Persoonsgerichte zorg bij mensen met een migratieachtergrond

Wordt een lage sociaaleconomische status gecombineerd met een migrantenachtergrond, dan is de kans op gezondheidsachterstand extra groot [3]. Ruim 22 % van de Nederlandse bevolking heeft een migrantenachtergrond, waarvan ruim 12 % een niet-westerse migrantenachtergrond (CBS StatLine, 2017). En hoewel personen met een niet-westerse achtergrond vooral in (de buurt van) de vier grote steden Amsterdam, Utrecht, Rotterdam en Den Haag wonen, krijgt elke huisarts in Nederland hiermee te maken. De reden van migratie, vrijwillig of onvrijwillig, tijdelijk of permanent, speelt een belangrijke rol. Zo zijn vluchtelingen, asielzoekers en ongedocumenteerden een aparte groep migranten in vergelijking met bijvoorbeeld arbeidsmigranten die tijdelijk in Nederland verblijven. Een vluchteling is iemand die zijn woongebied is ontvlucht uit vrees voor geweld of zijn leven. Een vluchteling die in Nederland asiel aanvraagt noemen we een asielzoeker. Huisartsenzorg voor asielzoekers in de asielzoekerscentra wordt sinds 1 januari 2018 geregeld via Arts en Zorg. Asielzoekers in de asielzoekerscentra krijgen dezelfde medische zorg als ieder ander in Nederland. Nadat mensen een verblijfsvergunning gekregen hebben en in een gemeente gehuisvest zijn, moeten zij zich net als andere inwoners bij een huisartsenpraktijk inschrijven. Migranten zonder verblijfsvergunning of ongedocumenteerden hebben geen geldige verblijfsvergunning. Ook zij hebben recht op reguliere medisch noodzakelijke huisartsenzorg. Huisartsen kunnen maximaal 80 % van de gemaakte kosten voor de zorg aan ongedocumenteerden declareren via het CAK (meer informatie op www.​cak.​nl bij regelingen voor onverzekerbare vreemdelingen).

Migratie is een stressvolle situatie. Vertrek uit het thuisland kan het gevoel van verlies van identiteit, familie, cultuur, van onthechting en eenzaamheid met zich meebrengen [3]. Naast migratie en sociaaleconomische factoren spelen genetische factoren een rol bij de gezondheidsverschillen tussen mensen met een migratieachtergrond en andere Nederlanders. Sommige genetisch bepaalde ziekten komen vaker of anders voor bij migranten, zoals hemoglobinopathieën of hypertensie bij iemand met een West-Afrikaanse achtergrond, waarbij behandeling aangepast dient te worden [4]. Voor zover de NHG-Standaarden aan deze verschillen aandacht besteden, is het meestal in een voetnoot.

Er zijn echter verschillende websites en handreikingen die de huisarts hierbij aanvullend kunnen ondersteunen. Zo heeft Pharos in nauwe afstemming met het NHG de website www.​huisarts-migrant.​nl ontwikkeld. Hier kunnen huisartsen en andere zorgverleners terecht met vragen over specifieke ziektebeelden, zorg en gezondheid voor migranten, vluchtelingen en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden. Het belang van persoonsgerichte zorg bij mensen met een migratieachtergrond wordt verder toegelicht aan de hand van drie voorbeelden.

Migrantenpatiënten hebben vaak het idee dat zij niet serieus genomen worden door hun artsen, zij voelen zich onbegrepen. Artsen hebben eveneens het gevoel dat zij hun patiënten niet goed kunnen helpen, ze ervaren gevoelens van machteloosheid [6]. Bij de zorg voor migranten met SOLK spelen specifieke problemen op het gebied van communicatie, gezondheidsvaardigheden en complexe psychosociale problematiek een rol. Persoonsgerichte zorg is hier dan ook van cruciaal belang. In de basis verschilt de zorg voor patiënten met een migrantenachtergrond niet van de zorg voor andere patiënten. Wel zijn er specifieke aandachtspunten [7]. Pharos heeft daarom, in samenwerking met het NHG, een handreiking ontwikkeld. Deze publicatie, Onzichtbare pijn: adviezen voor de implementatie van de NHG-Standaard SOLK bij patiënten met een migrantenachtergrond, ondersteunt de zorgverlener met praktische adviezen. De handreiking is gratis online beschikbaar via pharos.nl (zoekterm ‘SOLK en migranten’) [8].

De basis van een goede behandeling vormt het opbouwen van een vertrouwensrelatie. Neem hier de tijd voor. Een open, vriendelijke en geïnteresseerde houding helpt. Patiënten voelen zich hierdoor meer serieus genomen [9]. Vraag eens hoe het gaat met de familie, in plaats van alleen de klachten te bespreken. Enige kennis van de culturele achtergrond van de patiënt is handig, maar alleen door hiernaar te vragen wordt duidelijk wat belangrijk is in iemands leven. Oprechte interesse wordt zeer gewaardeerd [6].

Daarnaast overbruggen aanpassingen in de communicatie verschillen in cultuur, taal en geletterdheid. Veel migranten praten liever niet over problemen in de privésfeer en hun gevoelens daarbij. Besteed daarom in het eerste consult aandacht aan de lichamelijke klachten en feiten, en verricht altijd een lichamelijk onderzoek. Men voelt zich hierdoor serieus genomen [6]. In vervolgconsulten kan overgestapt worden naar de maatschappelijke context, familie en tot slot de gevoelens van de patiënt zelf. Neem hiervoor voldoende tijd [7, 8].

Een ander belangrijk aspect in de communicatie is de manier van vragen stellen. Vragen kunnen beter op een indirecte wijze gesteld worden, om niet op verzet te stuiten. Met indirecte communicatie wordt bedoeld dat u niet concreet bent en het onderwerp met een omweg benadert. In plaats van ‘Wat wilt u van mij?’, kan een goed alternatief zijn ‘Ik weet dat u al lang pijn heeft. Is er iets speciaals gebeurd, waardoor u dacht: en nu moet ik naar de dokter?’

Houd ook rekening met taal en geletterdheid. Wanneer er sprake is van een taalbarrière, helpt het inschakelen van een professionele tolk om elkaar beter te begrijpen. De KNMG, het NHG en de LHV hebben samen met het NIP en Pharos een kwaliteitsnorm opgesteld om te ondersteunen bij de inschatting of een professionele tolk nodig is [10]. Fig. 1 laat een eenvoudig recent ontwikkeld stroomschema zien dat ondersteunt bij deze keuze.

Gebruik tijdens het gesprek eenvoudige woorden en korte zinnen, sluit aan bij het taalniveau van de patiënt. Houd een positieve benadering aan bij het bespreken van de uitkomsten van uw onderzoek, bijvoorbeeld: ‘uw hart klinkt goed’. Geef een verklaring voor de klachten en leg uit dat stress vaker dit soort klachten veroorzaakt. Het gebruik van metaforen kan helpen bij de uitleg. Gebruik beeldmateriaal ter ondersteuning van de uitleg. Laat bij nekpijn bijvoorbeeld een plaatje zien van iemand die zware zakken met zich mee draagt. Check altijd of de patiënt de uitleg begrepen heeft door de uitleg in eigen woorden te laten herhalen. Zo kunnen misverstanden voorkomen worden. De uitleg en het geruststellen vormen een belangrijk onderdeel van de behandeling.

Na de uitleg en het bespreken van de lichamelijke klachten en stress is er in de volgende consulten ruimte om in te gaan op de psychosociale factoren die een rol kunnen spelen. Vraag naar het leven van de patiënt. Bij migranten spelen vaak zorgen om achtergebleven familieleden, is er sprake van heimwee, discriminatie, financiële zorgen en problemen met de gezinshereniging. Vraag hiernaar [11]. Vragen uit het Cultureel Interview voor de POH-GGZ, dat is ontwikkeld door Pharos, NIVEL en Zorggroep Almere kunnen hierbij ondersteunen. Dit is te downloaden op www.​pharos.​nl [12]. Afhankelijk van de bevindingen kan een verwijzing nodig zijn naar bijvoorbeeld POH-GGZ, jeugdzorg of schuldhulpverlening.

Neem dus een open, vriendelijke en geïnteresseerde houding aan, investeer in de vertrouwensrelatie en overbrug de verschillen in cultuur, taal en geletterdheid. Dan krijgt de patiënt de persoonsgerichte benadering waar elke patiënt recht op heeft. De patiënt voelt zich beter begrepen en de arts zal minder machteloosheid ervaren.

Ten eerste is hypertensie een ander ziektebeeld bij iemand van West-Afrikaanse afkomst. Uit onderzoek in Nederland is gebleken dat de prevalentie van hypertensie bij mannen van Ghanese afkomst 61,6 % is versus 33,7 % bij mannen van Nederlandse afkomst [15]. Het komt op veel jongere leeftijd voor in vergelijking met andere bevolkingsgroepen. Er zijn vaker op jongere leeftijd al complicaties en secundaire orgaanschade vast te stellen. Dit zijn met name nierschade en hersenbloedingen [4]. Bij deze hypertensie speelt mogelijk een verhoogde vaatdoorlaatbaarheid een rol. Dit kan leiden tot aanvallen van voorbijgaande, vaak dubbelzijdige, neurologische uitval die atypisch zijn voor TIA’s, en daardoor vaak niet herkend worden (kortdurend doof linker been, dan rechter been, dan duizelig). Deze berusten op intracerebrale bloedinkjes. Het is dan ook goed erg terughoudend te zijn met het voorschrijven van bloedverdunners.

De verschillen in effectiviteit worden voor een belangrijk deel veroorzaakt door variatie in activiteit van metaboliserende cytochroom P450-enzymen. Dit is vooral aan de orde bij geneesmiddelen zoals antidepressiva, antipsychotica, bètablokkers, statines en coumarines. Ook is er interetnische variatie in andere werkingsmechanismen. Zo reageert hypertensie bij mensen van West-Afrikaanse afkomst niet goed op bètablokkers of ACE-remmers. Bovendien zijn er verschillen in bijwerkingen. Zij hebben driemaal zoveel kans op het ontwikkelen van angio-oedeem door ACE-remmers als andere bevolkingsgroepen. Het voorschrijven van een calciumantagonist of diureticum is een goed alternatief [13, 14].

Daarnaast is er vaak een relatie met zoutinname. Maak dit bespreekbaar en besteed hier aandacht aan. Het kan belangrijk zijn voor de patiënt. Geef eenvoudige uitleg over de gevolgen, en geef concrete duidelijke instructies mee; zout is slecht, gebruik geen zout.

Tot slot is het belangrijk om bij de behandeling ook aandacht te besteden aan therapietrouw [13]. Verminderde therapietrouw heeft onder andere te maken met een geringe vaardigheid om mondelinge uitleg of etiketteksten te begrijpen. Zowel culturele achtergrond als taalvaardigheid en opleiding spelen een rol. Wees geïnteresseerd en vraag naar de opvattingen van de patiënt over de oorzaak en gevolgen van de aandoening. Vraag ook naar de beleving van de ziekte en medicatie. Patiënten stoppen soms met medicatie als de klachten (bijvoorbeeld hoofdpijn bij hypertensie) over zijn, in de overtuiging dat de ziekte dan genezen is. Soms is er (niet geheel onterecht) angst voor bijwerkingen of onbegrip: men vraagt zich af of het slikken van medicatie zinvol is als er bijwerkingen zijn. Dat het innemen van medicatie dan toch goed is voor de gezondheid is soms lastig te begrijpen. Sluit in de uitleg aan bij het niveau van de patiënt. Schakel ook hier een professionele tolk in indien nodig. Gebruik eenvoudige woorden en korte zinnen, en ondersteun de uitleg met beeldmateriaal. De eenvoudige anatomische afbeeldingen en teksten op www.​begrijpjelichaam​.​nl over het menselijk lichaam en veelvoorkomende ziektebeelden, zoals hypertensie, zijn gemaakt en getest in samenwerking met laaggeletterden. Een beter begrip bij de patiënt ondersteunt de therapietrouw.

Persoonsgerichte zorg bij hypertensie bij patiënten van West-Afrikaanse afkomst betekent dus zich bewust zijn van het ziektebeeld bij een patiënt met deze achtergrond, de andere werking van medicatie en rekening houden met cultuur, taal en geletterdheid. Besteed extra aandacht aan therapietrouw. De website huisarts-migrant.nl (zoekterm ‘cvrm’) geeft bij het artikel over CVRM aanvullend praktische informatie, zowel medisch inhoudelijk als suggesties voor het vinden van eenvoudig beeldmateriaal.

Gelukkig kan de huisarts, in samenwerking met de POH-GGZ, veel patiënten zelf goed begeleiden. Een model voor de begeleiding van vluchtelingen is de interventiepiramide (fig. 2; [19‐22]). De basis van de piramide wordt gevormd door de basisbehoeften veiligheid, voeding en onderdak. In de laag daarboven bevinden zich randvoorwaarden voor psychisch welbevinden: stabiliseren, ondersteuning van familie maar ook de maatschappelijke positie. De laag daarboven bevat generalistische hulp in de nulde en eerste lijn, met op de top afsluitend ruimte voor gespecialiseerde psychiatrische ondersteuning.

De huisarts speelt een belangrijke rol in de tweede en derde laag van de piramide. De huisarts kan een groot deel van de psychosociale hulp zelf bieden. Hierna volgt beknopt welke aandachtspunten hierbij van belang zijn.

Plan allereerst voldoende tijd voor een zorgvuldige kennismaking. Schakel zo nodig een tolk in. Besteed in dit gesprek aandacht aan het Nederlandse gezondheidszorgsysteem en de rol van de huisarts. Vertel over het beroepsgeheim [23]. Vaak is dit onbekend en er kunnen slechte ervaringen zijn met eerdere hulpverleners, waardoor het vertrouwen is geschaad. Vragen naar traumatische gebeurtenissen zonder in te gaan op details mag tijdens de kennismaking. Psycho-educatie dient aan bod te komen; het is belangrijk om te benoemen dat er na het doorstaan van traumatische gebeurtenissen negatieve gevoelens of verwarrende emoties kunnen ontstaan. Respecteer het als de patiënt hier liever niet verder over wil praten. Vaak zijn hiervoor een goede vertrouwensband en meer tijd nodig. Na het kennismakingsgesprek kunnen tijdens een intakegesprek met de ouders verschillende gegevens over kinderen besproken worden. Zowel medisch inhoudelijk (bijv. voorgeschiedenis, vaccinatiestatus), als contextgericht op herkomst, woonsituatie, school, religie en life-events. Deze zorgvuldige kennismaking en intake zijn een goede voorbereiding en basis voor een consult over psychische problemen.

Besteed tijdens het consult aandacht aan de dagelijkse bezigheden zoals school, sport en gezin. Focus op ondersteuning, gericht op stabilisatie. Aandacht voor beïnvloedbare contextgerelateerde factoren, die kunnen leiden tot meer stabiliteit en het versterken van de veerkracht, vormen de essentie van de aanpak. Het aanmelden bij een sportclub bijvoorbeeld kan naast fysieke voordelen voor sociale contacten zorgen. Contact met de gemeente of Vluchtelingenwerk kan hierbij helpen. Het kennisdelingsprogramma Gezondheid Statushouders, uitgevoerd onder regie van Pharos in samenwerking met GGD GHOR Nederland, biedt (praktische) ondersteuning bij het vormgeven van een integrale aanpak rondom de gezondheid en vitaliteit van statushouders (zie http://​www.​pharos.​nl/​nl/​kenniscentrum/​gezondheid-statushouders).

Soms is de ondersteuning die de huisarts of POH-GGZ kan bieden ontoereikend. Wanneer het dagelijks functioneren en de ontwikkeling worden verstoord, is een verwijzing naar gespecialiseerde GGZ geïndiceerd voor ziektegerichte psychotherapie.

Kortom, een zorgvuldige kennismaking en intake vormen de basis voor het leveren van goede persoonsgerichte zorg voor vluchtelingenjongeren. De huisarts is de juiste persoon voor een signalerende en begeleidende rol bij psychische problemen. Versterk de veerkracht door een focus op beïnvloedbare contextgerelateerde factoren. Gebruik hierbij de ontwikkelde handreiking én maak gebruik van de kennis en kunde van organisaties binnen de gemeente. Mocht dit toch niet toereikend zijn dan is een verwijzing naar gespecialiseerde zorg geïndiceerd.