Het kind bij de tandarts

Sociale versterkers hebben te maken met aandacht voor elkaar en kunnen we als tandarts altijd makkelijk gebruiken, zoals een complimentje, een glimlach, een knipoog, een high five, een duim omhoog (afbeelding 1a-b ), of na een moeilijke behandeling zelfs een applausje samen met de ouders en de assistente. Complimentjes zijn een positieve manier om vertrouwen op te bouwen tussen kind en zorgverlener. Het hoort bij de krachtigste versterkers van het gedrag, omdat je het kind een plezier wil doen en een goed gevoel wilt geven. Wanneer je een complimentje geeft is het belangrijk daarbij specifiek te benoemen waarvoor het kind een complimentje krijgt. Daarnaast is het belangrijk om gewenst gedrag onmiddellijk nadat het zich heeft voorgedaan te versterken met een sociale versterker. Het kind doet zijn mond open: ‘Wat kan jij je mond goed open doen. Goed zo!’ Dat geeft duidelijkheid aan het kind en zeer waarschijnlijk zal hij daarna ook goed zijn mond open houden. Ook een opmerking kan al tot de verbeelding spreken, wat gedrag versterkt. ‘Wat zal mama trots op jou zijn als we de tand mooi hebben gemaakt’ kan zorgen voor een betere coöperatie van het kind. Effectieve complimentjes geven kinderen een goed gevoel, omdat dit de eigen waarde van het kind versterkt. Wees er wel van bewust dat je eerlijk blijft en niet gaat overdrijven. Op oudere leeftijd voelen kinderen haarfijn aan als het niet werkelijk gemeend is.

Een beloning voor goed gedrag door een stickertje, gummetje, kleurplaat of iets anders kleins kan in de tandartspraktijk bijdrage aan een positief gevoel en het versterken van gewenst gedrag (afbeelding 2a-b ). Ook kan dit natuurlijk een klein tubetje tandpasta of een tandenborstel zijn. Ook hier geldt weer dat een beloning het meeste effect heeft als het direct op goed gedrag volgt. Hoe langer een beloning uitblijft hoe groter de kans dat het kind onbewust geen verband legt tussen de beloning en zijn handelen. Met ‘steeds’ cadeautjes geven kan het zijn dat kinderen het als een recht gaan zien en dat dit weinig versterking van gewenst gedrag oplevert. Als een kind vaak behandeld gaat worden en regelmatig terug moet komen kan er ook gekozen worden om met een beloningskaart(je) te werken. Dit kan een kaartje zijn of velletje A5/A4 van wat steviger papier waarop allerlei hokjes staan waar je stickers op kan plakken of punten in kan schrijven. Wanneer je gebruikmaakt van het geven van punten kan je gedurende de behandeling deze uitdelen en bij een wat moeilijker gedeelte van de behandeling dat goed wordt doorstaan zelfs een paar punten meer geven. Ook kan je het aantal punten vergelijken met het aantal die bij een eerdere behandeling zijn behaald. De opmerking ‘Wat heb je het vandaag goed gedaan, 5 punten verdiend! Kijken of je volgende keer ook zo goed bent of misschien zelfs beter!’ kan kinderen stimuleren. Zodra de kaart vol is kan een beloning worden uitgedeeld. Het visualiseren van goed gedrag helpt kinderen te zien hoe goed ze het doen. Bovendien kunnen ze het kaartje ook aan anderen laten zien. Zo’n ‘poetskaart’ kan ook heel goed werken als jonge kinderen thuis bijvoorbeeld niet mee willen helpen bij poetsen (afbeelding 3 ).

Een beloning in de vorm van een cadeau in de praktijk kan de tandarts soms in een lastig pakket brengen als ouders dit beloofd hebben – of dit zelfs al bij zich hebben in de tandartskamer of het in de auto hebben liggen. Is het wenselijk als een kind twee cadeautjes krijgt, één van de tandarts en één van de ouder (afbeelding 4 )? Wat gebeurt er als de behandeling niet goed verloopt en het kind ongewenst gedrag vertoont? En zelfs de behandeling helemaal niet lukt? Soms wordt de cadeauverpakking al half geopend en mag het kind even naar het cadeau kijken. En als het dan nog steeds niet gaat zoals we willen? Velen van ons hebben dit ongetwijfeld al eens meegemaakt. En wat als ouders het cadeau dan tóch geven, of ouders die uiteindelijk door de knieën gaan wanneer het kind een scène maakt als hij het beloofde cadeautje niet krijgt? Alle mooie theorieën ten spijt: ongewenst gedrag is daarmee beloond en de zorgverlener staat met de mond vol tanden. Een slecht uitgangspunt voor het vervolg van de zorg.

Wat voor cadeautjes gegeven worden mogen ouders natuurlijk zelf beslissen, maar soms krabben we ons wel eens achter de oren. Wat te denken van een 9-jarig kind aan wie een pony/quad/playstation (afbeelding 5a-c ) in het vooruitzicht wordt gesteld als het gebit gesaneerd is?! Wat zal dan het volgende cadeau zijn? Met enige regelmaat beloven ouders om na afloop van een tandheelkundige behandeling met het kind naar een speelgoedwinkel te gaan. Dit is uiteraard goed bedoeld, maar kan tegelijker tijd een grote teleurstelling voor een kind worden. Ouders kunnen de consequentie van zo’n belofte niet overzien. Want stel dat het kind zich in de stoel al een beeld vormt van een beloning in de vorm van een groot, duur cadeau en het werkelijke cadeau vervolgens daarmee niet overeenkomt? Ongetwijfeld leidt dit tot een teleurstelling en kan het voor ouders moeilijk worden. Materiële versterkers kunnen natuurlijk ook bestaan uit iets lekkers, een ijsje, fruit of snoep of een bezoek aan een snackbar (afbeelding 6 ).

Als belonen ongewenste vormen aanneemt, is het verstandig dit met ouders te bespreken en af te stemmen. Daarnaast kennen we natuurlijk het voorbeeld van een verjaardag waar een kind overladen wordt met grote cadeaus en uiteindelijk de bellenblaas het mooiste vindt. Het zal niet de eerste keer zijn dat ouders hun eigen wensen op hun kind projecteren.

Wesley komt bij de tandarts en vindt het allemaal wel spannend. De tandarts legt uit wat er gaat gebeuren. Eerst kijken en praten buiten de stoel. Tanden tellen valt nog mee en is voor Wesley te overzien, maar röntgenfoto’s maken een hele toer. Wesley wil niet dat de röntgenbuis naast zijn wang komt. Vader helpt mee en laat zien hoe het moet. Ook die hobbel wordt genomen. Liggen is de stoel. Moeilijk, moeilijk. Eigenlijk is Wesley voor alles bang. Tandenpoetsen thuis is een probleem, naar bed gaan, aan tafel zitten, aankleden, luisteren, noem maar op. Gelukkig is Wesley een hele grote fan van cars. De tandarts stelt voor om Wesley thuis te stimuleren met een beloningssysteem bestaande uit een groot vel papier waarop zichtbaar is welke activiteiten er zo dagelijks aan bod komen en Wesley te belonen met een cars-stickertje. Als hij een opdracht goed heeft uitgevoerd kan hij die op het vel plakken. Voor het bezoek aan de tandarts heeft vader een ‘beloningsschriftje’ gemaakt. De eerste keren loopt het in de tandartskamer vlekkeloos: met kleine stapjes accepteert Wesley steeds meer. Dan moet er behandeld worden en is anesthesie nodig. Vader blijkt Wesley een paar dagen van school te hebben gehouden om hem voor te bereiden!(?) Bij binnenkomst laat Wesley stoer zijn schriftje zien. Stickers zijn verzameld voor tandenpoesten, slapengaan, opstaan, aankleden en mee in de auto naar de tandarts. In de stoel komt er weer een stickertje bij, de stoel gaat naar achteren: nog een stickertje. De tandarts is rustig en vertelt dat de kies van Wesley gaat slapen en dat zijn wang een beetje een dik, gek gevoel zal krijgen. De anesthesie wordt gegeven, Wesley werkt goed mee. Vader deelt zelfs twee stickers uit. Maar dan, als de tandarts begint met het schoonmaken van een kiesje springt Wesley uit de stoel. En vader die op een stoel naast Wesley heeft plaatgenomen wordt plotseling heel boos. Hij schreeuwt en roept wat Wesley moet doen. Maar daar denkt Wesley heel anders over. Dan grijpt vader het schriftje en scheurt met een ruk alle verdiende pagina’s met stickers eruit. Het drama lijkt compleet … Wesley blijkt ook nog eens heel bang voor zijn vader te zijn en vlucht naar een hoek van de kamer in elkaar gedoken met zijn handen afwerend omhoog alsof hij de klappen van zijn vader al ziet aankomen. De tandarts komt tussen beiden en kalmeert vader. De assistente ontfermt zich over Wesley. Als de rust is teruggekeerd verlaten vader en kind de kamer.

Tijdens een behandeling zegt een tandarts tegen een spartelend onrustig kind: ‘Als je nu even stil blijft liggen dan kan ik snel verder werken. Dan is het zo klaar.” Het kind houdt zijn handen en voeten even stil, maar dat duurt niet lang. De tandarts stopt met de behandeling en zegt: ‘Als je nu rustig bent krijg je na afloop van de behandeling een cadeautje.’ Het kind doet zijn best, maar begint weer te bewegen. ‘Denk aan de beloning,’ zegt de tandarts. Zo gaat het een aantal malen. Aan het eind van de behandeling huilt het kind, draait weg. ‘Nog even,’ zegt de tandarts. ‘We zijn bijna klaar.’ De tandarts zucht en met moeite gaat er een vulling in. Het kind komt uit de stoel. De tandarts is blij dat het kind weggaat. Dan zegt het kind: ‘En waar is nu mijn beloning?’

Wanneer kinderen moeite hebben met sommige situaties of opdrachten lastig vinden om uit te voeren, is het ook mogelijk om gebruik te maken van activiteitsversterkers. Een tandarts heeft daar, hoewel beperkt, ook mogelijkheden voor. Spreek over het glijden van de stoel als een glijbaan. Sommige kinderen vinden dit zo leuk dat ze dit vaker willen doen. Na een geslaagde controle mag er best nog wel een keertje gegleden worden. Ook het bedienen van de stoel, op een knopje drukken of met een afzuigertje water opslurpen uit een bekertje (afbeelding 7 ) kunnen een beloning zijn na gewenst gedrag. Een ouder kan ervoor kiezen na een tandartsbezoek nog even langs de kinderboerderij te gaan, een spelletje thuis te spelen of samen een filmpje te kijken op de bank. ‘Als we nu eerst even de tanden poetsen mag jij nog even een boekje uitzoeken om uit voor te lezen voor het slapengaan’ doet het ook goed. Eigenlijk gaat een activiteitsversterker over tijd. Tijd als beloning om samen iets leuks te doen, is een krachtige en motiverende versterker.

En wat nu als er sprake is van ongewenst gedrag? Dit maken we als tandarts natuurlijk regelmatig mee. Een eenvoudige manier is te beginnen met het afleiden van een kind. Dit hoeft niet ingewikkeld te zijn. Geef hem een opdracht waardoor het ongewenste gedrag wordt onderbroken. Sommige kinderen liggen in de stoel en beginnen plotseling te kuchen zonder dat ze verkouden zijn, waardoor je steeds de behandeling moet onderbreken. Als je dan de regie overneemt door hem steeds aan te moedigen te kuchen op het moment dat jij dat als zorgverlener wilt, zal je zien dat het kuchen vanzelf stopt. Een kind dat in de stoel steeds maar met zijn armen beweegt, kan je een object (knuffel) in handen geven dat hij vast moet houden. Ook kan je ervoor kiezen duidelijk te zeggen wat je vervelend aan het kind zijn gedrag. Dit kan je doen door gebruik te maken van non-verbale communicatie (gezichtsuitdrukkingen) of stemverheffing. Plotseling fluisteren kan gedrag ook doen omslaan.

Een andere mogelijkheid is te kiezen voor het negeren van het gedrag. Negeren is vaak effectief, maar kost in het algemeen tijd. En als het kind gilt, de mond dichthoudt en ieder contact om hem heen verbreekt? Kijk het kind niet aan en neem gedrag voor lief. Zorg voor een neutrale gezichtsuitdrukking en begin bijvoorbeeld een praatje met je assistente over makkelijke onderwerpen, zwemmen, dierentuin of iets dergelijks wat een kind herkent. Draai je af van het kind of loop zelfs weg van de stoel, maar hou het kind wel in de gaten dat het niet valt of zich kan bezeren. Ja, voordat het gedrag verandert kan er een (hele) tijd overheen gaan, maar de meeste kinderen raken als ze geen aandacht krijgen in verwarring, worden stil, worden nieuwsgierig en gaan luisteren waarna er uiteindelijk wel weer normaal contact mee te maken is.

Pas op de valkuil. ‘Eerst gedrag negeren en er vervolgens toch op ingaan’ heeft uiteindelijk een averechts effect. Kinderen die weinig aandacht krijgen zijn vaak geneigd aandacht te trekken door ongewenst gedrag. Voor hen is negatieve aandacht ook een vorm van aandacht. Als plotseling aandacht uitblijft, kan het zijn dat het kind nog meer ongewenst gedrag gaat vertonen. Pas als het kind merkt dat er geen aandacht meer voor hem is, zal het ongewenste gedrag afnemen. Levert het gedrag echter een negatief effect op, dan zal het gedrag direct stoppen of wegebben. Bestraffen van gedrag of boos worden is soms onvermijdelijk, zeker als kinderen zich met opzet agressief gedragen tegenover ouders en zorgverleners. Als dit nodig is, is het verstandig met de ouders daar later (telefonisch) nog op terug te komen. Zeker om herhaling te voorkomen.

Als emoties bij jezelf als zorgverlener te hoog oplopen is het verstandig de behandeling af te ronden en/of de hulp van een collega in te roepen.

Twee ouders komen met hun 6-jarig dochtertje Aisha. In de wachtkamer wil zij haar moeder al niet loslaten. Moeder wil niet dwingen en zegt tegen vader: ‘Ga jij maar mee.’ Er ontstaat al een situatie waarbij de vader een spartelend kind onder dwang de kamer mee naar binnen neemt. Aisha wordt boos, gaat hard huilen en wil totaal niet. De vader zet haar met veel moeite op de stoel en wordt boos. ‘Ik ga je moeder halen!’ Hij loopt de kamer uit. Ondertussen zit de tandarts naast de stoel en doet een poging Aisha op de stoel te houden en te kalmeren. Dan verschijnt moeder bij de deur en probeert Aisha te vluchten. De tandarts geeft moeder de suggestie in de wachtkamer te gaan zitten en sluit de deur. Inmiddels is Aisha van de stoel gesprongen, heeft haar schoenen uit gegooid en zit boos, hard huilend op de grond en sluit zich af voor ieder contact (afbeelding 8a - c ). De assistente en tandarts gaan door met hun bezigheden en negeren haar een aantal minuten. Dan beginnen ze een gesprek over hoe leuk zwemmen is. (Eerder is uit de anamnese gekomen dat Aisha op zwemles zit.) Inmiddels heeft ze haar handen van haar oren weggehaald. Plotseling spreekt de tandarts het kind aan: ‘Hoe is het eigenlijk met jouw zwemles?’ Aisha geeft antwoord. Eerst houdt de tandarts nog enige afstand. Daarna neemt zij op de grond naast haar plaats (afbeelding 8d ). Het ijs is gebroken, er is oogcontact en er wordt weer gecommuniceerd. Dan zegt de tandarts: ‘Als je zo goed kan zwemmen, dan kan je ook vast nog even je mooie tanden op de stoel laten zien.’ Zonder enig probleem staat Aisha op en gaat op de stoel zitten. Tanden worden geteld. Het bezoek wordt afgesloten met een ‘nagellakje’ met disclosing vloeistof (afbeelding 8e ). Met de ouders wordt de situatie geëvalueerd. Volgende keer gaat Aisha alleen naar binnen en blijven de ouders in de wachtkamer. Zo geschiedt. Aisha krijgt uitleg wat er zal worden gedaan. Vervolgens verloopt de behandeling zonder problemen.

Als je het gedrag van een kind wil veranderen, kan je gebruikmaken van sociale, materiële of activiteitsversterkers. Wanneer gewenst en goed gedrag wordt beloond, zal dit gedrag zich vaker herhalen. Als het gedrag vervelende gevolgen heeft, zal dit vanzelf minder worden en uiteindelijk normaliseren. Door het gedrag van een kind te negeren en duidelijk te zijn in wat je als tandarts vervelend vindt, kan dit helpen een tandheelkundige behandeling beter te laten verlopen. En lukt dit helemaal niet, dan is er vast nog wel ergens een collega die met een net iets andere aanpak, ander woordgebruik en een andere chemie een tandheelkundige behandeling wel tot een goed einde brengt. En tot slot: hoe is onze reactie als wij een beloning van een kind krijgen (afbeelding 9 )?