Het geriatrie formularium

Voorwerk

1. Gerontologie

Abstract

Ruim een eeuw geleden, in 1900, leefden er in ons land driehonderdduizend mensen van 65 jaar en ouder op een totale bevolking van 5,1 miljoen. De 65-plussers vormden toen dus 6% van de bevolking. Hun aantal was vijftig jaar later, in 1950, meer dan verdubbeld tot 770.000. Doordat de totale bevolking ook verdubbeld was tot tien miljoen mensen was het percentage 65-plussers echter maar licht gestegen: tot 7,7%. Ruim zestig jaar later, in 2011, is de totale bevolking gestegen tot 16,7 miljoen mensen, onder wie 2,6 miljoen 65-plussers (15,6%; zie tabel 1.1).

G.I.J.M. Kempen

2. Geriatrie

Abstract

Het aantal ouderen is sinds 1850 in snel tempo toegenomen doordat de gemiddelde levensverwachting in de afgelopen honderdvijftig jaar tijd van circa veertig jaar naar bijna tachtig jaar is gestegen (figuur 2.1). Een aantal factoren heeft in belangrijke mate bijgedragen aan deze sterke stijging, vooral de verbeterde hygiëne (riolering, waterleiding), verbeterde voeding en beweging. Daarnaast zijn er in de geneeskunde belangrijke ontwikkelingen geweest, zoals de ontdekking van antibiotica en verbeterde behandelingsmogelijkheden van hart- en vaatziekten en maligniteiten, die, tezamen met verbeterde operatietechnieken, ervoor hebben gezorgd dat een groot aantal mensen tot op hoge leeftijd relatief gezond blijft. Geschat wordt dat tegen het jaar 2020 25% van de wereldbevolking ouder dan 60 jaar is. In Europa zal dit percentage nog hoger liggen. De oudste ouderen van 80 jaar en ouder zijn de sterkst groeiende bevolkingsgroep.

P.A.F. Jansen, J.M.G.A. Schols, J.R. van der Laan

3. Werkwijze, anamnese en lichamelijk onderzoek bij ouderen

Abstract

Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn bij kwetsbare, oudere, patiënten van primair belang om een adequaat behandelplan op te kunnen stellen. De uitgangspunten verschillen daarbij niet wezenlijk van het klassieke medische onderzoek, maar specifieke onderdelen zullen meer de nadruk moeten krijgen. Ouderdom brengt verlies van orgaanfuncties en homeostatische regelmechanismen met zich mee. De klassieke symptomatologie van aandoeningen ontbreekt vaak en/of wordt vertroebeld door het optreden van meerdere aandoeningen tegelijk. Bijna een kwart van alle ouderen heeft bovendien een psychiatrische stoornis. Multipathologie omvat bij deze patiëntenpopulatie dus ook vaak het gelijktijdig optreden van somatische en psychiatrische aandoeningen. Aandoeningen presenteren zich vaak atypisch of onduidelijk en niet zelden uitsluitend als functiestoornissen of als toegenomen afhankelijkheid. Zowel bij anamnese en algemeen onderzoek als bij de beoordeling van een status localis moet de arts dus beducht zijn op atypische presentaties van klachten en symptomen. Dat een bijzondere vaardigheid en zorgvuldigheid bij fysische diagnostiek aangewezen zijn, spreekt dus voor zich.

M.A.L.M. Prevoo

4. Farmacotherapie bij ouderen

Abstract

Farmacotherapie bij ouderen vereist speciale kennis omdat farmacologische reacties veranderen met het ouder worden. Zowel farmacokinetische als farmacodynamische veranderingen treden op en worden gewoonlijk boven het 75e levensjaar klinisch relevant. Bijwerkingen komen frequent voor bij oude patiënten en kunnen zich op een andere wijze dan bij jongeren presenteren, bijvoorbeeld door middel van een acuut ontstane verwardheid of een val. Het HARM-onderzoek toonde dat patiënten die in een ziekenhuis worden opgenomen veelal oude patiënten zijn met multimorbiditeit, waaronder cognitieve stoornissen en een matige nierfunctie, en polyfarmacie.

P.A.F. Jansen

5. Voeding van ouderen

Abstract

Met het snel stijgende aantal ouderen in de samenleving neemt het belang van inzicht in een optimale voeding voor de oudere mens toe. Een adequate voeding is namelijk een van de elementen die ertoe bijdragen de latere levensjaren in goede gezondheid door te brengen. Het in kaart brengen van de voedingstoestand en de voedingsbehoefte van deze leeftijdscategorie wordt bemoeilijkt door de grote heterogeniteit binnen de groep ouderen. Ouder worden gaat immers gepaard met uiteenlopende fysiologische, psychologische, sociale en economische veranderingen. Karakteristiek voor de groep ouderen is voorts een hoge prevalentie van zowel verouderings- als welvaartsziekten en een toenemende kwetsbaarheid met hieraan gekoppeld een verhoogd risico op ondervoeding.

J.J. van Binsbergen, J.M.G.A. Schols, C.P.G.M. de Groot

6. De oudere pati¨nt en het recht

Abstract

De leeftijd van een patiënt is voor het (gezondheids)recht eigenlijk alleen van belang als het om een minderjarige patiënt gaat. Voor minderjarigen gelden specifieke regels, regels die vooral betrekking hebben op bevoegdheden om beslissingen te nemen over een geneeskundige behandeling. Voor oudere patiënten kennen we die regels niet. Is een patiënt meerderjarig (18 jaar of ouder), dan gelden steeds dezelfde regels, hoe oud de patiënt ook is. Ouderdom komt echter wel vaak met gebreken. Niet zelden leiden die gebreken tot een beroep op de gezondheidszorg. Bovendien kunnen gezondheidsproblemen leiden tot afname van de geestelijke vermogens en daarmee tot de onmogelijkheid om zelf nog beslissingen te nemen over, bijvoorbeeld, een opname of een geneeskundige behandeling. Ook is mogelijk dat het leven niet meer leefbaar is en de patiënt de arts vraagt om dat leven actief te beëindigen of daarbij behulpzaam te zijn. Hierna wordt kort ingegaan op drie onderwerpen uit het recht die vooral, maar niet alleen, de oudere patiënt aangaan.

E.J.C. de Jong

7. De oudere pati¨nt in ethisch perspectief

Abstract

In de afgelopen veertig jaar is de emancipatie van de pati¨nt de belangrijkste maatschappelijke functie van de algemene (medische) ethiek geweest. Deze ethiek wierp zich op als voorvechtster van de pati¨nt en streed voor diens rechten. De paternalistische arts moest van zijn sokkel gehaald worden. Op zichzelf zit er zonder twijfel veel goeds in de aandacht voor het principe van respect voor autonomie. Het is dan ook niet de bedoeling te suggereren dat we daaruit voortvloeiende verworvenheden moeten verlaten. Maar we lijken in een positie terecht te zijn gekomen waarin dit het enig moreel referentiepunt is geworden. Waarden als zorg, verantwoordelijkheid en betrokkenheid kunnen moeilijk verdisconteerd worden in een door autonomie gedomineerde moraal.

J.J.M. van Delden

8. Neiging tot vallen en mobiliteitsstoornissen

Abstract

Vallen is een veelvoorkomend probleem bij ouderen. Een derde van de thuiswonende ouderen en de helft van de verpleeghuisbewoners valt minstens eenmaal per jaar. Het aantal valincidenten per jaar bij 65-plussers in Nederland bedraagt meer dan een miljoen. Volgens een rapport van de Wereldgezondheidsorganisatie zijn letsels ten gevolge van een valpartij de derde belangrijkste oorzaak van ongezonde levensjaren bij ouderen^[1] Vallen is de belangrijkste oorzaak van overlijden door een ongeval bij ouderen boven de 65 jaar.

H.J.J. Verhaar, M.H. Emmelot-Vonk, J.C.L. Neyens

9. Algemene malaise en moeheid

Abstract

Moeheid is een lastige klacht, voor de patiënt maar zeker ook voor de arts. Dat geldt voor de patiënt omdat moeheid een klacht is die de kwaliteit van leven ernstig kan aantasten en de meeste mensen wel weten dat moeheid veel verschillende oorzaken kan hebben. Maar het geldt evenzeer voor de arts omdat hij altijd rekening houdt met een mogelijk ernstige oorzaak maar deze lang niet altijd kan aantonen.

H.G.L.M. Grundmeijer

10. Duizeligheid

Abstract

Duizeligheid en balansproblemen komen vaak voor bij ouderen. In een Zweedse studie was de prevalentie bij 70-jarigen ruim 30% en bij de groep van 85 jaar en ouder bijna 50%.[1] In een metaanalyse van 31 factoren in relatie met het risico op vallen bij ouderen werden oddsratio’s van 2 tot 3 gevonden voor anamnestisch eerder vallen, vertigo, parkinson/parkinsonisme), angst om te vallen, gangspoorproblemen, gebruik van loophulpmiddelen en anti-epileptica.[2] In een review van studies van met name geriatrische populaties bleek de prevalentie van duizeligheidsklachten 20 tot 40%, waarbij bij 23% sprake was van vertigo.[3]

W.I.M. Verhagen

11. Pijn

Abstract

Pijn is een veelvoorkomend probleem bij ouderen. De prevalentie is naar schatting minstens 40% in de bevolking en kan oplopen tot 80% in verpleeghuizen. Pijn wordt zeker bij ouderen vaak niet herkend en blijft dikwijls onderbehandeld, ondanks dat deze grote gevolgen heeft voor het dagelijks functioneren en de kwaliteit van leven (zie figuur 11.1). Pijn veroorzaakt verdriet, angst, depressie en het gevoel van controleverlies. Adequate behandeling is daarom noodzakelijk, maar kan worden bemoeilijkt door comorbiditeit, geneesmiddeleninteracties en verhoogde gevoeligheid voor bijwerkingen. Aandacht voor de psychosociale aspecten van pijn is belangrijk. Bijkomende psychiatrische aandoeningen zoals depressie komen vaak voor, versterken de ervaren pijn en dienen tegelijkertijd te worden behandeld.

A.J.M. van Wijck, W.P. Achterberg

12. Angst, verdriet, eenzaamheid

Abstract

Emoties als angst, verdriet en eenzaamheid komen, al dan niet gecombineerd, op alle leeftijden voor en zijn voor geen enkel mens een onbekend fenomeen. Ze horen bij het leven. Ook op oudere leeftijd komen ze dus voor, maar ze zijn zeker niet typerend voor de oudere leeftijd.

M. Smalbrugge

13. Cardiovasculaire aandoeningen

Abstract

Hart- en vaatziekten (HVZ) zijn de belangrijkste oorzaak van sterfte. Tot voor kort gaven verschillende richtlijnen en standaarden adviezen voor de behandeling van hypertensie, hypercholesterolemie en diabetes mellitus. In 2006 is een belangrijke multidisciplinaire en geïntegreerde richtlijn verschenen over cardiovasculair risicomanagement (CVRM) waarin eerdere CBOrichtlijnen zijn aangepast. Deze omvattende richtlijn geeft adviezen voor een optimaal beleid voor de preventie en behandeling van HVZ. Een update van de multidisciplinaire richtlijn CVRM is in 2011 verschenen.

R.W.M.M. Janse, J.H. Cornel

14. Longaandoeningen

Abstract

COPD (chronisch obstructief longlijden) is gedefinieerd als een vaak voorkomende, maar een te voorkomen en te behandelen aandoening, gekarakteriseerd door persisterende luchtstroombelemmering (Engels: air flow limitation) die vaak progressief is en geassocieerd is met een toegenomen inflammatoire reactie ter hoogte van de luchtwegen en de longen op een chronische blootstelling aan schadelijke stoffen. Exacerbaties en comorbiditeit dragen bij tot de ernst van de ziekte in de individuele patiënt.

L.E.G.W. Vanfleteren

15. Gastro-intestinale aandoeningen

Abstract

Tot voor kort werd een achteruitgang van de structuur, functie, motiliteit en immuunreacties van het maag-darmstelsel toegeschreven aan veroudering. Geleidelijk aan werd duidelijk dat bij gezonde ouderen het maag-darmstelsel tot op hoge leeftijd zijn enorme adaptatievermogen en reservecapaciteit behoudt en dat pas in het achtste decennium degeneratieve veranderingen optreden.

E.M.H. Mathus-Vliegen

16. Urologische aandoeningen

Abstract

De volgende urologische problemen worden beschreven: urineweginfecties, urineretentie, blaasstenen, urine-incontinentie en goedaardige prostaatvergroting.

P. van Houten, C. van de Beek

17. Nierfunctiestoornissen bij ouderen

Abstract

Nierfunctiestoornissen bij ouderen genieten een groeiende belangstelling. De afgelopen decennia voerden diagnostisch en therapeutisch nihilisme de boventoon als het ging om nierfunctiestoornissen bij ouderen. Achteruitgang van de nierfunctie was een gegeven met weinig consequenties.

W. Vergeer

18. Gynaecologie van de vrouw op hoge leeftijd

Abstract

De gynaecologische klachten waarmee de oude vrouw (ouder dan 80 jaar) de huisarts mogelijk bezoekt, zijn vooral verzakking (prolaps), vaginale afscheiding of problemen aan de vulva.

M.E. Vierhout

19. Oncologische aandoeningen

Abstract

Steeds vaker zullen artsen beslissingen moeten nemen over ingrijpende antikankerbehandelingen bij zeer oude mensen. Van de maligne tumoren wordt 60-70% vastgesteld bij mensen boven de 65 jaar en de levensverwachting in rijke landen neemt toe.

D. Bokkel ten Huinink, R. van der Griend, H.A.A.M. Maas

20. Stoornissen van de calcium- en botstofwisseling

Abstract

De calciumconcentratie in het extracellulaire compartiment is een van de best geregelde biologische grootheden. Hypercalciëmie geeft aan dat alle adaptatiemogelijkheden van de calciumhomeostase uitgeput zijn en dat er dus een belangrijke metabole ontsporing bestaat.

H.J.J. Verhaar, M.H. Emmelot-Vonk

21. Aandoeningen van het bewegingsapparaat

Abstract

Men onderscheidt een aantal vormen van kristalartropathie. De meest voorkomende kristalartropathieën zijn jicht of artritis urica, veroorzaakt door uraatkristallen, en pseudojicht, veroorzaakt door calciumpyrofosfaatkristallen. Een veel zeldzamere kristalaandoening op oudere leeftijd, veroorzaakt door hydroxyapatietkristallen, kan leiden tot destructie van een schouder (milwaukeeschouder). Het vrijkomen van kristallen in de gewrichtsholte geeft aanleiding tot een heftige ontstekingsreactie, vaak met koorts en algehele malaise. Het aantonen van deze kristallen in het gewrichtspunctaat met behulp van een polarisatiemicroscoop is bewijzend voor een kristalaandoening. Kristalartropathieën hebben een klassieke voorkeur voor bepaalde gewrichten. Bekend zijn het basisgewricht van de grote teen bij jicht en de knie bij pseudojicht.

M.J.A.M. Franssen

22. Endocrinologie

Abstract

Schildklieraandoeningen bij ouderen worden vaak niet onderkend doordat zowel de hyper- als de hypothyreoïdie zich atypisch kan uiten. Zij worden veel vaker bij vrouwen dan bij mannen gezien.

E.M.W. Eekhoff, P. Lips

23. Visusproblemen bij ouderen

Abstract

Verminderd gezichtsvermogen leidt bij ouderen snel tot sociale afhankelijkheid, verhoogt het risico van ongevallen en vermindert de kwaliteit van het leven.

C.A.B. Webers, F. Hendrikse

24. Keel-neus-oorheelkunde, veel voorkomende ‘oorklachten’

Abstract

Duizeligheid is een van de meest voorkomende klachten bij ouderen met afwijkingen in het hoofd-halsgebied. Bij navragen op de polikliniek Geriatrie blijken bijna alle patiënten perioden van duizeligheid te ervaren. Bij duizeligheid bij ouderen moet men rekening houden met polypathologie. Er is bij ouderen een slepend beloop van de functiestoornissen. Het herstel of de aanpassing kan anders dan bij jongeren uiterst traag verlopen.

G.J. Hordijk, W.W. Braunius

25. Huidaandoeningen

Abstract

Het verouderingsproces van de huid is samengesteld uit de componenten photoaging (door actinische schade; een leven lang blootstelling aan ultraviolet licht), chronologische (genetisch gestuurde) veroudering en hormonale invloeden (afname van de geslachtshormonen). Precieze mechanismen hiervan zijn nog grotendeels onopgehelderd. De klinische kenmerken van een verouderende huid zijn atrofie, verslapping van de weke delen van de huid door elastinedegeneratie, rimpels, droogheid (xerosis), pigmentaties, grijze verkleuring van de haren en afname van het aantal talgklieren en haren.

J.C.J.M. Veraart

26. Decubitus

Abstract

Decubitus, ook wel doorliggen genoemd, is het proces van inwerking van druk-, schuif- en/of wrijfkrachten op het lichaam dat weefselversterf kan veroorzaken.

R.H. Houwing

27. Parkinsonisme

Abstract

Onder parkinsonisme verstaat men een verzameling van (vooral motorische) symptomen, aan te duiden als een manifestatie van een ontregeld extrapiramidaal (cortico-striato-thalamo-corticaal) circuit. Dit circuit is meestal ontregeld door een dopaminerge transmissiestoornis (een dopaminerge striatale denervatie en/of een verminderde expressie of beschikbaarheid anderszins van de postsynaptische dopaminerge receptoren). De belangrijkste ziektebeelden zijn de ziekte van Parkinson, de multipele systeematrofie (MSA) en de progressieve supranucleaire paralyse (PSP), en iatrogeen parkinsonisme veroorzaakt door dopaminereceptorantagonisten (bijvoorbeeld typische antipsychotica). De prevalentie van de ziekte van Parkinson wordt geschat op ongeveer tien tot vierhonderd per honderdduizend, significant toenemend met de leeftijd; deze ziekte ontwikkelt zich vooral in het zesde levensdecennium. De prevalentie van MSA en PSP ligt rond de 25 per honderdduizend in het zevende respectievelijk vijfde decennium.

E.Ch. Wolters

28. Cerebrovasculaire ziekten

Abstract

Het is van belang verschillende vormen van beroerte te onderscheiden in verband met de behandeling en de prognose. Het belangrijkste onderscheid is dat tussen een infarct en een bloeding.

L.J. Kappelle

29. Psychische aandoeningen

Abstract

Psychotische stoornissen omvatten bij ouderen met name de schizofrene stoornis, al dan niet op late leeftijd ontstaan, schizoaffectieve stoornissen en de waanstoornis. Daarnaast kunnen psychotische symptomen ook voorkomen bij een depressie, manie, delier of dementie.

R.M. Kok, F.R.J. Verhey

30. Dementie

Abstract

Artsen hebben in meer dan één opzicht te maken met dementie waar het gaat om hun geneesmiddelenbeleid. Er is een aantal situaties te onderscheiden.

J.A.H.R. Claassen, F.R.J. Verhey, M.G.M. Olde Rikkert

31. Het delirium

Abstract

Het delirium is een acuut neuropsychiatrisch syndroom dat onder invloed van meerdere factoren tot stand kan komen. Het wordt gekenmerkt door een veranderd bewustzijn, stoornissen in aandacht en geheugen en het beloop kan fluctueren van uur tot uur. Het delirium komt voor bij 25-50% van de ouderen die in het ziekenhuis worden opgenomen en is geassocieerd met diverse korte- en langetermijnconsequenties, zoals een langdurigere ziekenhuisopname, een sterk verhoogde ziekenhuissterfte, een opname in een zorginstelling, met een dementiesyndroom en aanzienlijk hogere financiële kosten. De factoren die een rol spelen bij het ontstaan van een delirium, de verschijningsvormen van het delirium, het vaststellen van de diagnose en de meetinstrumenten, alsmede therapeutische mogelijkheden worden in de navolgende paragrafen besproken.

S.E.J.A. de Rooij

32. Veneuze trombo-embolieën

Abstract

De veneuze trombo-embolie (longembolie en/of diepe veneuze trombose (DVT) van het been) is een veelvoorkomend ziektebeeld bij ouderen. De jaarlijkse incidentie van veneuze tromboembolie (VTE) stijgt sterk met de leeftijd van 1-2 per duizend (kinderen) naar 5-9 per duizend personen ouder dan 80 jaar.^[1,2] Ook de kortetermijnmortaliteit ten gevolge van VTE stijgt met de leeftijd tot > 15% bij ouderen.^[1,2] Longembolieën zijn de voornaamste niet door artsen verwachte doodsoorzaak bij ouderen.^[3]

W.H. Eizenga, H.J. Schouten

Nawerk