Introductie
Genitale genderbevestigende operaties zijn voor sommige transgender mannen (geboren vrouwen met een mannelijke genderidentiteit) de laatste stap in het transitieproces. Het transitieproces van het geboortegeslacht naar het gewenste geslacht wordt begeleid door een multidisciplinair team, met een psychiater/psycholoog, endocrinoloog, plastisch chirurg, gynaecoloog, uroloog, kno- en kaakchirurg. Dit proces bestaat uit een diagnosefase, een hormonale en sociale transitiefase en eventueel een chirurgische fase om de uiterlijke lichaamskenmerken van het geboortegeslacht zodanig aan te passen dat ze de gewenste genderidentiteit weerspiegelen. Genderaanpassende operaties voor transmannen zijn te verdelen in drie fasen: het aanpassen of verwijderen van de vrouwelijke geslachtskenmerken, het reconstrueren van het mannelijk genitaal en eventueel het implanteren van testisprothesen of een erectieprothese [
1]. Wereldwijd wordt een toename gezien in het aantal patiënten dat een reconstructie van het mannelijk genitaal ondergaat, die bekend is onder de term ‘genitale genderbevestigende chirurgie’ (gGBC) [
2].
Voor de gGBC hebben transmannen de keuze tussen een metaïdoioplastiek en een falloplastiek. Bij de metaïdoioplastiek wordt het mannelijk genitaal geconstrueerd uit lokaal weefsel. Hierbij wordt de hypertrofische clitoris losgemaakt van omliggende huid en opgestrekt, en worden de labia majora gebruikt om het scrotum mee te construeren. Bij de falloplastiek wordt er een vrije of gesteelde fasciocutane lap gebruikt om de neofallus te maken. In dezelfde sessie wordt het scrotum geconstrueerd, eveneens van lokaal weefsel (de labia majora en minora, de clitorishuid en het prepubisch vet) [
1].
Zowel de metaïdoioplastiek als de falloplastiek kan worden uitgevoerd met of zonder plasbuisverlenging, waarbij de meatus respectievelijk aan de tip van de neofallus of dorsaal van het neoscrotum wordt gemaakt [
1]. Het doel van een gGBC met plasbuisverlenging is staand kunnen plassen. Na plasbuisverlenging komen urologische complicaties echter frequenter voor, met incidenties van urethrastricturen en -fistels van respectievelijk 25–58% en 22–75% [
3]. Voor het herstel daarvan moeten de meeste transmannen vaak een of meerdere heroperaties ondergaan. Mede daarom kiest een derde van de transmannen voor gGBC zonder plasbuisverlenging; een optie die ons centrum sinds 2004 aanbiedt [
4,
5]. Met behulp van zorgvuldige patiëntbegeleiding, uitgebreide counseling en op basis van
shared decision making wordt een behandelplan opgesteld dat is afgestemd op de individuele wensen van de transmannen. Ter ondersteuning van de patiënt en de chirurg bestaat er sinds 2017 een keuzehulp met informatie en afwegingen per operatietechniek [
6].
De afgelopen jaren zijn goede resultaten bereikt op het gebied van patiënttevredenheid na gGBC [
7‐
10]. Daarbij is echter tot nu toe alleen gekeken naar gGBC met of naar gGBC zonder plasbuisverlenging. De patiëntgerapporteerde uitkomsten (PRO’s) van beide groepen zijn tot nog toe niet met elkaar vergeleken en ook is niet bekend of er potentiële voorspellers zijn van postoperatieve patiënttevredenheid.
Het doel van ons onderzoek was tweeledig. Enerzijds het vergelijken van de PRO’s van transmannen na gGBC met versus zonder plasbuisverlenging, met als hypothese dat de PRO’s tussen de groepen niet verschillen, en anderzijds het identificeren van eventuele voorspellers en associaties van postoperatieve patiënttevredenheid.
Methode
Dit transversale, retrospectieve follow-uponderzoek vond plaats in het Kennis- en Zorgcentrum Genderdysforie (Amsterdam UMC, locatie VUmc) tussen 2004 en 2019. Deelnemers aan het onderzoek waren transmannen die gGBC (metaïdoioplastiek of falloplastiek) met of zonder plasbuisverlenging ondergingen met minimaal een jaar postoperatieve follow-up. Alle patiënten tekenden voor aanvang van de chirurgische transitiefase een informed consent. Goedkeuring werd verkregen van de medisch-ethische toetsingscommissie van het VUmc.
Patiëntgerapporteerde uitkomsten
Potentiële deelnemers werden telefonisch benaderd en gevraagd om deel te nemen aan het onderzoek. Bij een bevestigend antwoord werd aan deze deelnemers een zelf vervaardigde, online vragenlijst gestuurd. Een deel van de vragen is afkomstig uit reeds bestaande gevalideerde vragenlijsten en een deel van de vragen werd zelf ontworpen. De vragenlijst kwam tot stand in een samenwerking tussen de afdelingen Urologie, Plastische Chirurgie en Medische Psychologie en bevat 25 vragen over vijf domeinen: type operatie, tevredenheid met het uiterlijk (neofallus en neoscrotum) en de functionaliteit (mictie), kwaliteit van leven, gevoel van mannelijkheid, en seksualiteit (seksueel functioneren van de neofallus en seksuele tevredenheid).
Dataverzameling
Van alle deelnemers werden retrospectief medische data verzameld, bestaande uit demografische gegevens, de medische voorgeschiedenis, perioperatieve data (zoals type gGBC met of zonder plasbuisverlenging en welke huidlappen werden gebruikt), en eventuele postoperatieve complicaties en daarmee geassocieerde heroperaties onder algehele anesthesie tijdens de follow-up.
Statistische analyse
Voor de statistische analyse werd IBM SPSS Statistics versie 26 gebruikt. Patiëntkarakteristieken werden, afhankelijk van het type variabele, beschreven als gemiddelde met standaarddeviatie, als mediaan met interkwartielafstand of als frequentieverdeling met percentage. Verschillen tussen groepen bij continue variabelen werden geanalyseerd met de onafhankelijke t-toets (normaal verdeeld) of de Mann-Whitney-U-test (niet-normaal verdeeld). Categoriale variabelen werden afhankelijk van de groepsgrootte getoetst met de Fisher-exacttest of de chi-kwadraattoets. De antwoorden op categoriale multiplechoicevragen uit de vragenlijst werden tussen de groepen vergeleken met de Mann-Whitney-U-test.
Voor de identificatie van variabelen die patiëntentevredenheid tijdens de follow-up mogelijk voorspelden of ermee geassocieerd waren, werd een lineaire regressieanalyse met ‘forced-entry’-methode gebruikt. Mogelijk preoperatief voorspellende variabelen die geselecteerd waren, waaronder relevante variabelen uit de literatuur, waren leeftijd ten tijde van de operatie, een metaïdoioplastiek of een falloplastiek. Als mogelijke postoperatieve variabelen werden beschouwd: de follow-upduur, het aantal complicaties en heroperaties, de tevredenheid over het uiterlijk van de neofallus, de mictie en het seksueel functioneren van de neofallus. De afhankelijke variabele in deze analyse was het zelfgerapporteerde cijfer voor het uiteindelijke resultaat na gGBC, gescoord op een schaal van 1 tot 10.
Discussie
In dit onderzoek werden verschillende aspecten van patiënttevredenheid vergeleken bij transgender mannen die gGBC ondergingen met versus zonder plasbuisverlenging. Er werden geen verschillen gevonden in PRO’s op het gebied van tevredenheid met het uiterlijk en de functionaliteit van de neofallus, de kwaliteit van leven, het gevoel van mannelijkheid en seksualiteit. Het merendeel van de deelnemers gaf aan dat het uiteindelijke chirurgische resultaat voldeed aan de vooraf gestelde verwachtingen, waarbij de meeste transmannen aangaven tevreden tot zeer tevreden te zijn met het uiterlijk van de neofallus en ook met het algehele resultaat. Op de vraag of de deelnemers dezelfde procedure opnieuw zouden ondergaan, reageerden de meesten bevestigend en zij zouden deze ook aan anderen aanbevelen, ongeacht de keuze voor wel of geen plasbuisverlenging. Hoewel er verschillen waren in de manier van plassen, was de tevredenheid over het plassen en het gevoel van mannelijkheid vergelijkbaar.
In het streven naar een optimale postoperatieve patiënttevredenheid kunnen behandeldoelen het beste vanuit de visie van de patiënt opgesteld worden. Voor gGBC bij transgender mannen zijn verschillende chirurgische behandelmogelijkheden beschikbaar, met elk hun eigen voor- en nadelen en bijbehorende complicatierisico’s. Iedere patiënt dient deze voor- en nadelen persoonlijk af te wegen tegen het verlangde resultaat. De keuze voor gGBC met of zonder plasbuisverlenging is gebaseerd op ‘de specifieke wensen van het individu, iemands lichamelijke gezondheidstoestand en vermogen om de lasten van het operatieproces te doorstaan, de morbiditeit van de donorplaats en eventuele complicaties’, zoals gedefinieerd door Elfering et al. [
11]. Wij denken daarom dat goede preoperatieve begeleiding door operateurs en psycholoog-seksuologen, evenals shared decision making, van cruciaal belang zijn om heldere verwachtingen te scheppen en een op het individu toegespitst operatieplan te op te stellen.
Bij de keuze voor gGBC met of zonder plasbuisverlenging wordt het risico op complicaties afgewogen tegen het belang om uit de top van de penis te kunnen plassen, en daarmee staande mictie mogelijk te maken. Het merendeel van de patiënten die opteerden voor een metaïdoioplastiek koos ervoor geen plasbuisverlenging te ondergaan. Er wordt verondersteld dat metaïdoioplastiek zonder plasbuisverlenging namelijk het minst invasief is zonder morbiditeit van de donorplaats, stigmatiserende littekens en een kleiner risico op complicaties heeft. Ook waren deelnemers zonder plasbuisverlenging gemiddeld ouder, wat waarschijnlijk wordt verklaard door een combinatie van het vermijden van complicaties en een verminderde behoefte om staand te plassen. Mogelijk hechten transmannen die voor een plasbuisverlenging kiezen meer waarde aan de mogelijkheid tot staand plassen dan de transmannen die kiezen voor geen plasbuisverlenging. Dit zou verklaren waarom de deelnemers die kozen voor plasbuisverlenging, maar desondanks niet in staat waren tot staand plassen, minder tevreden waren over de mictie dan de deelnemers die daar niet voor kozen. Echter, er waren ook 14 transmannen die na plasbuisverlenging wel staand konden plassen, maar er toch soms voor kozen om zittend te plassen. Het is belangrijk om deze bevindingen te bespreken tijdens de preoperatieve counseling omdat ze kunnen zorgen voor een weloverwogen keuze voor of tegen een plasbuisverlenging.
Van alle domeinen uit de vragenlijst was de tevredenheid met het seksueel functioneren van de neofallus het laagst, waarbij er minder tevredenheid was bij deelnemers na falloplastiek dan na metaïdoioplastiek. Het verminderde gevoel, zoals gerapporteerd door 19 deelnemers na falloplastiek, droeg mogelijk bij aan dit verschil in tevredenheid. Belangrijk te benoemen is wel dat er in de vragenlijst niet duidelijk een verschil werd gemaakt tussen tactiele sensatie van de neofallus en het erotische gevoel dat uitgaat van de nog functionele clitoris die onderhuids is gelokaliseerd aan de basis van de neofallus. Zo kunnen mannen met een verminderde tactiele sensatie van de neofallus nog wel erotisch gevoel ervaren en een orgasme krijgen. Mannen na falloplastiek die nog geen erectieprothese hadden, waren daarnaast ook ontevreden over het niet kunnen penetreren en hun incomplete lichaamsbeleving. Er werd echter geen verbetering in de tevredenheid gevonden bij de deelnemers na implantatie van een erectieprothese. Deze bevinding komt overeen met de bevinding van Wierckx et al. dat er geen verschil in tevredenheid is met het seksueel functioneren tussen transmannen met of zonder erectieprothese [
9]. Seksuele begeleiding en verwachtingsmanagement zijn daarom van belang bij de keuze voor een metaïdoioplastiek of falloplastiek, maar ook voor het eventueel implanteren van een erectieprothese. Daarnaast denken we, zoals reeds beschreven door van de Grift et al., dat postoperatieve begeleiding door een psycholoog-seksuoloog waarschijnlijk leidt tot meer tevredenheid op seksueel gebied [
12].
Tevredenheid met het uiterlijk van de neofallus en met de mictie zijn positief geassocieerd met algehele patiënttevredenheid bij follow-up. Ook blijkt er een positieve trend in patiënttevredenheid bij een langere follow-upduur (p = 0,07). Waarschijnlijk bestaat die positieve trend door een ‘response shift’ in de tijd, waarin het gevoel in de neofallus meer terugkeert en de deelnemers genderbevestigende seksuele ervaringen opdoen.
Complicaties en heroperaties zijn niet geassocieerd met patiënttevredenheid bij follow-up. Dit is ook zo beschreven in eerder onderzoek, waarin is gezien dat de patiënttevredenheid hoog is wanneer transmannen tevreden zijn met het uiterlijk, ongeacht het aantal opgetreden complicaties [
7‐
9]. Aan de nazorg en het verhelpen van complicaties wordt in ons centrum veel aandacht besteed met behulp van multidisciplinaire zorg door de afdelingen Urologie, Plastische Chirurgie en Medische Psychologie. Echter, we moeten ook in gedachten houden dat de hoge patiënttevredenheid beïnvloed kan zijn door het feit dat deze specifieke patiëntengroep zeer gemotiveerd is, en het hierdoor mogelijk moeilijk vindt om na jaren van toewijding toe te geven niet tevreden te zijn met het eindresultaat.
In onze studie is er een niet-gevalideerde vragenlijst gebruikt. Er is in toenemende mate vraag naar gevalideerde vragenlijsten voor het doen van betrouwbaar onderzoek naar de kwaliteit van leven, het zelfbeeld en de tevredenheid met het uiterlijk en de functionaliteit na gGBC. Twee systematische reviews hebben onlangs het gebruik en de effectiviteit van vragenlijsten binnen gGBC onderzocht [
13,
14]. Daarin werd geconcludeerd dat de beschikbare vragenlijsten niet gevalideerd zijn en onvoldoende specifiek voor de beoordeling van gGBC. Er wordt momenteel wel een gevalideerde vragenlijst ontwikkeld die specifiek gericht is op genderchirurgische ingrepen [
15]. Hoewel wij een niet-gevalideerde vragenlijst gebruikten, geloven we wel dat ons resultaat een goed beeld geeft van de invloed van gGBC op verschillende aspecten van de patiënttevredenheid, namelijk zowel de functionaliteit als het esthetisch resultaat van de neofallus.
Sterke punten van dit onderzoek zijn het relatief grote cohort, de lengte van follow-up en de volledigheid van de data. Verder is dit het eerste onderzoek waarin PRO’s van transgender mannen die gGBC met of zonder plasbuisverlenging ondergingen, met elkaar zijn vergeleken. Het transversale en retrospectieve karakter was een limitatie van dit onderzoek, waardoor de follow-upduur bij alle deelnemers verschillend was. Hierdoor was op het moment van inclusie een aantal transmannen in afwachting van een heroperatie of implantatie van een erectieprothese. Mogelijk is er ook sprake van participatiebias in de aanmelding voor dit onderzoek, aangezien transmannen met negatieve ervaringen mogelijk niet aan het onderzoek wilden deelnemen. Wanneer de gevalideerde vragenlijst voor gGBC beschikbaar is, zou vervolgonderzoek gedaan kunnen worden naar het effect van de operatie op pre- en postoperatieve patiënttevredenheid van transgender mannen.