URS: een kostbare aangelegenheid?

Aan alle patiënten met urolithiasis die een URS ondergingen, werd gevraagd om deel te nemen aan deze studie en een informed consent te ondertekenen. Ten tijde van inclusie werd geen onderscheid gemaakt in soort, grootte, lokalisatie of hoeveelheid concrementen. Na inclusie werden van elke deelnemer demografische gegevens en aandoeningspecifieke karakteristieken geregistreerd.

De onderzoekers (D.C.M. of J.Z.) waren tijdens de hele procedure in de operatiekamer aanwezig om het verloop van de procedure te observeren. Op een standaardformulier noteerden zij welke en hoeveel herbruikbare en ‘disposable’ materialen werden gebruikt, welk personeel aanwezig was, en de proceduretijd, die werd gedefinieerd als het moment van inbrengen van instrumentarium in de urethra tot en met het moment waarop voor de laatste keer het instrumentarium uit de urethra werd verwijderd. Gedurende de procedure had de onderzoeker minimale communicatie met de operateur om beïnvloeding van de dagelijkse praktijk te minimaliseren. Wanneer het concrement dat had geleid tot de indicatiestelling voor een URS, niet gevonden of bereikt kon worden, werd de procedure niet geëxcludeerd uit de studie, maar geregistreerd als technisch niet-succesvol. Technisch succes werd gedefinieerd als de uitvoering van de beoogde procedure van begin tot eind waarbij het ostium werd gevonden, het ostium en de urinewegen toegankelijk bleken en het concrement in kwestie werd gevonden en behandeld kon worden.

Totale kosten bestonden uit chirurgische kosten, opnamekosten en follow-upkosten. Chirurgische kosten omvatten die van gebruikte herbruikbare en ‘disposable’ materialen (incl. kosten van eenmaal gebruik van een flexibele of semirigide ureterorenoscoop als stelpost op basis van literatuur [15‐23]), op de operatiekamer aanwezig personeel (uroloog, operatieassistent, anesthesioloog, anesthesiemedewerker en röntgenlaborant) en de huur van de operatie- en verkoeverkamer. Het aantal opnamedagen en de eventuele beeldvorming in het ziekenhuis vormden de opnamekosten. De follow-upkosten werden gevormd door kosten van poliklinische controles, telefonische consulten, het verwijderen van de JJ-katheter, eventuele bezoeken aan de Spoedeisende Hulp, heropnames en beeldvorming tot vier maanden na de procedure. Er is voor gekozen om het gehele traject niet te standaardiseren, zodat de kosten werden gemeten zoals deze in de praktijk worden gemaakt.

Kostprijzen van materialen, uurloon van medewerkers, huur van de operatie- en verkoeverkamer, opnamedagen, controleafspraken (telefonisch en fysiek), verwijderen van JJ-katheter en beeldvorming werden opgevraagd bij de afdeling ‘Inkoop’ van het operatiecomplex en bij de afdeling ‘Finance and control’ van beide ziekenhuizen. Omdat vergoedingen, buiten dit onderzoek om, voor alle URS-procedures in de praktijk hetzelfde zijn, is ervoor gekozen om alle kosten per procedure uit te drukken.

Demografische kenmerken, gebruik van materialen, kosten en gegevens in het gemodelleerde scenario werden beschreven door middel van gemiddelde (standaarddeviatie) voor continue variabelen en aantallen (percentage) voor dichotome en categoriale variabelen. Patiëntkarakteristieken en kosten werden vergeleken middels de t-test voor continue variabelen en de chi-kwadraattoets voor het vergelijken van de categoriale variabelen van SURS en FURS. Predictoren van kosten werden geanalyseerd middels backward meervoudige lineaire regressie. Een p-waarde < 0,05 werd beschouwd als statistisch significant. Statistische analyses werden uitgevoerd met IBM SPSS statistics for Windows, versie 26.0. Armonk, NY: IBM Corp.

In de 72 geobserveerde procedures werd mediaan 1,0 concrement (SD ± 0,19) geobserveerd met een gemiddelde doorsnee van 7,7 mm (SD ± 3,7) en een hardheid van 970,6 (SD ± 413,6) Hounsfield Units (HU). Bij het overgrote deel van de procedures was sprake van concrement(en) in de nier (43,1%) en de distale ureter (41,7%); 19,4% bevond zich in de proximale ureter. Procedures duurden gemiddeld 48,1 (SD ± 28,7) minuten. Bij een ingreep met een FURS waren concrementen significant harder (1074,34 vs. 866,88 HU), waren deze vaker gesitueerd in de nier (78,6% vs. 2,9%) en waren ze talrijker (9,20 vs. 6,05 concrementen) ten opzichte van een semirigide ureterorenoscoop (SURS). Overeenkomstig bleek de operatietijd significant langer bij een FURS (61,03 vs. 33,76 min). Overige demografische, aandoeningspecifieke en procedurekarakteristieken zijn te vinden in tab. 1 en 2.

De kosten van de chirurgische procedure bedroegen gemiddeld € 2.075 (range 534–4.200; SD ± € 852). Chirurgische kosten werden onderverdeeld in kosten van de huur van de operatie- en verkoeverkamer (€ 551; SD ± € 329), materiaalkosten (€ 1.269; SD ± € 522) en personele kosten (€ 255; SD ± € 129) (zie fig. 1). De grootste variatie in chirurgische kosten berustte op materiaalgebruik (range 352–2.374).

Er werden significante verschillen gevonden tussen een FURS en een SURS in totale chirurgische kosten (€ 2.614 vs. € 1.472; p < 0,001), huur van de operatie- en verkoeverkamer (€ 698 vs. € 386; p < 0,001), materiaalkosten (€ 1.603 vs. € 896; p < 0,001) en personele kosten (€ 312 vs. € 191; p < 0,001).

De kosten van de ziekenhuisopname direct na de URS-procedure waren gemiddeld € 514 (SD ± € 245). Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de kosten van de FURS- en de SURS-procedure.

De kosten van de follow-up bedroegen gemiddeld € 230 (range 0–1,753; SD ± € 268) per procedure. Daarbinnen waren de kosten van een consult gemiddeld € 61 (SD ± € 42), van beeldvorming gemiddeld € 45 (SD ± € 68), van heropnames gemiddeld € 53 (SD ± € 235) en van het verwijderen van de JJ-katheter gemiddeld € 70 (SD ± € 38).

De kosten van de follow-up waren significant hoger in de FURS-groep (gem. € 278 vs. € 176 per procedure; p = 0,034) ten opzichte van de SURS-groep, wat kon worden verklaard door een verschil in kosten van het verwijderen van de JJ-katheter (gem. € 78 vs. € 61 per procedure; p < 0,001) en van frequentere heropnames (gem. € 91 vs. € 11 per procedure; p = 0,004).

De totale kosten (incl. chirurgische, opname- en follow-upkosten) per URS-procedure waren gemiddeld € 2.819 (range 1.068–5.272; SD ± € 965). Per procedure bleken de kosten van een FURS significant hoger (gem. € 3.406; SD ± € 677) dan van een SURS (gem. € 2.162; SD ± € 804). Totale kosten bestonden voor het grootste gedeelte uit chirurgische kosten (gem. € 2.075 per procedure; 73,6%), gevolgd door opnamekosten (gem. € 514 per procedure; 18,2%) en follow-upkosten (gem. € 230 per procedure; 8,2%) (zie fig. 1). De grootste variatie bestond in chirurgische kosten (range 534–4.200). Wanneer alle niet succesvolle procedures geëxcludeerd werden, waren de totale kosten van een URS-procedure gemiddeld € 2.921 (SD ± € 978).

Operatietijd is de enige voorspellende waarde voor totale kosten (p < 0,001; \(\beta\)-coëfficiënt € 25). Fig. 2 toont de relatie tussen proceduretijd en totale kosten. In het ontwikkelde predictiemodel zonder operatietijd was de grootte van de steen (p-waarde 0,020; \(\beta\)-coëfficiënt € 70) en de positie van de steen in de distale ureter (p-waarde 0,005; \(\beta\)-coëfficiënt −€ 742) significant voorspellend voor de totale kosten. Leeftijd, body mass index (BMI), hoeveelheid en hardheid van concrementen, pre-stenting en of de operateur in opleiding was, waren niet voorspellend voor de totale kosten.

In onze studie werden acht patiënten (11,1%) onnodig geopereerd doordat het concrement ten tijde van de URS-procedure gepasseerd bleek. Dit had potentieel ondervangen kunnen worden door op de dag van de operatie een extra CT-scan uit te voeren. Wij onderzochten het kostenaspect van dit scenario. Een CT-scan werd in dit scenario als verouderd beschouwd als deze langer dan vier weken geleden gemaakt was [25]. Bij de genoemde acht patiënten betroffen de chirurgische en de follow-upkosten respectievelijk gemiddeld € 1.329 en € 188 per patiënt. Achterwege laten van de procedure had dus in totaal (€ 1.329 + € 188) × 8 = € 12.136 bespaard. Over het hele cohort gezien, was bij 51 patiënten sprake van een verouderde CT-scan. Het verrichten van een tweede CT-scan had 51 × € 150 = € 7.650 extra gekost. Was de tweede CT-scan wel gemaakt, dan was er in dit cohort (€ 12.136 – € 7.650) / 72 = € 62 per procedure bespaard en had bij acht patiënten (11,1%) een URS-procedure voorkomen kunnen worden. De number-needed-to-scan om één ureterorenoscopie te voorkomen, betreft hier zes.

Andere onderzoeken die kosten van een URS-procedure eerder onderzochten, gebruikten voor hun analyses vaak algemene ziekenhuisgegevens, zoals verrichtingencodes en ziekenhuisrekeningen [8, 24]. Parker et al. gebruikten in hun retrospectieve studie de rekeningen van de zorgverzekeraars om kosten te berekenen van 109 flexibele en semirigide URS-procedures voor proximale stenen en kwamen tot procedure- en follow-upkosten van respectievelijk $ 7.575 per patiënt (€ 6.168) en $ 9.378 per patiënt (€ 7.637). Hyams et al. maakten in hun studie eveneens gebruik van verrichtingencodes. Zij kwamen voor de door hen geanalyseerde 19 FURS-procedures voor concrementen in de nier (gem. 2,4 cm doorsnee) tot gemiddeld $ 6.675 per patiënt (€ 5.436).

De kosten voor een URS-procedure in deze onderzoeken zijn beduidend hoger dan in onze studie. Enerzijds zou dit verklaard kunnen worden doordat kosten per land en per continent verschillen, doordat in deze studies kosten worden uitgedrukt per patiënt en niet per procedure zoals in onze studie, het gebruik van flexibele versus de semirigide ureterorenoscopen in onze studie, en de hoeveelheid grote en hoger gelegen stenen in deze studies. Anderzijds zou een groot gedeelte van dit verschil verklaard kunnen worden door het wereldwijde gebruik van ziekenhuisrekeningen om kosten te schatten. Uit een studie die is uitgevoerd door de Faculteit Economie van de Universiteit van Harvard is gebleken dat er een groot verschil zit tussen ziekenhuisrekeningen, vergoedingen vanuit verzekeraars en daadwerkelijke kosten van een procedure. Daarin werd geconcludeerd dat dit het grootste probleem is wanneer het gaat om stijgende kosten in de zorg [25].

Twee onderzoeksgroepen berekenden kosten rond een URS-procedure wel gedeeltelijk zonder deze stelposten. Koo et al. analyseerden prospectief 37 FURS-procedures en schatte de gemiddelde kosten op basis van in het verleden gemaakte kosten, zoals genoteerd door de afdeling Financiën van het ziekenhuis. Daarbij includeerden ze kosten van materialen, personele kosten, farmaceutische kosten en overheadkosten. Daarnaast analyseerden ze het gebruik van aanvullende instrumenten en opnamekosten per patiënt. In de geanalyseerde procedures werden stenen van gemiddeld 8,4 mm doorsnee behandeld, wat vergelijkbaar is met die in onze studie (gem. 7,7 mm). Ze includeerden echter alleen patiënten met één steen die bovendien in de nier moest liggen. In dit onderzoek kwamen de kosten uit op gemiddeld £ 2.602 (€ 2.932) per FURS-procedure [26]. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met de gemiddelde kosten per FURS-procedure uit onze studie (€ 3.406).

Bierkens et al. onderzochten retrospectief kosten van een FURS-procedure bij 63 patiënten in Nederland. Zij concludeerden dat de kosten van een FURS gemiddeld $ 3.150 (€ 2.596) waren voor een miduretersteen en $ 3.225 (€ 2.658) voor een distale uretersteen. Ze analyseerden ingrepen die waren uitgevoerd door één uroloog, namen een stelpost op voor verlofdagen van de patiënt, maar namen materiaal- en personele kosten niet mee in hun berekening [27]. Alhoewel de kosten in deze studie vergelijkbaar bleken met die in onze studie, zit er een verschil in opbouw van kosten. Het is de vraag of de verlofdagen in de studie van Bierkens et al. weg te strepen zijn tegen de materiaal-, personeel- en beeldvormingskosten in onze studie. Daarnaast is er gekozen voor een berekening per patiënt en niet per procedure. Ten slotte, deze studie dateert uit 1998; het prijsverschil zou daarom ook uitgelegd kunnen worden door een kostenstijging in de afgelopen 20 jaar.

Proceduretijd bleek de sterkste voorspellende waarde voor de totale kosten van een URS-procedure. Een aanbeveling om kosten te verminderen, zou kunnen zijn de operatietijd, waar mogelijk, terug te dringen. Zo zou men bij twijfel bijvoorbeeld gebruik kunnen maken van extra materiaal om de procedure sneller te doen verlopen. Er is een grote variatie in productprijs van materialen. Zo zou het gebruik van een tweede flexibele ureterorenoscoop de kosten van een procedure kunnen verdubbelen. Een bewustzijn van kostprijs is dus zeker geboden.

Een van de sterke punten van onze studie is dat daadwerkelijke kosten van een URS beschreven worden zonder gebruik te maken van DBC’s. Daarnaast wordt het perioperatieve en follow-upbeloop beschreven, waarbij eventuele adverse events in de follow-up werden meegenomen in de kosten.

Omdat er geen selectie is toegepast op aantal, soort en grootte van de behandelde concrementen kunnen kosten niet in verband worden gebracht met effectiviteit van een procedure. Het voordeel van deze benadering is dat de gemiddelde daadwerkelijke kosten van een URS en de DBC-prijs met elkaar kunnen worden vergeleken. Vergoedingen van URS-procedures inclusief opname middels een DBC bedragen gemiddeld € 4.215 [28]. Dit bedrag is hoger dan de gemiddelde kosten van URS-procedures die wij onderzochten (€ 2.819).

Dit verschil is mogelijk te verklaren doordat in onze studie de kosten van het gebruik van een scoop (zoals reparatie en vervanging) zijn geschat op basis van de huidige literatuur, terwijl de duurzaamheid van de verschillende scopen sterk uiteenloopt. Het aantal procedures tot reparatie varieert in de literatuur van drie procedures, zoals gerapporteerd in de studie van Johnston et al. [29], tot 113 procedures die in de studie van Defidio et al. werden gerapporteerd[30]. Overigens zou het kunnen zijn dat er landelijk vaker voor een flexibele procedure wordt gekozen dan voor een semirigide procedure op basis van verschil in strategie of andere patiënt- en steenkarakteristieken. Daarnaast zijn de preoperatieve kosten van diagnostiek niet meegenomen in ons onderzoek, en zijn die wel opgenomen in de DBC.

In het scenario waarin alle patiënten een CT-scan hebben die niet ouder is dan een maand zijn twee aannames gedaan die als wetmatigheden zijn toegepast om daarop een kostenberekening te doen. Het nadeel van deze aanpak is dat deze aannames in werkelijkheid niet als wetmatigheden mogen worden gezien. Het modelleren van scenario’s is echter breed toegepast binnen de economie om voorspellingen te kunnen doen over de toekomst en gevolgen van beleidsmatige keuzes. De grens van één maand is gesteld op basis van eerder onderzoek door Taguchi et al., er is echter onvoldoende bewijs om de grootte en lokalisatie van de steen te relateren aan de termijn [25]. Het is echter aannemelijk dat distale kleine stenen een grotere kans hebben om te passeren dan grotere proximale stenen. Er is meer onderzoek nodig om de grens van grootte, lokalisatie en termijn met elkaar te combineren en op grond daarvan een gerichter advies te kunnen geven. Het verrichten van een extra CT-scan zou in dit cohort € 62 per procedure besparen en bij acht patiënten (11,1%) een URS-procedure kunnen voorkomen. Daar tegenover staat dat er bij 51 patiënten (70,8%) een extra CT-scan verricht had moeten worden om dit te bewerkstelligen. Het is discutabel of de stralingsbelasting die dit veroorzaakt (circa 2–4 mSv voor een CT-abdomen blanco) bij een groot gedeelte van de patiënten die hier geen voordeel van genieten voldoende te verantwoorden is in relatie tot het percentage patiënten dat wel voordeel geniet van de extra CT-scan. Gezien de gemiddelde achtergrondstraling in Nederland (circa 2,0 mSv in een jaar), lijkt deze extra stralingsbelasting echter niet excessief.