In hoofdstuk 4 van de WIP-richtlijn wordt de handhygiëne onder de loep genomen. Dit hoofdstuk heeft weinig veranderingen ondergaan ten opzichte van de vorige richtlijn. Onder handhygiëne wordt verstaan: handreiniging, handdesinfectie en handverzorging met handcrème (zie tekst in kader). We zullen ons in dit artikel vooral richten op de handdesinfectie, omdat deze veel wordt toegepast in de praktijk én omdat de WIP haar voorkeur uitspreekt voor handdesinfectie boven handreiniging met water en zeep. Dit laatste omdat handdesinfectantia minder schadelijk zijn voor de huid, een grotere kiemreductie geven en men bij het gebruik daarvan niet afhankelijk is van de aanwezigheid van een waterkraan. (‘Handdesinfectantia’ is een verzamelnaam voor alcoholpreparaten en kunnen zijn samengesteld op basis van ethanol, n-propanol of isopropanol.) Bij zichtbaar vuile handen dienen deze uiteraard wel gewassen te worden met water en zeep. In dat geval heeft handdesinfectie na reiniging geen meerwaarde en is dus niet nodig.
Vijf momenten
De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft vijf momenten gedefinieerd (Tabel 1
) waarop in de gezondheidszorg handhygiëne dient te worden toegepast. Deze zijn ook visueel weergegeven op afbeelding 1. Uit deze afbeelding wordt onder andere duidelijk welke patiëntengroepen als uitgangspunt lijken te zijn genomen, namelijk zieke patiënten. De WHO is al enige jaren geleden een campagne gestart om handdesinfectie met handalcohol te stimuleren en daardoor de gezondheidszorg veiliger te maken voor de patiënt. Ministeries voor gezondheidszorg van veel landen – waaronder ook Nederland – hebben destijds een document ondertekend ter bevordering van de naleving van het gebruik van handalcohol. Deze vijf momenten zijn door de WIP overgenomen en zijn dus zeker niet uit de lucht komen vallen. Binnen onze WIP-richtlijn zijn deze algemene momenten omgevormd naar de tandheelkundige praktijk, waarbij wordt aangegeven dat rekening is gehouden met het feit dat in de tandheelkundige praktijk bij veel contactmomenten disposable handschoenen worden gedragen.
BEGRIPPEN
Handreiniging is het verwijderen met water en zeep van vuil en een deel van de transiënte flora (gemakkelijk met water en zeep te verwijderen micro-organismen). De reductiefactor ligt duidelijk onder die van handdesinfectie. | |
Handdesinfectie is het door middel van een handdesinfectans (EN 1500) snel reduceren van de transiënte en residente flora (moeilijker te verwijderen micro-organismen in de diepere huidlagen) die op de handen aanwezig is. | |
Handverzorging is datgene dat wordt gedaan om de handen in goede conditie te houden, zoals het kort houden en verzorgen van de nagels en het aanbrengen van handcrème om uitdroging en kloofvorming tegen te gaan. |
TABEL 1
MOMENTEN VOOR HET DESINFECTEREN VAN DE HANDEN MET HANDDESINFECTANS
1 Voor handcontact met de patiënt | • Dit handhygiënemoment is niet nodig als u handhygiëne heeft toegepast na beëindiging van handcontact met de vorige patiënt en u geen contact heeft gehad met een gecontamineerde omgeving. Een hand geven valt hier buiten. |
2 Voor schone en aseptische handelingen | • Voorafgaand aan de behandeling ophalen en klaarleggen van schoon instrumentarium en materialen. • Voorafgaand aan het opruimen van instrumentarium uit de apparatuur voor reiniging, desinfectie en sterilisatie. • Voor het aantrekken van handschoenen. |
3 Na mogelijk handcontact met lichaamsvloeistoffen | • Het zonder handschoenen aanraken van een niet gedesinfecteerde patiëntenomgeving of materialen. • Het zonder handschoenen aanraken van het mondneusmasker, de bril of de kleding die tijdens de behandeling zijn gedragen. • Na het uittrekken van de handschoenen. Tijdens het uittrekken van de handschoenen worden de handen besmet. Daarnaast kunnen er tijdens het dragen van de handschoenen gaatjes ontstaan. |
4 Na handcontact met de patiënt | • Na ieder handcontact (zonder handschoenen) met een patiënt. • Een patiënt een hand geven valt hier buiten. |
5 Na handcontact met de omgeving van de patiënt | • Na ieder handcontact (zonder handschoenen) met de directe omgeving van de patiënt. Op het moment dat men de behandelruimte/werkruimte verlaat. |
Juist het feit dat in de tandartspraktijk over het algemeen gezonde patiënten komen en bovendien alle mondzorgverleners altijd disposable handschoenen dragen bij contact met slijmvliezen, lichaamsvloeistoffen, ander patiëntmateriaal en gebruikt instrumentarium, zou toch kunnen betekenen dat de vijf opgestelde momenten vanuit de WHO met enige versoepeling naar de tandheelkundige praktijk zouden kunnen worden vertaald. Dit lijkt echter niet het geval.
Een hand geven
De enige aanpassing die bij de vertaling van deze momenten naar de tandheelkundige praktijk is doorgevoerd is dat de patiënt een hand geven is buitengesloten. Terwijl dit nu net het enige directe contact met een patiënt is in de tandheelkundige praktijk. Dit lijkt toch wel een opvallende keuze in de WIPrichtlijn, omdat de WHO dit moment expliciet omschrijft als contactmoment waarvoor handhygiëne zou moeten worden toegepast.
Na bestudering van Tabel 1 komt het toepassen van handhygiëne in hoofdlijnen neer op het volgende:
-
voor het aantrekken van de handschoenen;
-
na het uittrekken van de handschoenen*;
-
voor het uitvoeren van schone en aseptische handelingen (klaarleggen van instrumentarium voor de behandeling);
-
na contact (zonder handschoenen) met vuil instrumentarium, vuile werkbladen en de directe omgeving van de patiënt en bij verlaten van de behandelkamer.
* De redenering om na het uittrekken van de handschoenen de handen te desinfecteren is dat tijdens het dragen gaatjes in de handschoenen kunnen zitten of ontstaan. Bovendien worden de handen besmet tijdens het uittrekken van de handschoenen.
De tandheelkundige praktijk
Binnen een tandartspraktijk worden op een willekeurige werkdag veel patiënten gezien, afgewisseld met de werkzaamheden rondom reiniging, desinfectie en sterilisatie van instrumentarium. In verhouding tot een ziekenhuis ligt het aantal handhygiënemomenten in de tandartspraktijk waarschijnlijk veel hoger.
Op basis van een gemiddelde werkdag in een gemiddelde tandartspraktijk komt onze berekening uit op ongeveer 55 handhygiënemomenten per dag voor een ‘100% WIP-proof’- stoelassistente. Dit aantal komt nog relatief laag uit en is beredeneerd op basis van de volgende aannames en gericht op een stoelassistente:
1
De behandeling begint met het klaarleggen van het instrumentarium. Dit mag met schone, gedesinfecteerde handen, zonder handschoenen. Voor schone en aseptische handelingen dient – zoals bij moment 2 is gesteld – handdesinfectie plaats te vinden.
2
Voor behandeling worden de persoonlijke beschermingsmiddelen opgezet/aangetrokken. Na het opzetten van de bril en het mondneusmasker zouden, voordat de handschoenen worden aangetrokken, nogmaals de handen moeten worden gedesinfecteerd (moment 2).
3
Na de behandeling wordt eerst al het vuile instrumentarium verzameld en weggewerkt, waarna de handschoenen worden uitgetrokken en de handen opnieuw worden gedesinfecteerd (zie moment 3). Na het schoonmaken van de behandelkamer, unit, werkbladen, et cetera worden de handschoenen uitgetrokken en dient opnieuw handhygiëne plaats te vinden.
In principe wordt per patiënt dus al twee tot drie keer handdesinfectie toegepast als bovenstaande wordt nageleefd. Afhankelijk van het aantal patiënten zit men al snel op 50 desinfectiemomenten per dag. Daarnaast doen zich op een werkdag nog andere momenten voor handhygiëne voor, zoals bij het doorspoelen van de units aan het begin en het einde van de dag, voorafgaand aan het uitruimen van de thermodesinfector, DAC en autoclaaf. Ook in deze gevallen zal onze ‘100% WIP-proof’- assistente de handen desinfecteren. Dit alles resulteert al snel in zo’n 55 momenten van handdesinfectie per dag, uitgaande van ongeveer 20 patiënten per dag. Dit is gebaseerd op een voorzichtige inschatting, waarbij het aantal desinfectiemomenten in werkelijkheid nog hoger kan uitkomen.
Voor een juiste uitvoering van handhygiëne wordt in de WIP-richtlijn beschreven dat de handen gedurende circa 30 seconden zorgvuldig over elkaar moeten worden gewreven tot ze droog zijn. Met 55 momenten van handdesinfectie komt dit neer op een klein half uur handenwrijven per dag.
×
![]()
Invloed op onze gezondheid
Uiteraard is het mogelijk om exact volgens de WIP-richtlijn te werken en dit aantal keren handdesinfectie iedere dag opnieuw uit te voeren. In onze praktijk wordt dit ook zo veel mogelijk nageleefd. Maar daarmee rijst toch ook de vraag wat de impact hiervan is op onze eigen gezondheid.
Ethanol staat bijvoorbeeld sinds 2006 op de lijst van genotoxische stoffen. De Gezondheidsraad heeft destijds een rapport1 gepubliceerd over de industriële toepassing van alcohol. Het rapport is dan wel niet geschreven vanuit de toepassing in ziekenhuizen, maar de gezondheidszorg en ook de tandheelkundige praktijk heeft natuurlijk wel te maken met het gebruik van ethanol als hand- en als oppervlaktedesinfectans, waarmee sprake is van blootstelling aan de huid en vanuit de lucht. Het rapport gaat onder meer over de mogelijke risico’s op bijvoorbeeld borstkanker bij vrouwen en darmkanker bij mannen bij een verhoogde ethanolconcentratie in de lucht. Verder eindigt het rapport met onder meer een advies om een huidnotatie op te stellen. Ter verduidelijking: in principe dient een werkgever bij een stof met een huidnotatie blootstelling aan de huid te voorkomen, onder meer door toepassing van huidbeschermingsmiddelen.
Op de website van het RIVM2 staat een artikel in reactie op bovengenoemd rapport. De WIP geeft op de site aan dat bij toepassing van ethanol in de gezondheidszorg kan worden uitgegaan van gemiddeld 20 huidcontacten per dag – uiteraard niet onder occlusie – wat tot een opname zou leiden die ver onder de geldende norm blijft. In een andere reactie op de site van het RIVM3 blijkt dat de Werkgroep Infectiepreventie samen met deskundigen gestart is met het onderzoeken van alternatieven voor ethanol, zich zal verdiepen in de werkelijke blootstelling via inhalatie en via de huid aan ethanol gedurende een bepaalde tijdsduur in de werksituatie, en hoe vaak handhygiëne met een alcoholpreparaat wordt uitgevoerd bij een 100% compliance. Zij doen dit mede omdat de huidige wettelijke grenswaarde van 260 mg/m3 wellicht in de komende jaren verder aangescherpt zal worden. Zulk nader onderzoek naar het gebruik van ethanol in de tandheelkundige praktijk en de effecten daarvan op de gezondheid van de zorgverleners is zeer wenselijk. Want duidelijk is wel dat wij met een 100% compliance aan de WIP-richtlijn ver boven de 20 momenten per dag uitkomen. Plus dat er regelmatig sprake zal zijn van een situatie van alcohol onder occlusie. Bijvoorbeeld wanneer onder tijdsdruk de handschoenen alvast aangedaan worden over de nog vochtige, met alcohol gedesinfecteerde handen.
Conclusie en overweging
Wij begrijpen dat de WIP-werkgroep gebruik heeft moeten maken van de richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie. Helaas zijn de momenten niet altijd eenduidig omschreven. Daarnaast lijkt de WIP-richtlijn toch zeer grote impact te hebben op het werk binnen de tandartspraktijk. Waarbij voor een tandartspraktijk ook nog geldt dat de risico’s op wondinfecties, via bloed overdraagbare aandoeningen en dragerschap of infectieziekten door pathogene bacteriën en virussen bij medewerkers en patiënten al laag is door alle verdere infectiepreventieve maatregelen, en de frequentie van handdesinfectie juist heel hoog is door de vele patiëntencontacten op een dag. Zijn alle momenten, in combinatie met het dragen van handschoenen, daadwerkelijk van meerwaarde met betrekking tot de infectiepreventie? Door de overdaad aan momenten van toepassing van handdesinfectie zal men wellicht sneller ‘handdesinfectie-moe’ zijn en eerder geneigd zijn het niet te gebruiken. Wat ertoe zou kunnen leiden dat juist op de momenten dat handdesinfectie wél van belang is, dit niet meer gebeurt. Verder lijkt de impact op blootstelling aan de huid en de gezondheid door het veelvuldig gebruik van (hand)alcohol niet te zijn onderzocht en rijst de vraag of wij onszelf en onze medewerkers aan een mogelijk gezondheidsrisico blootstellen. Kortom: zijn alle 5 momenten van handdesinfectie, zoals beschreven in de WIP-richtlijn, werkelijk noodzakelijk in de tandartspraktijk?