De zorgkosten verdrievoudigen in veertig jaar tijd, bij ongewijzigd beleid. We durven de oorzaken van die kostenstijgingen niet in de ogen te kijken. Het is tijd om eerlijk te ontleden waar het werkelijke probleem zit: we hebben het leven heilig verklaard, waardoor we té oud worden.
Eervolle vermelding TSG-Challenge
In 2022 bestaat TSG – Tijdschrift voor
Gezondheidswetenschappen honderd jaar. Voor die
gelegenheid heeft TSG een
schrijfwedstrijd uitgeschreven: de TSG-Challenge. We vroegen
het veld om een opiniërend onderbouwd
artikel te schrijven over dé gamechanger voor de volksgezondheid in 2030. Uit de inzendingen heeft de jury één winnaar en twee eervolle vermeldingen gekozen.
Dit artikel is een van de twee eervolle vermeldingen. De jury zegt over dit artikel: ‘Dit essay geeft een nieuwe blik op de organisatie van de zorg en stelt ter discussie wat eigenlijk het doel is van gezondheidszorg. Om de volksgezondheid meer van de inspanningen van de zorg te laten profiteren zijn andere keuzen en andere sturingen nodig. De schrijver houdt de zorg in breedste zin een goede spiegel voor. Een kanttekening is wel dat in het essay een aanvechtbare nadruk lijkt te liggen op de zorg van de steeds ouder wordende mens, waar die misschien ook had moeten liggen op de toename van de zogeheten welvaartsziekten en de daarmee gepaard gaande zorg. Een prikkelend essay dat het waard is goed te overdenken, al zullen de politieke en maatschappelijke complexiteit de realisatie niet eenvoudig maken.’
‘God is dood! God blijft dood! En wij hebben hem vermoord’, schreef de Duitse filosoof Friedrich Nietzsche in 1882. De constatering van Nietzsche ging niet zozeer over God, als wel vooral over ons, ‘mensen’. Want in een cultuur waarin God dood is verklaard, staat de mens er alleen voor.
Ergens waren de woorden van Nietzsche een logisch gevolg van het denkproces dat Charles Darwin enkele decennia eerder startte met zijn evolutieleer. We ruilden God in voor wetenschap. We konden ziekten verklaren, begrijpen en steeds vaker ook genezen. Het ontstaan van de aarde en het leven werd beredeneerbaar. En daarmee kon God veilig dood verklaard worden: we hadden hem niet meer nodig. We zouden ons alleen nog opnieuw moeten gaan verhouden tot die nieuwe werkelijkheid.
We zijn nu zo’n 150 jaar later en maken de balans op. We zien dat de wetenschap ons veel gebracht heeft. Maar ook dat de doodverklaring van God een gat achterlaat dat we op een andere manier zijn gaan invullen. We zijn het leven zelf heilig gaan verklaren. En aan die nieuwe religie kleeft een stevig prijskaartje.
Verdrievoudiging van de zorgkosten
Nederland rekende in 2020 116 miljard euro af aan zorgkosten [1]. Door corona steeg het percentage van het bruto binnenlands product (BBP) dat we in Nederland uitgeven aan zorgkosten voor het eerst boven de 14% [2]. De Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) voorspelt dat de zorgkosten bij ongewijzigd beleid in veertig jaar tijd gaan verdrievoudigen, tot ongeveer een kwart van ons BBP. Om iedereen zorg te kunnen blijven bieden moeten heel veel extra mensen worden opgeleid (of aangetrokken uit het buitenland). In 2060 moet dan 1 op de 3 werknemers in de zorg werken, in vergelijking met 1 op de 7 nu [3].
De roze olifant
Er ligt inmiddels ook een waaier aan aanbevelingen om deze trend te keren. Die spreken over ‘vergroten van maatschappelijk draagvlak voor scherpe keuzen’ en het ‘ontwikkelen van een langetermijnvisie op ouderenzorg’. Maar op inhoud blijven de voorgestelde adviezen meestal beperkt tot efficiencywinst en andere systeemveranderingen die het werkelijke probleem niet oplossen. Ook preventie en gezonde leefstijlbevordering leveren geen kostenreductie op, becijferde het RIVM al in 2007. Sterker nog: de zorgkosten zullen er uiteindelijk door stijgen [4].
Niet voor niets vraagt dit tijdschrift naar een échte
gamechanger. De olifant in de kamer durven we niet te benoemen, terwijl we ’m allemaal levensgroot zien staan: we worden met z’n allen gewoonweg té oud. We zijn buitenproportioneel veel gaan investeren in het leven. En dat wordt langzaamaan onbetaalbaar.
Waar dat toe leidt, zien we vandaag om ons heen. De gemiddelde levensverwachting ligt nu gemiddeld tussen de 80 en 83 jaar. Eén eeuw geleden was dat nog 50 jaar. De gemiddelde levensverwachting ligt in 2040 rond de 86 jaar. Het aantal mensen van 100 jaar en ouder zal naar verwachting in 2040 verviervoudigen [5].
Ieder leven telt
We worden dus gemiddeld steeds ouder, en dat komt onder andere omdat we mensen steeds langer in leven kunnen houden. Ook mensen die vanuit evolutionair oogpunt lage overlevingskansen zouden hebben.
Het waren vooral de 70-plussers die door corona op de IC belandden [6]. Zo’n 80% van alle coronapatiënten op de IC had overgewicht [7].
De gemiddelde leeftijd waarop mensen een hartstilstand krijgen is 67 jaar. De overlevingskans bij een hartstilstand is gemiddeld zo’n 25%. Er wordt veel geïnvesteerd om dat percentage omhoog te brengen. Daarvoor hebben we inmiddels bijna 24.000 AED’s in Nederland hangen en werken we met bijna 250.000 burgerhulpverleners die kunnen reanimeren.
Vorig jaar vielen er 610 doden in het verkeer. De ANWB wil dat aantal met een Verkeersveiligheidscoalitie in 2050 terugbrengen naar 0. Het bijbehorende prijskaartje: ‘Uit doorrekeningen blijkt dat er de komende 30 jaar nog zeker 12 miljard extra nodig is ten opzichte van de huidige budgetten’ [8].
In 2021 stonden er 1298 mensen op de wachtlijst voor een donororgaan. Bij 877 van hen betreft het een gewenste niertransplantatie. De wachtlijst loopt nog steeds op, ondanks een miljoen meer geregistreerde toestemmingen in 2021. Er zijn gemiddeld 10.000 donoren nodig om één donatie per jaar te realiseren [9].
Van de uitgaven aan verschillende ziektegroepen groeien die voor de behandeling van kankers tot 2040 het snelst [10]. Dit leidt ertoe dat de overlevingskansen na kanker stijgen, met ongeveer 1% per jaar [11]. Negenenzestig procent van de vrouwen en 80% van de mannen is bij de diagnose kanker 60 jaar of ouder (Belgische cijfers) [12].
Dit is de prijs
In het kader van de Volksgezondheid Toekomstverkenningen (VTV) 2018 berekende het RIVM dat 65-plussers in 2040 verantwoordelijk zijn voor 60% van de totale zorgkosten. Van de totale groei van de zorguitgaven in de periode 2015–2040 is 72% toe te schrijven aan de groei van de uitgaven voor 65-plussers (zie fig. 1).
Figuur 1
Zorgkosten naar leeftijd, in 2015 en verwacht in 2040
×
Als het leven niet heilig zou zijn, dan zou een eenvoudige oplossing voor het probleem dus zijn om ergens een maximumleeftijd te bepalen en daar het leven te beëindigen of geen medicijnen of behandeling meer aan te bieden. Dat zou in onze cultuur en in deze tijd echter ondenkbaar zijn. Maar de gedachte dat we daar bezuinigen waar ook de meeste kosten zitten, is op zichzelf geen vreemde.
Waar zitten de kosten in?
Daarom is het goed om verder in te zoomen op waar de stijgende kosten nu precies uit bestaan. Dan ontdekken we iets interessants. Het RIVM berekende in de VTV 2018 dat slechts een derde van de stijging in zorgkosten te maken heeft met demografische ontwikkelingen. Als we dus alleen maar kijken naar de aanstaande vergrijzing en uitgaan van de huidige medische stand van zaken, dan stijgen de zorgkosten in 2040 beperkt en zijn deze naar verwachting prima te dragen.
De overige twee derde (bijna 60 miljard) van de verwachte stijging in zorgkosten blijkt toe te schrijven aan een veranderend zorggebruik als gevolg van medische technologie en welvaartstijging. Met andere woorden: de echte kosten zitten in behandelingen en medicijnen die nog moeten worden uitgevonden.
Als we een roze bril opzetten, dan zien we idealisten in een laboratorium zitten die met elkaar een succesvolle nieuwe kankerbehandeling uitvinden. Maar als we een zwarte bril opzetten dan zien we óók grote farmaceuten die financieel baat hebben bij mensen (jong én oud) die zo lang mogelijk zo veel mogelijk van hun producten afnemen. En dat legt ze geen windeieren: al jarenlang draaien de farmaceuten de hoogste bedrijfsresultaten van alle industriële takken in Nederland, tot drie keer meer dan het gemiddelde bedrijfsresultaat in de Nederlandse industrie [13].
De medische en farmaceutische industrie zullen vanzelfsprekend niet zelf stoppen met ontwikkelen. Want God mag dan dood zijn, Mammon heeft het wonderwel overleefd. Nieuwe producten en behandelingen leveren ontzettend veel geld op. Dus zodra de behandeling of het medicijn er is, heeft een mens feitelijk geen keuze meer: hij zal vrijwel altijd kiezen voor het leven.
En dit zijn de schaduweffecten
Op zichzelf is dat langere leven natuurlijk mooi te noemen. Tegelijkertijd zien we dat het perspectief op een langer gezond leven niet evenredig over de bevolking verdeeld is. En dus ook dat niet ieder mens evenveel ‘profiteert’ van de gezondheidswinst die geboekt wordt. Zo leven mensen met een hoge sociaaleconomische status gemiddeld 18 jaar langer in goed ervaren gezondheid dan mensen met een lage sociaaleconomische status [14].
We zien ook dat een ziekte als dementie door de vergrijzingsgolf explosief toeneemt. In 1950 leden 50.000 mensen aan deze ziekte, nu zijn het er volgens Alzheimer Nederland 290.000. Mensen met dementie leven gemiddeld 6,5 jaar met de ziekte. Er zijn nu al 800.000 mensen die gemiddeld 40 uur mantelzorg leveren aan een naaste met dementie. Door de lange en steeds intensiever wordende ziektelast is dementie de ziekte met de hoogste gezondheidszorgkosten, in totaal in 2017 verantwoordelijk voor bijna 10% van de totale gezondheidszorgkosten (9,3 miljard). Het aantal mensen met dementie gaat naar verwachting meer dan verdubbelen tot 620.000 patiënten in 2050 [15].
Het leidt tot een interessante constatering: we weten vaker levens van zieke mensen te verlengen, waarmee de gemiddelde levensverwachting stijgt. Daardoor neemt de kans op de zeer impactvolle ziekte dementie echter juist weer exponentieel toe. Het roept de niet te beantwoorden vraag op: was het niet waardevoller geweest als een persoon was overleden na een ziekbed, waarbij het lichaam het opgaf? In plaats van het lichaam tijdelijk te redden, waarna de geest tergend langzaam aftakelt?
Het alternatief
We kunnen moeilijk beslissen om de behandelingen en medicijnen die er nu zijn niét in te zetten. Er worden verwoede pogingen gedaan om te kwantificeren wat een redelijke prijs is voor een jaar levensverlenging [16]. Maar die vraag is niet nodig, als de behandeling er überhaupt niet is. We kunnen en hoeven niet terug naar hoe het ‘vroeger’ was. Maar we kunnen wel vandaag stoppen met de verdere ontwikkeling van nieuwe behandelingen en medicatie.
Het is geen populaire boodschap. Want het voelt niet goed om niéts in de collectebus te stoppen van de vele goededoelenorganisaties die aan de deur komen voor de financiering van nieuw onderzoek dat ‘levens kan redden’. Toch zouden we er, gezien de onbetaalbaarheid van de weg waar we nu op zitten, over moeten nadenken.
Met die keuze sparen we enerzijds geld uit, omdat we het simpelweg niet meer uitgeven voor het betreffende onderzoek en de bijbehorende ontwikkelingskosten. Anderzijds breken we ook met de tendens dat ieder volgend onderzoek leidt tot langer levende mensen. Waarmee we feitelijk zeggen: het is eigenlijk best goed, zoals het nu is. Voor de komende veertig jaar, tot en met het hoogtepunt van de vergrijzing, beschouwen we de huidige stand als de norm en kiezen we ervoor die niet verder uit te bouwen. En natuurlijk hoort daar ook het maatschappelijke gesprek bij over kwaliteit van leven, in plaats van levensverlening. En over de keuze die ieder mens ook zelf heeft om niet meer in te zetten op een levensverlening, maar – bijvoorbeeld in een hospice – de dood op een waardige manier tegemoet te treden.
Honderdvijftig jaar na de doodverklaring van God wordt het tijd dat we in 2022 accepteren dat mensen de plek van God niet kunnen innemen – of je nu in een god gelooft of niet. Het leven is eindig. Na de doodverklaring van God, wordt het nu tijd voor de doodverklaring van het leven. Er zijn en blijven rotziekten die je zomaar kunnen overkomen. Lijden, verdriet en ongeluk zijn niet uit te bannen. Sterker nog: ze horen bij het leven. En misschien zelfs: ze maken het leven ook de moeite waard.
Open Access This article is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License, which permits use, sharing, adaptation, distribution and reproduction in any medium or format, as long as you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons licence, and indicate if changes were made. The images or other third party material in this article are included in the article’s Creative Commons licence, unless indicated otherwise in a credit line to the material. If material is not included in the article’s Creative Commons licence and your intended use is not permitted by statutory regulation or exceeds the permitted use, you will need to obtain permission directly from the copyright holder. To view a copy of this licence, visit http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.
TSG, het Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen, is het enige Nederlandstalige tijdschrift dat multidisciplinaire informatie bevat op het gebied van de volksgezondheid en gezondheidszorg. Naast de multidisciplinaire oriëntatie is de combinatie van wetenschap, beleid en praktijk uniek.
