreid. Hij lijkt jeuk te hebben, want hij probeert steeds te krabben. Tevens lijkt hij last te hebben van buikkrampen. Zijn gedrag is de laatste weken ook veranderd. Van een blije baby is hij veranderd in een baby die veel huilt en ontroostbaar is. Zijn ouders zijn ten einde raad. David werd na een normale zwangerschapsduur thuis zonder problemen geboren. De eerste zeven weken kreeg hij alleen borstvoeding. Aangezien de borstvoeding terugliep, werd hij bijgevoed met een normale flesvoeding. Na de introductie van de flesvoeding ontstond de huiduitslag. In de familie van moeder komen geen allergische aandoeningen voor. Vader heeft hooikoorts en is allergisch voor katten.

Infectieziekten is een verzamelnaam voor een grote groep van aandoeningen veroorzaakt door micro-organismen, waarbij het evenwicht dat tussen de gastheer en het ziektemakend organisme bestaat, wordt verstoord. Mens en dier zijn hun gehele leven omringd en zelfs bevolkt door zeer veel verschillende soorten micro-organismen, vaak zonder dat dit tot ziekte leidt. In veel gevallen zijn deze micro-organismen zelfs onmisbaar, zoals bij de spijsvertering, waarbij bacteriën een essentiële rol spelen. Pas wanneer bacteriën, virussen of parasieten weefsels binnentreden en er ter plaatse schade veroorzaken spreekt men van een ziekte.

Tjalling is een ondernemende peuter die nergens bang voor is. Op een warme meidag verliest zijn moeder hem uit het oog. Circa twintig minuten later wordt hij door de buurvrouw in haar vijver gevonden, op zijn buik drijvend. Als zij hem uit het water haalt, vertoont hij geen teken van leven. De buurvrouw geeft mond-op-mondbeademing en laat haar man via het alarmnummer om een ambulance vragen. Na enkele minuten begint Tjalling zelf te ademen. Tien minuten later arriveert het mobile medisch team, dat direct de natte kleding verwijdert en hem inpakt in warmte-isolerende dekens. Omdat de ademhaling moeizaam blijft, wordt besloten hem te beademen. Op de kinder-intensive care blijkt dat de lichaamstemperatuur van Tjalling is gedaald tot 32 °C, maar zonder verdere maatregelen normaliseert die geleidelijk. De eerste dagen zijn voor de ouders erg angstwekkend.Weliswaar is de verwachting dat Tjalling in leven zal blijven, maar er is een forse longontsteking ontstaan en voorlopig is niet duidelijk of de hersenen schade hebben opgelopen. Moeder, vol zelfverwijten, wil de zijde van het bed geen seconde verlaten.

Tim is 5 jaar en de ene helft van een tweeling. Bij de geboorte bedraagt zijn gewicht 2800 gram en dat van zijn broer 2950 gram. Na de geboorte doen zich geen grote problemen voor en Tim ontwikkelt zich, net als zijn broer, volledig naar wens. Echter, het feit dat Tim 10 cm kleiner is dan zijn tweelingbroer wordt door moeder meer en meer als een probleem ervaren. Opmerkingen over dit verschil in lengte worden bijna dagelijks gemaakt. Op school wordt Tim voortdurend door de andere kinderen opgetild en behandeld als een soort mascotte. Tim is zich in toenemende mate bewust van zijn geringe lengte en begint vragen te stellen over het hoe en waarom. Omdat moeder en vader zichzelf ook niet al te groot vinden en een zusje van Tim ook niet groot is, hebben zij het eerst afgewacht. Tim groeit al jaren parallel en blijft daarbij net onder de laagst gelegen lijn in het lengtegroeidiagram. Moeder raakt steeds meer bezorgd en wil weten of er een reden is voor de geringere lengte van Tim en of er iets aan te doen is.

Aan de GGD worden twee gevallen van hepatitis A (besmettelijke geelzucht) op een kinderdagverblijf gemeld. Al een maand eerder was via melding door het laboratorium een geval van hepatitis A bekend geworden in dezelfde woonwijk. In de dagen daarna kwamen nog meer meldingen binnen. Uiteindelijk raken binnen vier maanden 41 personen (23 kinderen en 18 adolescenten en volwassenen) besmet met het hepatitis A-virus. Het primaire geval betrof een driejarige peuter van Marokkaanse ouders die vóór zijn ziekte ongevaccineerd op vakantie naar Marokko was geweest en daar waarschijnlijk besmet was geraakt. Via het gezin werd hepatitis A op een kinderdagverblijf en een basisschool geïntroduceerd. Het voortduren van de epidemie wordt gestopt door gezinnen en kinderen op het kinderdagverblijf en de basisschool uit voorzorg te immuniseren tegen hepatitis A. Daarmee werd het optreden van nieuwe gevallen en het verder verspreiden van de infectieziekte voorkomen.

Tim, 18 maanden oud, trekt zich op aan de tafel en trekt een pot met hete thee over zich heen. Hij begint meteen te huilen, moeder schrikt enorm en zet hem onder de koude douche. Hij wordt naar het brandwondencentrum gebracht. Tim heeft brandwonden in zijn gezicht en op hals en borst. De diepte van de wonden is nog niet geheel duidelijk. Dagelijks volgen de wondbehandelingen, die ondanks de pijnmedicatie toch pijnlijk en beangstigend zijn. Moeder blijft bij de wondbehandeling, maar Tim claimt haar enorm en is daarna zo boos op zijn moeder (dat zij niets doet om hem te helpen) dat ze in overleg met de verpleegkundigen besluit er niet meer bij aanwezig te zijn. Na de verzorging is ze weer bij Tim voor troost en knuffelen. Moeder voelt zich schuldig en heeft moeite om met de verwondingen van Tim om te gaan. Door het uitspreken van haar schuldgevoelens over het ongeval en de situatie met Tim bij de psycholoog voelt ze zich zekerder in haar omgang met hem, waardoor zij ook beter met zijn gedrag en verdriet kan omgaan.

Mariska is een meisje van 11 jaar. Zij zit in groep acht van de basisschool en is een bovengemiddelde leerling. De laatste zes weken gaat zij echter niet meer naar school. Sinds de terugkeer op school na de herfstvakantie heeft ze aanvallen van benauwdheid, misselijkheid en duizeligheid. Door deze lichamelijke klachten is zij angstig geworden en durft ze niet meer naar school te gaan. Haar ouders hebben haar thuisgehouden en zijn met haar naar de huisarts gegaan. Deze kon geen lichamelijke oorzaken vinden en dacht dat de klachten met spanning te maken hebben. Hij gaf het advies een weekje thuis te blijven en het rustig aan te doen. Toen bleek dat Mariska’s klachten niet verbeterden, stuurde hij haar, mede op verzoek van de ouders, door naar de longarts, omdat er astmaklachten in de familie voorkomen. Deze kon geen lichamelijke afwijkingen vinden en dacht aan hyperventilatie, hetgeen door de hyperventilatieprovocatietest werd bevestigd.

Sascha wordt geboren na een zwangerschapsduur van dertig weken. Haar geboortegewicht is 1250 gram en er is sprake van een goede start. Enkele uren na de geboorte ontwikkelen zich ademhalingsproblemen, waarvoor ze wordt overgeplaatst naar een gespecialiseerd neonatologisch centrum, een uur rijden van de woonplaats van de ouders. Thuis moet veel worden geregeld: de vroegtijdige bevalling kwam onverwacht en er zijn nog twee kinderen in het gezin.

Mick is 10 jaar en zit in groep 6 van de basisschool. Mick gaat omstreeks 21.00 uur naar bed en komt er vervolgens om de haverklap uit om te melden dat hij niet kan slapen. Als zijn ouders rond 0.30 uur naar bed gaan is hij vaak nog wakker. ’s Nachts wordt Mick eigenlijk nooit wakker. Hij kan ’s ochtends moeilijk opstaan en hoort de wekker niet. Zijn ouders krijgen hem met veel moeite wakker. De eerste uren van de dag is hij chagrijnig, heeft hij moeite met opletten en kan hij zomaar in slaap vallen. Hij is vaak te laat op school. Het tweede deel van de dag is Mick over het algemeen erg druk en kan hij zich moeilijk concentreren op zijn werk. Hij heeft al verschillende aanvaringen gehad met zijn lerares die hem lui en moeilijk te motiveren vindt. Na het avondeten leeft Mick helemaal op en zijn alle problemen verdwenen. In de weekenden en vakanties gaat Mick meestal pas om 1.00 uur naar bed en staat omstreeks 11.30 uur op. Hij is dan een totaal ander mens, vrolijk, energiek en ondernemend.

Jan is een peuter van 18 maanden die opgenomen wordt vanwege een liesbreuk. Er wordt bloed afgenomen met behulp van een vingerprik. Jan schreeuwt moord en brand en zijn moeder spreekt hem sussend toe, maar dat helpt niet. Dan komt een andere verpleegkundige binnen en als zij Jan ziet huilen, geeft zij hem een sticker en doet ook een glittersticker op een wang van Jans moeder. Jan stopt pardoes met huilen en kijkt gefascineerd naar het gezicht van zijn moeder. Vervolgens plakt hij zijn eigen sticker op haar andere wang en lacht door zijn tranen heen.