De afgelopen decennia is vooral aandacht besteed aan het
ontwikkelen van de inhoud van het vak van preventie en
gezondheidsbevordering (GB). Er is nauwelijks geïnvesteerd in de
professional zelf en in voldoende professionals om preventie en
GB impact te laten hebben. De huidige complexe
volksgezondheidsproblemen vragen echter om kundige professionals
die weten hoe complexe vraagstukken aangepakt kunnen worden. De
gamechanger voor de volksgezondheid 2030 die wij voorstellen is een netwerk van een nieuw type volksgezondheidsexperts die vanuit een collectieve benadering en gesteund door een stevige preventiestructuur collectieve impact kunnen realiseren.
Eervolle vermelding TSG-Challenge
In 2022 bestaat TSG – Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen honderd jaar. Voor die gelegenheid heeft TSG een schrijfwedstrijd uitgeschreven: de TSG-Challenge. We vroegen het veld om een opiniërend onderbouwd artikel te schrijven over dé gamechanger voor de volksgezondheid in 2030. Uit de inzendingen heeft de jury één winnaar en twee eervolle vermeldingen gekozen.
Dit artikel is een van de twee eervolle vermeldingen. De jury zegt over deze bijdrage: ‘Dit artikel krijgt van de jury waardering vanwege de aandacht voor de rol van de professional in veranderingen en de expertise die daarbij nodig is. Het zijn de professionals die de kanteling naar preventie moeten maken en de samenwerking moeten zoeken om zo werkelijke impact te realiseren. Zonder professionals geen ‘game change’. Ook dit essay gaat in op de complexiteit van de problematiek, maar de gamechanger wordt eendimensionaler neergezet dan bij het winnende essay. Dat kan de realisatie bevorderen, maar zou daardoor onbedoeld eerder de complexiteit kunnen vergroten dan deze hanteerbaar maken. Ook de instituties zullen mee moeten veranderen, daar vraagt dit essay nog om verdieping.’
Al lang wordt gezocht naar effectieve strategieën van preventie en gezondheidsbevordering (GB) om (volks)gezondheidproblemen aan te pakken en de zorgvraag te verkleinen. Desondanks blijven de zorgvraag en zorgkosten stijgen (mede door de incentives in ons zorgsysteem), zowel in de somatische als geestelijke gezondheidszorg [1]. Het percentage mensen met overgewicht is de afgelopen dertig jaar van 35% naar 50% opgelopen [2]. Meer mensen hebben depressie- en angstklachten, die ook nog eens extra versterkt worden door de gevolgen van de coronapandemie [3]. Ook de sociale verschillen in gezondheid zijn groter geworden, hoewel het terugdringen daarvan al sinds het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw op de agenda staat [4]. Tegelijkertijd zijn investeringen in preventie in Nederland beperkt – en daarmee halfslachtig – gebleven en tussen 2003 en 2015 zelfs gedaald [5].
De afgelopen decennia is vooral in de inhoud van het vak van preventie en gezondheidsbevordering geïnvesteerd, in de theorieontwikkeling, richtlijnen en kwaliteitssystemen voor effectieve interventies. Parallel aan ontwikkelingen in andere wetenschapsgebieden groeit in Nederland en wereldwijd het inzicht dat het bij gezondheid en welzijn gaat om complexe problemen die niet voorkómen kunnen worden via het aanbieden van op zichzelf staande (leefstijl)interventies [4, 6]. Het gaat om complexe relaties tussen uiteenlopende gezondheids- en sociale problemen. Er is sprake van een complex krachtenspel van causale factoren die zijn verankerd in individuen en hun micro-, meso- en macro-omgeving. Het gaat om factoren binnen de invloedssfeer van uiteenlopende beleidsterreinen en om een complex netwerk van belanghebbenden en betrokken organisaties. Hoewel het aantal vooral individugerichte, effectieve interventies sterk is toegenomen, heeft hun beschikbaarheid niet geleid tot de gewenste maatschappelijke impact en een vermindering van gezondheidsverschillen op het terrein van gezondheid en welzijn.
Er is een groeiend urgentiebesef dat maatschappelijke vraagstukken en problemen meer integraal en duurzamer moeten worden aangepakt. Dat betekent meer en beter samenwerken, investeren in netwerken, aandacht besteden aan het combineren van perspectieven vanuit onderzoek, praktijk en beleid, het inzetten van transdisciplinaire kennis en slimme combinaties van maatregelen, langdurige interventies en werkzame elementen op verschillende systeemniveaus en vanuit meerdere sectoren. Om dit te kunnen realiseren moet het geheel ondersteund worden door nieuwe vormen van lerend monitoren en door betere randvoorwaarden voor brede implementatie, maatschappelijk bereik en collectieve impact [7, 8]. Het vereist ook een andere kijk op kennis en onderzoek, op standaardisatie van interventies en op de bewijsvoering rond werkzame elementen van interventies. Om de huidige volksgezondheidsopgaven aan te kunnen pakken is een stevige infrastructuur nodig die preventie en gezondheidsbevordering stimuleert (fig. 1). Daarmee bedoelen we het geheel van professionals, organisaties, overheid, participerende burgers en noodzakelijke randvoorwaarden die nodig zijn voor het realiseren van impact en minder sociale ongelijkheid in gezondheid. Deze randvoorwaarden betreffen onder andere richtinggevend beleid en wetgeving over leefstijlaspecten, financiering, structurele samenwerking, collectieve regie en kennismanagement. Het verdienmodel is niet het verlenen van zorg, maar het realiseren van behoud en bevordering van gezondheid.
Figuur 1
Volksgezondheidsexperts, preventie-infrastructuur en collectieve impact
×
De professional en de preventie-infrastructuur nu
In de ontwikkeling van het vak van gezondheidsbevordering en preventie is de systematische aandacht voor de professional verloren gegaan: een duidelijk beroepsprofiel en een samenhangende visie op de ontwikkeling van de professional ontbreken. Veel professionals onderkennen wel het belang van het omgaan met bovenstaande trends en complexiteit, maar zijn nog zoekende en lerende wat betreft het ‘hoe dan’, binnen een infrastructuur die daarbij weinig ondersteuning biedt. Lang niet alle professionals zijn in staat om noodzakelijke innovatieve ontwikkelingen in gang te zetten en impact te realiseren. Bovendien zijn er tussen de (GGD- of ggz-)regio’s grote verschillen qua omvang fte, werkterreinen en opleidingsachtergronden voor gezondheidsbevorderaars.
Instituties waarin de ontwikkeling en ondersteuning van preventie en GB als eigen vakgebied was verankerd zijn verdwenen: de beroepsvereniging ging in 2008 ter ziele, niet veel later gevolgd door het Nederlands Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ), de opdracht vanuit VWS voor het RIVM Gezond Leven is strikt inhoudelijk. Daarvoor zijn nieuwe vormen voor samenwerking teruggekomen op landelijk (RIVM, thema-instituten, ZonMw) en regionaal niveau (onder andere academische werkplaatsen publieke gezondheid). Er zijn ook stappen gezet om een bredere integrale aanpak en maatschappelijk draagvlak van preventie en GB vorm te geven, zoals bredere gemeentelijke gezondheidsnota’s, preventieakkoorden met lokale partners en ideeën om de preventie-infrastructuur te versterken [9].
Toch is de verbetering van deze preventie-infrastructuur in de praktijk marginaal gebleven. De professional die alle nieuwe bovenstaande aspecten een push moet geven, op deskundige wijze ondersteund, en daarmee preventie en gezondheidsbevordering daadwerkelijk kan organiseren, heeft politiek en maatschappelijk te weinig aandacht gehad. Dat geldt ook voor de verbetering van de preventie-infrastructuur. Dat past in een breder tijdsbeeld, waarin we de gevolgen van ruim twintig jaar neoliberaal beleid zien. Veel van de teloorgang van het publieke domein komt door de uitholling ervan, het veronachtzamen van organisatiekracht, het wegbezuinigen van mensen die voor een effectieve aanpak ‘op maat’ kunnen zorgen. Daarmee is ook het inspelen op en aanpassen aan de eigen lokale context ingeleverd ten faveure van een vaak one size fits all-aanpak. Veel bewezen effectieve interventies verliezen daarmee hun effectiviteit en realiseren niet het vooraf gestelde doel [10].
Een nieuw type volksgezondheidsexperts
De gamechanger waar wij ons op richten is een nieuw type volksgezondheidsexperts dat in staat is om de innovaties in preventie en GB op gang te brengen die nodig zijn om vanuit een collectieve impactbenadering significante verbeteringen te realiseren in de gezondheid van de bevolking van gemeenten en in de factoren die daarop van invloed zijn [7, 8]. Collectieve impact is het gezamenlijke effect op de volksgezondheid van een combinatie van interventies, programma’s en maatregelen vanuit meerdere samenwerkende lokale organisaties/partners. De collectieve impactbenadering bestaat uit vijf pijlers: een gemeenschappelijke doel en gezamenlijke agenda, gemeenschappelijke monitoring, elkaar versterkende activiteiten, communicatie en ondersteunende organisatie [7, 8]. De term ‘gezondheid’ wordt hierbij breed opgevat: die verwijst niet alleen naar minder ziekten, problemen en een afgenomen beroep op de specialistische zorg, maar ook naar positieve gezondheidskenmerken, zoals welbevinden, competenties, ontwikkelingskansen en het sociaal functioneren van mensen. In deze zin vertonen gezondheid en welzijn overlap.
Gezondheidsbevordering en preventie zijn gericht op het verbeteren van onderling gerelateerde factoren die invloed hebben op de gezondheid van burgers. Dit betreft zowel individuele, als sociale, fysieke, economische en maatschappelijke factoren, werkzaam vanuit de directe leefomgeving en de maatschappelijke meso- en macro-omgeving. De volksgezondheidsexpert beoogt verbeteringen in gezondheid en omgeving te realiseren van (kwetsbare) lokale bevolkingsgroepen en de lokale bevolking als geheel.
Op grond van (praktijkgerichte én wetenschappelijke) kennis en ervaring op het gebied van gezondheidsbevordering en literatuur over collectieve impact denken we dat complexe volksgezondheidsvraagstukken alleen succesvol kunnen worden aangepakt wanneer daarbij onderstaande principes gehanteerd worden, conform de collectieve impactbenadering. De volksgezondheidsexpert die we voor ogen hebben is een professional die deze principes kent én in staat is deze aan te jagen en te organiseren:
1.
Alle belanghebbenden (beleid, instellingen, praktijk, ondernemers, burgers) worden betrokken bij het werken aan een gezamenlijke agenda van lokale prioriteiten en doelen op het terrein van de volksgezondheid, inclusief het verminderen van sociale ongelijkheid in gezondheid.
2.
Volksgezondheidsproblemen worden transsectoraal, dus breed en integraal benaderd.
3.
Op alle niveaus – strategisch, tactisch en operationeel – en bij meerdere lokale partners zijn volksgezondheidsexperts (nieuwe stijl) werkzaam, die samen als netwerk aan de lokale aanpak van deze vraagstukken werken, vanuit dezelfde houding en een gedeelde expertise. Ze zijn nodig bij GGD’en, welzijns-, ggz- en verslavingsinstellingen, de wijkverpleging, de eerste lijn, gemeenten en zorgverzekeraars.
4.
Lokale krachten worden gebundeld in slimme combinaties van verschillende zowel nieuwe als bestaande (effectieve) interventies, initiatieven en maatregelen, persoonsgericht en systeemgericht, die elkaar aanvullen en versterken.
5.
Interventies en de aanpak als geheel worden flexibel afgestemd op de lokale behoeften en context om te zorgen voor voldoende draagvlak, participatie, bereik en effectiviteit.
6.
Het perspectief is om het bestaande steeds verder en continu te verbeteren, gestaag op weg naar een beoogde impact op de langere termijn, ondersteund door een gezamenlijke, lerende aanpak, nieuwe wetenschappelijke kennis, ervaringskennis en informatie uit monitoren en evaluaties.
7.
Betrokkenen ervaren dat gezamenlijke inspanningen stap voor stap effect hebben en het plezierig is om hier met elkaar aan te werken. Daarvoor is het nodig enthousiasme en behaalde resultaten te communiceren.
8.
Er wordt voldoende geïnvesteerd in het waarborgen van de noodzakelijke randvoorwaarden, waaronder het organiseren van het netwerk/de coalitie, voldoende menskracht, expertise en financiering van deze aanpak en de brede implementatie daarvan.
Als aan deze acht principes wordt voldaan, zal dat de preventie-infrastructuur verstevigen.
Het succes van deze nieuwe volksgezondheidsexpert is ook afhankelijk van diens positionering.
Zoals aangegeven zijn volksgezondheidsexperts met het beoogde profiel nodig bij meerdere lokale partners, gemeenten en zorgverzekeraars, zodat ze gezamenlijk een krachtige verbindende aanpak naar impact kunnen realiseren. Ook in het bredere sociale domein rond schuldhulpverlening, huisvesting, ruimtelijke planontwikkeling, de kinderopvang, het onderwijs, de arbeidssector en de sportsector dienen deze focus en kennis aanwezig te zijn. Het werk van de volksgezondheidsexperts moet worden ingebed in een grotere regionale of stedelijke preventie-infrastructuur, waarin collectief voldoende kennis, kunde en randvoorwaarden aanwezig zijn om initiatieven op subregio-, gemeentelijk of wijkniveau te ondersteunen en faciliteren. De omvang en mate waarin de volksgezondheidsexpertise wenselijk is kan per sector, per gebied en zelfs per gezondheidsthema verschillen. De invulling moet een pragmatisch karakter hebben, die past bij de lokale situatie. We pleiten sterk voor samenwerking met een universiteit, UMC, hogeschool of academische werkplaats als onderdeel van deze infrastructuur, omdat daar veel wetenschappelijke kennis en onderzoekservaring aanwezig is, waarvan het zinvol is deze directer te koppelen aan de uitvoeringspraktijk en waarbij ook de link kan worden gelegd met het opleiden van nieuwe generaties professionals.
De volksgezondheidsexperts kunnen alleen de gamechangers voor de volksgezondheid worden als zij ondersteund worden door een stevige preventie-infrastructuur, waarin de benodigde kennis, kunde en randvoorwaarden aanwezig zijn. Het is de taak van de rijksoverheid om deze preventie-infrastructuur wettelijk en financieel mogelijk te maken. Het zijn de gemeenten die deze structuur in hun regio zo invullen dat deze past en ondersteunend is bij de eigen situatie.
Welke investeringen zijn hiervoor nodig?
Om de voorgestelde volksgezondheidsexperts goed te kunnen laten functioneren zijn, zoals eerder gesteld, diverse investeringen in randvoorwaarden nodig. We gaan nader in op drie van deze voorwaarden.
Scholing
Volksgezondheidsexperts nieuwe stijl zullen over een reeks van specifieke capaciteiten moeten beschikken om deze innoverende rol waar te kunnen maken, op het gebied van het toepassen van de collectieve impactbenadering, integrale samenwerkingsvormen, lerend monitoren en het managen van complexiteit. Dat vereist wezenlijke aanpassingen in hun postinitiële, en wellicht ook initiële scholing, omdat het huidige aanbod daar onvoldoende in voorziet. Kennisinstellingen, opleidingsinstituten én werkgevers van gezondheidsbevorderaars zullen hiervoor de komende jaren moeten investeren in innovatieve scholingsexperimenten, bijvoorbeeld door het organiseren van gezamenlijke (domeinoverstijgende) scholing, nieuwe vormen van monitoren, stapsgewijs leren en verbeteren, en het combineren van wetenschappelijke en ervaringskennis.
Financiering
Voor het realiseren van een landelijk dekkend netwerk van volksgezondheidsexperts bij GGD’en, welzijns-, ggz- en verslavingszorginstellingen, wijkverpleging en de eerste lijn, buurtsportcoaches, gemeenten en zorgverzekeraars is jaarlijks ongeveer 500 miljoen nodig. Dat komt neer op een uitbreiding van het huidige budget met ongeveer 250 miljoen. Daarnaast is voor expertise-ontwikkeling en innovatieve scholingsexperimenten jaarlijks 10 miljoen nodig. Ook moet er voor de duur van 10 jaar een stimuleringsfonds komen van 250 miljoen (dus 25 miljoen per jaar) om stevige regionale coalities te kunnen opzetten en de voortgang daarvan door academische werkplaatsen samen met hogescholen, universiteiten/UMC’s te laten evalueren en het lerend monitoren vorm te geven.
Wettelijke verankering
We moeten af van de huidige vrijblijvendheid rond preventie en GB. Zonder duidelijke wetgeving over het verbeteren van leefstijlaspecten als roken, voeding, bewegen, middelengebruik, mentale gezondheid en veiligheid blijft het dweilen met de kraan open. Hiervoor is een wettelijk kader nodig waarin een (regionale) preventie-infrastructuur wordt geregeld, inclusief de noodzakelijke financiering vanuit het rijk én de zorgverzekeraar, evenals de plicht voor gemeenten om dit met alle relevante partners lokaal invulling te geven, op een manier die past bij de lokale context.
Tot slot
De gamechanger voor 2030 wordt gevormd door de nieuwe volksgezondheidsexperts. Maar die kunnen alleen maatschappelijke impact realiseren als ze onderdeel uitmaken van een stevige preventie-infrastructuur, waarin noodzakelijke randvoorwaarden zijn gerealiseerd en die gestut is door richtinggevend aanpalend beleid en wetgeving. Juist de nieuwe gezondheidsexperts vormen de spil en de aanjager van regionale/lokale coalities en het realiseren van die systeemveranderingen ten behoeve van collectieve impact op gezondheid en welzijn.
Open Access This article is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License, which permits use, sharing, adaptation, distribution and reproduction in any medium or format, as long as you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons licence, and indicate if changes were made. The images or other third party material in this article are included in the article’s Creative Commons licence, unless indicated otherwise in a credit line to the material. If material is not included in the article’s Creative Commons licence and your intended use is not permitted by statutory regulation or exceeds the permitted use, you will need to obtain permission directly from the copyright holder. To view a copy of this licence, visit http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.
TSG, het Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen, is het enige Nederlandstalige tijdschrift dat multidisciplinaire informatie bevat op het gebied van de volksgezondheid en gezondheidszorg. Naast de multidisciplinaire oriëntatie is de combinatie van wetenschap, beleid en praktijk uniek.
