Een effectiviteitsstudie naar de Resolutions Approach

In Nederland worden jaarlijks 34 op de 1000 kinderen mishandeld (Euser e.a., 2013). Onder kindermishandeling verstaan we fysieke en emotionele mishandeling of verwaarlozing, seksueel misbruik en getuige zijn van huiselijk geweld. De gevolgen voor de kinderen kunnen ernstig zijn en tot op latere leeftijd aanhouden. Zowel internaliserende als externaliserende problemen, namelijk kenmerken van attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), problemen met emotieregulatie, posttraumatische stressstoornis (PTSS), beperkte sociale vaardigheden, een laag zelfbeeld, depressie, cognitieve problemen en ontwikkelingsachterstanden komen vaak samen voor met kindermishandeling (Mabanglo e.a., 2002; Maguire e.a., 2015). Bovendien bestaat de kans op intergenerationele overdracht: een deel van de mishandelde kinderen loopt het risico zelf te mishandelen in de toekomst (Asen & Fonagy, 2017). Het is daarom van groot belang dat er effectieve interventies zijn voor het stoppen van kindermishandeling in gezinnen.

Professionals in Nederland gebruiken vaak een van de twee oplossingsgerichte interventies om kindermishandeling te stoppen: ‘Signs of Safety’ (Turnell & Edwards, 2009) of de ‘Resolutions Approach’ (Turnell & Essex, 2010). Ze worden in de praktijk ook regelmatig gecombineerd. Signs of Safety is ontwikkeld voor veiligheid in acute gevallen en is in de praktijk breed bekend. De Resolutions Approach is een systeemtherapeutische methode gericht op het stoppen en voorkomen van kindermishandeling. Hierin werken ouders, hun kinderen, hulpverleners en het sociale netwerk nauw samen voor de veiligheid van het kind. Maar hoe werk je samen met gezinnen waar kindermishandeling vermoed wordt? Niet voor niets zijn deze gezinnen untreatable families genoemd (Gumbleton, 1997). Ontkenning speelt namelijk vaak een grote rol in deze gezinnen. Als hulpverlener ben je veelal geneigd te veronderstellen dat ouders alleen verantwoordelijkheid kunnen nemen voor de veiligheid van hun kind als zij de mishandeling toegeven.

De Resolutions Approach kijkt anders naar ontkenning. Ouders kunnen goede redenen hebben om kindermishandeling niet toe te geven. De gevolgen van schuld bekennen kunnen namelijk groot zijn: uithuisplaatsing van je kind, (gevangenis)straf krijgen, je baan of je relatie verliezen (Gumbleton, 1997). Ook kunnen de vermoedens niet waar zijn. De Resolutions Approach werkt als het ware om de ontkenning heen. Je gaat aan de slag met de feitelijke zorgen in plaats van met de vaak onbewijsbare vermoedens van de kindermishandeling. Het gaat niet om wie er gelijk heeft. Het gaat erom dat ouders de kans krijgen om te laten zien dat de zorgen die er zijn, niet meer voor zullen komen in de toekomst.

Geen focus op wie gelijk heeft, maar op zorgen wegnemen

Een belangrijke voorwaarde voor de Resolutions Approach is dat het gezin weer samen verder wil leven. Als hieraan voldaan is, kan gestart worden met het traject. Dit bestaat uit ongeveer twintig tweewekelijkse sessies over een periode van twaalf tot achttien maanden. In het traject worden zeven stappen doorlopen. De voorbereiding, het opbouwen van de werkrelatie en het in kaart brengen van de zorgen staan in de eerste twee stappen centraal. Vervolgens wordt in de derde stap gestart met ‘Woorden en Plaatjes’. Ouders maken samen met de hulpverlener een verhaal om aan de kinderen uit te leggen wat er is gebeurd. Hierin kunnen meerdere versies van verhalen naast elkaar bestaan als de betrokkenen het niet eens zijn over wat er gebeurd is. In de vierde stap worden, samen met alle betrokkenen, de voorlopige richtlijnen vastgesteld voor de veiligheid van het gezin. Ook personen uit het sociale netwerk van het gezin spelen hierin een belangrijke rol. De zesde stap is het rollenspel. Ouders spelen een ander gezin waarin sprake is van soortgelijke mishandeling, maar waarin de ouders de mishandeling bekennen. De therapeut gaat vervolgens met ouders in gesprek over de mishandeling, terwijl ze dit andere fictieve gezin naspelen. De laatste twee stappen bestaan uit het opstellen van een definitief veiligheidsplan en uit twee follow-up-boostersessies.

Meerdere versies van verhalen kunnen naast elkaar bestaan

Hoewel de Resolutions Approach in Nederland al in 2009 zijn intrede deed, is er – ook wereldwijd – nog maar weinig onderzoek naar gedaan. Een Engels onderzoek heeft een start gemaakt en gekeken naar zeventien gezinnen waar sprake was van kindermishandeling (Gumbleton, 1997). Uit dit onderzoek bleek dat de Resolutions Approach veel effectiever was in het verminderen van nieuwe incidenten van kindermishandeling dan de op dat moment gebruikelijke aanpak. Bij families die behandeld waren met behulp van de Resolutions Approach werd 3 tot 7 procent van de kinderen opnieuw gemeld bij de jeugdbescherming in verband met kindermishandeling, terwijl het in die tijd gebruikelijk was dat 25 tot 33 procent van de mishandelde kinderen binnen een paar jaar opnieuw gemeld werd. In Nederland laten zowel clinici als ouders positieve geluiden horen over de aanpak. Naar aanleiding hiervan en vanwege het beperkte bestaande onderzoek hebben we samen met praktijkdeskundigen een effectiviteitsstudie naar de Resolutions Approach opgezet. Dit is dan ook de kracht van het huidige onderzoek: een project opstarten vanuit de praktijk en met de praktijk.

Eerder onderzoek met soortgelijke gezinnen is moeizaam verlopen, omdat het lastig bleek om de gezinnen erbij te betrekken. Een onderzoek in Nederland naar Signs of Safety is gestopt, omdat de instroom van kinderen te laag was (Hammink e.a., 2015). Ook heeft een recent onderzoek naar Signs of Safety problemen gehad met te weinig instroom (Vink e.a., 2017). Bovendien hebben de deelnemende gezinnen lang niet alle vragenlijsten ingevuld, onder andere door gebrek aan motivatie en problemen met lezen of schrijven. De onderzoekers rapporteerden dat een deel van de ouders vonden dat het ‘toch geen zin had’ om deel te nemen. Deze gezinnen lijken dus niet alleen untreatable maar ook unresearchable families te zijn.

De vraag is waarom het nu wel zou lukken om deze moeilijke gezinnen te onderzoeken. Naast de nauwe samenwerking met praktijkdeskundigen, wordt een onderzoeksopzet gebruikt die waarschijnlijk beter zal aansluiten bij de heterogene doelgroep. Om een effectiviteitsstudie te doen wordt een randomized control trial (RCT) vaak als gouden standaard gezien (Maric e.a., 2012). Bij een RCT vergelijkt de onderzoeker twee grote groepen mensen met elkaar. Een groep krijgt een andere behandeling of krijgt de behandeling later (wachtlijstconditie). Om twee grote groepen te maken, heb je veel deelnemers nodig. Juist dat bleek een groot probleem bij eerder onderzoek naar kindermishandeling. Ons onderzoek gebruikt daarom een reeks van single-case experimental design studies (APA Task Force, 1995).

Bij single-case experimental design (SCED) worden niet twee groepen met elkaar vergeleken, maar wordt een individu met zichzelf vergeleken. Ons streven is om vijftien gezinnen te includeren. Er zal een zogeheten AB-design gebruikt worden (figuur 1). Elk individu doorloopt twee condities, de A-fase en de B-fase. De A-fase is de baselineperiode tussen de aanmelding en de start van de behandeling. Deze periode zal bestaan uit de spontane wachttijd van ongeveer vier à vijf weken. De B-fase bestaat uit de behandelfase waarin de Resolutions Approach aan alle gezinnen wordt aangeboden. Tijdens beide fasen worden er metingen verricht bij de gezinnen. Er wordt dus gekeken hoe het gaat met de gezinnen ten tijde van de Resolutions Approach (B), vergeleken met de tijd waarin ze nog moesten wachten op de behandeling (A). Daarnaast kijken we hoe het gaat na afronding van de behandeling. Na drie en zes maanden vindt er een boostersessie plaats waarna meteen een follow-upmeting zal worden ingepland. Hiermee is te zien of de behandeling ook op lange termijn nog effectief is.

Ook het sociale netwerk van het gezin speelt een belangrijke rol

Tijdens meetmomenten worden door middel van vragenlijsten de volgende concepten onderzocht: het voorkomen van incidenten van kindermishandeling en van mishandeling tussen partners, ouderlijke stress, openheid van communicatie over veiligheid in het gezin, band tussen kind en ouder, PTSS-symptomen bij de kinderen, en emotionele en gedragsproblemen van de kinderen. Een vraag luidt bijvoorbeeld: ‘Ik heb tegen mijn kind gevloekt of heb hem/haar uitgescholden.’ Daarop antwoorden ouders hoe frequent dit is voorgekomen de afgelopen tijd. Daarnaast nemen we wekelijks korte gepersonaliseerde vragenlijsten af. Deze vragenlijsten zijn gebaseerd op ieders individuele klachten die naar voren zijn gekomen bij de eerste meting. Ook wordt om de zes weken door alle betrokkenen een veiligheidsscore gegeven (SUS-schaal).

Na afronding van de behandeling interviewen we ouders en kinderen. We vragen naar hun ervaring met de Resolutions Approach en wat volgens hen wel en niet heeft gewerkt. Met al deze metingen kunnen we antwoord krijgen op de vraag of de Resolutions Approach effectief is bij deze gezinnen en wat daarin de werkzame elementen zijn geweest. Ook zal dan hopelijk blijken dat de vader van Jeroen zijn agressie onder controle heeft en de veiligheid in het gezin voor alle betrokkenen daadwerkelijk is verbeterd.