Wat was voor u de aanleiding om dit boek te schrijven?
‘Na mijn opleiding heb ik ruim twintig jaar in psychiatrische ziekenhuizen gewerkt. Daar verbleven cliënten die weliswaar uitbehandeld waren, maar die te agressief en te gevaarlijk werden geacht om in de maatschappij terug te keren. Ik ging me steeds meer afvragen of hun agressie niet vooral werd veroorzaakt door de omgeving waarin we ze vasthielden. Als je tien, twintig angstige en compleet ontredderde mensen bij elkaar zet, krijg je vanzelf escalatie.
In Maastricht zijn we een jaar of tien geleden gaan experimenteren met meer ambulante zorgvormen, waardoor het aantal agressie- incidenten drastisch afnam. Dat sterkte mij in mijn overtuiging dat die agressie voor een groot deel een iatrogeen effect was, wat ons stimuleerde om na te denken over een andere opzet van de ggz.’
Hoe komt het dat Nederland van alle Europese landen nog altijd de meeste psychiatrische bedden heeft?
‘Een belangrijke oorzaak daarvoor is dat in de Nederlandse ggz het idee van de ‘maakbare mens’ dominant is; er heerst een sterk geloof in de mogelijkheid om patiënten met medicatie en evidence-based behandelingen te ‘genezen’. De (sociaalmaatschappelijke) context waarin hun klachten zich manifesteren en ontwikkelen wordt daarbij grotendeels buiten beschouwing gelaten.
Ik verwijt veel van mijn collega’s wat ik biologisch monisme of neuroreductionisme noem. Ze denken psychische aandoeningen te kunnen herleiden tot een probleem in de hersenen waarvoor wetenschappelijk onderzoek ons vroeg of laat de oplossing zal brengen. Binnen dat denken is behandeling in een ggz-instelling min of meer vanzelfsprekend.’
Dat is toch niet zo’n gekke gedachte?
‘Ik denk niet dat het de goede manier is om over psychische ziektes na te denken. De ggz is sterk geneigd om daarin de somatische geneeskunde te volgen. Omdat onderzoek in bijvoorbeeld de oncologie steeds vaker tot effectieve nieuwe behandelingen leidt, denken wij dat het bij ons ook wel zo zal werken. Zo wordt er in de ggz veel verwacht van hersenonderzoek. Maar tussen de ggz en somatische geneeskunde bestaat een wereld van verschil.
×
![]()
Natuurlijk hebben psychische aandoeningen iets met de hersenen te maken, maar de meeste psychische problemen zijn niet zomaar met een ingreep in de hersenen op te lossen. Bovendien heeft hersenonderzoek ons in de afgelopen dertig jaar geen enkele bruikbare therapie opgeleverd.’
Met Deep Brain Stimulation worden toch veelbelovende resultaten behaald?
‘Ik ben niet tegen verder onderzoek. Wat mij zorgen baart, is dat de hoop op biologische oplossingen voor psychische problemen leidt tot lethargie in de ontwikkeling en toepassing van meer werkbare en effectieve interventies. Die lethargie wordt in de hand gewerkt door onderzoekers die vanachter hun katheders zeggen: binnenkort vinden we het tovermiddel waarnaar we op zoek zijn.
Neem het veelbelovende onderzoek naar het genoom, van vijftien jaar geleden. Iedereen verwachtte dat er binnen vijf jaar een reeks nieuwe medicijnen op de markt zou komen. Nu zijn we vijftien jaar verder en wat heeft al dat onderzoek ons opgeleverd? Helemaal niets.’
Is dat niet een kwestie van nog even geduld hebben?
‘Na vijftien jaar onderzoek, zonder enig zichtbaar resultaat? Dan moet je wel een hele grote optimist zijn. Zo vertelde psychiater Damiaan Denys, de nieuwe NVvP-voorzitter, op het voorjaarscongres van de beroepsvereniging dat hij twee jaar aan de knoppen van Deep Brain Stimulation (DBS) heeft moeten draaien om een instelling te vinden die misschien wel, maar misschien ook niet werkt. Om daar direct aan toe te voegen dat DBS de toekomst heeft, toe maar! In mijn ogen is dat niet meer dan een hypothese; ik vind zo’n uitspraak erg prematuur, zeker omdat die ons afleidt van de (door)ontwikkeling van interventies die wel werkzaar zijn.’
Meer zelfregie
In uw boek Goede GGZ! pleit u voor een ggz waarvan het hoofddoel niet langer is om mensen van hun klachten af te helpen voordat zij terugkeren in de maatschappij. In plaats daarvan zouden zij in direct contact met die maatschappij weer de regie over hun leven moeten leren nemen.
Patiënten ‘genezen’ zou niet langer het hoofddoel van de behandeling moeten zijn?
‘In ons boek staat nergens dat we patiënten niet willen genezen; we willen er alles aan doen om mensen van hun klachten af te helpen. De vraag is alleen wat je onder ‘genezen’ verstaat. Neem mensen met een grote depressiegevoeligheid; die kwetsbaarheid houden sommige mensen nu eenmaal, wat we ook doen. Maar we kunnen wel proberen om deze patiënten weerbaarder te maken, om terugval te voorkomen. Daarom pleiten wij ervoor om de behandeling van patiënten niet uitsluitend te richten op het curatieve aspect, maar om van meet af aan ook aandacht te besteden aan het vergroten van hun weerbaarheid in de eigen leefomgeving. Wij vinden dat je die twee zorgtrajecten parallel moet ontwikkelen in plaats van serieel, zoals nu nog vaak gebeurt. Maar laat ik benadrukken dat dit niet betekent dat de door ons beoogde hulpverlening bestaat uit het spreekwoordelijke schouderklopje. Dat is een misvatting.’
Waarom vindt u het zo belangrijk om mensen in hun eigen leefomgeving te behandelen?
‘Goede zorg is maatwerk en dat lever je in de wijk. In feite is de therapie die we cliënten op dit moment in instellingen geven een vorm van droogzwemmen. Daarmee hopen we hen generaliseerbare vaardigheden aan te leren. Maar ik constateer vaak dat ze daar in hun eigen leefomgeving weinig mee kunnen. Gedrag, emoties en percepties zijn functies van de persoon en diens omgeving. Wij gaan uit van beide aspecten.
Als klinische opname de beste insteek is, zou je verwachten dat het grote aantal klinische bedden in Nederland in de loop der jaren tot een forse teruggang van het aantal psychiatrische patiënten heeft geleid. Maar dat aantal is in dertig jaar verdubbeld. Dan moet je toch erkennen dat de huidige aanpak niet werkt?’
Kleinschalige zorg
U stelt voor om de psychiatrische zorg vrijwel volledig ambulant te maken. Wordt de ggz daarmee niet onbetaalbaar?
‘Nee. Op dit moment kost de ggz Nederland jaarlijks ongeveer 7 miljard euro, ruim 400 euro per burger. Een groot deel van dat geld gaat naar de ggz-instellingen, terwijl daar nog geen vijf procent van alle patiënten wordt behandeld. Dan denk ik: wat kun je met dat geld wel niet allemaal doen als je dat bedrag volledig zou besteden aan wijkgerichte zorg? Een kleine berekening: uitgaande van wijken met gemiddeld 20.000 inwoners heb je dan per wijk 8 à 9 miljoen euro aan zorg te besteden. Daarmee kunnen we ongeveer 150 hulpverleners per wijk aanstellen, dat is niet niks.
Ik zie het als volgt: een aantal hulpverleners vormt een kernteam dat de moeilijkste patiënten in integrale zorg neemt. Die hulpverleners werken samen met kleine of grote maatschappen van psychotherapeuten die autonoom werken. Deze kleinschalige opzet zorgt ook voor een veel betere samenwerking met de huisartsenpraktijken in de wijk.’
En de wijkteams vangen alle patiënten thuis op?
‘Dat is inderdaad het idee, waarbij de mogelijkheid blijft bestaan om cliënten in crisissituaties tijdelijk op te nemen. Nogmaals, we streven niet naar een psychiatrie zonder bedden, ons uitgangspunt is: behandel cliënten zoveel mogelijk in hun eigen, vertrouwde omgeving.’
Maar je kunt toch niet iedereen die nu in een psychiatrisch ziekenhuis is opgenomen, zo maar thuis gaan verplegen?
‘Waarom niet?’
Alleen al omdat dat een onaanvaardbaar groot beroep doet op de inzet van familie, vrienden en vrijwilligers.
‘Dat zal wel meevallen. Door het aantal bedden te verminderen en het terugdringen van de huidige bureaucratie, kunnen we veel geld vrijmaken voor een betere zorgorganisatie in de wijk. Dan kunnen we het ons zelfs permitteren om hulpverleners of ervaringswerkers tijdelijk bij cliënten te laten overnachten, om vrienden en familie te ontlasten.’
De wijkteams gaan ook werken met ervaringsdeskundigen. Verder pleit u voor de vorming van ruggesteungroepen voor cliënten en de praktijkondersteuners GGZ moeten patiënten begeleiden in de huisartsenpraktijk. Volgens critici zet de Goede GGZ daarmee de deur open voor amateuristische zorgverleners.
‘Het is een misvatting te denken dat we afstand nemen van professionele zorgverleners en dat we het veld willen overlaten aan amateurs. Geen haar op mijn hoofd die eraan denkt om ook maar een millimeter aan professionaliteit in te leveren. De kern is dat wij af willen van de gesystematiseerde en georganiseerde zorgvorm waarin de hulpverlener zegt: jij hebt mij nodig, want ik ben professional. Wij willen zorg waarin de hulpverlener zegt: jij hebt de regie, - jouw autonomie is het uitgangspunt van onze zorgverlening -, en wij helpen je om optimaal vorm te geven aan die zorg.’
Maar in uw plannen nemen ervaringswerkers toch zorgtaken van de professionals over?
‘Nee, de ervaringswerkers zijn een aanvulling op de bestaande professionals uit de wijkteams. Hun aanstelling wordt gefinancierd met geld dat nu nog verdwijnt in de bureaucratie van de ggz. De huidige ggz lijkt wel een tewerkstellingsinstituut voor beleidsmedewerkers. Wat ons betreft gaan zij plaats maken voor meer zorgprofessionals en voor andere mensen die kunnen bijdragen aan goede zorg.’
U pleit ook voor de invoering van een basisinkomen en voor het halveren van de gemiddelde huisartsenpraktijk. Bent u niet bang dat uw ideeën worden afgedaan als te idealistisch; gespeend van realiteitszin?
‘Nee, het boek is ook bedoeld om te inspireren. Ik hoop vooral dat we de lezers aan het denken zetten over wat een goede ggz inhoudt. Kritiek is onvermijdelijk. Als mensen er wat van oppikken, ben ik al heel tevreden.’
Philippe Delespaul, Michael Milo, Frank Schalken, Wilma Boevink en Jim van Os: Goede GGZ! Nieuwe concepten, aangepaste taal en betere organisatie. Diagnosis Uitgevers, 302 pag. E 35,00
Toekomstbeeld ggz
In het boek ‘De goede GGZ’ doen Philippe Delespaul en coauteurs een voorstel voor een compleet nieuwe opzet van de zorg voor mensen met psychische problemen. Hoewel zij erkennen dat de Nederlandse ggz een hoog niveau heeft, is met name het grote aantal bedden in psychiatrische ziekenhuizen hen een doorn in het oog.
Behalve dat de auteurs vraagtekens zetten bij de effectiviteit van zorg in een zo sterk van de samenleving afgesloten zorgomgeving, constateren zij ook dat de huidige opzet van de ggz bureaucratie in de hand werkt en dat die mede daardoor handenvol geld kost. Dat geld kan beter worden besteed aan een ambulant georganiseerde ggz, aldus de auteurs.
In het geschetste toekomstbeeld vormen ambulante teams in wijken van 10.000 tot maximaal 40.000 inwoners de spil van de ggz-nieuwe stijl. Samen met huisartsenpraktijken en de praktijkondersteuners ggz beschikken zulke teams over voldoende deskundigheid om vrijwel alle patiënten in hun eigen leefomgeving te kunnen opvangen.
Alleen voor (kortdurende) noodopvang zouden landelijk 5000 bedden in psychiatrische instellingen beschikbaar moeten blijven, waarvan 1000 tot 1500 bedden beschikbaar moeten zijn voor een langdurig verblijf.
In het boek becijferen de auteurs dat met de voorgestelde beddenreductie voldoende geld vrijkomt om in elke wijk in Nederland een goed geëquipeerd team te kunnen bemensen dat nauw samenwerkt met onder meer de gemeente en woningcorporaties.
Zij sluiten aan bij de in de WMO vormgegeven participatiegedachte door in hun voorstel een belangrijke plaats in te ruimen voor ervaringsdeskundigen en mantelzorgers. Ook Ehealth en Mhealth moeten in de nieuwe opzet van de GGZ een grote rol gaan spelen.
Inmiddels zijn in Limburg en Noord-Holland acht ‘proeftuinen’ voor de Goede GGZ in voorbereiding. Het gaat om woonwijken waarin de door de auteurs bepleite aanpak bij wijze van proef wordt gerealiseerd, in samenwerking met zorgverzekeraars en het Ministerie van Volksgezondheid.
Philippe Delespaul
×
![]()
Na afronding van zijn studies Klinische psychologie en Methodologie van de modellering van menselijk gedrag aan de KU Leuven (197-1981) werkte Philippe Delespaul (1958) ruim twintig jaar als klinisch psycholoog bij Stichting Mondriaan in Zuid-Limburg. In 2012 werd hij benoemd tot hoogleraar Innovaties in de GGZ aan de Universiteit van Maastricht.
Delespaul is bestuurslid van de Stichting F-ACT Nederland en hij ontwikkelde de PsyMate, een diagnostisch hulpmiddel om de dagelijkse stress en weerbaarheid van patiënten in kaart te brengen.