De huisarts kan het verschil maken

U bent huisarts. Dagelijks wenden mensen zoals Jan, Erik en Fatima zich tot u in de hoop dat u hen troost, adviseert, verlicht of zelfs geneest. U bent er voor alle mensen en alle klachten [2] Deze mensen, zoals Jan, Erik en Fatima, zijn heel verschillend evenals hun klachten, vragen en hun gezondheid. Die gezondheid wordt niet alleen bepaald door hun genen en persoonlijke situatie, maar ook door hun sociale omstandigheden: opleiding, inkomen, en migratieachtergrond bepalen voor een groot deel het risico op ziekte, onwelbevinden en sterfte.

Zij vragen dus elk om een eigen benadering, om aandacht voor hun specifieke probleem in hun unieke omstandigheden – om persoonsgerichte zorg die aandacht heeft voor de context van de patiënt. Dit is niets nieuws. In 1956 werd tijdens de Woudschotenconferentie de basis gelegd voor de Nederlandse huisartsgeneeskunde en het NHG: ‘Huisartsgeneeskunde is continue, integrale en persoonlijke zorg voor het individu en het gezin[3].’ In deze tijd van richtlijnen, kwaliteitsindicatoren en ketenzorgafspraken lijken huisartsen het moeilijker te vinden van die standaarden af te wijken, om iets te doen waarvoor hen de ‘evidence’ ontbreekt, om zorg op maat te bieden. Zij durven vaak niet zo te vertrouwen op hun eigen oordeel over wat goed zou zijn voor de patiënt.

Hoe doe je dat dan, zorg toesnijden op de persoon? Welke kennis en vaardigheden heb je daarvoor nodig? Wat is uw rol als huisarts en naar wie kunt u verwijzen als de patiënt problemen heeft die buiten uw expertise liggen? En wat levert dat op? Voor de individuele patiënt en de maatschappij? Hoe kan uw zorg eraan bijdragen dat Jan toch geen diabetes ontwikkelt, of op zijn minst geen complicaties daarvan? En dat Fatima zich gezonder voelt? Oftewel, hoe kan uw zorg bijdragen aan het verminderen van de grote verschillen in gezondheid tussen hoog- en laagopgeleide mensen, tussen migranten en families die al generaties in Nederland wonen?

Het gaat over de gevolgen van armoede en migratie voor gezondheid en hoe u daar goed mee om kunt gaan. Over de noodzaak om persoonsgericht te communiceren en wat dat oplevert, en over de vaardigheden die u daarbij nodig hebt in contact met laaggeletterden of migranten. En over de noodzaak van een integrale aanpak; dat wil zeggen, van een brede kijk en aandacht voor zowel de biologische, psychische als sociale aspecten die van invloed zijn op de gezondheid. Dit vereist samenwerking met anderen, binnen de eerste lijn, met de publieke gezondheidszorg en met het sociale domein. U krijgt daar mooie voorbeelden van gepresenteerd, die u hopelijk zullen inspireren. En u zullen sterken in uw zelfvertrouwen: als huisarts kunt u écht het verschil maken!

Deze bijdrage bespreekt de belangrijkste gezondheidsverschillen en wat persoonsgerichte, integrale eerstelijnszorg in algemene zin oplevert.

Onder sociaaleconomische gezondheidsverschillen verstaan we de systematische verschillen in gezondheid tussen mensen met een hoge en mensen met een lage maatschappelijke positie. Deze positie wordt in sterke mate bepaald door opleiding, inkomen, en migratieachtergrond.

De verschillen in levensverwachting tussen hoog- en laagopgeleiden in Nederland zijn groot: in de periode 2011–2014 bedroegen deze 6,7 jaar voor mannen en 6 jaar voor vrouwen. De verschillen in gezonde levensjaren (de jaren in een als goed ervaren gezondheid) zijn nog veel groter: laagopgeleide mannen leefden in dezelfde periode 18,7 jaar korter in goede gezondheid dan hoogopgeleide mannen. Voor vrouwen was dit verschil 19 jaar [4].

Wereldwijd geldt: hoe lager op de sociale ladder hoe hoger het risico op alle belangrijke doodsoorzaken: cardiovasculair, gastro-intestinaal, nierziekte, hersenbloeding, ongelukken en gewelddadige dood en voor kanker gerelateerd aan roken, maar ook voor kanker niet gerelateerd aan roken. Ook in Nederland zien we grote sociaaleconomische verschillen in chronische aandoeningen en sterfte. Mensen met alleen basisonderwijs hadden in 2016 bijvoorbeeld viermaal vaker diabetes type 2 en viermaal vaker COPD dan mensen met een hbo- of universitaire opleiding [1, 5].

Deze verschillen betreffen niet alleen somatische aandoeningen, maar ook psychische en sociale problemen. Maar liefst 21 % van de laagst opgeleide mensen voelt zich psychisch ongezond, vergeleken met 9 % van de hoogst opgeleiden (cijfers over 2013) [6]. Eenzaamheid komt drie keer zo vaak voor onder laagopgeleiden als onder hoogopgeleiden [7] en ook dementie komt vaker voor onder laagopgeleiden en migranten [8].

Niet-westerse migranten hebben in het algemeen een slechtere gezondheid dan autochtone Nederlanders met dezelfde sociaaleconomische status (SES): zij hebben 22 % meer last (gedefinieerd als jaren in ziekte doorgebracht) van chronische aandoeningen, terwijl ze over het algemeen juist minder roken [9]. Psychische problemen, zoals depressies en angststoornissen, komen bij hen ook vaker voor.

Ook in huisartsenregistraties zien we de sociaaleconomische gezondheidsverschillen terug: bij mensen uit de 20 % laagste inkomensgroep registreerden huisartsen in 2013 veel vaker diabetes, psychische problemen en sociale problemen (zie tab. 1).

Naast verschillen in gezondheid zijn er sociaaleconomische en etnische verschillen in zorggebruik en in uitkomsten van de zorg. Mensen met een laag inkomen en niet-westerse migranten komen vaker bij de huisarts dan mensen met een hoog inkomen en autochtone Nederlanders, en juist minder vaak bij fysiotherapie, tandarts of bevolkingsonderzoek [10].

Ook de uitkomsten van zorg zijn bij hen slechter. Migranten en laagopgeleide mensen hebben niet alleen meer complicaties bij cardiovasculaire aandoeningen en diabetes [11], maar bijvoorbeeld ook slechtere uitkomsten van zorg bij kanker [12].

Hoe komt het dat mensen met een lage opleiding, laag inkomen of een migratieachtergrond een slechtere gezondheid hebben? Uiteraard ligt daaraan een combinatie van elkaar beïnvloedende factoren ten grondslag, die per persoon verschilt. Bijna altijd is er echter sprake van langdurige blootstelling aan ongezonde omstandigheden in combinatie met (en vaak leidend tot) een tekortschietend vermogen om optimaal voor hun gezondheid te zorgen, oftewel beperkte gezondheidsvaardigheden. Gezondheidsvaardigheden zijn de vaardigheden om gezondheidgerelateerde informatie te vergaren, te begrijpen en toe te passen om zo weloverwogen keuzes te maken en beslissingen te nemen over de gezondheid [13]. Deze vaardigheden zijn vanzelfsprekend lastiger voor mensen die niet goed kunnen lezen en schrijven, of het gezondheidszorgsysteem in een land niet kennen zoals laaggeletterden of migranten. Maar ook door stress, een opeenstapeling van problemen of uitputting kan het (tijdelijk) moeilijk zijn om goed voor de eigen gezondheid te zorgen. Bijna 30 % van alle Nederlanders heeft beperkte gezondheidsvaardigheden [13].

Die ongezonde omstandigheden kunnen een ongezonde leefstijl betreffen, maar ook sociale omgevingsfactoren zoals de blootstelling aan fijnstof, aan geweld, gebrek aan groen, slechte huisvesting. Het verschil tussen mensen met een hoge en die met een lage maatschappelijke status verdwijnt niet wanneer een riskante leefstijl, zoals roken, wordt verdisconteerd; er is dus meer aan de hand. Vermoedelijk heeft het te maken met de wijze waarop subjectieve ervaringen onze biologie beïnvloeden; sociale status die negatief wordt gewaardeerd is ook negatief voor de gezondheid. Wat in de geest gebeurt heeft cruciale impact op wat er in de rest van ons lijf gebeurt.

Er komen steeds meer aanwijzingen dat chronische tegenslag (geweld, armoede, verlies van werk, seksisme, racisme, langdurige zorg voor ernstig zieke kinderen) schadelijke effecten heeft op de gezondheid. Plotseling trauma of cumulatieve stress die het vermogen van het lichaam overstijgt om zich aan veranderde omstandigheden aan te passen (allostasis), schaadt immunologische en hormonale functies en leidt uiteindelijk tot ziekte, vroegtijdige veroudering en overlijden [14].

Tomasdottir [15] onderzocht het effect van ‘existentieel ongemak’ op het ontwikkelen van multimorbiditeit. Onder existentieel ongemak werd verstaan een gebrek aan zelfwaardering, welzijn, betekenis en/of sociale contacten. Dit blijkt inderdaad bij te dragen aan de allostatische belasting en verhoogt daardoor de ontvankelijkheid voor ziekte gedurende de levensloop.

De psychoneuro-immunologie ontrafelt steeds meer de bijzondere interacties tussen immuunsysteem, autonoom zenuwstelsel en de subjectieve ervaring van het individu. We gaan steeds meer begrijpen van de kracht van zowel positieve als negatieve psychische gesteldheid om het gezonde functioneren van het menselijk lichaam te bevorderen of te ondermijnen. Zo is de relatie bekend tussen chronische stress en het ontstaan van diabetes, in Nederland in het bijzonder ook bij vluchtelingen [16].

Deze inzichten maken dan ook begrijpelijk waarom bij migranten naast sociaaleconomische omstandigheden nog andere factoren een rol spelen: een taalbarrière en verschillen met het gezondheidszorgsysteem in het land van herkomst leiden vaak tot minder toegankelijke en minder effectieve zorg, maar bovendien vormen de migratiegeschiedenis (zeker bij vluchtelingen) en de ervaren discriminatie extra bronnen van stress. Veel mensen met een migratieachtergrond in Nederland ervaren geregeld discriminatie, hetgeen gerelateerd is aan een hogere prevalentie van onder andere hypertensie en depressie [17].

Hoe beter we gaan begrijpen hoezeer individuele ervaringen invloed hebben op onze biologie en dus op onze gezondheid, des te belangrijker wordt het om als huisarts aandacht te hebben voor het levensverhaal van de patiënt, om persoonsgerichte zorg te leveren. Dit vereist oprechte aandacht, nieuwsgierigheid naar de ander, ook als die in opleiding, sociale status of interesse ver van ons afstaat. Het routinematig ten onrechte wegwuiven van de kennis van de ander gebeurt vaak in contacten met mensen die sterk verschillen van ons of met een lagere maatschappelijke positie. De luisteraar (huisarts) ziet dan niet dat bepaalde vormen van informatie, bijvoorbeeld een gedetailleerd verslag van de ziektebeleving, relevant zijn en sluit deze kennis uit van zijn besluitvorming, die daardoor minder persoonsgericht en minder adequaat wordt. Deze ervaring ondermijnt dan weer bij patiënten hun vermogen en bereidheid om aan deze kennisuitwisseling deel te nemen; en als het vaak gebeurt verliest zo’n patiënt uiteindelijk zijn zelfvertrouwen. In dat geval verwachten mensen niet eens meer dat wat zij zeggen gehoord zal worden en uiteindelijk zeggen ze niks meer.

Zowel het vertellen van het levensverhaal als het verstaan ervan wordt bevorderd door een goede arts-patiëntrelatie die op zijn beurt sterk gebaat is bij persoonlijke continuïteit.

De positieve effecten van een goede arts-patiëntrelatie, van empathie en van persoonsgerichte communicatie, waarin ook aandacht is voor psychosociale informatie, zijn sinds lang bekend [18] en gelden a fortiori voor patiënten in achterstandssituaties met complexe problematiek. Van Weel-Baumgarten en Brouwers gaan hierop in hun bijdrage dieper in.

Patiënten met een lage sociaaleconomische status vinden het belangrijk om zich ge- en erkend te voelen gevonden door hulpverleners. Zij verstaan daaronder dat de arts luistert, gericht antwoord geeft en tussendoor geen andere dingen doet zoals de telefoon opnemen. De meest kwetsbare patiënten in de huisartsenpraktijk hebben heel zelden het gevoel gewaardeerd of gerespecteerd te worden. Misschien is het wel een van de meest krachtige interventies die een huisarts kan bieden: oprecht zijn positieve waardering voor de patiënt laten blijken.

De positieve effecten van persoonsgerichte zorg betreffen niet alleen de tevredenheid van de patiënt (en de arts!), maar ook toegenomen zelfredzaamheid, minder angst, pijn, depressie, minder verwijzingen of aanvullend onderzoek, betere HbA_1c bij diabetes en longfunctie bij COPD [18].

Een positief gevoel van eigenwaarde, van een doel in je leven, het gevoel dat je leven ertoe doet en dat je er in zekere mate controle over hebt, kan getraind worden. Dit bleek de kans te verminderen dat een laag inkomen leidde tot diabetes bij oudere vrouwen in Wisconsin.

Wanneer we als huisartsen aandacht besteden aan alle vragen of problemen van de patiënt, is dat niet alleen persoonsgerichte, maar ook integrale zorg. Integrale zorg richt zich op de preventie en behandeling van ziekmakende lichamelijke, psychische en maatschappelijke factoren van individuen maar ook van groepen (bijv. in een wijk). Het gaat dan naast individuele factoren (leefstijl, gezondheidsvaardigheden en inkomen), om de fysieke omgeving (luchtkwaliteit, binnenklimaat, de mate waarin de omgeving uitnodigt tot beweging), de sociale omgeving (sociale relaties, steun en veiligheid), maatschappelijke participatie (werk, opleiding of vrijwilligerswerk) en de toegankelijkheid van de zorg en andere voorzieningen. Kennis en begrip van de omgeving en de invloed daarvan op gezondheid en ziekte bieden vaak de sleutel tot goede zorg voor het individu [19]. Goede huisartsgeneeskundige zorg is dus niet alleen persoonsgericht maar ook populatiegericht. Zo blijken leefstijlinterventies het meest effectief als zij worden ondersteund door een breder gezondheidsbeleid gericht op de hele wijk of gemeenschap [19].

Een ander aspect van de populatiegerichtheid is dat huisartsen ook alert zijn op gezondheidsrisico’s in hun wijk of in de leefomgeving van hun patiënten, en zo nodig hiervoor aandacht vragen van de publieke gezondheidszorg of andere instanties.

Voor een dergelijk brede benadering is samenwerking noodzakelijk, binnen de eerste lijn, met publieke gezondheid en het sociale domein.

De hier beschreven persoonsgerichte integrale benadering lijkt het meest kansrijk om structureel sociaaleconomische en etnische gezondheidsachterstanden te verminderen, mits zij steeds is afgestemd op de doelen die de beoogde burgers zelf stellen.

Huisartsen en praktijkondersteuners kunnen samen met andere eerstelijns professionals een sleutelrol vervullen in het overbruggen van de afstand tussen de individuele behandeling van ziekten en de wijk-/populatiegerichte gezondheidsbevordering. Dit wordt ook door NHG en LHV expliciet als uitgangspunt geformuleerd voor de huisartsenzorg in de komende jaren.

Huisartsenzorg is generalistische, persoonsgerichte continue medische zorg, laagdrempelig toegankelijk voor alle mensen dicht bij huis. Huisartsenzorg is de sleutel tot een duurzame, doelmatige gezondheidszorg van hoge kwaliteit en draagt bij aan het verminderen van gezondheidsachterstanden. Samen met andere partijen (GGD, gemeente) geven huisartsen vorm aan wijkgebonden preventie, waarbij wordt afgesproken wie op welke wijze de meest effectieve rol kan spelen [21].

Dit is het terrein waarop de huisartsgeneeskunde zich de komende jaren wil ontwikkelen. Op termijn valt hiervan veel winst te verwachten bij de bestrijding van gezondheidsachterstanden.