Case report. Hydronefrose veroorzaakt door hernia inguinalis

Een hernia inguinalis is een veelvoorkomende aandoening en komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen, namelijk in de verhouding 8:1 [1]. Bij een symptomatische hernia inguinalis kan er gekozen worden voor operatief herstel door middel van een endoscopische (o.a. TEPP) of een open (Lichtenstein) procedure. De operatie-indicatie wordt gesteld door de chirurg, afhankelijk van de klachten waarmee de patiënt zich presenteert en de aanwezige comorbiditeit. De kans op het ontwikkelen van een complicatie gedurende watchful waiting bij een asymptomatische hernia inguinalis ligt tussen de 0,18 en 0,79% [2, 3]. Bij complicaties (zoals incarceratie of strangulatie) is acuut ingrijpen noodzakelijk (30-dagenmortaliteit circa 3%) [4‐6].

De inhoud van de breukzak die ontstaat bij een hernia inguinalis kan verschillen. In veruit de meeste gevallen wordt er alleen peritoneaal vetweefsel gezien, maar ook omentum, dikke darm, dunne darm en blaas kunnen de breukzak in herniëren [7]. Een zeldzaam fenomeen is het herniëren van de ureter. Deze herniatie wordt relatief vaker gezien bij patiënten na een niertransplantatie, maar ook bij patiënten zonder transplantaat is dit eerder beschreven [8‐10]. De volgende casus betreft een zeldzame oorzaak van hydronefrose.

Een 72-jarige patiënt werd recent in de eerste lijn behandeld voor een urineweginfectie met goed effect. Bij progressieve nierfunctieverslechtering werd echografisch onderzoek verricht, waarbij de linkszijdige hydronefrose aan het licht kwam. De ureter was niet tot aan de blaas te vervolgen.

Patiënt werd verwezen naar de polikliniek Urologie. Beeldvorming uit de medische voorgeschiedenis van de patiënt liet geen afwijkingen aan de nieren zien. In het bloedonderzoek werd onder andere een eGFR van 31 ml/min/1,73 m2 gevonden (tab. 1). Voordat de uroloog de patiënt beoordeelde, werd een CT met latefasecontrast verricht om de oorzaak van de linkszijdige hydronefrose te achterhalen en maligniteiten (in de hoge urinewegen of retroperitoneaal) uit te sluiten. Op deze CT-scan werd beiderzijds een forse hernia inguinalis gezien met beiderzijds herniatie van darmlissen en aan de linkerzijde ook herniatie van de ureter. De linkerureter was gedilateerd tot aan de hernia inguinalis (fig. 1 en 2). De linkernier kleurde verminderd aan en er was een vertraagde contrastuitscheiding.

Patiënt vertelde sedert 15 jaar een hernia inguinalis beiderzijds te hebben (fig. 3) die de laatste maanden opvallend was toegenomen. Een arts zou hem gezegd hebben dat de hernia pas behandeld diende te worden bij pijnklachten, welke patiënt nooit heeft gehad. Tot en met de uitslag van de CT- scan vond vanwege de COVID-pandemie het contact met patiënt telefonisch plaats. Zodoende was de lichaamsbouw van patiënt niet eerder opgemerkt door een arts. De patiënt had een BMI van 36 (1,65 m en 98 kg) met een centrale vetverdeling.

Bij het reponeren van een hernia inguinalis met grote breukzakinhoud stijgt logischerwijs de intra-abdominale druk, wat bij patiënten met obesitas een verhoogd risico geeft op cardiopulmonale complicaties [11]. In overleg met patiënt werd derhalve besloten om in de acute fase af te zien van een operatie. De ingreep zou mogelijk zijn bij 10 tot 15 kg gewichtsverlies. Gezien het verloop van de linker ureter bleek plaatsing van een JJ-stent niet haalbaar en daarom werd een nefrostomiekatheter aan de linkerzijde geplaatst. Hierop verbeterde de nierfunctie (tab. 1).

Onder begeleiding van de huisarts en een diëtist startte de patiënt met het optimaliseren van zijn leefstijl. Gedurende dit proces werd via de uroloog de nierfunctie vervolgd, die dankzij de nefrostomiekatheter stabiel bleef. Na vijf maanden werd de patiënt op de polikliniek chirurgie beoordeeld. Patiënt was 12 kg afgevallen en woog toen nog 86 kg (BMI 32). In overleg met de patiënt werd een operatie gepland.

Omdat de hernia inguinalis niet reponibel bleek, werd niet gekozen voor een endoscopische, maar voor een Lichtenstein-procedure, die onder algehele anesthesie aan de linkerzijde lege artis ongecompliceerd werd uitgevoerd. Behalve de ureter bevonden zich ook darmlissen in de breukzak. Deze werden na adhesiolyse teruggebracht in het abdomen (fig. 4). Tot slot werd een Prolenemat ingehecht van 10 × 6 cm.

Postoperatief werd een antegrade pyelografie verricht, waarop adequate afvloed van contrast naar de blaas zichtbaar was. De nefrostomiekatheter werd 24 uur afgedopt onder antibioticaprofylaxe. Bij stabiele nierfunctie, geen flankpijn, geen lekkage en geen ontwikkeling van koorts werd deze kathether vervolgens verwijderd. Patiënt kon na vier dagen zonder katheter met ontslag naar huis. Poliklinisch werd gedurende een jaar de nierfunctie gecontroleerd, welke stabiel bleef (tab. 1). Bovendien werd bij het laatste poliklinisch consult in maart 2023 geconstateerd dat er geen recidief hernia inguinalis aan de linkerzijde was opgetreden.

Deze casus betreft een zeldzame oorzaak van postrenale nierinsufficiëntie door herniatie van de ureter bij een hernia inguinalis. Ter illustratie: een korte PubMed-search ‘inguinal hernia ureter NOT transplant’ geeft 135 hits sinds 1984, in de meeste gevallen een case report, maar daar zitten ook relatief veel casus tussen waarbij het gaat om een congenitale afwijking. Ondanks dat patiënt al 15 jaar wist van de forse hernia inguinalis beiderzijds, die tot dan toe asymptomatisch was, bestond er vanwege de nierfunctieverslechtering en linkszijdige hydronefrose een indicatie tot behandelen. Uiteraard zouden andere oorzaken ook bijgedragen kunnen hebben aan de nierfunctieverslechtering, zoals zijn hypertensie en diabetisch mellitus type II.

Bij eerdere casuïstiek werd de herniatie van de ureter pas vastgesteld tijdens operatief ingrijpen [9, 10] en ontstond er iatrogeen ureterletsel peroperatief. Het belang van het preoperatief stellen van de juiste diagnose is dus van groot belang.

Bij andere casuïstiek [8] was het niet mogelijk om endo-urologisch een JJ-stent te plaatsen vanwege het buried penis aspect, de lengte van de ureter en het tortueuze verloop hiervan. Deze bevindingen zijn consistent met de door ons beschreven casus. Om deze reden is er gekozen voor een nefrostomiekatheter.

Tot slot, een verhoogde BMI geeft een verhoogd risico op zowel chirurgische als anesthesiologische complicaties [11]. Zodoende dient timing van operatief ingrijpen in nauw overleg met operateurs, anesthesiologen en patiënt bepaald te worden. Deze casus laat zien dat – met een duidelijk omschreven behandelplan en de juiste motivatie van de patiënt – een succesvolle gecombineerde leefstijlinterventie met een gewichtsreductie van 12 kg mogelijk is. Door de gewichtsreductie kon uiteindelijk een ongecompliceerd Lichtenstein-procedure plaatsvinden en de nefrostromiekatheter worden verwijderd met behoud van nierfunctie.

Een hernia inguinalis met daarin herniatie van de ureter als oorzaak voor hydronefrose is een zeldzame bevinding. Het belang van goede diagnostiek van de oorzaak van hydronefrose is evident en is in dit geval middels CT met latefasecontrast verricht. Bij patiënten met obesitas en een hernia inguinalis dient gewichtsreductie preoperatief te worden overwogen om de kans op succes te vergroten en het complicatierisico te verkleinen.