De meest gestelde vragen over: cholesterol

Hart- en vaatziekten zijn een van de belangrijkste doodsoorzaken in de westerse wereld. Hypercholesterolemie is een bekende risicofactor voor het ontstaan van hart- en vaatziekten. In de jaren negentig van de vorige eeuw heeft de medicamenteuze behandeling van hypercholesterolemie door de komst van statines steeds meer aandacht gekregen. Daarnaast is er een toenemende belangstelling voor het beïnvloeden van het serumcholesterolgehalte door middel van gezonde voeding, voedingssupplementen en ‘functional foods’. Tot deze laatste categorie behoren onder andere voedingsmiddelen die verrijkt zijn met plantensterolen en -stanolen. Deze stoffen worden momenteel toegevoegd aan bepaalde margarines (Becel Pro. activ en Benecol) en zuivelproducten (onder andere yoghurtdrank).

Hart- en vaatziekten als gevolg van een ongezonde leefstijl komen veel voor in de westerse wereld (1). Factoren die hierbij een rol spelen zijn een voeding rijk aan verzadigd vet, weinig lichaamsbeweging, roken en hoge bloeddruk. Verschillende biologische mechanismen zijn van belang voor het ontstaan van hart- en vaatziekten. Een van die mechanismen is een verhoogde serumcholesterolconcentratie, waarvan uit epidemiologisch en ecologisch onderzoek duidelijk een verhoogd risico is aangetoond. Van voeding is bewezen dat die invloed heeft op het serumcholesterolgehalte. Wijziging van een ‘westers’ naar een gezonder voedingspatroon kan het cholesterolgehalte met 10-20% laten dalen. In dit artikel wordt aangegeven van welke voedingsmiddelen een effect op het cholesterolgehalte bekend is.

Hypertriglyceridemie berust op een verhoogde concentratie van triglyceriderijke very-low density lipoproteïnen (VLDL) in het bloed, die door de lever worden geproduceerd en in de circulatie worden uitgescheiden. Bij sterke triglycerideverhoging (> 8 mmol/l) zijn tevens chylomicronen aanwezig, relatief grote partikels gevormd in de darm, die het vet uit de voeding transporteren. Het serum heeft daarbij een sterk troebel tot melkachtig aspect. Chylomicronen verschijnen na een maaltijd in de circulatie, maar zijn in nuchtere toestand na een nacht vasten normaliter afwezig door hun korte halfwaardetijd.

De eerste aanwijzingen dat koffie het cholesterolgehalte in het bloed kan verhogen, kwamen in 1983 uit Scandinavië. Er werd een samenhang gevonden tussen het drinken van meer dan negen koppen koffie en het cholesterolgehalte in het bloed (1). In de TromsØ Heart Study werd vervolgens aangetoond dat het cholesterolgehalte in het bloed weer daalde bij personen met een verhoogd cholesterolgehalte na het stoppen met het drinken van kookkoffie (2). Deze daling bleef gehandhaafd bij de groep die vervolgens overging op gefilterde koffie. Het cholesterolgehalte ging weer omhoog bij degenen die opnieuw kookkoffie gingen drinken.

Onder de vele risicofactoren voor ischemische hart- en vaatziekten (IHVZ) speelt HDL een belangrijke rol. In tegenstelling tot de meeste andere risicofactoren is het cardiovasculaire risico omgekeerd gerelateerd aan de plasma-HDL-cholesterolconcentratie. Hoe meer HDL beschikbaar is, hoe efficiënter het cholesteroltransport van de perifere weefsels, inclusief vaatwand, naar de lever en naar andere lipoproteïnen verloopt. Het antiatherogene effect van HDL berust hier waarschijnlijk op, maar mogelijk ook op directe anti-inflammatoire en dilatatoire effecten van HDL op de vaatwand.

Al sinds 1984 wordt een verhoogd low density lipoprotein cholesterol (LDL-C) gezien als een van de belangrijkste risicofactoren voor hart- en vaatziekten (1). Sinds 2005 wordt LDL-C-reductie, mogelijk geworden door de introductie van statines, als belangrijkste interventie gezien bij preventie van hart- en vaatziekten (2). De laatste jaren blijkt echter vanwege het residuaal risico bij een verlaagd LDL-C, dat het high density lipoprotein cholesterol (HDL-C) een steeds belangrijkere onafhankelijke risicofactor is voor hart- en vaatziekten (3). De prevalentie van deze risicofactor zal in de toekomst stijgen door een forse toename van mensen met overgewicht en daarmee van ziektebeelden als het metabool syndroom en diabetes mellitus type II. Daartegenover staat dat een verlaagd HDL-C nu nog moeizaam, maar wellicht in de toekomst beter medicamenteus te behandelen zal zijn.

In de consensusrapporten (CBO, NHG en Gezondheidsraad) wordt aanbevolen niet te starten met cholesterolverlagers bij mannen ouder dan 70 jaar en bij vrouwen ouder dan 75 jaar. Tot dit advies is men gekomen door de gemiddelde levensverwachting af te zetten tegen de gemiddelde periode die nodig is voor een klinisch relevante reductie van arteriosclerose. Dit advies is wellicht anno 2009 achterhaald door onderzoeken die klinische benefits op veel kortere termijn laten zien.

Familiaire hypercholesterolemie is een autosomaal erfelijke aandoening, waarbij het cholesterolgehalte van het bloed sterk is verhoogd bij een normaal triglyceridegehalte (1). Het cholesterol is verhoogd doordat de ‘verpakkingsvorm’ van cholesterol in het bloed, het low density lipoprotein (LDL), onvoldoende wordt geklaard. Het defect zit in de LDL-receptorfunctie. Er is een gendosiseffect, waardoor de homozygoten een cholesterol hebben van 16-30 mmol/l en heterozygoten van 7-17 mmol/l.

Met behulp van cholesterolverlagende voedingsmiddelen kunnen aanzienlijke dalingen van low density lipoprotein (LDL)-cholesterol worden verkregen. In een studie met extra plantensterolen (1 g/1000 kcal), soja-eiwit (21,4 g/1000 kcal), amandelen (14 g/1000 kcal) en oplosbare vezels (10 g/100 kcal) kon een LDL-cholesteroldaling van ongeveer 30% worden bereikt (1).

Hypertriglyceridemie (HTG) is vaak geassocieerd met risicofactoren voor ischemische hart- en vaatziekten, zoals diabetes mellitus en het metabool syndroom, bestaande uit abdominale adipositas, insulineresistentie, hypertensie en laag HDL-cholesterol (1). Waarschijnlijk is hypertriglyceridemie ook een onafhankelijke risicofactor.

Een laag totaalcholestererolgehalte (minder dan 3,0 mmol/l) bij een volwassene kan het gevolg zijn van zeldzame genetische aandoeningen of secundair zijn aan verschillende onderliggende ziekten.

Een hoog plasmacholesterol, in het bijzonder een hoog LDL-cholesterol (LDL-C) en een hoog triglyceridegehalte, evenals een laag HDL-cholesterol (HDL-C) zijn belangrijke risicofactoren voor het ontstaan van atherosclerotische hart- en vaatziekten. Het belang van behandeling van een verhoogde cholesterolconcentratie in de aanpak van coronaire hartziekten is definitief aangetoond in een aantal grote interventiestudies met statines en, zij het in veel mindere mate, met fibraten. Deze studies toonden ofwel een vermindering van de progressie van atherosclerose aan op het coronair angiogram of bij echografie van de arteria carotis als primair eindpunt, ofwel een verschil in klinische eindpunten, zoals totale morbiditeit en mortaliteit door coronaire hartziekten.

Milde spierklachten komen veelvuldig voor bij statinegebruik (tot circa 7%). Ernstige spierafwijkingen daarentegen zijn zeldzamer. De spierklachten kunnen nader onderverdeeld worden in myalgie, myositis, myopathie en rhabdomyolyse (1). Het onderscheid tussen de verschillende beelden kan moeilijk te maken zijn. Onder myalgie wordt verstaan het optreden van lichte spierpijnklachten die al dan niet gepaard kunnen gaan met een verhoging van het creatininekinase (CK). Een myositis kenmerkt zich door spierzwakte en ook deze is in de regel van voorbijgaande aard. Een myopathie wordt gekenmerkt door spierpijn en spierzwakte, waarbij CK-waarden van meer dan tienmaal de bovengrens van normaal worden gevonden (2).

Zowel van cholesterolverlaging als van het profylactisch gebruik van aspirine is aangetoond dat hiermee het risico op een hartinfarct met 30-40% kan worden verlaagd (1). Zowel de European Society for Cardiology als de Nederlandse Hartstichting geven zogenaamde risicokaarten uit, waarmee kan worden berekend hoe groot de kans is om in een bepaalde tijdsperiode een coronaire hartziekte te ontwikkelen. Hierop is met name de herziene cholesterolconsensus gebaseerd.

Plasmacholesterol wordt voor het grootste deel gesynthetiseerd in de lever. Statines zijn in staat om hydroxymethylglutarylco-enzym A-reductase (HMG-CoA-reductase) competitief te remmen. Dit is het snelheidsbepalende enzym in cholesterolbiosynthese. De meeste cholesterol in het plasma (circa 75%) bevindt zich in de LDL. Vervolgens geven statines stimulatie van LDL-receptoren in de lever, waardoor het wegvangen van LDL (en haar precursors IDL en VLDL) uit de bloedbaan toeneemt. Het resultaat is een daling van het LDL-plasmacholesterol en een stijging van het HDL-cholesterol (1).